Anda di halaman 1dari 39

REFERAT

PEMERIKSAAN USG OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PEMBIMBING :
dr. Hj. St. Nur Asni, Sp.OG

DISUSUN OLEH :
Ainil Maksura
111 2015 0041

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2016

0

LEMBAR PENGESAHAN

Nama mahasiswa

:

AINIL MAKSURA
Bagian

: Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan FK Universitas
Trisakti

Periode

: 2015

Judul

: USG dalam kehamilan

Pembimbing

: dr. Unggul Sudiyatmo, Sp.OG

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal :
Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang.

Jakarta,Maret 2015

dr. Unggul Sudiyatmo, Sp.OG

1

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala nikmat,
rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “USG
dalam kehamilan” dengan baik dan tepat waktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan
KandunganFakultas Kedokteran Universitas Trisakti diRumah Sakit Umum Daerah
Karawangperiode ??? 2015. Di samping itu, referatini ditujukan untuk menambah
pengetahuan bagi kita semua tentang USG dalam kehamilan.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar–besarnya
kepada dr. Unggul Sudiyatmo, Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, serta
kepada dokter–dokter pembimbing lain yang telah membimbing penulis selama di
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Karawang.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada rekan–rekan anggota Kepaniteraan Ilmu
Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Karawang serta berbagai pihak yang
telah memberi dukungan dan bantuan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari
kesalahan.Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun saran
yang membangun.Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesar–besarnya, semoga
tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua.

Jakarta,

Maret 2015
Penulis

Ade Laksono, Meita Kusumo Putri, Runy Oktavianty P.

2

........................................................................................................................................................ Etiologi dan faktor resiko ..........DAFTAR ISI Lembar Pengesahan .............................................................................................. 5 2............................................................................... 26 BAB III 3 ...................................................................................................... 18 8....................................................................................................... 2 Daftar isi .................... Gejala klinis .............. Epidemiologi ......... 5 3..................................................................... Definisi ................... 24 Ringkasan ........................ Diagnosis ....................................................... 5 1.................................... 8 5... 25 Daftar Pustaka .................................................................. Penatalaksanaan .................. 9 6......... 5 4.................................................................................. 4 BAB II Parkinson’s Disease .................................................................................................................................... Patofisiologi ........................................... 1 Kata pengantar .................................... 3 BAB I Pendahuluan ..................................................................... Prognosis ...... 17 7.........................................

serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Tidak ada kontraindikasinya. Pemantauan kesejahteraan janin merupakan salah satu hal terpenting dalam pengawasan janin. dimana dapat dipelajari bentuk. Hal ini lebih disebabkan oleh biaya pemeriksaan USG yang masih cukup mahal dan tidak terjangkau oleh sebagian besar ibu hamil yang memerlukannya. tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita. Sebagian besar ibu hamil tidak dilindungi oleh program asuransi kesehatan. Dalam dekade terakhir ini telah dikembangkan teknik pemeriksaan USG 3-dimensi (USG 3-D).Pemeriksaan ini bersifat noninvasif.Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh. ukuran anatomis. Hal ini telah membawa kemajuan yang sangat dramatis di dalam hal diagnosis dan penanganan kehamilan. dapat dilakukan dengan cepat.seberapa jauh gangguan tersebut. dan sirkulasi janin-plasenta dapat dipelajari dengan lebih mudah dan jelas berdasarkan aspek 3 dimensi.1 4 . dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. perilaku. Pada dasarnya. pemantauan ini bertujuan untuk mendeteksi gangguan pada janin.dan akhirnya menentukan tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut. Sejak diperkenalkan pertama kali di bidang obstetrik oleh Ian Donald sekitar 50 tahun yang lalu. baik dalam hal teknik maupun kualitas resolusi yang dihasilkan. gerakan. Dukungan teknologi sangat berperan dalam kemajuan pemantauan janin. terutama pada saat persalinan. baik jenis 3-D statik maupun 3-D real-time (USG 4-dimensi atau live 3-D). karena pemeriksaan ini sama sekali tidak memperburuk penyakit penderita. Di Indonesia pemeriksaan USG tidak dikerjakan secara rutin pada setiap ibu hamil. Melalui 3-D morfologi. USG telah mengalami perkembangan yang sangat pesat.BAB I PENDAHULUAN Salah satu upaya untuk menurunkan angka kematian perinatal adalah dengan melakukan pemantauan kesejahteraan janin. Fungsi hemodinamik uterusplasenta-janin dapat dipelajari dengan lebih mudah dan akurat dengan teknik pemeriksaan Doppler (color Doppler dan pulsed Doppler). aman. Morfologi dan fungsi organ janin dapat dipelajari secara kasat mata dengan menggunakan USG 2-dimensi (USG 2-D) jenis real-time.

