Morning Report

Ruang Bersalin 1
Rabu, 30 Oktober 2015

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSU DR. SOETOMO SURABAYA

Identitas
Nama

: Ny. R

Umur

: 23 tahun

Alamat

: Ngampel Sari RT I / RW III Candi

Sidoarjo
Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan terakhir : SMA

No.RM

: 12183815

Anamnesis
Subyektif:

tgl 05-10-2015 pukul 10.00:

Keluar cairan bening dari vagina 30 menit terus

menerus.
PAN:

HPHT : 6-03-2015
TP : 15-10-2015

38/39
mgg

Riwayat Persalinan:
1. KET
2. Hamil ini
Menikah : 1x selama 4 tahun
Riwayat KB : (-)

Riw. Perjalanan
Singkat
Pasien mempunyai
riwayat sakit jantung sejak
kecil. Pasien sering mengeluh sesak dan tidak
kuat berjalan jauh saat SD, pasien berobat ke
RSUD Sidoarjo dan dikatakan sakit jantung
bawaan, saat usia 15 tahun, pasien tidak pernah
kontrol lagi ke RSUD Sidoarjo.
Januari 2012
Pasien Hamil (+), control rutin ke BPM. Pasien tidak
pernah control ke RS o.k merasa sakit jantungnya
tidak ada keluhan.
5

September 2012
Pasien melahirkan di BPM saat usia
kehamilan 8 bulan, kemudian dirujuk ke
RSUD Sidoarjo setelah melahirkan dan
dirawat selama 1 minggu. Setelah KRS,
pasien dirujuk ke poli jantung RSDS
untuk Kontrol. Pasien MRS 1x di R.
Jantung RSDS dan dirawat selama 3
hari, saat itu pasien dikatakan
menderita TOF.
Tahun 2013
6

Maret 2015
Pasien merasa terlambat haid tes kencing
kehamilan, hasilnya (+) Pasien kontrol ke RSI
Siti Hajar Sidoarjo.
Mei 2015
Pasien mengatakan ada riwayat sakit jantung
bawaan pasien dirujuk ke Poli Hamil RSDS.

Pemeriksaan Fisik

Status Umum
Kesadaran Compos Mentis
GCS 4-5-6
TD 120/70 mmHg
N 82x/m RR 20x/m T 36,2 C
BB = 46 kg, TB = 150 cm, BMI = 20,44 (ideal)
Kepala/leher: anemis (-) icterus (-) cyanosis (+) dyspneu (-)
Thorax: simetris, retraksi (-)
paru : vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/cor : Suara 1/ suara 2 normal, murmur + sistolik, gallop
Abdomen : hepar dan lien sulit dievaluasi
Ekstremitas : akral hangat kering merah kebiruan, clubbing
finger +, edema -/8

Status Obstetri
TFU : 27 cm
DJJ

: 13-14-13

v/v

: flx -, flu -

letak : kepala
HIS (-)

USG Kamar Bersalin (tgl. 28-092015):

Sungsang / DJJ +
BPD
6,98 ~ 28/29 mg
HC 26,72 ~ 29/30 mg
AC 23,68 ~ 28/29 mg
FL 5,83 ~ 28/29 mg

EFW 1262 g
Corpus anterior / II-III / 6,51 oligohidramnion

10

Diagnosis
GIIP0100 32/33 mgg THIU + letak
sungsang + Riwayat Obstetri Jelek +
Tetralogy of Fallot + Pulmonal Stenosis
sedang +Tricuspid Regurgitasi ringan +
Oligohidramnion + c IUGR + TBJ 1300 g

11

Planning
Diagnosis
Cek DL, UL, HbsAg, HIV
USG Fetomaternal
Konsul gizi, kardiologi, anestesi
Terapi
Aktivitas fisik dibatasi ~ bed rest
Diet TKTP
O2 nasal 2 lpm
Tidak ada restriksi cairan, jangan sampai dehidrasi
SF 1 x 1 tab
Kalk 2 x 500 mg
As. Folat 1 x 1000 mcg
DHA 1 x 1 tab
Inj. Dexamethason 2x6 mg
Kehamilan dipertahankan hingga usia 32-34 minggu, dengan pengawasan dan observasi
ketat
Rujuk untuk Pro SC + MOW + B Lynch profilaksis
12

Planning
Monitoring
Keluhan
Vital sign
DJJ
His
Edukasi
Menjelaskan kondisi kehamilan pasien saat ini,
Kehamilan akan dipertahankan dengan segala resiko yang harus ditanggung
Ada resiko kecacatan pada bayi
Menjelaskan tentang rencana tatalaksana yang akan diberikan
Pasien dianjurkan tidak mempunyai anak lagi
Penjelasan mengenai kontrasepsi MOW
13

TERIMA
KASIH