Medication Error

&
Dispensing Error
Madania
Farmasi UNG

Medication Error
Angka kejadianmedication errordi dunia
bervariasi. Di Amerika Serika, Angka
kejadian medication error antara 2-14%
dari jumlah pasien dengan 1-2% yang
menyebabkan kerugian pasien,
umumnya terjadi karena proses
peresepan (prescribing) yang
salah.Medication errordiperkirakan
mengakibatkan 7000 pasien meninggal
per tahun di AS. (Williams, 2006).

Angka kejadianMedication Errordi Indonesia belum

terdata secara akurat dan sistematis
tetapiMedication Errorcukup sering dijumpai di
institusi pelayanan kesehatan.
Di rumah sakit angkaMedication Errordilaporkan
sekitar 3-6,9% pada pasien yang menjalani rawat
inap.
Angka kejadian error akibat kesalahan dalam
permintaan obat resep juga bervariasi, yaitu antara
0,03-16,9%. Salah satu peneliti menemukan bahwa
11%Medication Errordi rumah sakit berkaitan
dengan kesalahan saat menyerahkan obat ke pasien
dalam bentuk dosis atau obat yang keliru. Namun
demikian meskipun relatif sering terjadiMedication
Errorumumnya jarang yang berakhir dengan cedera
di pihak pasien. (Dwiprahasto, 2006)

Medication Error
ME kejadian yg dpt dicegah,
yg mnyebabkn tjdx
pemakaian obat tdk tepat &
merugikn px, dmn
pengobatan ada dlm kontrol
profesi kesehatan
u/ memastikn pgunaan
obat aman bg px mk prl
mpertimbangkn 5T

Kasus,,,,,
Seseorg mbeli obat di toko
obat,, lalu mengalami kejadian
yg merugikn,,,
Termsk ME???

BUKAN ME

Menurut NCC Merp

Akibat dari terjadinyaMedication Errordapat
dibagi menjadi tiga derajat yaitu
Tidak menyebabkan perubahan fisik, mental, dan
psikologis,
Menyebabkan perubahan, serta
Menyebabkan kematian.

Derajat paling ringan adalah kejadianMedication

Errorterdeteksi tetapi tidak mengakibatkan
perubahan apapun.Medication Errorderajat yang
kedua akan menyebabkan perubahan yang dapat
sembuh dengan sendirinya atau memerlukan
terapi baru. Derajat paling parah
dalamMedication Erroryaitu dapat menyebabkan
kerusakan yang berakibat kematian

Penyebab umum ME
1. Tjdx kegagaln komunikasi
. Hardwriting slh bc R/
. Ada obat dg nm yg mirip, ex: klorpropamidklorpromazin, lasix-losec, longatin-largactil
. Angka nol & koma, ex: vinkristin 2,0 mg
20 mg, digoksin 0,017 mg 0,17 mg
. Singkatan ex:
(unit) kebaca 4, 5, 6 atau 0
D/C : discontinue/ discharge,
D/C : dlm medicin berarti digoksin, propanolol a/
reguler insulin
HS : half strength, bs barti hora somni

Penyebab umum ME
2. Kesalahan perhitungan dosis
Pediatrik 15% tp sianak mnerima 15
kalix
3. Penggunaan obat yg salah rutenya
enteral feeding suplement
digunakan parenteral
4. Ketidak patuhan px
px yg tahu : - fungsi tiap obat
- bagaimana hrs digunakn
- bagaimana obat itu bekerja

ME

Dalam rantai proses

pengobatan,medication errordapat
terjadi sejak resep dituliskan hingga
pasien menggunakan obat yang
diresepkan. Menurut rantai proses
pengobatan,medication errordapat
dibagi 3 yaitu
prescribing error,
dispensing error, dan
administration error

Prescribing erroradalah kesalahan yang dapat

timbul karena pemilihan obat yang salah untuk
pasien.
Kesalahan meliputi dosis, jumlah obat, indikasi,
atau peresepan obat yang seharusnya menjadi
kontraindikasi. Kekurangan pengetahuan
tentang obat yang diresepkan, dosis yang
direkomendasikan dan kondisi pasien
berkontribusi dalam prescribing errors.
Faktor lain yang berkontribusi meliputi
penulisan resep yang sulit dibaca, sejarah
pengobatan pasien yang tidak akurat,
keraguan nama obat, penulisan angka desimal
pada obat, penggunaan singkatan, serta
permintaan secara lisan.

Dispensing errorterjadi pada saat

pelayanan resep atau peracikan, yaitu
saat resep diserahkan ke apotek sampai
penyerahan obat kepada pasien.
Dispensing errorterjadi sekitar 1-24%
meliputi kesalahan dalam pemilihan
kekuatan atau pemilihan obat.

Administration errorterjadi ketika ada

perbedaan antara obat yang diterima
pasien dengan obat yang dimaksudkan
oleh dokter. Kesalahan ini dapat terjadi
pada saat pemberian oleh perawat
pada pasien rawat inap.Administration
errorjuga termasuk kelalaian dalam
meminum obat, teknik pemberian obat
yang tidak tepat, dan sediaan yang
kadaluarsa.

Pencegahan Dispensing Error

Tipe DE :
Dispensing obat yg salah, dosis salah a/
keduax
Kegagalan melakukn konseling &
skrining terjadix interaksi
DE dpt berupa :
Dispensing obat & bntk sediaan obat yg
salah
Kesalahan dlm perhitungan dosis
Kegagalan dlm mengidentifikasi
interaksi obat & kontraindikasi obat

Penyebab DE
Lingkungan kerja
Beban kerja
Tdk ada farmasis yg mdispensing R/ >
15/jam
Farmasis hrs isterahat tiap 2-3 jam
Perlu dpt snack jg :D

Gangguan
Deringan telpon
Percakapan yg tdk perlu

Critical Step
1. Review & assessment R/
2. Memasukkn data ke komputer
3. Memilih obat yg mau diberikn hrs tepat/ bnr
4. Mengambil obat dg mmastikn melihat wkt ED
5. Saat menghitung a/ mengukur obat
6. Penempelan label/ etiket
7. Double checking R/
8. Mengembalikn obat pd tempatx
9. Penataan gudang obat
10.Konseling px
11.Verifikasi R/ pd penulisx (dokter)

Desain area kerja yg

baik
Pencahayaan yg cukup
Cukup punya counterspace
Temperatur & kelembaban yg
nyaman

Terima Kasih,,,,