Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS RADIOLOGI

MULTIPLE SCLEROSIS

Disusun Oleh:
Fransisko Saverio Reinard Lumowa / 07120120106

Pembimbing
dr. Jeanne Leman, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE

I.

II.

IDENTITAS PASIEN







No Rekam Medik
: 63-9X-XX
Nama Pasien
: Ny. E
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 44 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Desember 1971
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga



Tanggal masuk RS
Dirawat di Ruang
Tanggal Keluar RS

: 22 Maret 2016
: 3C-05
: 31 Maret 2016

ANAMNESIS
Pasien datang ke poli saraf Rumah Sakit Umum Siloam pada tanggal 22
Maret 2016, dan dilakukan autoanamnesis dengan pasien selama masa
perawatan pasien, yaitu pada tanggal: 22 Maret 2016 - 31 Maret 2016
a) Keluhan Utama
Kelemahan pada kedua tungkai 5 jam sebelum masuk rumah
sakit.

b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan
kedua tungkai lemah kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
Kelemahan muncul mendadak saat pasien bangun tidur. Pasien
mempunyai riwayat trauma 15 jam sebelum masuk rumah sakit,
dengan

kepala

membentur lantai.

Disertai

dengan gangguan

2

dan rubella. dan demam sehari sejak masuk rumah sakit. c) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien terdiagnosis Multipel Sklerosis sejak 3 tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan gangguan pengelihatan sejak 4 tahun yang lalu.2011 : vertigo .keseimbangan sejak 3 tahun yang lalu.2007 : vertigo . Kelemahan tidak disertai dengan nyeri di daerah pinggang dan rasa baal. gangguan daya ingat. toxoplasmosis.1999 : rasa kesemutan di kedua kaki . gangguan perilaku. disertai dengan riwayat pusing berputar yang hilang dengan sendirinya 5 tahun sejak masuk rumah sakit. gangguan BAB dan BAK. maupun trauma sebelumnya.2012 : gangguan penglihatan mata kanan > diagnosis Multiple - Sclerosis 2012 – 2016 : gangguan keseimbangan. Tidak ada riwayat diabetes mellitus. E : . Kelemahan kedua tungkai. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan buang air kecil dan buang air besar sejak 1. Perjalanan penyakit Multiple sclerosis Ny.2003 : rasa kesemutan dan kebas di kedua tangan . Pasien juga pernah menderita hipertensi gestational. TBC. alergi. d) Riwayat Penyakit Keluarga 3 .5 tahun yang lalu.2009 : paraesthesia di tangan kanan .

e) Riwayat Sosial. alergi. simetris : 36.Kepala : Normosefali. isi cukup. sianosis (-). septum deviasi (-). darah (-). gallop (-). dbn : Vesikular +/+. irregular. simetris Kepala dan Leher : .S2. minum minuman beralkohol. dbn . dbn - Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid (-). Ekonomi. III. tonsil T1/T1. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS  Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Laju pernapasan : Tampak sakit sedang : Compos Mentis (GCS = E4M6V5) : 125/90 mmHg : 80 x/menit. kolesterol. deformitas (-). dbn . diabetes mellitus dan serangan jantung dalam keluarga. wheezing -/: S1. ulserasi (-).Telinga : Sekret (-).Hidung : Sekret (-). terdapat penebalan berwarna hitam pada kedua lutut pasien 4 . dbn . hipertensi. regular. murmur (-) : Bising usus (+) : Akral hangat. CRT < 2 detik. ronki -/-.Pasien menyangkal adanya riwayat keluhan serupa. dan penggunaan obat-obatan terlarang.Mulut : Mukosa bibir lembab.0oC : 24 x/menit. faring hiperemis (-). Pribadi Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok.

STATUS NEUROLOGIS - - Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4M6V5) Mata: o Pupil : bulat.Maseter : simetris  M. Temporalis : simetris  Membuka mulut : simetris  Gerakan rahang : simetris  Sensorik  V1/V1 : +/+  V2/V2 : +/+  V3/V3 : +/+  Refleks kornea : tidak dilakukan 5 . isokor d= 3mm/3mm  Pergerakan bola mata : tidak ada gerakan bola mata tertinggal o NV  Motorik  M. IV. VI  Sikap bola mata : normal/normal  Palpebral : normal/normal  Pupil : bulat. isokor o Reflex cahaya langsung : +/+ o Reflex cahaya tidak langsung : +/+ Leher o Pergerakan : normal o Kaku kuduk : (-) SARAF KRANIALIS o N I: tidak dilakukan o N II:  Visus : terganggu/terganggu  RCL : +/+  RCTL : +/+  Lapang pandang : tidak dilakukan  Warna : tidak dilakukan  Fundus : tidak dilakukan  Swing test : -/o N III.

