Anda di halaman 1dari 15
1. Mammpu Memahami dan Menjelaskan Plasmodium Definisi Plasmodium merupakan parasit malaria dan genus Plasmodium yang ditemukan pada manusia ditemukan 4 spesies ; Plasmodium vivax, Plasmodium falcifarum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Manusia merupakan hospes perntara parasit ini, sedagkan hospes difinitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. (parasitology kedokteran UI, edisi 4 2013) Klasifikasi a. Plasmodium vivax Plasmodium vivax meneyebabkan penyakit malaria vivaks yang juga disebut malaria tersiana. b. Plasmodium falsiparum Plasmodium falsifarum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika atau malaria tersiana maligna c. Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat. d. Plasmodium ovale Merupakan Plasmodium yang menyebabkan penyakit malaria ovale. (parasitology kedokteran UI, edisi 4 2013) Morfologi Stadium P. vivax P. falciparum P. malariae P. ovale Trofozoit muda Eritrosit membesar, terdapat inti sitoplasma berbentuk cincin, titik Schuffner belum begitu jelas. Eritrosit tidak membesar, terdapat inti dengan sitoplasma yang berbentuk accole(di pinggir), berbentuk cincin, atau terdapat 2 inti dengan masing-masing sitoplasmanya yang disebut infeksi multiple. Terdapat titik maurer. Eritrosit tidak membesar, terdapat inti, sitoplasma berbentuk cincin dan lebih tebal, terdapat titik Ziemann. Besar sitoplasma kira-kira setengah eritrosit, berbentuk pita (khas P.malariae), buir-butir pigmen banyak, kasar dan gelap warnanya. Terdapat inti, sitoplasma berbentuk cincin (1/3 eritrosit), terdapat titik Schuffner (titik James) yang tampak jelas. Eritrosit agak membesar dan sebagian eritrosit berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit bergerigi di satu ujung dengan titik Schuffner. Trofozoit tua Eritrosit membesar, terdapat inti parasit, sitoplasma membentuk seperti amoeba, titik Schuffner sudah keliat jelas. Skizon muda Inti membelah menjadi 4-8, titik schuffner masih ada, terdapat pigmen kuning tengguli. Inti membelah menjadi 2-6, terdapat titik maurer, eritrosit tidak membesar Intinya membelah menjadi 2-6 Intinya membelah menjadi 4-8. Skizon matang Inti membelah menjadi 12-24, titik schuffner masih ada di pinggir Inti membelah menjadi 8-24, titik maurer masih ada, eritrosit tidak membesar. Intinya membelah menjadi >8, merozoit hampir mengisi seluruh eritrosit dan punya susunan teratur berbentuk rosette. Berbentuk bulat, inti membelah menjadi 8-10 letaknya teratur ditepi granula pigmen. Makrogametosit Inti padat, pigmen kuning tengguli didekat inti, berentuk oval. Inti padat, berbentuk seperti bulan sabit atau pisang, pigmen berada di dekat inti. Sioplasma berwarna biru tua, inti kecil, dan padat. Bulat, intinya kecil, kompak, sitoplasma biru. Mikrogametosit Inti tidak padat, pigmen kuning tengguli tersebar, berbentuk bulat. Inti tidak padat, bentuk seperti sosis, pigmen tersebar. Sitoplasma berwarna biru pucat, inti besar dan tidak padat, pigmen tersebar di sitoplasma. Ini tidak padat, sitoplasma berwarna kemerahan pucat, berbentuk bulat. (parasitology kedokteran UI, edisi 4 2013) Siklus Hidup dan Cara Infeksi a. Plasmodium vivax Parasit sporozoa Plasmodium ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina infekstif. Plasmodium akan mengalami dua siklus. Suklus aseksual (skizogoni) terjadi pada tubuh manusia , sedangkan siklus seksual (sporogoni) terjadi pada nyamuk. Siklus seksual dimulai dengan bersatunya gamet jantan dan betina untuk membentuk ookinet dalam perut nyamuk. Ookinet akan menembus dinding lambung untuk membentuk kista di selaput luar lambung nyamuk. Waktu yang diperlukan sampai pada proses ini adalah 8-35 hari, tergantung dari situasi lingkungan dan jenis parasitnya. Pada tempat inilah kista akan membentuk ribuan sporozoit yang terlepas dan kemudian tersebar keseluruh organ nyamuk termasuk kelenjar ludah nyamuk. Pada kelenjar inilah sporozoit menjadi matang dan siap ditularkan jika nyamuk menggigit manusia. Manusia yang tergigit nyamuk infektif akan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozit, kualitas plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Sporozoit akan memulai stadium eksoeritrositer dengan masuk ke sel hati. Dihati sporozoit akan memuali stadium eksoeritrositer dengan masuk ke sel hati.Di hati sporozoit akan matang menjadi skizon yang akan pecah dan melepaska merozoit jaringan sebagian lagi tumbuh menjadi skizon hati sebgaia hipnozoit. Hionozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu sampai aktif kembali dan mulai denga eksoeritrosit sekunder. Merozoit akan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit untuk memulai siklus eritrositer. Merozoit dalam eritrosit akan mengalami mengalami perubahan morfologi yaitu : merozoit  bentuk cincin trofozoit merozoit. Proses perubahan ini memerlukan waktu 2-3 hari. Diantara merozoit-merozoit tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk kembali memulai siklus seksual mejadi makrogametosit (betina) dan mikrogametosit (jantan). Infeksi yang terinfeksi biasanya pecah bermanifestasi klinis. Jika ada nyamuk yang mengigit manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit yang ada pada darah manusia akan trhisapoleh nyamuk. Dengan demikian, siklus seksual pada nyamuk dimulai, demikian seterusnya penularan malaria. Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkit orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan kelainann pada sawar plasenta yang menghalangi penularan infeksi vertikal. (PENYAKIT TROPIS (Epidemiologi, penularan, pencegahan dan pemberantasan) Widoyo) b. c. d. 2. Plasmodium falsiparum Untuk falciparum, daur hidupnya sama, hanya saja pada plasmodium ini tidak terbentuk hipnozoit yang akan disimpan untuk eksoeritrosit sekunder. Dan morfologi pada eritrosit yang terinfeksi parasit falciparum ini tidak membesar. Dan morfologi pada gametositnya berbeda dengan P. vivax. Plasmodium malariae Daur hidupnya sama seperti daur hidup plasmodium lain, hanya saja, P.malariae ini menginfeksi sel darah merah tua dan siklus asexualnya dimulai dengan periodisitas 72 jam. Pada morfologi pada parasit ini sedikit berbeda dengan parasit lainnya walaupun memilki stadium yang sama. Plasmodium ovale Memiliki morfologi yang sama seperti P.malariae tetapi pada perubahan eritrosit