Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
DI RUANG BUGENVIL 1 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Dasar

Disusun oleh :
Nova Nur Kusumastuti
11/317208/KU/14458

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015

2. 1. Masing-masing kelas mempunyai diagnosis-diagnosis yang berkolerasi satu sama lain. akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih. Dalam NANDA 2015-2017. Nyeri Kronik Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus. nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa. nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa. diantaranya: Kelas Kelas 1: Kenyamanan Fisik Kelas 2: Kenyamanan Lingkungan Kelas 3: Kenyamanan Sosial Diagnosis Nyeri akut Nyeri kronis Mual Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan Gangguan kenyamanan Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan Gangguan kenyamanan Isolasi sosial Resiko kesepian Nyeri adalah keadaan suatu mekanisme protektif tubuh yang timbul apabila jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut. Kelas 2 (Kenyamanan Lingkungan). Dalam NANDA 2015-2017. 2000). Awitan nyeri akut biasanya mendadak.I. Linda Jual. PENGERTIAN Keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya adalah hal yang disebut dengan perubahan kenyamanan (Carpenito. kenyamanan berada dalam Domain 12 dengan 3 kelas: Kelas 1 (Kenyamanan Fisik). dan Kelas 3 (Kenyamanan Sosial). awitan yang tiba-tiba atau lambat dari 2 . Dalam NANDA 2015-2017. durasinya singkat kurang dari 6 bulan. KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN A. Nyeri Akut Nyeri akut adalah suatu keadaan ketika seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan yang hebat. awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diprediksi.

Akhirnya. PROSES FISIOLOGI 1. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat. sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan. 3. mual adalah sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan. 2. Nyeri Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses tersendiri: Transduksi. tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa inimenyebabkan mual. 3 . modulasi.intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang tidak dapat diantisipasi atau dapat diprediksi dan berlangsung > 3 bulan. transmisi. Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Mual Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan epigastrium. atau abdomen yang menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. sering menyebabkan muntah. Dalam NANDA 2015-2017. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi dodenum kedalam lambung. menurunnya tonus lambung dan peristaltik. Namun demikian. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi. Mual Mual adalah keadaan ketika individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan. B. epigastrium. epigastrium. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. dan persepsi.

Usia Anak belum bisa mengungkapkan nyeri. hendak pingsan. Nyeri berdasarkan serangannya - Nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba. sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. C. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan. da takikardia. Nyeri menurut kegawatan - Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat D. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami. berkeringat. Nyeri menurut rasa - Nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk Nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan 6. waktu lebih atau sama 6 bulan 4. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI 1. Nyeri menurut sifatnya - Nyeri timbul sewaktu-waktu Nyeri yang menetap Nyeri yang kumat-kumatan 5.meningkatnya salivasi. KLASIFIKASI NYERI 1. Nyeri berdasarkan kualitasnya - Nyeri yang menyayat Nyeri yang menusuk 2. hendak muntah. Jenis kelamin 4 . Nyeri berdasarkan tempatnya - Nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh Nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam Nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral Nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer Nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain Nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena - pengalaman masa lalu Nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus 3. waktu kurang dari 6 bulan Nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus. 2.

Tehnik relaksasi. INTENSITAS NYERI Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu. Support keluarga dan sosial Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan D. bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan. justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri. 7. Pengukuran nyeri dengan 5 . Menurut Gill. 8. Makna nyeri Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya. Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. 4.Laki -laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri. wanita boleh mengeluh nyeri). perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat. 3. 6. dan saat ini nyeri yang sama timbul. Pola koping Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri. jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri. pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Kultur Orang belajar dari budayanya. sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Pengalaman masa lalu Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau. 9. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Ansietas Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. 5. guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

C bare B. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. E. berirama  Massage and Slow. Penatalaksanaan Secara umum penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk mengatasi nyeri dibagi menjadi 2. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Namun. S. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan.pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Distraksi Beberapa teknik distraksi. Rhythmic Breathing  Rhytmic Singing and Tapping  Active Listening  Guide Imagery b. Relaksasi 6 .G adalah sebagai berikut : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Stimulasi Kutaneus a. tidak dapat mendeskripsikannya. pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri. Relaksasi. dapat mengikuti perintah dengan baik. memukul. dapat mendeskripsikannya. Menurut smeltzer. dapat menunjukkan lokasi nyeri. antara lain :  Nafas lambat. menyeringai. Non Farmakologik : Distraksi. yaitu : 1.