IX. Swabah tidak dilakukan N. Coclearis : Pasien dapat mendengar dengan baik pada telinga kiri dan kanan.XII  Sikap lidah dalam mulut  Deviasi : (-)  Atrofi : (-)  Fasikulasi : (-)  Tremor : (-)  Menjulurkan lidah : (-)  Kekuatan lidah : normal  6 . Rinne. X  Arcus faring : normal/normal  Uvula : simetris di tengah  Disfonia : (-)  Disfagia : (-) o N. XI  M. Vestibularis  Nistagmus : -/ Fast pointing test : -/ Fukuda stepping test : Tidak dilakukan  Romberg : Jatuh kearah kanan  Romberg dipertajam : Jatuh kearah kanan  Berjalan tandem : tidak normal o N. kerut dahi Tutup mata dengan kuat Menyeringai Kembung pipi Rasa kecap 2/3 anterior lidah Tanda Chovstek : simetris : tidak simetris : tidak simetris : tidak simetris : tidak simetris : tidak dilakukan :- N. Trapezius : normal o N. baik suara bisikan maupun gesekan jari. Sternocleidomastoid : normal  M.o N VII        o VIII  Sikap mulut istirahat Angkat alis. Weber.

MOTORIK Ekstremitas atas o Inspeksi  Atrofi : -/ Fasikulasi : -/o Palpasi  Tonus : normotonus/normotonus o Kekuatan : 5555 5555 o Refleks fisiologis  Biceps : +/+  Triceps : +/+  Brachioradialis : +/+ o Reflex Patologis  Hoffman : -/ Tromner : -/Ekstremitas bawah o Inspeksi  Atrofi  Fasikulasi o Palpasi  Tonus o Kekuatan o Reflex fisiologis  Patella  Achilles o Reflex patologis  Babinski  Chaddock  Oppenheim  Gordon  Schaeffer : -/: -/: normotonus/normotonus : 4444 4444 : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: -/: -/- 7 .

SENSORIK Eksteroseptif ­ ­ ­ Raba Nyeri Suhu : simetris : simetris : tidak dilakukan Propioseptif ­ ­ Posisi sendi Getar : simetris : tidak dilakukan KOORDINASI - Tes Tunjuk-Hidung Tes Tumit-Lutut Disdiadokokinesia : (-) : (+) : (-) OTONOM - Miksi Defekasi Sekresi keringat : menggunakan kateter : belum BAB selama dirawat : baik FUNGSI LUHUR - MMSE : tidak dilakukan PEMERIKSAAN TAMBAHAN - - Lasegue : (-) Tanda rangsang meningeal o Kernig : (-) o Brudzinski I : (-) o Brudzinski II : (-) Tes valsava : tidak dilakukan 8 .

20 (3.8-1.20 (26-34 pg) : 34.22 Maret 2016  Hb  Ht  Eritrosit  Leukosit  Laju Endap Darah  Trombosit  Diff.25 (80-100 fL) : 30.40 (150-440 ribu/uL) : : 1 (0-1 %) : 0 (2-4 %) : 3 (3-5 %) : 82 (50-70 %) : 7 (25-40 %) : 7 (2-6 %) : 88.  PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium .73 m^2) : 117 (<200 mg/dL) : 138 (137-145 mmol/L) : 3.8-5.Tahun 2012 9 .4 (>60 mL/menit/1.1 (3.69 (12-17 gr/dl) : 37.6 (0.1 mg/dL) :115.2 juta/ul) : 7.65 (5-10 ribu/ul) : 18 (10-20 mm/jam) : 224.IV.22 (32-36 g/dL) : 22 (<50 u/L) : 20 (<50 u/L) : 10 (20-50 mg/dL) : 0.08 (37-54 %) : 4. count  Basofil  Eosinofil  Neutrofil Batang  Neutrofil Segmen  Limfosit  Monosit  MCV  MCH  MCHC  SGOT  SGPT  Ureum  Creatinine  eGFR  Random Blood Glucose  Natrium  Kalium  Klorida : 12.6-5 mmol/L) : 102 (98-107 mmol/L)  MRI Brain .