yang dihinggapi parasit mirip P.vivax. Mampu Memahami dan Menjelaskan Malaria Definisi Ialah penyakit yang di sebabkan oleh infeksi parasite plasmodium di dalam eritrosit dan biasanya disertai oleh gejala demam. (IPD jilid 1 edisi 6) Etiologi Malaria disebabkan oleh sporozoa plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina infektif. Sebagian besar nyamuk anopheles pada waktu senja atau malam hari, pada beberapa jenis nyamukpuncak gigitannya adalah tengah malam sampai fajar. (PENYAKIT TROPIS (Epidemiologi, penularan, pencegahan dan pemberantasan) Widoyo) Etiologi Penyebabnya adalah plasmodium, plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina. Sementara ada 4 plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yang sering dijumpai adalah P.Vivax yang menyebabkan malaria tertiana dan P.Falciparum yang menyebabkan malaria tropika. (IPD jilid 1 edisi 6) Transmisi Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu: 1. Secara alami melalui vector, bila sporoxoit masuk dalam tubuh manusia dengan tusukan nyamuk dan 2. secara induksi, bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk dalam badan manusia melalui darah, misalnya melalui transfuse, suntikan, atau kongenital (bayi terinfeksi oleh ibunya) (parasitology kedokteran UI, edisi 4 2013) Patogenesis dan Patofisiologi (SAMA SEPERTI CARA INFEKSI) Masa Inkubasi malaria sekitar 7-30 hari tergantung spesiesnya Plasmodium falciparum : memerlukan waktu 7-14 hari Plasmodium vivax dan ovale : memerlukan waktu 8-14 hari Plasmodium malariae : memerlukan waktu 7-30 hari (PENYAKIT TROPIS (Epidemiologi, penularan, pencegahan dan pemberantasan) Widoyo) Manifestasi Klinis Malaria Vivax Masa tunas interinsik biasanya berlangsung 12-17 hari, pada beberapa strain vivax dapat sampai 6-9 bulan atau lebih lama. Serangan pertama dimulai dengan sindrom prodormal : sakit kepala. Nyeri punggung, mual, malaise umum. Pada relaps sindrom prodromal ringan atau tidak ada. 2-4 hari pertama demam tidak teratur lalu menjadi intermiten. Kurva awal tidak teratur karena parasit punya saat sporulasi tersendiri sehingga demam tidak teratur kemudian kurva demam menjadi teratur dengan periodisitas 48 jam. Serangan demam terjadi pada siang ataui sore hari dimulai dengan stadium menggigil, panas dan berkeringat yang klasik. Suhu bisa 40.6 C atau lebih. Pada iritasi sereberal dapat terjadi mual dan muntah, pusing, menggantuk atau gejala lain berlangsung sementara. Pada serangan pertama ada anemia tapi tidak jelas atau tidak berat. Limpa mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai teraba pada minggu kedua, pada yang menahun limpa menjadi sangat besar, keras dan kenyal. Permulaan serangan pertama jumlah p.vivax sedikit pada peredaran darah tepi tetapi bisa demam tertian telah berlangsung, jumlahnya bertambah banyak. Selanjutnya setelah periode tertentu (beberapa minggu sampai beberapa bulan), dapat terjadi relaps yang disebabkan oleh hipnozoit yang aktif kembali. Berdasarkan periode terjadinya relpas dibagi atas tropical strain dan temperate strain. Malaria malariae Masa inkubasi 18 hari kadang sampai 30-40 hari. Serangan pertama mirip malaria vivax(demam). Parasite P.malaria cendrung menghinggapi eritrosit yang lebih tua yang jumlahnya hanya 1% dari total eritrosit, jadi anemia kurang jelas disbanding malaria vivax. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Semua stadium aseksual terdapat dalam peredaran darah tepi pada waktu yang bersamaan tetapi tidak tinggi (kira-kira 1%) Malaria ovale Gejala klinis mirip dengan malaria vivax. Seranganya sama hebat tetapi penyembuhan sering secara sponta dan relapsnya lebih jarang. Parasite sering tetap berada dalam darah ( periode laten) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih virulen. P.ovale mulai tampak lagi setelah spesies lain lenyap. Malaria tropical Masa tunas interinsik malaria falciparum berlangsung 9-14hari. Penyakitnya dimulai dengan nyeri kepala, pungggung,, dan ekstremitas, persaaan dingin, mual, muntah, atau diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringandan penderita tidak dampak sakit. Penyakit berlangsung terus, nyeri kepala, punggung, and ekstremitas lebih hebat dan keadaan umum meburuk. pada stadium ini penderita tampak gelisah, pikau mental. Demam tidak teratur dan tidak menunjukan perioditas yang jelas. Keringat keluar banyak walaupun demam tidak tinggi. Nadi dan napas menjadi cepat. Mual, muntah dan diare jadi lebih hebat, kadang batuk oleh karena kelainan paru. Limpa membesar dan lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak iterus ringan. Kadang2 dalam urin ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granural. (IPD jilid 1 edisi 6) Komplikasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Malaria Cerebral : penurunan kesadaran (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang. Academia / acidosis : ph darah kurang dari 7.25 atau plasmobikarbonat kurang dari mmol/liter, kadara laktat vena lebih dari 5 mmol/liter, klinis pernapasan dalam / respiratory distress. Anemia berat normositik (hb kurang dari 5gr % atau hematokrit kurang dari 15%). Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kgbb pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin lebih dari 3 mg%). Edema paru Ketidak mampuan untuk makan Hipoglikemi : gula darah kurang dari 40mg% Gagal sirkulasi / syok : tekanan sistolik kurang dari 70 mmhg (anak 1-5 tahun kurang dari 50mmhg) ; disertai keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa lebih dari 1⁰ C Perdarahan spontan Kejang berulang lebih dari 2 x / 24 jam Hyperkalemia lebih dari 5 mmol/liter Makroskopik hemoglobinuria oleh karena infeksi malaria akut Diagnose post-mortem dengan ditemukanya parasite yang padat pada pembuluh kapiler di jaringan otak atau di jaringan lain (IPD jilid 1 edisi 6) Tata Laksana 1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi a. Pengobatan malaria falciparum  Pengobatan lini pertama malaria falciparum Artesunat + amodiakuin + primakuin, artesunat dan amodiakuin tujuan nya untuk membunuh parasite stadium aseksual, sedangkan primakuin untuk membunuh gametosit yang ada dalam darah.  