KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jln. Dr. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Medan,
Hal : Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2016
Yth. Bapak Rektor USU
U/p. Dekan Fakultas Teknik
Universitas Sumatera Utara
Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Sesuai dengan KTM)
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Fakultas / Prog. Studi
Jenjang Studi
IP /IPK
Alamat Mahasiswa
No. HP
No. Rekening BNI cabang USU
a. Nama Ayah
Pekerjaan
b. Nama Ibu
Pekerjaan
Jumlah tanggungan Orangtua
Alamat Orangtua/ Telepon/ HP

: Martha Ulina Hasibuan

: Perbaungan / 27 Januari 1997
: Perempuan
: 140407052
: Teknik / Reguler
: S1
: 3.11 / 3.06
: Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah B.88
: 081375540713
: 0431915860
: Marauli Hasibuan
:Penghasilan/bulan Rp. : Rosmulina Purba
: Wiraswasta
Penghasilan/bulan Rp. 2.500.000,: 1 orang
: Jl Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah B.88
/ 081375540713

Dengan ini bermohon kepada Bapak kiranya saya dapat memperoleh Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik
(PPA) TA.2016.
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) & Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir.
Fotokopi KHS Semester I s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK Min. 3.00)
Fotokopi No. Rekening Tabungan PT. Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU Medan A.n Mahasiswa.
Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas.
Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa.
Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Wakil Dekan III Fakultas.

Semua data, keterangan dan lampiran permohonan ini adalah saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui bahwa data, keterangan dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon,

(Martha Ulina Hsb)

NIM. 140407052

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jln. Dr. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

DATA MAHASISWA
CALON PENERIMA BEASISWA
PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TA. 2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama Lengkap
NIM
Fakultas / Program Studi
Jenjang Studi
Nomor Rekening
Duduk di Semester
Tempat / Tgl. Lahir
Agama
Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa
Nomor Telepon / HP Mahasiswa
Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar
Mata Kuliah yang lulus pada :
Semester 1 :
Semester 2 :
Semester 3 :
Semester 4 :
Semester 5 :
Semester 6 :

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

19
23
23
-

SKS, IP
SKS, IP
SKS, IP
SKS, IP
SKS, IP
SKS, IP

: Martha Ulina Hasibuan

: 140407052
: Teknik / Reguler
: S1
: 0431915860
:
: Perbaungan / 27 Januari 1997
: Islam
: Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah B.88
: 081375540713
: Rp.12.000.000,3.11
2.93
3.06
-

Semester 7 :
Semester 8 :
Semester 9 :
Semester 10 :
Semester 11 :
Semester 12 :

SKS, IP
SKS, I23
SKS, IP
SKS, IP
SKS, IP
SKS, IP

Jumlah mata kuliah yang telah lulus

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK Min.2.75)
Nama Ayah
Pekerjaan
Penghasilan sebulan
Nama Ibu
Pekerjaan
Penghasilan sebulan
Jumlah Tanggungan Orang Tua
Alamat Orangtua
Nomor Telepon Orang Tua / HP
Biaya Pendidikan sekarang dari
Bantuan / Beasiswa yang pernah diterima

: 63 SKS / Belum lulus : 81 SKS termasuk Skripsi

: 3.06
: Marauli Hasibuan
Hidup / Meninggal Dunia
::: Rosmulina Purba
Hidup / Meninggal Dunia
: Wiraswasta
: Rp. 2.500.000,: 1 Orang
: Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah B.88
: 081362414213
: Orang Tua
: 1. 2. 26. Organisasi Kemahasiswaan yang Diikuti
: -SIMETRIKAL
-HMTL
27. Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler) : 28.Anak ke 1 dari 1 Orang bersaudara
Medan,

(Marha Ulina Hsb)

NIM. 140407052

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jln. Dr. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Martha Ulina Hasibuan

NIM

: 140407052

Fakultas / Program Studi

: Teknik / Reguler

Jenjang Studi

: S1

IP / IPK

: 3.15 / 3.06

Alamat Mahasiswa

: Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah B.88

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Terdaftar sebagai Mahasiswa USU Aktif dan Tidak Drop Out (D.O) atau belum menyelesaikan studi
sebelum Desember 2016.
2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2016.
3. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas
maupun Universitas.
4. Bersedia mengikuti acara resmi yang diselenggarakan oleh Fakultas dan Universitas.
5. Bersedia mengikuti Pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara.
6. Tidak sedang bekerja atau berada dalam status Ikatan Dinas dari Lembaga/Instansi lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya
melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima
sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Diketahui oleh :

Medan,

Wakil Dekan III

Fakultas Teknik
Universitas Sumatera Utara

Yang Menyatakan,

(Dr.Ir.Ahmad Perwira Mulia, M.Sc)

NIP. 19660417 199303 1004

(Martha Ulina Hsb)

NIM. 140407052

REKOMENDASI DEKAN FAKULTAS TEKNIK USU

Nomor :
/UN5.2.1.4/KMS/2016

Maret 2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jln. Dr. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id
Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa yang
tersebut di bawah ini :
Nama/NIM
Tempat/Tgl.Lahir
Jenjang Studi/Dept/Prodi
Alamat /HP/Email

: Martha Ulina Hasibuan / 140407052

: Perbaungan / 27 Januari 1997
: S1 / Teknik Lingkungan / Reguler
: Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah

Tahun masuk/Sem/Rencana Tamat

IPS/IPK

B.88/ 081375540713 / elsyahm@yahoo.com

: 2014 / 4 / 2018
: 3.15 / 3.06

memiliki sifat-sifat sebagai berikut :

1. Berjiwa Pancasila
2. Berprestasi akademik
3. Bersifat mandiri dan kreatif
4. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain
5. Tidak terancam drop out (DO) pada T.A 2015/2016
6. Belum bekerja pada instansi pemerintah/swasta
7. Belum berumah tangga
8. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstra kurikuler Fakultas
9. Patuh dan bertingkah laku baik dalam kampus
10. Berasal dari keluarga kurang mampu
11. Bebas dari masalah kriminal
12. Tanda Tangan : ...................
Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk melengkapi berkas administrasi beasiswa
peningkatan prestasi akademik (PPA).

Medan,
An. Dekan
Wakil Dekan III,

(Dr.Ir.Ahmad Perwira Mulia, M.Sc)

NIP. 19660417 199303 1004

REKOMENDASI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jln. Dr. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

Nomor :

/UN5.2.1.4/KMS/2014

Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa :

N AM A
NIM
Fakultas/ Program Studi
Jenjang Studi
IP / IPK
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat Mahasiswa / No. HP

: Martha Ulina Hasibuan

: 140407052
: Teknik / Reguler
: S1
: 3.11 / 3.06
: Perbaungan / 27 Januari 1997
: Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah B.88 / 081375540713

1. Terdaftar sebagai Mahasiswa USU Aktif dan Tidak Drop Out (D.O) atau belum menyelesaikan
studi sebelum Desember 2016.
2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2016.
3. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakurikuler Fakultas.
4. Berkelakuan baik dan bebas dari masalah kriminal di dalam kampus.

Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan administrasi peningkatan prestasi akademik
(PPA) 2016.

Medan,
A.n D E K A N
WAKIL DEKAN III,

(Dr.Ir.Ahmad Perwira Mulia, M.Sc)

NIP. 19660417 199303 1004