Pemeriksaan USGTA terutama dikerjakan pada trimester II dan III. 5 . Massa usus yang berisi gas akan menghambat transmisi gelombang ultrasonik. Sebelum memulai pemeriksaan. Keadaan-keadaan ini akan mempersulit pemeriksaan. Transduser (probe) yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis linear atau konveks. Uterus mudah mengalami kontraksi.BAB II ULTRASONOGRAFI DALAM KEHAMILAN I. gunanya untuk menyingkirkan usus keluar dari rongga pelvik. Adanya mudigah di dalam kantung gestasi dapat luput dari pemeriksaan. Kandung kemih yang penuh akan mengganggu kenyamanan pasien dan pemeriksa. sehingga tidak menghalangi pemeriksaan genitalia interna. Pemeriksaan USG-TA tanpa persiapan kandung kemih pada trimester I dapat dikerjakan dengan cukup memuaskan pada pasien yang kurus. Pada kehamilan trimester I. Pemeriksaan USG-TA mempunyai beberapa kerugian. yaitu :1BUKU MERAH  Transabdominal (USG-TA)1 Transduser (probe) yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis linear atau konveks. Pada kehamilan trimester II dan III uterus telah cukup besar dan letaknya di luar rongga pelvik.Transduser jenis konveks lebih popular digunakan pada saat ini karena dapat menampilkan lapang pandangan yang lebih luas dibandingkan jenis linear. dengan dinding perut yang tipis dan uterus anteversi.Volume cairan amnion sudah cukup banyak. Kandung kemih yang terlampau penuh akan mendesak genitalia interna ke posterior.Pemeriksaan USG-TA terutama dikerjakan pada kehamilan trimester II dan III. sehingga kantung gestasi di dalam uterus ikut tertekan dan bentuknya mengalami distorsi.Pemeriksaan USG-TA dapat dikerjakan tanpa memerlukan persiapan kandung kemih. sehingga letaknya diluar daya jangkau transduser. pemeriksaan USG-TA sebaiknya dikerjakan melalui kandung kemih yang terisi penuh (sehingga disebut juga pemeriksaan USG transvesikal). Teknik Pemeriksaan USG Ada dua cara dalam pemeriksaan USG. dinding abdomen ibu harus dilumuri gel untuk lubrikasi dan menghilangkan udara diantara permukaan transduser dan dinding abdomen.

IV. Penentuan adanya kehamilan intrauterine Penentuan adanya denyut jantung mudigah atau janin Penentuan usia kehamilan Penentuan kehamilan kembar Perdarahan pervaginam Terduga kehamilan ektopik Terdapat nyeri pelvic Terduga kehamilan mola 6 . 4.Biasanya pemeriksaan USG-TV dilakukan pada kehamilan trimester I. 2. Mauver gerakan transduser di dalam vagina merupakan kombinasi gerakan maju-mundur. 7. 8. 3. Transvaginal (USG-TV)1 Pemeriksaan USG-TV dilakukan dalam keadaan kandung kemih yang kosong. 5. Yang harus dinilai oleh pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan USG trimester I adalah: 1. terutama jika pasien hamil dengan usia gestasi di bawah 10 minggu. Berbeda dengan USG-TA. dan organ pelvik berada dalam posisi yang sebenarnya. gerakan maneuver (rotasi). Transduser dimasukkan ke dalam vagina hingga mencapai daerah forniks. penggunaan USG transvaginal adalah metode yang lebih baik daripada menggunakan USG transabdominal. Dalam pemeriksaan transduser terlebih dulu diberi jel pada permukaan elemennya (untuk menghilangkan udara di permukaan transducer). Sebelum dimasukkan ke dalam vagina. pemeriksaan USG-TV harus dilakukan dalam keadaan kandung kemih yang kosong agar organ pelvik berada dekat dengan permukaan transduser dan berada dalam area penetrasi transduser. pemeriksaan USG-TV pada kehamilan trimester I lebih dapat diterima oleh pasien. kemudian dibungkus dengan alat pembungkus khusus atau kondom (berfungsi sebagai alat pelindung). Karena keakuratan USG transvaginal pada usia kehamilan muda lebih akurat daripadaUSG transabdominal. Indikasi pemeriksaan USG a) Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I Pada pemeriksaan USG trimester pertama. dan gerakan angulasi ke samping kiri-kanan atau ke atas-bawah. 6. Jika dibandingkan USG-TA (yang harus dikerjakan dalam keadaan kandung kemih penuh). Pemeriksaan USG-TV dapat dilakukan setiap saat. ujung pembungkus transduser diberi jel lagi (berfungsi sebagai lubrikan dan menghilangkan udara diantara permukaan elemen transduser dan serviks uteri).

Evaluasi kesejahteraan janin 7. atau hasil tes biokimiawi abnormal) 17. pengangkatan IUD Tabel 1. Penentuan usia kehamilan 2. Terduga adanya tumor pelvic atau kelainan uterus 10. Terduga solusio plasenta 13. Terduga kematian janin 4. seperti pengambilan sampel jaringan vili koriales (chorionic villus sampling). Penentuan presentasi janin 9. Membantu tindakan versi luar 10. Kecurigaan adanya kelainan kromosomal (usia ibu ≥35 tahun. Terduga plasenta previa 12. Terduga kehamilan ektopik 16. Terdapat nyeri pelvic atau nyeri abdomen 15. antara lain: 1. Membantu tindakan invasif. Evaluasi kelainan congenital 7 .9. Terduga inkompetensia serviks 11. Terduga kehamilan kembar 5. Terduga kehamilan mola 14. Evaluasi pertumbuhan janin 3. Terduga kelainan volume cairan amnion 6. Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester 12 obst william 24th b) Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III Beberapa indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III. Ketuban pecah dini atau persalinan preterm 8.

Tabel 2. Indikasi pemeriksaan pada kehamilan trimester 2 dan 32 Tabel 3. kordosentesis atau amnioinfusi. Terduga adanya tumor pelvic atau kelainan uterus 20. Membantu tindakan invasive seperti amniosentesis.18. Riwayat kelainan congenital pada kehamilan sebelumnya 19. Komponen dasar pemeriksaan USG pada kehamilan2 8 USG .

struktur kantung gestasi (KG) intrauterine dapat terlihat mulai kehamilan 4. sedangkan lapisan sebelah luar berasal dari desidua parietalis atau desidua vera. Pada saat itu diameternya mencapai 2-3 mm. dan letaknya eksentrik di dalam lapisan endometrium yang menebal. Seringkali dinding KG terlihat sebagai 2 lapisan konsentrik (double decidual sac).Gambaran hiperekoik dinding KG berasal dari lapisan korion. jaringan trofoblas. saat diameter KG mencapai ≥ 10mm.Dengan USG-TA kehamilan intrauterine dapat terlihat setelah diameter KG mencapai 5mm. dengan dinding yang hiperekoik. Ultrasonografi kehamilan trimester 1 1. dan secara konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu. Saat diameternya mencapai ≥5 mm.V. Struktur KG intrauterine secara konsisten terlihat mulai kehamilan 5 minggu. Kantung Gestasi Dengan USG- TV yang cukup baik kualitasnya.1 Gambaran kantung gestasi pada pemeriksaan USG terlihat sebagai struktur kistik (anekoik) berbentuk budar atau oval. dimana lapisan sebelah dalam berasal dari chorion leave dan desidua kapsularis. atau sekitar 10 hari sejak blastosis bernidasi ke dalam lapisan endometrium). Struktur tersebut berasal dari kantung korion yang berisi cairan korion. dan desidua kapsularis.1 9 .5 minggu (17 hari pascakonsepsi.

