Anda di halaman 1dari 4

FALATEHAN S.

RACHMAD
(201420401011064)
Nama : Ny. D

POMR (Problem Oriented Medical Record)
RSUD JOMBANG

Umur : 20 tahun
Alamat : Murong, Mayangan JogorotoJombang

Summary Of Database

Clue and Cue

Problem List

Initial Diagnosis
Diagnosis

Therapy

Planning
Monitoring

Education

DJJ .Keluhan pasien . N.v . setelah pematang an paru . Ketuban tidak mengalir pro terminasi pervagina m.PS. Dexameta son 2x6mg i. kencengkenceng (-).00. DM (-) asma (-) RPSos: Merokok(-) alcohol (-) minum jamu (+) à saat UK 28 minggu R. perkawinan .m selang 12 jam. D /20th GI P0000 35-36 minggu KPP 8 jam DJJ : 158x/mnt VT: Ø 1 cm/25%/ket (-)/kep/SS mell/ HI - - GI P0000 33-34 minggu THIU + Letkep + TBJ 2200 gr KPP 8 jam GI P0000 33-34 minggu THIU +letkep + KPP preterm + TBJ 2200 gr USG NST .Infus RL 2000cc/24 jam . T .Obs tr/3 jam . RPD: hipertensi (-)..TTV : TD.Ny.MRS . selama 2x24 jam .Obs tr/3 jam        Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai : Penyakit yang diderita pasien Keadaan ibu dan janin Pemeriksaan yang akan dilakukan Penatalaksa naan yang akan diberikan Efek samping terapi yang dapat terjadi Komplikasi terapi. dan prognosis Edukasi ibu untuk bedrest .Bila 2x24 jam his (-). DM (-) asma (-) RPK: hipertensi (-).His . Darah lendir (-). RR. Obsetri : Hamil ini R.Menikah 1x à usia 18 thn • • • • • Ny.inj.Bedrest . Amoxicill in 3 x 1 gr i.Inj.Tanda inpartu . D /20th TB: 160 cm BB: 60 kg Keluhan Utama: Merembes cairan dari vagina RPS: Pasien kiriman dari IGD mengeluh merembes cairan dari vagina pukul 20.

-T: 36. Kontrasepsi: (-) Pemeriksaan fisik: STU -Kesan Umum: cukup baik -GCS: 4-5-6 -Kesadaran : Compos Mentis -TD: 120/80 mmHg -N: 88 kali/menit. icterus (-). lama 6 hari. ANC Bidan: 7x R.haid: HPHT : 23-05-2015 TP : 30-02-2016 menarche usia 12th Teratur. dyspnea (-) Thorax: pergerakan dinding dada .6oC -RR: 18 kali/menit Kepala/ leher: Anemia (-).selama 2 tahun R. siklus 28 hari. cyanosis (-). R.

TFU : 26 cm.letkep . ronchi -/wheezing -/cor: S1/S2 tunggal. oedem tungkai -/STO: . sonor/sonor. regular Ekstremitas: CRT <2s. kering. vesicular +/+.HIS (-) . Penipisan 25 % Penurunan : hodge 1 Presentasi : kepala Ketuban : negatif .VT: Ø 1 cm/25%/ket (-)/kep/SS mell/ HI VT: Vulvo vagina:fluxus (-) Portio: terbuka 1cm.simetris. merah. hangat. .DJJ: 158x/mnt .