Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Heriansyah

Tempat / Tanggal Lahir

: Polewali / 19 September 1986

Jabatan yang dilamar

: Administrator Kesehatan

Pendidikan Terakhir

: S1 FKM Administrasi Kebijakan Kesehatan

Alamat

: Jl. Gatot subroto No. 5 Kel. Madatte Kec. Polewali Kab. Polman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk tidak pindah dari
tempat tugas saya sesuai dengan Formasi yang telah ditetapkan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Republik Indonesia sampai batas waktu paling kurang selama 10 (sepuluh) tahun dengan
alasan apapun.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tidak
ada paksaan dari siapapun dan pihak manapun juga.
Polewali, 17 November 2010
Yang membuat Pernyataan

HERIANSYAH