- Kesan : Tampak lesi hiperintens multipel  MRI Spine - 29 Maret 2016 10 .

11 .

- . Pada segmen C2/C3. namun tidak menekan radix.   X-ray Thorax PA : Tak tampak kelainan Visual Evoked Potential : Hasil belum keluar 12 .Kesan: Lesi intensitas patologis multiple pada hamper seluruh medulla spinalis - setinggi vertebra C2-C7 > Sugestif Neuromyelitis Optika Degenerasi diskus intervertbralis segmen cervical dan spondylosis cervical - ringan Tidak tampak herniasi diskus segmen cervical. spondylitis. dan C5/C6 tampak bulging ringan diskus intervertebralis dan spur ke posteromedial yang mengindentasi thecal sac. C4/C5. spondylolisthesis. - maupun SOL.

Pasien juga pernah menderita hipertensi gestational. VI. dan demam sehari sejak masuk rumah sakit. Kelemahan tidak disertai dengan nyeri di daerah pinggang dan rasa baal. juga ditemukan penurunan visus dan paraphlegi pada kedua ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit sedang. toxoplasmosis. Ada sedikit kenaikan pada neutrophil segmen. kesadaran compos mentis. GCS 15 (E4M6V5). Disertai dengan gangguan keseimbangan sejak 3 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan radiologik ditemukan gambaran lesi hiperintens multiple pada cerebrum dan medulla spinalis. dan laju pernafasan 24 x/menit. 13 . gangguan cerebellum. RESUME Pasien perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan kedua tungkai lemah kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan penurunan kalium dan ureum pada pasien. Kelemahan muncul mendadak saat pasien bangun tidur.0oC. Pasien mengeluhkan gangguan pengelihatan sejak 4 tahun yang lalu. dengan kepala membentur lantai.V. Pasien terdiagnosis Multipel Sklerosis sejak 3 tahun yang lalu. disertai dengan riwayat pusing berputar yang hilang dengan sendirinya 5 tahun sejak masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan buang air kecil dan buang air besar sejak 1. Pasien mempunyai riwayat trauma 15 jam sebelum masuk rumah sakit. Selain itu. tekanan darah 125/90 mmHg.5 tahun yang lalu. suhu 36. dan rubella. DIAGNOSIS  Diagnosis Klinis : Paraphlegi.

vertigo.2009 : paraesthesia di tangan kanan . E : . cerebrum : Autoimun : Demyelinisasi Faktor yang menunjang diagnosis: DIAGNOSIS BANDING - VIII. : Medulla spinalis. Terdapat gejala . gangguan daya ingat. penurunan - daya ingat. gangguan perilaku.2011 : vertigo .    VII.2003 : rasa kesemutan dan kebas di kedua tangan .gejala penyerta (gangguan keseimbangan. gangguan BAB dan BAK. 14 .1999 : rasa kesemutan di kedua kaki .2012 : gangguan penglihatan mata kanan > diagnosis Multiple - Sclerosis 2012 – 2016 : gangguan keseimbangan. Kelemahan kedua - tungkai. gangguan menahan BAB dan BAK) Riwayat timbulnya gejala deficit neurologis yang sembuh dengan - sendirinya (kesemutan. Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi Diagnosis Patologis Neuromyelitis optika Myelopati traumatic Vaskular Infeksi (Myelitis infekif) PEMBAHASAN - Multiple Sklerosis relaps : Terdapat riwayat Multiple Sklerosis sebelumnya : Perjalanan penyakit Multiple sclerosis Ny.2007 : vertigo . rasa baal) Gejala penyertanya bersifat progresif - keseimbangan) Gambaran radiologis mendukung diagnosis multiple sclerosis pada (terutama gangguan pasien ini.

gejala infeksi kronik IX. nyeri. - tidak ada riwayat hipertensi. DM maupun terapi hormonal) Tidak terdapat nyeri (radicular pain) Myelitis Infektif - Pasien demam 7 jam sebelum onset Onset sudden (5 jam sebelum masuk rumah sakit) Kontra : tidak terdapat deficit sensorik. tidak ada nyeri Vaskular : - Onset sudden (onset 5 jam sebelum masuk rumah sakit) Kontra : tidak ada deficit sensorik.- Kontra : didahului oleh riwayat jatuh > mengarah ke traumatic myelopathy Neuromyelitis Optika : - Sama dengan Multiple Sklerosis Traumatic Myelopati : - Didahului oleh riwayat jatuh Onset akut Kontra : Tidak ada deficit sensoris. minum alcohol. tekanan darah 125/90. factor risiko. TATALAKSANA 15 . tidak ada factor risiko gangguan vascular (pasien tidak merokok.

