Anda di halaman 1dari 3

Problem Oriented Medical Record

Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat

: An. A
: laki laki
: 8 bulan
: simp peltu sujono 9 RT 11/3 sukun malang
Clue and Cue

An. ADA, Laki laki, 8 bulan.

TB: 80 cm BB: 9,6 kg

KU: batuk grok grok
RPS:batuk grok grok sejak 2

minggu yg lalu disertai sesak.

Panas hilang timbul sejak 2

minggu, muntah -, diare -.
RPD: batuk pilek ringan berulang

RPK: RPSos: tinggal dengan orang tua, 

R. persalinan:
- lahir normal, cukup bulan, di
RS dibantu oleh dokter.
- bb: 3400 gr, panjang 49 cm
R. gizi:
- asi + susu formula (sejak usia
40 hari),
- makanan tambahan mulai
umur 6 bulan.
R. Imunisasi:

Problem List

An A, laki laki 8 1. ISPA-B
bulan
Batuk produktif ± 2
minggu
Dypsneu
Rh +/+
Wh +/+
Anemia
Leukosititosis
Hematokrit turun
foto thorax AP
Pulmo: infiltrate
disupra& infra
hiler d/s

Initial Diagnosis
 Broncho
pneumonia

Planning
Diagnosis
Therapy
 BGA
 MRS
 IVFD C 1:4
800 CC/24 jam
 Nebulizer PZ 2 cc +
ventolin 1 respul 8
jam
 Cefotaxime iv 3x 250
mg

Monitoring
Education
Input dan
Menjelask
output cairan mengenai
Vital sign
- diagno
2
-rencana
ti
SPO
-terapi yan
Keluhan
diberik
pasien
-pemeriksa
yang a
dilakuk
-kemungk
kompl
yang m
terjadi
-prognosis
KRS:
-jauhkan d
asap ro
-Ventilasi
yang c
-Minum o
secara
-Control s
jadwal

gigi pertama umur 7 bulan. . . BU+ Ekstremitas: edem –. . gal(-) Abdomen: flat. Pemeriksaan fisik: GCS: 456 Pupil: 3mm/3mm Reflek cahaya +/+ Nadi 100x/mnt. dyspThorax:simetris. . retraksi-.hepatitis B1 R.POLIO 1 POLIO 2.BCG .bisa duduk umur 7 bulan. suefl.1oC RR: 54x/mnt Akral hangat CRT: 2 dtk Kepala:conj anemis -. Wh(+/+) cor: S1S2 tunggal mur(-). . akral hangat.DPT 1 DPT 2.merangkak 7 bulan. regular T: 36. tumbang: . .tengkurap 3-4 bulan.. scera icteric -. pulmo: Rh(+/+).

240 / ul trombosit: 339.000/cmm hematokrit: 32.5 gr/dl leukosit: 14.CRT <2 dtk Pemeriksaanpenunjang: DarahLengkap: hb: 10.1 LED: 7 mm/jam Foto thorax AP: Thymus (+) ditengah Cor: dbn Pulmo: infiltrate disupra& infra hiler d/s Sinus sinus diafragma normal. .