Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Prof. H. Soedarto, SH – Tembalang – Semarang Telepon 024-76928010, Fax. 024-76928011
Email : dean_fmdu@undip.ac.id

Nomor :
/UN7.3.4/D1/PP/2016
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan ……………………………………(survey penelitian/ ijin penelitian/
meminjam data rekam medik/ menyesuaikan)

Yth. .........................................(jabatan, Direktur Utama)
..................................................(tempat penelitian/ nama instansi, contoh: RSUP Dr. Kariadi)
..................................................(tempat/ daerah, contoh: Semarang)

Bersama ini kami hadapkan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang:
Nama/ NIM : ……………………………………………….(nama mahasiswa/ NIM)
Semester
: .....................................................................(semester, contoh: VII)
Mohon diijinkan ..............................................(disesuaikan, contoh melakukan penelitian,
meminjam data rekam medik) di ………………………………………..............(tempat
penelitian), dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah mahasiswa. Terlampir proposal
mahasiswa yang bersangkutan.
Judul KTI
:
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
... (judul KTI)
Pembimbing : ……………………(nama pembimbing I)……………………………(nama
pembimbing II/ apabila ada)
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n Dekan
Pembantu Dekan I

Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes.,Sp.S(K)
NIP. 196607201995121001
Tembusan :

1. Dekan (sebagai laporan)
2. Ketua Tim Karya Tulis Ilmiah
3. Pembimbing
4. ……………………………….(apabila perlu, contoh: Kepala Bagian Diklit RSUP Dr.
Kariadi Semarang, Kepala Bagian Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang,
Ketua Bagian Obsgin)

Nomor

:

/UN7.3.4/D1/PP/2016

Fax. Sp.id Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Peminjaman Data Rekam Medik Yth. dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah mahasiswa. Prof. M. 024-76928011 Email : dean_fmdu@undip. Firdaus Wahyudi. TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO FAKULTAS KEDOKTERAN Jl.S.ac.Epid Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kepala Puskesmas Rowosari Kota Semarang Bersama ini kami hadapkan mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang : Nama/ NIM : Wahyu Adhitya Prawirasatra / 22010113120025 Semester : VI (enam) Mohon diijinkan melakukan penelitian dan meminjam data rekam medik di Rekam Medik Puskesmas Rowosari Semarang.n Dekan Pembantu Dekan I Dr.KM.S(K) NIP. M. a. H. Terlampir proposal mahasiswa yang bersangkutan. Ketua Tim Karya Tulis Ilmiah 3. dr.OG dan Arwinda Nugraheni. M.3. Dwi Pudjonarko. Pembimbing Nomor : /UN7. Dekan (sebagai laporan) 2.KEMENTERIAN RISET. SH – Tembalang – Semarang Telepon 024-76928010.Sp.4/D1/PP/2015 Lampiran : Proposal .Kes.. 196607201995121001 Tembusan : 1. Judul KTI : Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Pasien Dalam Menjalankan 4 Pilar Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Rowosari Pembimbing : dr. Soedarto.Kes.

SH – Tembalang – Semarang Telepon 024-76928010.S(K) NIP. dr. M.OG dan Arwinda Nugraheni. Dekan (sebagai laporan) Ketua Tim Karya Tulis Ilmiah Pembimbing Kepala Puskesmas Rowosari Kota Semarang . Sp.n Dekan Pembantu Dekan I Dr. M. Dwi Pudjonarko.KM. Soedarto.FirdausWahyudi. Bersama ini kami hadapkan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro : Nama : Wahyu Adhitya Prawirasatra NIM : 22010113120025 Semester : VI (enam) Mohon diijinkan melakukan survey penelitian tentang Diabetes Melitus di Puskesmas Rowosari. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang Dengan hormat.. TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. 3.Kes. S. Fax. M.KEMENTERIAN RISET.Kes. 4.Epid Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. H. Judul/ Topik : Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Pasien Dalam Menjalankan 4 Pilar Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Rowosari Pembimbing : dr. 196607201995121001 Tembusan : 1. 2. Prof.Sp. 024-76928011 Email : dean_fmdu@undip. dalam rangka penyusunan proposal Karya Tulis Ilmiah mahasiswa.ac. a.id Perihal : Permohonan ijin penelitian Yth.

SH – Tembalang – Semarang Telepon 024-76928010. Sp.Sp. a. 024-76928011 Email : dean_fmdu@undip.S(K) NIP.KM. Judul/ Topik : Hubungan Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Pasien Dalam Menjalankan 4 Pilar Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Rowosari Pembimbing : dr.KEMENTERIAN RISET. Dwi Pudjonarko. 196607201995121001 Tembusan : 1.FirdausWahyudi. M.3. dalam rangka penyusunan proposal Karya Tulis Ilmiah mahasiswa. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang Dengan hormat. Fax. dr. M. Ketua Tim Karya Tulis Ilmiah 3..n Dekan Pembantu Dekan I Dr. Bersama ini kami hadapkan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro : Nama : Wahyu Adhitya Prawirasatra NIM : 22010113120025 Semester : VI (enam) Mohon diijinkan melakukan survey penelitian tentang Diabetes Melitus di Puskesmas Rowosari.Epid Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.Kes. Prof. Kepala Puskesmas Rowosari Kota Semarang .OG dan Arwinda Nugraheni.Kes. Soedarto.id Nomor : Perihal /UN7.ac. M. TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO FAKULTAS KEDOKTERAN Jl. S. Pembimbing 4. H.4/D1/PP/2015 : Permohonan survei penelitian Yth. Dekan (sebagai laporan) 2.