: dubia ad malam : dubia ad malam : malam TINJAUAN PUSTAKA Multipel sclerosis (MS) adalah suatu penyakit degeneratif neurologi yang menyerang pada daerah substansia alba Sistem saraf pusat. tapering off Omeprazole IV 40 mg Aspar-K 600 mg OBH 40 mg KSR Laxadine Imuran PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam XI. Methylprednisolone IV 250 mg. Teori utama mengenai perkembangan penyakit ini adalah kegagalan sistem imun mengenal protein virus dan lapisan mielin saraf sehingga memproduksi antibodi untuk menyerang lapisan mielin saraf.o o o o o o o X. MS merupakan suatu penyakit autoimun. Demielinisasi menyebabkan ‘scar’ dan mengerasnya serat saraf pada otak. Sindrom klinis pada MS secara klasik ditemukan adanya gangguan yang bersifat relaps dan remisi yang mengenai traktus2 sistem saraf dengan 16 . dan nervus optikus. yang menyebabkan hantaran impuls saraf menjadi lambat dan akibatnya terjadi kelemahan. medulla spinalis. nyeri dan gangguan penglihatan. Substansi lemak yang dikenal sebagai mielin (mengelilingi dan membungkus serat saraf dan sebagai fasilitator konduksi dari transmisi impuls saraf ) mengalami kerusakan secara intermiten (demielinisasi). gangguan sensorik. batang otak.

Relaps-Remisi (Relapsing Remitting) Merupakan periode perburukan neurology yang akut dari MS (relaps. tingkat progresifitas dan banyaknya gejala neurology yang timbul. Progresifitas Kronis (Chronic Progressive) MS yang terbagi menjadi :  Progresifitas primer (Primary progressive)  Progresifitas Sekunder (Secondary Progressive)  Relaps Progresif (Progressive Relapsing) Klasifikasi ini digunakan dalam memperkirakan prognosis pasien dan sebagai pedoman dalam pemberian terapi. 1. berat ringannya penyakit dan gejala sisa relaps. Gangguan Motorik 5.serangan.onset pada usia muda . atau Perkembangan gejala yang progresif secara perlahan selama periode paling sedikit 6 bulan 9 Gejala atau simptom yang timbul pada MS dapat berupa. Gangguan Cerebelum 6. variasi ini termasuk dalam hal onset usia.manifestasi awal. Gangguan kognitif : 2. Gangguan Sensorik 4. atau eksaserbasi) yang diikuti oleh periode pulihnya sebagian atau seluruh gejala progresifitas penyakit yang ada (remisi) Frekuensi : ± 85 % 17 . 1. Relaps Remisi (Relapsing remitting) 2. dengan variasi gambaran klinis yang ditemukan sering beragam. BAB dan disfungsi seksual MS diklasifikasikan menjadi 2 kategori mayor. Variasi gambaran klinis ini menggambarkan banyaknya atau luasnya daerah system saraf yang rusak. frekuensi. Secara umum seorang dokter mencurigai suatu kasus MS bila ditemukan gejala :  Pasien mendapat 2 serangan dari gangguan neurologi (tiap serangan lebih  dari 24 jam dan berlangsung lebih dari 1 bulan. Gangguan Nervus Kranialis 3. Gangguan Berkemih. 1.

Frekuensi : Jarang. Tabel 2. Progresifitas Sekunder (Secondary Progressive) MS dengan awalnya mengalami relaps remisi kemudian penderita mengalami perburukan secara tetap tanpa mengalami perbaikan minimal (remisi) atau menetap. Frekuensi : Jarang. Frekuensi : 50 % MS Relaps remisi berkembang menjadi bentuk ini 4.tetapi progresifitas yang ada berbeda dari waktu ke waktu biasanya mendatar atau perburukan minimal .2. ± 10 % 3. Seseorang dinyatakan definite menderita MS bila terjadi pemisahan waktu dan ruang yang dibuktikan secara klinis atau bila bukti secara klinis tidak lengkap tetapi didukung oleh pemeriksaan penunjang (MRI. Kriteria McDonald14 Attacks Clinical Requirements for diagnosis MS lesion 2 or more 2 or more None 18 .± 5 % Kriteria diagnostik yang umum dipakai adalah kriteria McDonald yang merupakan kriteria MS dengan konsep asli tahun 2001 dan revisi terakhir tahun 2010. Kriteria McDonald menekankan adanya pemisahan menurut waktu/disseminated in time (dua serangan atau lebih) dan pemisahan oleh ruang/disseminated in space (dua atau lebih diagnosa topis yang berbeda).1. Progresifitas Primer (Primary Progressive) MS dengan perburukan penyakit yang perlahan dan berlanjut sejak awal serangan tanpa adanya relaps atau remisi. LCS atau VEP). Relaps Progresif (Progressive Relapsing) MS dengan perburukan penyakit yang terus menerus sejak awal serangan diikuti oleh kekambuhan (serangan akut baru) tanpa atau dengan perbaikan.

