Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Dengan surat ini menerangkan bahwa :
I. Nama
: Santi Kurnia. (Santi)
Tempat / tgl lahir
: Payakumbuh / 16 September 1982
Suku / kampung
: Melayu / Melayu Ateh
Pekerjaan
: PTT-RSAM BUKITTINGGI
Alamat
: Padang Laweh , Jorong Air Randah, Nagari Balai Panjang.
adalah di sebut pihak pertama
II. Nama
:
Tempat / tgl lahir
:
Suku / kampung
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
disebut pihak ke II (dua).

Afrizal (AU)
Koto Malintang / 23 Agustus 1971
Melayu / Mandahiling
Tani
Koto Malintang , Jorong Koto Malintang, Nagari Balai Panjang

Pihak pertama telah menyerahkan uang kepada pihak ke II (Dua) sebanyak Rp.
2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) untuk mengganti batang kelapa pembagian
pihak ke II (dua) dan 2 (dua) batang kayu durian yang ditanam oleh pihak ke II (dua) di
tanah sawah pihak pertama yang terletak di Tanjung Talote oleh pihak pertama (I). Dan
batang kayu mahoni diserahkan pada pihak ke dua dan harus di tebang paling lambat akhir
maret 2016 yang terletak juga di tanah sawah pihak pertama tersebut.
Semenjak surat ini di tanda tangani maka semua batang kelapa dan batang durian serta
tumbuhan yang berada di tanah tersebut adalah milik pihak pertama .
Demikianlah surat ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan dimana
perlu.
Padang Laweh, 28 Februari 2016
Saksi :

Kami yang menyatakan
pihak kedua :

1. Amril

Pihak Pertama :

1. Afrizal
1. Santi Kurmia
2. M. Ferdi Algifari
3. Maisa Vania Aurelia

2. Muhammad Ali

2. Yurna Dewita