Korelasi MSD dengan usia gestasi4 10 . usia gestasi ditentukan berdasarkan mean sac diameter (MSD). Diukur berdasarkan rata-rata dari diameter antero-posterior. yaitu diameter internal rerata dari kantong gestasi. Tabel 4. dan diameter longitudinal.3. yaitu sekitar usia kehamilan 4 sampai 6 minggu. diameter transversalis. dimana embrio belum terlihat.Gambar 2. Double desidual sac3 Kegunaan pengukuran kantung gestasi:3 - Mengkonfirmasi kehamilan intrauterine Membantu kalkulasi usia gestasi sebelum adanya embrio Pada tahap gestasi awal.4 Berikut merupakan tabel estimasi usia gestasi berdasarkan MSD. MSD diukur berdasarkan diameter internal rerata dari kantung korion yang berisi cairan korion.

Setelah itu yolk sac akan menyusut dan pada kehamilan 12 minggu biasanya tidak terlihat lagi. maka kemungkinan besar kehamilan tidak akan berkembang normal dan akan mengalami abortus. Mendiagnosa keguguran (miscarriage) Yolk sac Suatu kehamilan intrauterine baru dapat dipastikan setelah terlihat struktur yolk sac di dalam KG. saat diameter KG ≥ 10 mm.1 11 .1 Apabila yolk sac tidak ditemukan di dalam kantung gestasi yang diameternya >10mm (USG-TV) atau >20mm (USG-TA). Dengan USG-TV yolk sac akan konsisten terlihat mulai kehamilan 5.Yolk sac berbentuk cincin berdinding tipis yang letaknya didalam ruang korion. sedangkan dengan USG-TA yolk sac akan konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu setelah diameter KG ≥20mm.1 Selama kehamilan 5-10 minggu diameter yolk sac mencapai 5-6 mm.5 minggu.2.

M-mode merupakan tampilan linear dari aktivitas siklus jantung. Panjang mudigah akan bertambah sekitar 1-2mm per hari.5 minggu. berupa penebalan pada sebagian dinding yolk sac. Panjangnya sekitar 2-3mm dan belum memperlihatkan denyut jantung. Cara melakukan pengukuran crown-rump length (CRL) :      Diukur pada posisi netral (mendatar) Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong Jangan sampai ekstremitas dan yolk sac ikut terukur Tingkat kesalahan sekitar 5-7 hari Masih relevan diukur sampai usia gestasi 12 minggu Mudigah mulai menunjukkan aktivitas denyut jantung pada usia kehamilan sekitar 6 minggu. setelah JKB mencapai 5mm dan diameter KG sekitar 18mm. Mudigah dan Janin Dengan USG-TV struktur mudigah pertama kali dapat terlihat pada kehamilan 5.Gambar 3. meskipun sebelum kehamilan 8 minggu bagian kepala dan badan masih belum dapat dibedakan. Panjang mudigah dinyatakan dengan ukuran jarak kepala-bokong (JKB) atau crownrump length (CRL).1 Pengukuran denyut jantung mudigah sebaiknya dilakukan melalui cara M-mode (Motion mode) dan tidak dengan cara Doppler. Apabila terdapat kelainan dari frekuensi denyut atau irama 12 . Dengan USGTA struktur mudigah akan konsisten terlihat setelah diameter KG≥25mm. dan motion berada sejajar pada axis Y. Sejak saat itu struktur mudigah dan aktivitas denyut jantung akan konsisten terlihat dengan USG-TV. dengan waktu (onset) yang berada sejajar pada axis X. Gambaran yolk sac pada USG3 3.

Apabila FDJ <80 dpm pada kehamilan 6 minggu. umumnya mudigah akan mati dalam beberapa hari kemudian.1 13 . Hal ini menjelaskan mengapa M–mode sering digunakan untuk mendeteksi adanya aritmia jantung. Mulai usia kehamilan 11 minggu hasil konsepsi disebut janin(fetus). yaitu selama berlangsungnya proses organogenesis.2 Frekuensi denyut jantung(FDJ) mudigah pada kehamilan 6 minggu adalah sekitar 110 denyut per menit (dpm).1 Gambar 4.jantung. kemudian menurun hingga 166 dpm pada kehamilan 12 minggu. meningkat mencapai 175 dpm pada kehamilan 9 minggu. M-mode akan menampilkan gelombang atrial dan ventrikel yang terpisah. atau <100 dpm pada kehamilan ≥ 7 minggu. M-mode pada pemeriksaan USG 2 Istilah mudigah (embrio) digunakan terhadap hasil konsepsi sampai usia kehamilan 10 minggu. Masa transisi terjadi pada saat JKB mencapai 30-35mm. serta menilai respon pengobatan penderita aritmia jantung.

