Anda di halaman 1dari 3

Nama: Oky Ozika Dewi

Kelompok B4

Problem Oriented Medical Record
Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat
Masuk RS

: Tn. A
: 49 tahun
: perusahaan kampas rem,
: mayjen sungkono no. 16
: 23/12/2015

Summary of Data Base

-

-

-

Clue and Cue

Problem List

Ny. R, 32 tahun
Tn. A, 49 tahun
1. Hernia
KU: benjolan di
- benjolan di inguinal
inguinalis
selangkangan kiri
sinistra sejak 3 bulan lateralis
RPS:
reponible
yang lalu
benjolan
awalnya
benjolan di selangkangan kiri
sinistra
kecil,
lama
lama
sejak 3 bulan yang lalu
benjolan awalnya kecil, lama
membesar, bentuk
lama membesar, bentuk
bulat, sekarang
bulat, sekarang seukuran
seukuran telur ayam
telur ayam kampung.
kampung
benjolan hilang timbul,
- benjolan hilang
timbul ketika berdiri, batuk
timbul, timbul ketika
dan mengejan hilang ketika
berdiri, batuk dan
tidur.
mengejan hilang
tidak nyeri.
ketika tidur.
RPD: operasi amandel tahun - tidak nyeri.
- setiap hari angkat
1987
angkat berat
Alergi (-)
- Zieman’s test (+)
HT(-)
- Thumb test (+)

Initial
Diagnosis
1. Hernia
inguinalis
lateralis
reponible
sinistra

Diagnosis
DL
-

Planning
Therapy
Monitoring
MRS
- Vital sign Operatif
- Input dan out
put cairan
Pre op:
- Keluhan
Puasa 6 jam
pasien
Injeksi cefotaxim 1 - Observasi
gr iv
abdomen Infuse RL 2 flash
Inj ranitidine 50 mg
iv
Inj piralen 10 mg iv

- Post op:
- Infuse RL
- Injeksi cefotaxim 1
gr iv
- Inj ketorolac 10 mg
3x1

Education
Menjelaskan
mengenai
diagnosis
Menjelaskan
mengenai rencan
tindakan
Mengenai terapi
yang akan
diberikan
Mengenai
pemeriksaan yang
akan dilakukan
- Menjelaskan
mengenai
kemungkinan
komplikasi yang
mungkin terjadi
- Menjelaskan
tentang prognosis

gal(-) .TB: 170 cm .Kepala: an(-). dysp(-) . suefl.Abdomen : flat.BB: 70 kg . ict(-). Wh(-) cor: S1S2 tunggal mur(-).Nadi: 80x/mnt.RR: 16x/mnt .Thorax: sim(-).Reflek cahaya: +/+ .DM(-) RPK:RPSos : .SpO2: 99% .GCS: 456 .Suhu: 36o C . setiap hari angkat angkat berat Pemeriksaan fisik : . regular .Pupil: 6mm/6mm . ret(-) pulmo: Rh(-). CRT <2 dtk . BU+ -Ekstremitas : edem –.Bekerja di perusahaan kampas rem. akral hangat.TD: 140/90 mmHg .

Zieman’s test (+) . bentuk bulat.Inspeksi: terlihat benjolan sebesar telur ayam kampung di daerah inguinal sinistra . konsistensi lunak.Palpasi: teraba benjolan.Thumb test (+) .Status lokalis: Regio inguinal sinistra . tidak nyeri . sebesar telur ayam kampung.