infratentorial. or spinal cord). 1 attack 2 lesion Dissemination in time (DIT).2 or more 1 lesion Dissemination in space (DIS). irrespective of its timing with reference to a baseline scan.] 1 attack 1 lesion New criteria: DIS and DIT. or A new T2 and/or gadolinium-enhancing lesion(s) on followup MRI. or Await a second clinical attack. 0 attack Insidious neurological New criteria: One year of disease progression (retrospectively or prospectively determined) and progression 19 . DIT demonstrated by: Simultaneous presence of asymptomatic gadolinium-enhancing and nonenhancing lesions at any time. or Await a second clinical attack. demonstrated by: For DIS: 1 or more T2 lesion in at least 2 of 4 MStypical regions of the CNS (periventricular. or Await a second clinical attack implicating a different CNS site. irrespective of its timing with reference to a baseline scan. while improving sensitivity. Infratentorial. [This allows for quicker diagnosis without sacrificing specificity. Juxtacortical. and For DIT: Simultaneous presence of asymptomatic gadolinium-enhancing and nonenhancing lesions at any time. juxtacortical. or Spinal Cord. demonstrated by: MRI or second clinical attack New criteria: No longer a need to have separate MRIs run. demonstrated by: MRI (CSF (+) or further clinical attack) New criteria: DIS demonstrated by the presence of 1 or more 2 lesions in at least 2 of 4 of area CNS: Periventricular. or A new T2 and/or gadolinium-enhancing lesion(s) on followup MRI.

6th ed. Evidence for DIS in the spinal cord based on 2 or more T2 lesions in the cord 3. Sjahriar. Positive CSF (isoelectric focusing evidence of oligoclonal bands and/or elevated IgG index) Pemisahan secara waktu maksudnya adalah terjadinya dua serangan atau lebih dimana jarak antara dua serangan minimal 30 hari dan satu episode serangan minimal berlangsung 24 jam. Sedangkan pemisahan oleh ruang adalah terdapatnya dua atau lebih gejala neurologis obyektif yang mencerminkan dua lesi yang diagnosis topisnya berbeda. 2008: 20 . Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. Radiologi Diagnostik.suggestive of MS two or three of the following: 1. or infratentorial) regions 2. Edisi 2. 2 Rasad. Kriteria definite (disseminated in space) MRI harus meliputi 3 dari 4 kriteria: o Adanya 1 lesi yang besar atau minimal 9 lesi yang kecil o Minimal 1 lesi infratentorial o Minimal 1 lesi juxtakortikal o Minimal 3 lesi periventrikel. Evidence for DIS in the brain based on 1 or more T2 lesions in the MS-characteristic (periventricular. Daftar Pustaka 1 McCance KL. Huether SE. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2010. Jakarta: Universitas Indonesia. Selain itu pada MRI dapat terlihat gambaran atrofi korteks yang didahului oleh pembesaran ventrikel. juxtacortical.

Neurology fourth edition. was accessed on April 7th 7 Herring. Taub. Philadelphia: MosbyElsevier. 2007 21 . Mattle. William. 2012 4 Mumenthaler. Learning Radiology – Recognizing The Basic.2004.html#i45a3a8fb4f7aa. was accessed on April 7th 6 Diagnosing Multiple sclerosis. Mark. New York City: 3 McGraw Hill.Nationalmssociety. available from : http/www.org.nl/en/p4556dea65db62/multiplesclerosis. Switzerland: Thieme. Harrison's Principles of Internal Medicine. 5 Multiple Sclerosis. available from : http://www. Harrison TR. Heinrich. Elsan.116.radiologyassistant. 18th ed.

22 .

23 .