1 Penentuan usia kehamilan dilakukan berdasarkan tabel data atau nomogram yang menggambarkan hubungan antara ukuran biometri janin dan usia kehamilan pada kehamilan normal. Penentuan Usia Kehamilan Penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG paling akurat bila dilakukan pada kehamilan trimester I. Selain menggunakan nomogram perkembangan KG. Setelah struktur mudigah terlihat. Pada saat itu laju pertumbuhan mudigah paling cepat dan variasi biologiknya paling kecil. Mulai trimester I pertumbuhan janin sudah cukup besar dan bagian-bagian spesifik janin (seperti kepala dan ekstremitas) sudah dapat dilihat lebih jelas. usia kehamilan dapat juga dihitung dengan menggunakan formula sederhana. Sejak saat itu pengukuran JKB tidak akurat lagi.1 Usia kehamilan (hari) = diameter KG (mm) + 305 Pengukuran JKB dilakukan mulai kehamilan 6 minggu. dengan tingkat kesalahan ± 35 hari. 4 1) Usia kehamilan 4 minggu(sumber ade yang tanggung ya) 14 . penentuan usia kehamilan dilakukan melalui pengukuran diameter rata-rata kantung gestasi (KG).5 minggu.1 Pengukuran diameter KG untuk menentukan usia kehamilan hanya akurat bila digunakan pada usia kehamilan 5-6. dan penentuan usia kehamilan sebaiknya dilakukan melalui pengukuran bagian-bagian spesifik janin. Akan lebih baik lagi bila data yang digunakan berasal dari populasi setempat. Jarak-kepala-bokong merupakan parameter yang paling baik digunakan untuk menentukan usia kehamilan. saat struktur mudigah secara konsisten terlihat melalui pemeriksaan USG . seperti diameter biparietal (BPD). Sebelum struktur mudigah dapat terlihat.4. maka usia kehamilan ditentukan melalui pengukuran panjang mudigah (JKB).

Yolk sac biasanya belum dapat teridentifikasi. 15 . tertanam dalam endometrium. dan berisi embrio yamg tampak seperti garis lurus menempel pada yolk sac.Gambar 5. dikelilingi endometrium. 2) Usiakehamilan 5 minggu(sumber darimana???) Gambar6.Pada kehamilan 4 minggu biasanya hanya akan terlihat kantong gestasi berdiameter 2-5mm.Kantong gestasi tampak dalam cavum uteri.

CRL berkisar 11-16 mm. Kehamilan kembar Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5 minggu. Mulai terlihat tonjolan ekstremitas. 4) Usia Kehamilan 8 minggu(sumber darimana???) Gambar 8. dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan aktivitas denyut jantung.Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi. berbentuk seperti huruf “C” dengan bagian kepala tampak dominan.Embrio tampak terpisah dari yolk sac dan dihubungkan melalui ductus vitellinus.Panjang embrio berkisar 4-10mm. Sudah mulai dapat dibedakan struktur kepala dari bagian tubuh janin. Ductus vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac. 16 .3) Usia Kehamilan 6 minggu(sumber darimana???) Gambar 7. 5.

namun jika kurang dari 2 mm. atau monokorionik-monoamniotik (MK-MA). kembar DZ pasti merupakan kembar dikorionik-diamniotik (DK-DA). maka kehamilan kembar tergolong kehamilan MK.Kehamilan kembar bisa berasal dari 2 buah ovum yang dibuahi. Berdasarkan korionitas dan amnionitasnya. bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup. Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua amnion. Gambar 9. atau dari sebuah ovum yang dibuahi dan kemudian membelah menjadi 2 bagian yang masing-masing berkembang menjadi mudigah. sedangkan 30% lainnya merupakan kembar MZ.Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua kantung gestasi. Jenis korionitas dan amnionisitas kehamilan kembar akan sangat berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas hasil konsepsi. maka kehamilan tersebut memiliki satu khorion. (sering disebut T sign). (sumbernya???) 17 . Bila hanya terlihat satu kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup. Pemeriksaan yolk sac juga berguna untuk menentukan amnionisitas kembar MK. sedangkan pada kembar MK-MA hanya terlihat terlihat 1 yolk sac. monokorionik-diamniotik (MK-DA). Sampai kehamilan 10 minggu. sedangkan kembar MZ bisa berupa DK-DA. disebut kembar dizigotik (DZ) atau tidak-identik. Jenis korionitas dan amnionisitas kehamilan kembar paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. disebut kembar monozigotik (MZ) atau identik. kehamilan kembar terlihat MK-MA. Sekitar 70% kehamilan kembar merupakan kembar DZ. apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering disebut (lambda sign) maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion. maka kehamilan kembar terlihat DK-DA. Pada kembar MK-DA terlihat 2 yolk sac di dalam kantung gestasi. Bila pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing terisi 2 mudigah hidup.

Pemeriksaan USG kehamilan trimester 2 dan 3 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III adalah:1 1. Keadaan janin Usia gestasi Cairan ketuban Plasenta 1. 3. (sumbernya??) Gambar 11. dengan cara kita mencari pulsasi jantung janin jumlah janin. terlihat bahwa kehamilan multiple nya terdiri dari dua amnion. (sumbernya???) VI.Gambar 10. 4. jika lebih dari 1 janin. kita perhatikan apakah tunggal/multipel. harus  ditentukan khorionitas dan amnionitas kelainan kongenital mayor 18 . 2. dan dua khorion.Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua yolk sac.Keadaan janin1   janin hidup atau mati. Pada gambar ini.Gambaran kehamilan kembar pada usia gestasi 10 minggu.

