Anda di halaman 1dari 5

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jln. Dr. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Medan,
Hal : Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2016
Yth. Bapak Rektor USU
U/p. Dekan Fakultas Teknik
Universitas Sumatera Utara
Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Sesuai dengan KTM)
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Fakultas / Prog. Studi
Jenjang Studi
IP /IPK
Alamat Mahasiswa
No. HP
No. Rekening BNI cabang USU
a. Nama Ayah
Pekerjaan
b. Nama Ibu
Pekerjaan
Jumlah tanggungan Orangtua
Alamat Orangtua/ Telepon/ HP

: Martha Ulina Hasibuan
: Perbaungan / 27 Januari 1997
: Perempuan
: 140407052
: Teknik / Reguler
: S1
: 3.11 / 3.06
: Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah B.88
: 081375540713
: 0431915860
: Marauli Hasibuan
:Penghasilan/bulan Rp. : Rosmulina Purba
: Wiraswasta
Penghasilan/bulan Rp. 2.500.000,: 1 orang
: Jl Jl. Karya Wisata Ujung, komplek griya wisata indah B.88
/ 081375540713

Dengan ini bermohon kepada Bapak kiranya saya dapat memperoleh Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik
(PPA) TA.2016.
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) & Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir.
Fotokopi KHS Semester I s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK Min. 3.00)
Fotokopi No. Rekening Tabungan PT. Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU Medan A.n Mahasiswa.
Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas.
Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa.
Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Wakil Dekan III Fakultas.

Semua data, keterangan dan lampiran permohonan ini adalah saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui bahwa data, keterangan dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon,

(Martha Ulina Hsb)
NIM. 140407052

Karya Wisata Ujung.500. 9. IP : Martha Ulina Hasibuan : 140407052 : Teknik / Reguler : S1 : 0431915860 : : Perbaungan / 27 Januari 1997 : Islam : Jl. IP SKS. Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler) : 28. Mansyur No. IP Jumlah mata kuliah yang telah lulus Indeks Prestasi Kumulatif (IPK Min. 19 23 23 - SKS. 140407052 . IP SKS. Organisasi Kemahasiswaan yang Diikuti : -SIMETRIKAL -HMTL 27. 22. 12.75) Nama Ayah Pekerjaan Penghasilan sebulan Nama Ibu Pekerjaan Penghasilan sebulan Jumlah Tanggungan Orang Tua Alamat Orangtua Nomor Telepon Orang Tua / HP Biaya Pendidikan sekarang dari Bantuan / Beasiswa yang pernah diterima : 63 SKS / Belum lulus : 81 SKS termasuk Skripsi : 3. IP SKS. Nama Lengkap NIM Fakultas / Program Studi Jenjang Studi Nomor Rekening Duduk di Semester Tempat / Tgl. 8. IP SKS. Karya Wisata Ujung. IP SKS. Lahir Agama Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa Nomor Telepon / HP Mahasiswa Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar Mata Kuliah yang lulus pada : Semester 1 : Semester 2 : Semester 3 : Semester 4 : Semester 5 : Semester 6 : 13. 23.11 2. 18. 2. 15. 5. I23 SKS. komplek griya wisata indah B. 4.3. 11. 2.06 : Marauli Hasibuan Hidup / Meninggal Dunia ::: Rosmulina Purba Hidup / Meninggal Dunia : Wiraswasta : Rp. 7.: 1 Orang : Jl. 6.KEMENTERIAN RISET.06 - Semester 7 : Semester 8 : Semester 9 : Semester 10 : Semester 11 : Semester 12 : - SKS.000. 19. 21. IP SKS. 26.id DATA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TA. 14.12. 2. IP SKS.88 : 081362414213 : Orang Tua : 1. TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jln.2. 20.usu. 24. (061) 8223583 Fax (061) 8211869 www. 2016 1.ac. IP SKS.000. 3. 17.…………………… (Marha Ulina Hsb) NIM. komplek griya wisata indah B. 25.000.93 3. 10. IP SKS.Anak ke 1 dari 1 Orang bersaudara Medan.88 : 081375540713 : Rp. Dr. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155 Telp. 16.