Pengobatan lini kedua malaria falciparum Kina + doksisiklin atau tetrasiklin + primakuin b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale  Lini pertama pengobatan malaria vivax dan malaria ovale Klorokuin + primakuin, klorokuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual dan seksual sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh hipnozoid di sel hati dan parasit aseksual di eritrosit. c. Pengobatan malaria malariae Dengan klorokuin Pengobatan malaria klinis Dapat di obati sementara dengan menggunakan klorokuin dan primakuin Pengobatan malaria dengan komplikasi Pemberian utama derivat artemisin parenteral adalah artesunat intravena atau intramuscular dan artemeter intramuscular. Obat ini tidak boleh di konsumsi oleh ibu hamil trimester I dengan malaria berat. Obat alternative nya yaitu dengan menggunakan kina dihidroksida parenteral. Kemoprofilaksis Bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Ditujukan bagi orang yang berpergian ke daerah endemic malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama seperti turis, peneliti, pegawain kehutanan, dll. Untuk kelompok atau individu yang akan berpergian atau bertugas dalam jangka waktu lama sebaiknya menggunakan personal protection seperti memakai kelambu, repellent, dan kawat kasa. 2. 3. 4. (PENYAKIT TROPIS (Epidemiologi, penularan, pencegahan dan pemberantasan) Widoyo) Pencegahan Menejemen pencegahan terdiri dari : 1. 2. 3. Tingkah laku dan intervensi non-obat : meliputi pengetahuan tentang transmisi malaria di daerah kunjungan, pengetahuan tentang infeksi malaria, menghindarkan dari gigitan nyamuk. vaksin Pemilihan obat kemoprofilaktis tergantung dari pola resistensi darah kunjungan, usia pelancong, kehamilan, lama kunjungan, kondisi penyakit tertentu penderita, toleransi obat dan faktor ekonomi. Obat kemoprofilaktis : yang dapat dipakai sebagai pencegah atovaquone-proguanil (malarone), doksisiklin, kloroquine, dan mefloquine. Obat yang ideal adalah malarone karena berefek pada parasite yang beredar di darah dan juga yang di hati. (IPD jilid 1 edisi 6) Prognosis P.vivax Biasanya baik, tidak menyebabkan kematian bila tidak diberikan penobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. P.malariae Tanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat lama dan rekuens pernah tercatat 30-50 tahun sesudah terinfeksi P.falciparum Penderita malaria falsiparum berat prognosisnya buruk, sedangkan penderita malaria falciparum tanpa komplikasi prognosisnya cukup baik bila dilakukan pengobatan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan. P.ovale Malaria ovale penyakitnya ringan ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. (PENYAKIT TROPIS (Epidemiologi, penularan, pencegahan dan pemberantasan) Widoyo) Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria Tempat perindukan: NO VEKTOR TEMPAT PERINDUKAN LARVA PERILAKU NYAMUK DEWASA An.sundaicus Muara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum) Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malam Tit: di dalam dan di luar rumah An. Aconitus Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya Zoofilik > antropofilik eksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hari Tit: di luar rumah (pit traps) An. Subpictus Kumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa) An. Barbirostis Sawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lain Antropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagik Mengigit malam Tit: di luar rumah (pada tanaman) 5. An. Balanbacensis Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalaman Antropofilik < zoofilik endofilik mengigit malam Tit: di luar rumah (di sekitar kandang) 6. An. Letifer Air tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantai Antropofilik > zoofilik Tit: bagian bawah atap di luar rumah 7. An. Farauti Kebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran air Antropofilik > zoofilik Eksofagikmengigit malam Tit: di dalam dan diluar rumah 8. An. punctulatus Air di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungai Antrofopolik > zoofilik Mengigit malam Tit: di dalam rumah 9. An. Lodlowi Sungai di daerah pergunungan Antropofilik >> zoofilik 10. An. Koliensis Bekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutup Antropofilik >> zoofilik Mengigit malam Tit: di dalam rumah 11. An. Nigerrimus Sawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air Zoofilik > antropofilik Mengigit pada senja- malam Tit: di luar rumah (kandang) 12. An. Sinensis Sawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air Zoofilik > antropofilik Mengigit pada senja- malam Tit: di luar rumah (kandang) 13. An. Flavirostis Sungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumput Zoofilik > antropofilik Tit: belum ada laporan 14. An. Karwari Air tawar yang jernih yang terkena sinar Zoofilik > antropofilik 1 2 3 4 Ntropofilik > zoofilik Mengigit di waktu malam Tit: di dalam dan di luar rumah (kandang) matahari, di daerah pergunungan Tit: di luar rumah 15. An. Maculatus Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa) Zoofilik > antropofilik Mengigit malam Tit: di luar rumah (sekitar kandang) 16. An. Bancrofti Danau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakis Zoofilik > antropofilik Tit: belum jelas 17 An. barbumbrosus Di pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggi Bionomiknya belum banyak dipelajari antropofiliknya Morfologi vektor malaria Morfologi nyamuk anophelini berbeda jika dibandingkan dengan culicini. Telur anophelini yang diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek; digunakan untuk mengambil O2 dari udara. Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk Mansonia, tetapi sedikit melancip. Gambar 3. Morfologi Vektor Gambar 4. Morfologi vector Daur hidup vektor malaria Siklus hidup anopheles terdiri dari empat stadium, yaitu telur, jentik, kepompong, dan dewasa. Stadium telur, jentik, dan kepompong berada di air, sedangkan stadium dewasa terbang bebas di udara. Telur diletakan satu persatu atau saling berlekatan pada ujungnya di permukaan air dan berpelampung. Jentik berenang bebas di air, tanpa corong udara, mempunyai rambut rambut berbentuk kipas. Posisi jentik saat istirahat sejajat dengan permukaan air. Jentik banyak dijumpai pada genangan air yang tidak terlalu kotor, seperti rawa, sawah, lading, lagun, dan sebagainya. Jentik akan tumbuh menjadi kepompong yang tidak makan. Siklus hidup dari telur sampai menjadi dewasa berlangsung antara 3-4 minggu. Seperti semua nyamuk, anophelini melalui empat tahapan dalam siklus hidup mereka yaitu: telur, larva, pupa, dan dewasa. Tiga tahap pertama terjadi di perairan dan proses berlangsung selama 5-14 hari, tergantung pada spesies dan suhu lingkungan. Tahap dewasa adalah ketika nyamuk Anopheles betina bertindak sebagai vektor malaria. Betina dewasa dapat hidup sampai satu bulan (atau lebih di penangkaran) tetapi kebanyakan mungkin tidak hidup lebih dari 1-2 minggu di alam. Telur Betina dewasa dapat bertelur sebanyak 50-200 butir telur. Telur diletakkan secara tunggal langsung di atas air dan mengapung di atas air. Telur tidak tahan terhadap kekeringan dan menetas dalam waktu 2-3 hari, meskipun penetasan bisa memakan waktu hingga 2-3 minggu di daerah beriklim dingin. Larva Larva nyamuk memiliki kepala yang berkembang baik dengan sikat mulut digunakan untuk makan, sebuah thorax besar, dan perut tersegmentasi. Mereka tidak memiliki kaki. Berbeda dengan nyamuk lain, larva Anopheles tidak memiliki siphon pernapasan dan oleh karena itu mereka akan memposisikan dirinya sejajar dengan permukaan air untuk bernapas menggunakan spirakel yang terletak pada segmen perut ke-8. Larva menghabiskan sebagian besar waktu mereka makan pada ganggang, bakteri, dan mikroorganisme lain dalam permukaan air. Mereka menyelam di bawah permukaan hanya ketika terganggu. Larva dapat hidup di berbagai habitat tetapi sebagian besar spesies lebih menyukai air bersih, air yang tidak tercemar. Larva nyamuk Anopheles dapat ditemukan di air tawar atau air asin rawa-rawa, hutan bakau, sawah, parit berumput, tepi sungai dan sungai, dan genagan hujan sementara. Banyak spesies lebih memilih habitat dengan vegetasi. Beberapa lebih suka habitat yang tidak memiliki vegetasi. Beberapa berkembang biak di air yang terbuka, terpapar cahaya matahari. Tetapi sebagian lebih menyukai tempat yang tertutup dan redup. Pupa Pupa berbentuk koma bila dilihat dari samping. Kepala dan dada bergabung ke cephalothorax dengan perut melengkung. Sama seperti larva, pupa harus muncul ke permukaan untuk bernapas, mereka bernapas melalui sepasang terompet pernafasan pada cephalothorax. Durasi dari telur hingga dewasa bervariasi antara spesies dan sangat dipengaruhi oleh suhu lingkungan. Nyamuk dapat berkembang dari telur hingga dewasa hanya dalam 5 hari tetapi biasanya dalam 10-14 hari dalam kondisi tropis. Dewasa Seperti nyamuk lainnya anopheles memiliki badan yang ramping seperti nyamuk lainnya. Kepalanya terspesialisasi untuk menangkap sensor dan makan. Kepala anopheles terdiri dari mata dan antenna bersegmen yang panjang. Antenna penting untuk mendeteksi host dan tempat untuk bertelur dimana anopeheles betina bertelur. Kepalanya juga terditri dari proboscis yang digunakan untuk makan dan dua buah palpi. Bagian thorax terspesialisasi untuk pergerakan. Terdapat tiga pasang kaki dan sepasang sayap yang terdapat pada thorax. Abdomen terspesialisasi untuk pencernaan makanan dan pematangan telur. Badan yang bersegmen ini akan membesar ketika anopheles betina menghisap darah. Darah akan dicerna sebagai sumber protein yang akan digunakan untuk produksi telur yang perlahan lahan akan memenuhi abdomen. Sementara untuk anopheles jantan akan memakan nectar dan sumber gula lainnya. Nyamuk dewasa biasanya tidak akan hidup lebih lama dari 1-2 minggu. Kesempatan untuk bertahan hidup tergantung pada suhu dan kelembapan. Pengendalian vektor malaria Pengendalian vektor adalah salah satu cara atau strategi memutus rantai penularan malaria, mengurangi laju penularan dari vektor ke manusia, dengan mencegah dan atau mengurangi jumlah kontak nyamuk vektor-parasit-manusia. Pengendalian Lingkungan Pengendalian dilakukan dengan cara mengelola lingkungan, yaitu memodifikasi atau memanipulasi lingkungan, sehingga terbentuk lingkungan yang tidak cocok yang dapat mencegah atau membatasi perkembangan vector. 1. Modifikasi lingkungan Cara ini paling aman terhadap lingkungan, yaitu tidak merusak keseimbangan alam dan tidak mencemari lingkungan, tetapi harus dilakukan terus menerus. Sebagai contoh misalnya pengaturan sistem irigasi, penimbunan tempat-tempat pembuangan sampah, pengaliran air yang menggenang menjadi kering, pengubahan rawa menjadi sawah, dan pengubahan hutan menjadi tempat pemukiman. 2. Manipulasi lingkungan Cara ini berkaitan dengan pembersihan atau pemeliharaan sarana fisik yang telah ada supaya tidak berbentuk tempat perindukan. Sebagai contoh membersihkan tanaman air yang mengapung di danau seperti ganggang dan lumut yang dapat menyulitkan perkembangan nyamuk Anopheles. Pengendalian Mekanik Cara pengendalian ini dilakukan dengan menggunakan alat yang langsung dapat membunuh, menangkap atau menghalau, menyisir, mengeluarkan serangga dari jaringan tubuh. Menggunakan baju pelindung, memasang kawat kasa di jendela merupakan cara untuk menghindarkan hubungan (kontak) antara manusia dan vector. Pengendalian Biologi Pengendalian biologi diaplikasikan dengan memperbanyak pemangsa dan parasit sebagai musuh alami bagi serangga, dapat dilakukan pengendalian serangga yang menjadi vector atau hospes perantara. Beberapa parasit dari golongan nematode, bakteri, protozoa, jamur dan virus dapat dipakai sebegai pengendali larva nyamuk. Artropoda juga dapat dipakai sebagai pengendali nyamuk dewasa. Predator atau pemangsa yang baik untuk pengendalian larva nyamuk terdiri dari beberapa jenis ikan, larva nyamuk yang berukuran lebih besar juga larva capung dan Crustacea. Sebagai contohnya adalah cacing Romanomermis iyengari dan Romanomermis culiciforax, merupakan dua spesies yang dapat digunakan untuk pengendalian biologi. Bakteri Bacillus thuringiensis telah banyak digunakan untuk mengendalikan larva Anopheles. Pengendalian Kimia Untuk pengendalian ini digunakan bahan kimia yang berkhasiat membunuh serangga (insektisida) atau hanya untuk menghalau serangga saja (repellent). Sebagai contohnya adalah menuangkan solar atau minyak tanah di permukaan tempat perindukan sehingga larva tidak dapat mengambil oksigen dari udara, cara lain adalah penggunaan residual spray untuk nyamuk dewasa. Penggunaan larvasida berupa paris green, temfos dan fention untuk membunuh larva nyamuk. Farmako malaria Berdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium, antimalaria dibedakan atas : a) Skizontosid darah Untuk mengendalikan serangan klinik digunakan skizontosid darah yang bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Dengan demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit yang menmbulkan gejala klinik. Contoh golongan obat ini ialah klorokuin, kuinin, meflokuin, halofantrin, dan qinghaosu (artemisinin). Antimalaria golongan antifolat dan antibiotik, juga merupakan skizontosid darah, tetapi kurang efektif dan kerjanya lambat. Pengobatan supresi ditujukan untuk menyingkirkan semua parasit dalam tubuh pasien dengan memberikan skizontosid darah dalam waktu yang lebih lama dari masa hidup parasit. b) Skizontosid jaringan  Pada pencegahan kausal digunakan skizontosid jaringan yang bekerja pada skizon yang baru memasuki hati. Dengan demikian tahap infeksi eritrosit dapat dicegah dan transmisi lebih lanjut dihambat.  