adapun syarat-syaratnya adalah sebagai berikut:3. variasi pertumbuhan janin semakin melebar. oblique. atau presentasi bokong 2. atau outer-outer 2.1.Usia gestasi1 Menentukan usia gestasi pada trimester II dan III berbeda dengan trimester I. yaitu:3.4 1. Diameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain. Diameter Biparietal (Biparietal diameter/ BPD) Sebelum mengukur diameter biparietal. Echo garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan berjalan sepanjang kepala 3.2. Setelah kehamilan 20 minggu. Lingkar kepala (Head circumference/ HC) 19 . Berbagai struktur anatomi janin dapat digunakan sebagai biometri untuk menentukan usia kehamilan. dari outer-inner. Penentuan usia kehamilan pada trimester II paling akurat dilakukan sebelum kehamilan 20 minggu. harus diperhatikan letak janin. jika usia gestasi sudah memasuki trimester III.4       Diameter biparietal (Biparietal Diameter/BPD) Diameter Oksipito Frontalis (Occipito Frontal Diameter/OFD) Lingkar kepala (Head Circumference/HC) Panjang humerus (Humerus Length/HL) Lingkar Perut (Abdominal Circumference/AC) Panjang Femur (Femur Length/FL) 2. presentasu dan letak janin. apakah presentasi kepala. Gambaran seperti bola rugby 2. sehingga pengukuran biometri untuk menentukan usia kehamilan menjadi tidak akurat lagi. kita harus mendapatkan gambaranpotongan melintang kepala. apakah memanjang/melintang. Pemeriksaan USG serial dengan interval sedikitnya 2 minggu dapat menambah akurasi pemeriksaan. Kavum septum pelusidum membelah echo garis tengah pada sepertiga anterior kepala 4. dan presentasi/bagian terbawahnya.

cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Mengukur lingkar perut (Abdominal circumference / AC) Sebelum mengukur lingkar perut. Ambil potongan longitudinal tubuh janin sehingga tampak gambaran vertebra.Kepala berbentuk seperti bola rugby. Lingkar kepala diukur pada sisi luar tulang kepala (outer-outer) 3.(SUMBERNYA) 2.3.Dalam mengukur lingkar kepala. Diameter Antero-Posterior (antero-posterior diameter) Dalam mengukur diameter antero-posterior. kita harus bisa dulu menampilkan potongan melintang perut yang benar. caranya adalah: 3. diukur outer-outer. cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. 20 . dan jantung 2. dan terlihat thalamus. Setelah tampak jantung.4 1. Diameter antero-posterior diukur dengan cara mengukur jarak dari os occipital ke os frontal.Tampilan potongan melintang kepala yang baik untuk mengukur BPD. putar transducer 90 derajat hingga tampak gambaran transversal jantung. HC dan APD. Gambar 12.4 2.4. terlihat echo garis tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga.

gaster dan vena umbilical 2. Untuk mendapatkan femur yg baik. yang diukur dari sisi luar kulit.5. gaster. 3. Mengukur Panjang femur (Femur length / FL) Pertama tentukan letak kepala. 4. Gambar 13. Gambaran potongan melintang abdomen yang baik. Panjang femur diukur dari ujung ke ujung Gambar 14. 4.3 1. Setelah mendapatkan potongan melintang abdomen yang baik. transduser harus sejajar dengan femur.3. Lakukan rotasi 45 derajat ke kiri atau ke kanan untuk mencari gambaran femur yang baik. maka dapat diukur diameter abdomen. Gambaran femur yang baik. Lakukan rotasi sampai tampak vertebra sampai daerah lumbal atau sacrum. Lalu gerakkan transducer beberapa milimeter ke inferior hingga tampak gambaran vertebra. 21 . 2. panjang femur diukur dari ujung-ujung. dan vena umbilikal dalam satu bidang potong. dimana terlihat vertebrae.

Mayoritas pada kehamilan normal.1 Pemeriksaan cairan amnion dapat dilakukan dengan tiga cara. dan dengan metode AFI (Amniotic Fluid Indeks) yang diperkenalkan oleh Phelan. yaitu: pemeriksaan secara subjektif. menurunkan volume miksi dan menyebabkan terjadinya oligohidroamnion.3 VII. Kelainan jumlah amnion dapat menimbulkan gangguan pada janin seperti hipolplasia paru. PJT.3  Secara Subjektif  Membutuhkan pengalaman yang cukup 22 . pemeriksaan dengan vertical deep single pocket. pengukuran diameter biparietal dan panjang femur merupakan penentu usia kehamilan yang paling akurat pada kehamilan trimester kedua.1. Hal ini didasarkan bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat mengakibatkan gangguan aliran darah ginjal dari janin. Pemeriksaan cairan amnion Pengukuran volume cairan amnion telah menjadi suatu komponen integral dari pemeriksaan kehamilan untuk melihat adanya resiko kematian janin. prematuritas. kompresi tali pusat. kelainan letak dan kematian janin. deformitas janin.

dan sebagian lagi tidak menempel .Gambar di atas adalah contoh pengukuran secara single pocket. dan tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut. Secara subjektif dikatakan normal bila: tampak sebagian tubuh janin melekat pada dinding uterus. dimana yang diukur adalah jarak vertical terjauh antara bagian janin dan dinding uterus.diantara tubuh janin dan dinding uterus masih terdapat cairan amnion  Secara Single Pocket  Berdasarkan satu kuadran saja  Diambil kantong terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin  Tidak boleh ada bagian janin yang terletak di dalam area pengukuran tersebut Gambar 15. (sumbernya???) 23 .

<2cm Borderline.Hasil Pengukuran Interpretasi >2cm . evaluasi ulang <1 cm Oligohidramnion Tabel 5. Interpretasi pengukuran cairan amnion berdasarkan single pocket  Pengukuran Amnion dengan metodePhelan (4 kuadran / AFI)  Abdomen dibagi atas 4 kuadran  Setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya  Pengukuran harus tegak lurus dengan bidang horizontal dan tidak ada boleh ada bagian janin diantaranya Gambar 16. dan setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya (sumbernya???) 24 .Pemeriksaan cairan amnion menurut Phelan. abdomen dibagi atas 4 kuadran. <8cm Volume cairan amnion normal >8cm Polihidramnion 8-12cm Polihidramnion ringan 12-16cm Polihidramnion sedang >16cm Polihgidramnion berat >1cm .