pada saat ini biarkan telapak kaki relaks. Analgesics 7 . seperti plester hangat. c.  Contralateral Stimulation. perut. Perawat minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.  Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan. klien dianjurkan bernafas secara perlahan. yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan area yang nyeri. 2. antara lain :  Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress  Menurunkan nyeri otot  Menolong individu untuk melupakan nyeri  Meningkatkan periode istirahat dan tidur  Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain  Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri Beberapa teknik relaksasi yang dianjurkan adalah :  Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru  Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa nyaman hal tersebut  Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu  Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahanlahan. Farmakologi Agen farmakologik a.Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa keuntungan. punggung dan kelompok otot-otot lain  Setelah klien merasa relaks. Stimulasi Kulit (Cutaneus) Beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :  Kompres dingin  Analgesics ointments  Counteriritan. Bila nyeri menjadi hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.

nyeri tidak mempengaruhi kualitas hidup. contohnya : Tylenol #3. seperti kombinasi dari analgesik kuat (strong analgesics) dengan analgesik ringan (mild analgesics). NILAI-NILAI NORMAL Suhu tubuh : 36. seperti setiap 4 jam setelah pembedahan.5 ° C Nyeri : klien tidak melaporkan nyeri secara verbal dan ekspresi nonverbal tidak menunjukkan terjadinya nyeri. 30mg. Terdapat dua klasifikasi mayor dari analgesik. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum klien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Karakteristik Nyeri Akut dan Kronis Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis 8 . F. Pengobatannya tidak mengandung komponen obat analgesik (seperti:” gula. seperti pada intervensi keperawatan yang menghasilkan efek pada klien dikarenakan adanya suatu kepercayaan daripada kandungan fisik atau kimianya.Meskipun begitu terdapat pula obat analgesik kombinasi. larutan garam/normal saline. 2) Nonnarcotics (Mild analgesics) Mencakup derivat dari : Asam Salisilat (aspirin). Perubahan mood dan perilaku dan perasaan sehat membuat seseorang merasa lebih nyaman meskipun nyerinya masih timbul. Untuk memberikan plasebo ini perawat harus mempunyai izin dari dokter.Narkotik menghilangkan nyeri dengan merubah aspek emosional dari pengalaman nyeri (misal : persepsi nyeri). Untuk alasan ini maka analgesik dianjurkan untuk diberikan secara teratur dengan interval.Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri dengan jalan mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan Korteks Cerebri. Pyrazolon (Phenylbutazone). Plasebo Plasebo merupakan jenis dari tindakan. yaitu : 1) Narcotic (Strong analgesics) Termasuk didalamnya adalah : derivat opiate seperti morphine dan codein.5 ° C – 37. atau air) tetapi hal ini dapat menurunkan nyeri. b. merupakan kombinasi dari acetaminophen sebagai obat analgesik nonnarkotik dengan codein. Para-aminophenols (phenacetin).

tajam. sakit. tegangan otot. diaphoreses. Onset menusuk. timbul >6bulan Jarang ditemukan pernapasan. Berapa lama nyeri berlangsung dan apakah hilang timbul atau terus-menerus? C O Characteristic Apakah nyeri bersifat tumpul.Onset Baru Terus-menerus atau hilang Durasi Respon SSO <6bulan Peningkatan denyut jantung. Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali keparahan nyeri dan T Time (Waktu) apakah nyeri berkurang atau memburuk. atau menekan Kapan nyeri mulai terasa 9 . Apakah posisi? Apakah memburuk dengan menarik nafas dalam atau Quality (kualitas) palpasi pada dada? Atau nyeri menetap? Tanyakan bagaimana jenis nyerinya. tekanan darah. Hubungan dengan dilatasi papilris Menghilang saat terjadi Berlanjut lama setelah terjadi penyembuhan Respon terhadap penyembuhan Responsif penyembuhan Jarang responsif analgetik G. Biarkan R Radiation (Radiasi) pasien menjelaskan dengan bahasanya sendiri Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh S Severity (keparahan) yang lain? Dimana? Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai Q untuk pasien) untuk pengukuran keparahan nyeri yang konsisten. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA KLIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN Penilaian Nyeri: Singkata n O P Deskripsi Contoh Pertanyaan Onset Tentukan kapan terjadi ketidaknyamanan yang Provocation membuat pasien mulai mencari bantuan Tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau (Provokasi) ketidaknyamanan.