M. 6. Karya Wisata Ujung. 140407052 REKOMENDASI DEKAN FAKULTAS TEKNIK USU Nomor : /UN5. (061) 8223583 Fax (061) 8211869 www. 19660417 199303 1004 (Martha Ulina Hsb) NIM. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155 Telp.15 / 3.4/KMS/2016 Maret 2016 .Sc) NIP.88 Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima. Wakil Dekan III Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara Yang Menyatakan. Tidak sedang bekerja atau berada dalam status Ikatan Dinas dari Lembaga/Instansi lain.usu. Mansyur No. 4. Bersedia mengikuti acara resmi yang diselenggarakan oleh Fakultas dan Universitas. 2.Ahmad Perwira Mulia. komplek griya wisata indah B.06 Alamat Mahasiswa : Jl. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2016. Bersedia mengikuti Pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara. Diketahui oleh : Medan.Ir. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun Universitas.ac.2.O) atau belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.KEMENTERIAN RISET. TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jln.1. 3. Dr. 5.id SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Martha Ulina Hasibuan NIM : 140407052 Fakultas / Program Studi : Teknik / Reguler Jenjang Studi : S1 IP / IPK : 3. Terdaftar sebagai Mahasiswa USU Aktif dan Tidak Drop Out (D. apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas. (Dr.

88/ 081375540713 / elsyahm@yahoo.. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstra kurikuler Fakultas 9..id Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa yang tersebut di bawah ini : Nama/NIM Tempat/Tgl. (Dr. Belum bekerja pada instansi pemerintah/swasta 7. Dr.Lahir Jenjang Studi/Dept/Prodi Alamat /HP/Email : Martha Ulina Hasibuan / 140407052 : Perbaungan / 27 Januari 1997 : S1 / Teknik Lingkungan / Reguler : Jl.A 2015/2016 6. Dekan Wakil Dekan III. Berprestasi akademik 3. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain 5. Medan.06 memiliki sifat-sifat sebagai berikut : 1.... (061) 8223583 Fax (061) 8211869 www. Bersifat mandiri dan kreatif 4. Berasal dari keluarga kurang mampu 11. An..usu.. Berjiwa Pancasila 2.Ahmad Perwira Mulia. Tanda Tangan : ... 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155 Telp. Karya Wisata Ujung. Belum berumah tangga 8.KEMENTERIAN RISET. 19660417 199303 1004 REKOMENDASI .ac. Tidak terancam drop out (DO) pada T. Bebas dari masalah kriminal 12..Ir.15 / 3... Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk melengkapi berkas administrasi beasiswa peningkatan prestasi akademik (PPA).com : 2014 / 4 / 2018 : 3...Sc) NIP.. Mansyur No. TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jln. Patuh dan bertingkah laku baik dalam kampus 10.. komplek griya wisata indah Tahun masuk/Sem/Rencana Tamat IPS/IPK B. M...

id Nomor : /UN5.Ir. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakurikuler Fakultas.2. Dr. 19660417 199303 1004 .88 / 081375540713 1.KEMENTERIAN RISET.Sc) NIP.4/KMS/2014 Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa : N AM A NIM Fakultas/ Program Studi Jenjang Studi IP / IPK Tempat / Tgl.06 : Perbaungan / 27 Januari 1997 : Jl. Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan administrasi peningkatan prestasi akademik (PPA) 2016. Medan. Lahir Alamat Mahasiswa / No.ac. A.1. Mansyur No. 4. 3.usu. M. (Dr.Ahmad Perwira Mulia. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2016. 2. HP : Martha Ulina Hasibuan : 140407052 : Teknik / Reguler : S1 : 3.O) atau belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2016. Berkelakuan baik dan bebas dari masalah kriminal di dalam kampus. komplek griya wisata indah B. Terdaftar sebagai Mahasiswa USU Aktif dan Tidak Drop Out (D. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155 Telp. Karya Wisata Ujung.11 / 3. TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jln.n D E K A N WAKIL DEKAN III. (061) 8223583 Fax (061) 8211869 www.