juga untuk daerah basal. Pemeriksaan plasenta a. Menentukan letak plasenta : untuk menentukan apakah letak plasenta normal (di fundus / corpus uteri.3 1) Grade 0 Lempeng korionik terlihat halus.Cara meletakkan probe yang benar pada perut pasien. 2) Grade 1 25 . struktur plasenta tampak homogen.1.Gambar 17. Interpretasi Pengukuran cairan amnion dengan metode AFI VII. tidak tmpak densitas ekogenik (padat). (sumbernya???) Hasil Pengukuran Interpretasi <4 cm Oligohidroamnion 4 – 8 cm Cairan amnion berkurang 8 – 16 cm Normal 16 – 25 cm Cairan amnion banyak >25 cm Polihidroamnion Tabel 6. Menentukan grade maturasi plasenta : untuk menentukan apakah kehamilan tersebut cukup bulan (aterm) atau tidak. atau abnormal (plasenta previa/ plasenta marginal/ plasenta letak rendah) b.

yang berbentuk garis dan terletak di garis basal sejajar dengan sumbu panjang dari plasenta. densitas ekogenik menjadi lebih banyak dan lebih padat. 26 . maka akan terdapat endapan kalsium dan jaringan fibrosa yang dengan pemeriksaan ultrasound akan tampak sebagai suatu densitas plasenta yang berubah. Lempng korionik melekuk. 3) Grade 2 Ketika plasenta menjadi matur. dan melebar ke lapisan basal plasenta tanpa terputus-putus (merupakan suatu densitas berbentuk koma yang tidak terputus). sedangkan lapisan basal plasenta tetap tidak memperlihatkan densitas ekogenik). 4) Grade 3 Konfigurasi pada plasenta grade 3 menunjukkan plasenta yang terbagi-bagi (kotiledon). Lempeng korionik tampak nyata sekali serupa dengan garis densitas ekogenik (densitas seperti bentuk koma). Tanda konfigurasi grade 2 adalah adanya densitas ekogenik pada lapisan basal. Apabila nanti plasenta menjadi matur.Struktur plasenta tampak dengan gambaran densitasnekogenik yang menyebar dengan baik. dengan ukuran panjang sekitar 6 mm. Tampak densitas linier yang meningkat. walaupun tidak selalu mudah terlihat. Bentuknya seperti garis yang sejajar dengan dengan sumbu panjang dari plasenta (sejajar dengan lempeng korionik.

plasenta bilobata dan plasenta sirkumvalata. Kelainan bentuk plasenta Bentuk normal menyerupai cakram. tebal plasenta tidak lebih dari 2-3 cm. 27 . menjelang aterm ketebalanny mencapai 4-5 cm. Kadang-kadang desidua basalis tidak terbentuk sempurna sehingga vili korionik melekat langsung pada miometrium (plasenta akreta). solusio plasenta seringkali tidak terdiagnosis melalui pemeriksaan USG. f. Sampai kehamilan 20 minggu. Grading maturasi plasenta3 c. menginvasi lapisan miometrium (plasenta inkreta). plasenta dapat mengalami berbagai variasi kelainan bentuk. plasenta melekat pada dinding uterus melalui desidua basalis. Kelainan yang dapat diketahui melalui pemeriksaan USG adalah plasenta membranesa. Menentukan kelainan ukuranplasenta. Diagnosis plasenta akreta melalui USG menjadi lebih mudah bila implantasi plasenta berada di segmen bawah uterus bagian depan. Perlekatan abnormal plasenta Dalam perkembangannya. Solutio plasenta Adalah peristiwa terlepasnya plasenta yang letaknya normal dari dinding uterus sebelum waktunya. e. d. Perlepasan di retroplasenta terjadi karena rupture arteri spiralis. Dalam perkembangannya.Gambar 18. Lokasi tersering adalah di daerah retroplasenta atau daerah marginal. sedangkan di marginal karena rupture vena marginalis. plasenta suksenturia. Namun. bahkan menembus lapisan miometrium dan serosum uterus (plasenta pankreta).

3PJT simetrik terjadi akibat gangguan dini yang disebabkan oleh faktor intrinsik. hipertensi). 13. Chart berat lahir berdasarkan usia gestasi 3 Pertumbuhan janin terhambat (PJT) terbagi menjadi simetrik dan asimetrik.g. 18).dan faktor ekstrinsik. Pertumbuhan janin terhambat Pertumbuhan janin dikatakan terhambat apabila berat janin kurang dari 10 persentil kehamilan. pertumbuhan ratio antara HC : AC terjadi secara seimbang. maupun lingkungan uterus yang kronik (diabetes. penilaian pertumbuhan janin terutama didasarkan atas penilaian ukuran anatomi dan perubahan fungsional janin selama masa kehamilan. baik faktor janin (kelainan genetik/aneuploidi.PJT simetrik dideskripsikan sebagai terjadinya penurunan yang ekuivalen antara kecepatan pertumbuhan lingkar kepala (head circumference/HC) dan lingkar abdomen (abdominal circumference/AC). Penentuan pertumbuhan besar janin Pada pemeriksaan USG. korioangioma terlihat sebagai massa padat hiperekoik terletak di daerah subkorionik dan sering menonjol dari permukaan fetal plasenta. yaitu 28 . Penyimpangan pada prose pertumbuhan janin bisa dketahui lebih mudah dengan ukuran anatomi janin. Pada USG. umumnya trisomi 21. dimana pada keadaan normal.3 Tabel 7.1 1. Tumor plasenta Tumor yang sering terdapat pada plasenta adalah koriongioma.