L D E R R A Location Duration Di mana nyeri terasa Berapa lama nyeri berlangsung. cemas. perasaan lain H. terus-menurus Exacerbation Radiation Relief Associated Sign atau hilang timbul Apa yang memperburuk nyeri Apakah nyeri menjalar ke lokasi tubuh lain Apa yang dapat meredakan nyeri Mual. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Kelas Kelas 1: Kenyamanan Fisik Kelas 2: Kenyamanan Lingkungan Kelas 3: Kenyamanan Sosial Diagnosis Nyeri akut Nyeri kronis Mual Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan Gangguan kenyamanan Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan Gangguan kenyamanan Isolasi sosial Resiko kesepian 10 .

I. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN 11 .

B. . Pain Management berhubungan keperawatan selama . faktor- dengan kriteria: faktor presipitasi J. R.karakteristik. .Mengenal reaksi serangan nyeri T..Frekuensi nyeri . Setelah dilakukan tindakan AD...Ekspresi akibat X.Cek instruksi dokter tentang jenis obat.Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan K.Melaporkan nyeri terkontrol V..Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep 4. . .durasi. tidak dilakukan samasekali AE. kualitas. distraksi) 12 . . N F.Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri O.Kaji tingkat nyeri... . ..Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik 3.x24 jam. Analgetik Administration Z.meliputi : lokasi. Intervensi / NIC Y.meliputi : lokasi. Tingkat Nyeri W.dan frekuensi AQ..kualitas..Berikan informasi tentang nyeri L.Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan AT.Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan 5. intensitas/beratnya nyeri. .Ajarkan teknik relaksasi M. Keterangan Penilaian NOC 1. sering dilakukan AC. kadang dilakukan AB. Kontrol Nyeri 2 E. . C.durasi. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. . faktor- nyeri yang dengan kriteria: faktor presipitasi tidak adekuat AH.Nyeri kronis Q.dosis. AF.Tentukan lokasi. Kontrol Nyeri AI.karakteristik. selalu dilakukan AG.Mengenali gejala nyeri AR.. . dengan kontrol diharapakan nyeri berkurang onset.Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi..dan AS. Nama D. .x24 jam. Nyeri akut 1 H. . intensitas/beratnya nyeri. . . . karakteristik.Mengenali gejala nyeri U.Mengenal reaksi serangan nyeri AK. jarang dilakukan AA. .Mengenal faktor penyebab AJ.dan onset.. .kualitas.Mengenal faktor penyebab S.. . Tujuan /NOC Diagnosa G.Kaji tingkat nyeri. Pain Management diharapakan nyeri berkurang I.. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri nyeri P.frekuensi. .frekuensi. .Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup N.

L.K. 13 .

id/bitstream/123456789/31208/4/Chapter%20II. Herdman.. Jhonson. W. Bare. EGC: Jakarta S.pdf R. S. 2001. Delaune. 1997. (Eds.ac. T. 2008.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-wahyunigsi-5300-3bab2. Nisa. ML.). V.). 2008. EGC: Jakarta Q. Wahyuningsih.NANDA International Nursing Diagnoses :Definition & Classification. ____________. Fundamentalas of Nursing Standards and Practice. Louis: Mosby. GM. (2012). Brunner&Suddarth. Aziz. (2010). Basic Nursing Essentials For Practice. USA : Delmar. Z. &Bullechek. Price. & Kamitsuru. Canada : Mosby Elsevier. Edisi 4. Brenola G. (2007). 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.pdf X. 2006. Morhead. Patofisiologi Volume I dan II. 2006. Efek Hipnotik Ekstrak Valerian pada Mencit BALB/C.usu. Buku ajar Fundamental Keperawatan. KeperawatanMedikal Bedah. (2009). Swanson. Potter & Perry. E (Eds. N.. M..(Eds. H. DAFTAR PUSTAKA O. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. P. Arjunam. Maas. Salemba Medika : Jakarta AB.ac. Kaarthini. JM. Ali mulhidayat. St. Edisi 4. 2014.. Edisi 4. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Kelima.K. Smeltzer.undip. 2011. EGC: Jakarta. Butcher. 2011. Sue C dan Ladner.ac. U.unimus.H. Y. Pengaruh Pola Tidur Terhadap Tinggi Badan Anak Umur 15-18 Tahun Di SMA Raksana. P. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Kelima.M.id/8078/1/Nurun_Nisa. S. Retrieved from http://eprints. Kebutuhan Dasar Manusia. Retrieved from http://repository. Nurun. Edisi 6. Tarwoto & Wartonah.pdf 14 . Dochterman. EGC: Jakarta AA.). Retrieved from http://digilib.. Sylvia A. Medan Tahun 2011.K. T. Hubungan antara Tingkat kecemasa pada Pasien Dewasa pre operasi dengan Pola Tidur di Anggrek RSUD Tugurejo Semarang. Suzanne C. Louis: Mosby. St.