Kloroguanid (proguanil) efektif untuk profilaksis kausal malaria palciparum. Meskipun primakuin juga memiliki aktivitas terhadap P. falciparum, obat yang berpotensi toksik ini dicadangkan untuk penggunaan klinik yang lain.  Pencegahan relaps juga menggunakan skizontosid jaringan. Senyawa ini bekerja pada bentuk laten jaringan P. vivax dan P. ovale, setelah bentuk primernya di jaringan hati dilepaskan ke sirkulasi skizon jaringan dimanfaatkan untuk profilaksis terminal atau penyembuhan terminal.  Untuk profilaksis terminal obat tersebut diberikan segera sebelum atau segera sesudah meninggalkan daerah endemik, sedangkan untuk memperoleh penyembuhan radikal penyembuhan radikal obat tersebut diberikan selama masa infeksi laten atau selama serangan akut.  Pada saat serangan akut, skizontosid jaringan diberikan bersama skizontosid darah. Klorokuin dipakai untuk memusnahkan P. vivax dan P. ovale fase eritrosit, sedangkan skizontosid jaringan untuk memusnahkan bentuk laten jaringan yang dapat menimbulkan serangan baru lagi.  Primakuin adalah obat prototip yang digunakan untuk mencegah relaps, yang dicadangkan khusus untuk infeksi eritrosit berulang akibat plasmodia yang tersembunyi di jaringan hati.  Pengobatan radikal dimaksudkan untuk memusnahkan parasit dalam fase eritrosit dan eksoeritrosit. Untuk ini digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan. Bila telah tercapai penyembuhan radikal maka individu ini diperbolehkan menjadi donor darah. Tetapi sulit untuk mencapai penyembuhan radikal karena adanya bentuk laten jaringan, kecuali pada infeksi P. falciparum.  Pengobatan untuk mengatasi serangan klinik infeksi P. falciparum juga merupakan pengobatan radikal karena kemungkinan reinfeksi besar. Pengobatan seperti ini ditujukan kepada pasien yang kambuh setelah meninggalkan daerah endemik. Gametosid  Gametosid membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisinya ke nyamuk dihambat. c)  Klorokuin dan kina memperlihatkan efek gametosidal pada P. vivax, P. ovale dan P. malariae, sedangkan gametosit P. falciparum dapat dibunuh oleh primakuin. Sporontosid  Sporontosid menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap darah pasien, dengan demikian rantai penularan terputus. Kerja seperti ini terlihat dengan primakuin dan kloroguanid. Obat antimalaria biasanya tidak dipakai secara klinis untuk tujuan ini. d) 1. Klorokuin dan derivatnya  Klorokuin ( 7- kloro-4-( 4 dietilamino-1-metil-butilamino) kuinolin adalah turunan 4 aminokuinolin.  Amodiakuin dan hidroksiklorokuin merupakan turunan klorokuin yang sifatnya mirip klorokuin. Walaupun in vitro dan in vivo amodiakuin lebih aktif terhadap P. falciparum yang mulai resisten terhadap klorokuin, obat ini tidak digunakan rutin karena efek samping agranulositosis yang fatal dan toksik pada hati. Farmakodinamik Mekanisme kerja : menghambat aktivitas polimerase heme plasmodia. Polimerase heme plasmodia berperanan mendetoksifikasi heme ferriprotoporphyrin IX menjadi bentuk homozoin yang tidak toksik. Heme ini merupakan senyawa yang bersifat membranolitik dan terbentuk dari pemecahan haemoglobin di vakuol makanan parasit. Peningkatan heme di dalam parasit menimbulkan lisis membran parasit. Farmakokinetik      Absorpsi – absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini. Sedangkan kaolin dan antasid yang mengandung kalsium dan magnesium dapat mengganggu absorpsi klorokuin. Sehingga, obat ini sebaiknya jangan diberikan bersama-sama dengan klorokuin. Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Distribusi – 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent. Klorokuin lebih banyak diikat di jaringan , pada hewan coba ditemukan klorokuin di hati, limpa, ginjal, paru, dan jaringan bermelanin sebanyak 200-700 kali kadarnya dalam plasma. Sebaliknya, otak dan medulla spinalis hanya mengandung klorokuin 10-30 kali kadarnya dalam plasma. Metabolisme – metabolisme klorokuin dalam tubuh berlangsung lambat sekali. Waktu paruh terminalnya (T ½ ) berkisar 30-60 hari. Ekskresi – metabolit klorokuin, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Metabolit utamanya, monodesetilklorokuin, juga mempunyai aktivitas anti malaria. Kadarnya sekitar 20-35% dari senyawa induknya. Asidifikasi akan mempercepat ekskresi klorokuin. Indikasi : fase eritrositer dan parasitemia serangan akut Kontraindikasi : Penyakit hati, gangguan saluran cerna, gangguan neurologic, gangguan darah seperti G6PD, gangguan kulit berat seperti porfiria kutanea tanda dan psoriasis. Efek samping     Dosis untuk malaria : headache, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, pruritus Pemakaian kronik : headache, gangguan penglihatan, erupsi kulit likenoid, rambut putih, kelainan gelombang EKG Dosis tinggi oral : ototoksik, retinopati menetap Dosis tinggi parenteral : kardiotoksik Interaksi obat    + meflokuin menyebabkan kejang + antikonvulsan  antikonvulsan << + amiodaron/halofantrin  aritmia jantung Resistensi : sudah banyak terjadi terutama Plasmodium falciparum, banyak mekanisme tetapi belum ada yang pasti. 