Kelainan kongenital sering ditemukan dan biasanya multiple dan menyebabkan kelainan dari volume cairan amnion (oligohidramnion atau polihidramnion). infeksi intrauterine.2. dimanalingkar abdomen yang jauh kecil dibanding dengan lingkar kepala. terutama insufisiensi plasenta. yang umunya terjadi pada kehamilan trimester III atau kehamilan tahap lanjut. dan sebagainya yang terjadi sejak kehamilan muda. Volume cairan amnion berkurang karena produksi urin berkurang.3 Sedangkan PJT asimetrik dideskripsikan sebagai terjadinya penurunan yang berbedaantara kecepatan pertumbuhan lingkar kepala (head circumference/HC) dan lingkar abdomen (abdominal circumference/AC). Ukuran plasenta mengecil. malnutrisi berat.Bentuk tubuh tidak proporsional. PJT asimetrik jarang disertai kelainan kongenital.1 29 . Gambaran spesifik PJT asimetrik terlihat pada besar atau berat janin berkurang.1. gangguan pertumbuhan terlihat pada berat dan panjang janin yang berkurang.1.bahan teratogenik.3 Pada PJT simetrik. mikrosefalus. sedangkan panjang janin hanya sedikit berpengaruh.3 Penyebab PJT asimetrik adalah faktor ekstrinsik. Ukuran kepala lebih kecil dari normal.

Chart pola pertumbuhan pada PJT simetrik dan asimetrik 3 2. Pada kembar monoamniotik akan disrtai pula resiko kembar dempet (conjoined twins) atau saling membelitnya tali pusat 30 . Kehamilan kembar1 Kehamilan kembar pada trimester I harus selalu dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya reduksi spontan (vanishing twin) atau gangguan lain semasa kehamilan. Korionitas kehamilan kembar sangat menuntukan prognosis. Pada dikorion. Pada kehamilan trimester II korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin. menunjukan kehamilan kembar dianion dikorion.Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah. Kehamilan kembar monokorionik akan mengalmi resiko kelainan yang lebih tinggi jika dibandingkan kembar dikorionik. jumlah plasenta dan sekat pemisah kedua janin. seperti sindroma tranfusi antar janin (twin to twin transfusion syndrome) dan kembar akardiak.Tabel 8. sekat pemisah terlihat tebal (terdiri daripada 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion) sedangkan pada kembar monokorion diamnion seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi.

Perdarahan terjadi 31 . Kelainan kongenital janin Sebagian besar kelainan kongenital janin dapat diketahui sebelum usia kehamilan 20 minggu yaitu sebelum memasuki perinatal.1 Diagnosis kehamilan nirmudigah ditegakkan bila :1  Struktur mudigah tidak terlihat dalam kantong gestasi (KG) yang diameternya >25 mm dengan USG-trans abdominal  Kantong amniomn tidak berisi mudigah 2.kedua janin. disertai oligohidramnion yang sangat berat. Kehamilan nirmudigah (blighted ovum. empty amnion) Kehamilan nirmudigah sering dijumpai pada kehamilan trimester I. seperti prematuritas. kerusakan otak. letaknya seolah-olah menempel pada dinding uterus (stuck twin). Pada sindoma transfusi antar janin pertumbuhan kedua janin dapat sangat jauh berbeda. Janin yang tumbuh lebih besar akan disertai polihidramnion. Janin lainnya tumbuh sangat kecil. dan kematian janin.anembryonic pregnancy. akan tetapi bila terjadi kembar monokorionik dapat menimbulkan ganguan pada janin lainnya. Perdarahan pada kehamilan trimester I Abortus imminens pada kehamilan trimester 1 biasanya disebabkan oleh pendarahan retrokorionik yang letaknya dibelakang korion frondosum dan ppendarahan subkorionik yang letaknya di belakang selaput korion dan mengisi kavum uteri . KELAINAN PADA KEHAMILAN TRIMESTER I 1. hipotensi. Beberapa petanda kelainan kongenital yang dijumpai di USG adalah:  Volume cairan amnion yang abnormal  Pertumbuhan janin terhambat terutama sebelum usia kehamilan 20 minggu  Kelainan morfologi bentuk tubuh dan struktur organ janin  Ukuran biometri janin yang abnormal  Ukuran plasenta yang abnormal  Arteri umbilical tunggal  Aktivita biofisik janin yang berkurang VIII. Sekitar 50-90% abortus yang terjadi pada kehamilan trimester 1 disebabkan oleh kehamilan nirmudigah yang sering berhubungan dengan kelainan kromosom. Mungkin terjadi karena perkambangan mudigah terhenti sebelum dapat terdeteksi dengan USG. terjadi akibat kegagalan pembentukan mudigah. Kematian yang terjadi pada salah satu janin kembar dikorionik pada umumnya tidak menimbulkan sesuatu yang buruk pada janin lainnya. 3. atau mudigah mati dan mengalami resorpsi sehingga tidak terlihat dengan USG.

Sering kali KG bentuknya irregular.karena terlepasnya sebagian korion frondosum dari dinding uterus.Endometrium akan tampak tipis. Gambaran USG pada abortus insipiens bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan. dan reguler. seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dari kavum uteri. Gambaran abortus inkomplit pada pemeriksaan USG 3 Pada abortus kompletus. Kavum uteri mungkin berisi KG yang bentuknya tidak utuh lagi. 32 .Mungkin juga sisa konsepsi terlihat sebagai massa ekogenik yang tebal irregular dalam kavum uteri. Gambar 19. letaknya turun ke bagian bawah kavum uteri. atau mengisi kanalis servikalis yang terbuka. Perdarahan yang masih baru terlihat hiperekoik terhadap korion sedangkan yang sudah berlangsung 1-2 minggu terlihat hipoekoik atau anekoik. kondisi kantong gestasi. Gambaran abortus inkompletus tidak spesifik tergantung pada usia kehamilan dan banyaknya sisa jaringan konsepsi yang tertinggal di kavum uteri. Pendarahan retrokorionik dan subkorionik umunya terjadi bersamaan. dan derajat pembukaan serviks.

Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap KE adalah:  Riwayat KE sebelumnya  Kontrasepsi IUD  Kegagalan sterilisasi  Peradangan pelvik  Bayi tabung (fertilisasi in vitro) 33 . Kehamilan mola (Mola Merupakan penyakit yang paling Hidatinosa) trofoblas gestasional sering dijumpai terutama pada awal dan akhir masa reproduksi. atau hiperpalsi endometrium. Bisa terlihat menyerupai kehamilan nirmudigah dengan dinding yang menebal. 4. Gambaran abortus pemeriksaan USG 3 abortionmerupakan komplit pada Missed kematian hasil konsepsi sebelum kehamilan 22 minggu dan tertahan di kavum uteri selama 8 minggu atau lebih. inkomplit.Gambar 20. yaitu proliferasi jaringan trofoblas. Gambaran missed abortion pada pemeriksaan USG 3 3. Gambar 21. missed abortion. mioma berdegenarasi kistik. Kehamilan ektopik1(cari gambar usg ket) Kehamilan ektopik (KE) adalahkehamilan dimana implantasi blastosis terjadi diluar kavum uteri. yaitu proliferasi trofoblas disertai elemen mudigah. Gambaran USG mola pada trimester I tidak spesifik. Dalam hal ini pemeriksaan β-HCG serum sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Bisa berupa komplit. abortus inkompletus.

Gambaran spesifik kehamilan tuba berupa massa ekogenik berbentuk sirkular dengan diameter 10-30 mm yang letaknya di adneksa. sebenarnya sudah dapat diperkirakan mulai dari pemeriksaan trimester pertama. Nuchal Translusensi Nasal Bone Fokus echogenik intrakardiac Echogenik bowels Empat tanda di atas sudah dapat ditentukan pada penapisan trimester pertama. maka kita curiga sindroma down 34 . Tanda Kegagalan Kehamilan Tanda kegagalan kehamilan dapat kita ketahui dengan melihat berbagai hal sebagai berikut:     Kejadian penting dalam trimester I tidak ditemukan Diameter rata-rata kantong gestasi >10 mm tanpa yolk sac Diameter rata-rata kantong gestasi >18 mm tanpa embrio Panjang CRL > 5mm namun tak tampak denyut jantung IX. 4. Di bagian tengahnya terlihat struktur anekoik yang berasal dari kantong gestasi. Ada beberapa hal penting yang perlu diketahui dalam mendiagnosis adanya kelainan kongenital mayor pada janin: 1. 4. sehingga massa adneksa membentuk gambaran cincin. 3. Pengukuran ketebalan jaringan di daerah tengkuk Sebagai deteksi dini kelainna kromosom (sindroma down) Usia gestasi 10-14 minggu Pengukuran dilakukan tegak lurus terhadap kulit tengkuk ke arah luar sampai daerah seperti pita tipis di atas kulit 5. 2. kemungkinan besar janin tersebut akan mengalami kelainan congenital pada saat lahirnya.NuchalTranslusensi 1. 1. Bila NT>3mm .Diagnosis definitif KE ditegakkan bila terlihat KG terisi struktur mudigah hidup yang letaknya di luar kavum uteri. Dengan menjumpai salah satu dari empat tanda di atas. 3. PENAPISAN KELAINAN BAWAAN Kelainan kongenital. Diagnosis KE sukar ditegakkan pada hamil yang masih muda sehingga memerlukan pemeriksaan serial. 2.

Gambar 22. Dilakukan pada kehamilan 11-14 minggu dan panjang CRL 45-84mm Tampilan gambar diperbesar : tampak seluruh kepala dan bagian atas thoraks Potongan mid sagital Pada daerah hidung harus tampak tiga buah garis hiperekhoik. garis bagian atas adalah kulit hidung. Gambaran penebalannuchal yang mencapai 8.Nuchal translusensi yang masih dalam batas normal. 2. letaknya harus lebih tinggi 35 . 3. di bawahnya garis tulang hidung. 2.3cm.Hal ini merupakan tanda bahwa adanya kelainan kromosom pada janin ini. Gambar 23.Nasal Bone 1. 4. dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang berada di atas garis hidung.

Tampak sebagai suatu struktur yang berwarna putih terang 2. yang letaknya lebih tinggi. Gambar 25. Fokus echogenik intrakardiak 1.Gambaran hidung janin normal. Petanda kelainan kromosom 36 . 3. Terletak pada ventrikel kiri 3. Dilakukan pada usia gestasi 10-14 minggu 4.Gambar 24.Gambaran janin yang tidak memiliki tulang hidung. garis bagian atas adalah kulit hidung. dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang berada diatas garis hidung. dibawahnya garis tulang hidung. dimana hanya terlihat dua hiperekhoik saja. di daerah hidung tampak tiga buah garis hiperekhoik.

menunjukkan adanya kelainan pada janin. Nampak adanya suatu struktur yang hiperekhoik pada ruang jantung. 37 . 4. Tampak sebagai massa usus yang tampak lebih padat dan ekhogenik (putih terang). Pertanda kelainan kromosom Gambar 27. 2.Gambar 26.Gambaran potongan melintang jantung (four chamber view). Tampak massa padat.Echogenik bowel 1.

Bab iii. Bina pustaka sarwono prawirohardjo. 2004. 2010.17-51. Bloom SL. Dashe JS. 3rd Ed. Hoffman BL.Buku ilmu kebidanan. 3. 177-84.247-69. 95-148. In: USG fetomaternal headlock. 38 . Williams obstetrics. Ed 4. p. London: Elsevier Churchill Livingstone. United States: Headlock. 2014. Obstetric ultrasound: how. p. ringkasan DAFTAR PUSTAKA 1. Filly RA. Prawirohardjo S. Jakarta: PT.94-231. Cunningham FG. why. Galan HL. Thilanagathan B. Ultrasound evaluation of fetal biometry and normal and abnormal fetal growth.1-41. Pandipati S. United States: Mc Graw Hill Education. 4. and when. p. 2005. p. Chudleigh T. Leveno KJ. Spong CY. et al. 2. 24th Ed.