2. Primakuin Primakuin atau 8-(4-amino-1-metilbutilamino)-6-metakuinolin ialah turunan 8-aminokuinolin. Garam difosfatnya yang tersedia di pasar larut dalam air dan relatif stabil sebagai larutan, sedikit mengalami dekomposisi bila terkena sinar atau udara. Farmakodinamik Aktivitas antimalaria – manfaat kliniknya yang utama ialah dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karena bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Primakuin sendiri tidak menekan serangan malaria vivax, meskipun ia memperlihatkan aktivitas terhadap fase eritrosit. Demikian juga secara klinis tidak digunakan untuk mengatasi serangan malaria falciparum sebab tidak efektif terhadap fase eritrosit. Mekanisme kerja – primakuin berubah menjadi elektrofil yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas antimalaria melalui pembetukan oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi elektron parasit. Resistensi – beberapa strain P. vivax di beberapa Negara, termasuk Asia Tenggara relatif telah menjadi resisten terhadap primakuin. Farmakokinetik Absorpsi – setelah pemberian per oral, primakuin segera diabsorpsi. Primakuin tidak pernah diberikan parenteral karena dapat mencetuskan terjadinya hipotensi yang nyata. Distribusi – primakuin didistribusikan luas ke jaringan Metabolisme – metabolismenya berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dosis yang diberikan yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal. Pada pemberian dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3 jam, dan waktu paruh eliminasi ( T ½ ) 6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit; turunan karboksil merupakan metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sedangkan metabolit yang lain memiliki aktivitas hemolitik, yang lebih besar dari primakuin. Ketiga metabolit ini juga memiliki aktivitas malaria yang lebih ringan dari primakuin. Ekskresi – sebagian kecil dari dosis yang diberikan yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal. Indikasi : penyembuhan radikal P. vivax dan P. ovale Kontraindikasi : primakuin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus. Primakuin juga tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis, dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. Primakui sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil sebab fetus relatif mengalami defisiensi G 6PD sehingga berisiko menimbulkan hemolisis. Efek samping : efek samping yang paling berat dari primakuin ialah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD). Beratnya hemolisis beragam tergantung dari besarnya dosis dan beratnya defisiensi. Dengan dosis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi akan memperberat gangguan di perut dan menyebabkan methemoglobinemia dan sianosis. Gangguan saluran cerna dapat dikurangi dengan pemberian obat sewaktu makan. 3. Kina dan alkaloid sinkona Kina (kuinin) ialah alkaloid penting yang diperoleh dari pohon sinkona. Pohon sinkona mengandung lebih dari 20 alkaloid, tetapi yang bermanfaat di klinik hanya 2 pasang isomer, kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin. Struktur utama adalh gugus kuinolin. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik. Farmakodinamik Mekanisme kerja Mekanisme kerja antimalarianya berkaitan dengan gugus kuinolin yang dimilikinya, dan sebagian disebabkan karena kina merupakan basa lemah, sehingga akan memiliki kepekatan yang tinggi d dalam vakuola makanan P. falciparum. Diperkirakan obat ini bekerja melalui penghambatan aktivitas heme polimerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat toksik yaitu heme. Heme adalah hasil sampingan dari penghancuran haemoglobin di dalam vakuola makanan,yang pada keadaan normal oleh enzim tersebut diubah menjadi pigmen malaria yang tidak merusak. Farmakokinetik Absorpsi – kina dan turunannya diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas. Distribusi – distribusinya luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal dan limpa; kina juga melalui sawar uri. Kadar puncaknya dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal. Metabolisme – sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolisme di hati. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedang pada pasien malaria berat 18 jam. Ekskresi – hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin. Karena perombakan dan ekskresi yang cepat, tidak terjadi akumulasi dalam badan. Pada infeksi akut akan diperoleh peningkatan α1 glycoprotein yang akan mengikat fraksi bebas kina, sehingga kadar bebas yang tadinya 15% dari konsentrasi plasma, menurun menjadi 5-10%. Keadaan ini dapat mengurangi toksisitas, tapi juga dapat mengurangi keberhasilan terapi, apabila kadar bebasnya menurun sampai di bawah KHM. Indikasi – malaria falciparum yang resisten klorokuin dalam bentuk kombinasi dengan doksisiklin/klindamisin/pirimetamin-sulfadoksin memperpendek waktu th dan mengurangi toksisitas. Efek samping       Sinkonisme – tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual. Keracunan yang lebih berat – gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi perangsangan SSP, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat; suhu kulit dan tekanan darah menurun; akhirnya pasien meninggal karena henti napas. Keracunan yang berat ini biasanya disebabkan oleh takar lajak atau reaksi kepekaan. Dosis fatal kina per oral untuk orang dewasa berkisar 2-8 g. Black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinuri merupakan suatu reaksi hipersensitivitas kina yang kadang terjadi pada pasien malaria yang hamil. Hipersensitivitas yang lebih ringan dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase. Kina dan kuinidin merupakan perangsang kuat sel β pankreas, sehingga terjadi hiperinsulinemia dan hipoglikemia berat. Kondisi ini dapat menimbulkan komplikasi yang fatal terutama pada wanita hamil dan pasien infeksi berat yang berkepanjangan. Kina juga dapat menyebabkan gangguan ginjal, hipoprotrombinemia, dan agranulositosis. Abortus dapat terjafi pada takar lajak, tetapi tampaknya bukan akibat efek oksitosiknya. 4. Golongan antifolat A. Pirimetamin Pirimetamin ialah turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak berasa, tidak larut dalam air dan hanya sedikit larut dalam asam klorida. Farmakodinamik Pirimetamin merupakan skizontosid darah kerja lambat yang mempunyai efek antimalaria yang mirip dengan efek proguanil tetapi lebih kuat karena bekerja langsung; waktu paruhnya juga lebih panjang. Untuk profilaksis, pirimetamin dapat diberikan seminggu sekali, sedangkan proguanil harus diberikan setiap hari. Mekanisme kerja : pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia pada kadar yang jauh lebih rendah daripada yang diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada manusia. Enzim ini bekerja dalam rangkaian reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit. Kombinasi dengan sulfonamid memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan . Farmakokinetik Absorpsi – setelah pemberian oral, penyerapan pirimetamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap. Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. Konsentrasi obat yang berefek supresi dapat menetap di dalam darah selama kira-kira 2 minggu. Obat ini diakumulasi terutama di ginjal, paru, hati dan limpa. Ekskresi – pirimetamin diekskresi lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari. Metabolitnya diekskresi melalui urin. Efek samping – dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada defisiensi asam folat. Gejala ini akan hilang bila pengobatan dihentikan, atau dengan pemberian asam folinat (leukovorin). Untuk mencegah anemia, trombositopenia, dan leukopenia, leukovorin ini dapat pula diberikan bersamaan dengan pirimetamin. Indikasi – profilaksis malaria B. Kombinasi pirimetamin-sulfadoksin Farmakodinamik – obat ini bekerja dengan cara mencegah pembentukan asam folinat (asam tetradihidrofolat) dari PABA pada plasmodia. Indikasi 1. Terapi malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Obat ini diberikan dalam dosis tunggal per oral yaitu :  3 tablet untuk dewasa atau anak BB > 45 kg  2 tablet untuk anak BB 31-45 kg  1 ½ tablet untuk anak BB 21-30 kg  1 tablet untuk anak BB 11-20 kg  ½ tablet untuk anak BB 5-10 kg Obat ini juga digunakan sebagai terapi tambahan untuk kina dalam mengatasi serangan akut malaria, guna memperpendek masa pemberian kina serta mengurangi toksisitasnya. Untuk serangan akut malaria tanpa komplikasi oleh P. falciparum yang resisten klorokuin dapat diberikan sulfadoksin-pirimetamin 3 tablet sahaja setelah pemberian kina 3 X 650 mg per hari selama 3-7 hari. 2. Terapi presumptif untuk malaria falciparum. Obat ini digunakan untuk mengatasi demam yang diduga akibat serangan akutt malaria falciparum. Pengobatan ini dilakukan di daerah endemik malaria, di mana pasien tidak mampu memperoleh pelayanan medik yang layak. Dianjurkan setelah pemakaian obat tersebut, pasien secepat mungkin memeriksakan dirinya pada fasilitas medic yang lengkap untuk memperoleh diagnose pasti dan pengobatan yang tepat. Kontraindikasi Pada gangguan fungsi ginjal dan hati, diskrasia darah, riwayat alergi sulfonamid, ibu menyusui dan anak yang berusia kurang dari 2 tahun. Efek samping Penggunaan kombinasi sulfadoksin-pirimetamin jangka lama sebagai profilaksis malaria tidak dianjurkan, sebab sekitar 1 : 5000 pasien akan mengalami reaksi kulit yang hebat bahkan mematikanseperti eritema multiforme, sindroma Steven Johnson atau nekrolisis epidermal toksik. C. Proguanil/ kloroguanid Proguanil atau kloroguanid ialah turunan biguanid yang berefek skizontosid melalui mekanisme antifolat. Obat ini mudah penggunaannya dan hampir tanpa efek samping. Mekanisme kerja – menghambat pembentukan asam folat Indikasi – untuk profilaksis, saat ini proguanil masih dipakai dalam kombinasi dengan klorokuin sebagai regimen alternatif untuk meflokuin. Proguanil tersedia sebagai kombinasi tetap 100 mg dengan atovakuon 250 mg, yang efektif untuk profilaksis malaria, terutama malaria falciparum. Selain itu, kombinasi ini juga dicadangkan untuk mengobati serangan klinis malaria falciparum. Efek samping – hampir tidak ada, gangguan saraf ringan. Resistensi – proguanil mudah sekali timbul resistensi terhadapnya sehingga penggunaan proguanil telah tergeser oleh antifolat lain yang lebih efektif. Meskipun resistensi terhadap proguanil sebagai monoterapi cukup sering, namun dalam bentuk kombinasi jarang terjadi. 5. Meflokuin Farmakodinamik – mekanisme antimalarianya belum diketahui dengan jelas, tetapi dalam beberapa hal meflokuin mirip dengan kuinin. Meflokuin memiliki aktivitas skizontosid darah yang kuat terhadap P. falciparum dan P. vivax, tetapi tidak aktif terhadap fase eksoeritrosit dan gametosit. Farmakokinetik Absorpsi – meflokuin hanya diberikan secara oral, karena pemberian parenteral dapat menyebabkan iritasi lokal yang berat. Meflokuin diserap baik di saluran cerna. Distribusi – meflokuin banyak terikat pada protein plasma. Kadar dalam jaringan, terutama hati dan paru, bertahan tinggi untuk beberapa lama. Metabolisme - Saluran cerna merupakan reservoir untuk meflokuin karena obat ini mengalami sirkulasi enterohepatik dan enterogastrik. Kadar puncak dicapai 17 jam setelah pemberian, kemudian menurun sedikit demi sedikit selama beberapa hari dengan waktu eliminasi sekitar 20 hari. Ekskresi – ekskresinya dalam berbentuk berbagai metabolit terjadi terutama melalui feses dan hanya sedikit yang melalui urin. Indikasi – mencegah dan mengobati malaria yang resisten klorokuin dan P. falciparum yang resisten dengan banyak obat. Meflokuin tidak diindikasikan untuk mengobati malaria falciparum berat. Efek samping – mual, muntah, nyeri abdomen, diare, sakit kepala, dan pusing. Neurotoksisitas seperti disorientasi, kejang, enselopati, neurotic dan psikotik juga dapat terjadi, namun bersifat reversibel bila obat dihentikan. Kontraindikasi – wanita hamil, terutama kehamilan di bawah 3 bulan, anak yang berat badannya kurang dari 5 kg, pasien dengan riwayat kejang, gangguan neuropsikiatri berat, gangguan konduksi jantung dan adanya reaksi samping terhadap antimalaria kuinolin, misalnya kina, kuinidin dan klorokuin, dikontraindikasikan menggunakan obat ini. 6. Halofantrin Farmakokinetik Absorpsi – halofantrin diberikan secara oral. Penggunaan halofantrin terbatas, karena absorpsinya yang ireguler dan potensinya menimbulkan aritmia jantung. Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma dicapai dalam 4-8 jam, waktu paruhnya berkisar antara 10-90 jam. Metabolisme – bioavailabilitasnya meningkat dengan makanan berlemak. Pada manusia halofantrin diubah menjadi N-desbutil halofantrin suatu metabolit utama yang juga memiliki efek anti malaria. Efek samping – aritmia jantung, mual, muntah, nyeri abdomen, diare, pruritus dan rash. Kontraindikasi – wanita hamil dan wanita menyusui, pasien dengan gangguan konduksi jantung serta pasien yang menggunakan meflokuin. Pada dosis tinggi, halofantrin dapat menimbulkan aritmia ventricular bahkan kematian. Indikasi – sebagai pilihan selain kina dan meflokuin untuk mengobati serangan akut malaria yang resisten klorokuin dan P. falciparum yang resisten terhadap berbagai obat. 7. Lumefantrin Lumefantrin adalah suatu arilalkohol halofantrin yang tersedia dalam bentuk kombinasi tetap dengan artemeter. Kombinasi ini sangat efektif mengobati malaria falciparum dan belum ada laporan tentang adanya efek kardiotoksik. 8. Doksisiklin/Tetrasiklin Indikasi – digunakan untuk profilaksis bagi daerah-daerah endemik yang terjangkit P. falciparum yang resisten dengan berbagai obat. Dosis dewasa adalah 100 mg per oral per hari, diberikan 2 hari sebelum masuk daerah endemik sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik. Pemberian tidak dianjurkan lebih dari 4 bulan. Dosis anak usia lebih dari 8 tahun ialah 2mb/kg BB per oral per hari. Doksisiklin juga digunakan sebagai terapi tambahan dalam pengobatan malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin tanpa komplikasi, dengan dosis 2 kali 100 mg/hari per oral selama 7 hari. Kontraindikasi – tidak dianjurkan diberikan pada anak usia kurang 8 tahun, wanita hamil dan mereka yang hipersensitif terhadap tetrasiklin. 9. Artemisinin dan derivatnya Obat ini merupakan senyawa trioksan yang diekstrak dari tanaman Artemisia anua (qinghaosu). Derivat artemisinin : 1. 2. Artesunat – garam suksinil natrium artemisinin yang larut baik dalam air tetapi tidak stabil dalam larutan Artemeter – metal eter artemisinin yang larut dalam lemak Farmakodinamik Dikatakan terdapat kemungkinan bahwa ikatan endoperoksida dalam senyawa ini yang berperan dalam penghambatan sintesis protein. Farmakokinetik Absorpsi – artemeter oral segera diserap dan mencapai kadar puncak dalam 2-3 jam, sedangkan artemeter intramuscular mencapai kadar puncak dalam 4-9 jam. Distribusi – pada manusia sekitar 77% terikat pada protein. Kadar plasma artemeter pada penelitian dengan zat radioaktif sama dengan dalam eritrosit, menunjukkan bahwa distribusi ke eritrosit sangat baik. Indikasi – artemisinin dan derivatnya menunjukkan sifat skizontosid darah yang cepat in vitro maupun in vivo sehingga digunakan untuk malaria yang berat. Dari beberapa uji klinik terlihat bahwa artemeter cepat sekali mengatasi parasitemia pada malaria yang ringan maupun berat. Artemisinin adalah obat yang paling efektif, aman, dan kerjanya cepat untuk kasus malaria berat terutama yang disebabkan oleh P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan obat-obat lainnya, serta efektif untuk malaria serebral. Efek samping – efek samping yang sering dilaporkan adalah mual, muntah dan diare. Kontraindikasi – artemisinin tidak dianjurkan digunakan pada wanita hamil. 10. Atovakuon Atovakuon adalah hidroksi naftokuinon. Farmakodinamik – menghambat transport elektron pada membran mitokondria plasmodium. Farmakokinetik Absorpsi – atovakuon hanya diberikan secara oral. Bioavailabilitasnya rendah dan tidak menentu, tetapi absorpsinya dapat ditingkatkan oleh makanan berlemak. Distribusi – sebagian besar obat terikat dengan protein plasma dan memiliki waktu paruh 2-3 hari. Ekskresi – sebagian besar obat dieliminasi dalam bentuk utuh ke dalam feses. Kombinasi tetap atovakuon 250 mg dengan proguanil 100 mg per oral, menunjukkan hasil yang sangat efektif untuk pengobatan malaria falciparum ringan atau sedang yang resisten terhadap klorokuin atau obat-obat lainnya. 3. Mampu Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Malaria 3.1. Gebrak Malaria(Gerakan Berantas Kembali) Program malaria yang telah dan sedang dilakukan adalah: 1. POSMALDES ( POS MALARIA DESA ) a. b. c. d. e. f. g. h. Pengertian Pos malaria Desa ( POSMALDES ) adalah wadah pemberdayaan masyarakat dalam penanggulang malaria yang dibentuk dari, oleh , dan untuk masyarakat secara mandiri dan berkelanjutan Fungsi a) Wadah bagi semua masyarakat didesa dalam upaya penanggulang malaria. b) Alat legitimasi kegiatan masyarakat dalam penaggulangan malaria. c) Media pengembangan pelestarian budaya dan nilai – nilai kearifan lokal dalam penanggulangan malaria Tujuan Tumbuh dan berkembangnya peran dan kemandirian masyarakat didalam upaya penanggulangan malaria di desa sehingga malaria tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat Kegiatan oprasional POLDAMES a) Penemuan dan pengobatan penderita oleh kader terlatih. b) Penyuluhan kepada masyarakat. c) Berbagai upaya untuk kemandirian dan pemberdayaan Posmaldes, misalnya: iuran, arisan kelambu, kerja bakti, membersihkan sarang nyamuk, dan lain-lain Bimbingan Teknis Dan Pendampingan Bimbingan teknis dilakukan oleh petugas Puskesmas/Pustu/Polindes meliputi penemuan dan pengobatan penderita, penyuluhan dan penggerakan masyarakat dalam penanggulangan malaria, pembuatan sediaan darah/Rapid Diagnostic Test( bila memungkinkan ). Pendampingan untuk kelestarian dan kemandirian Posmaldes dilakukan oleh LSM, PKK, Organisasi Desa, TOMA, TOGA, Tokoh Adat, dan lain-lain Upaya Pemberdayaan Agar Posmaldes dapat berfungsi secara efektif dan berkembang sesuai dengan kebutuhan, diperlukan berbagai upaya antara lain : a) Membangun komitmen dengan Pemerintah daerah setempat untuk mendapatkan dukungan kebijakan dalam rangka pembentukan POSMALDES. b) Membangun dukungan sosial dan finansial dari lintas sektor terkait, LSM dan masyarakat c) Memberdayakan masyarakat dalam upaya penanggulangan penyakit malari Indikator keberhasilan Indikator keberhasilan POSMALDES diukur dengan : a) Dimanfaatkannya POSMALDES oleh masyarakat sehingga penderita segera ditolong dengan pemberian obat secara benar dan tepat. b) Berfungsinya POSMSLDES dalam upaya penyuluhan dan pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan penyakit malaria. ssssc) Kegiatan POSMALDES dapat berlangsung secara mandiri dan berkelanjutan. Hasil upaya pengembangan POSMALDES di 4 propinsi Hasil upaya pengembangan POSMALDES di 4 propinsi (NTT, Maluku, Maluku Utara, dan Papua ), adalah : a) POSMALDES mulai dibentuk di 13 Kabupaten di 4 propinsi lokasi proyek IPM- GF pada bulan Maret 2004. b) Sampai dengan bulan Agustus 2004, telah dibentuk 882 POSMALDES dan 1606 kader sudah dilatih c) POSMALDES ini tersebar di 179 Puskesmas. d) Jumlah kasus malaria yang diobati sebanyak 27.960 orang ( sekitar 13% dari jumlah seluruh kasus yang ditemukan dari lokasi dan periode yang sama) 3.2. Istilah Epidemiologi