Anda di halaman 1dari 35
PUNGSI LUMBAL ( PEMERIKSAAN CAIRAN OTAK / LCS) dr.DHARMA KOOSGIARTO, Sp.PK., MMR LAB. PATOLOGI KLINIK JURUSAN KEDOKTERAN FKIK UNSOED BLOK NSS ANGKATAN 2009 T.A 2011 / 2012 1 dr.dharma nss12 PURWOKERTO, 13 MARET 2012 PENDAHULUAN LCS (Liquor Cerebro Spinalis ) Substansi dinamis dan aktif secara metabolik Fungsi :  Melindungi, menopang jaringan otak  Mempertahankan tekanan intrakarnial  Pertahanan terhadap infeksi bakteri  Transportasi biomolekul otak  Saluran keluar hasil metabolisme, elektrolit, neurotransmiter yang berlebihan Menegakkan diagnosis : Inflamasi, infeksi, non infeksi otak, sumsum tulang belakang dan meningen Pemeriksaan harus cepat dan metode yang cocok 2 dr.dharma nss12 Fisiologi cairan otak LCS mengisi : Semua ventrikel Akuaduktus Sylvius Kanalis sentralis Sumsum tulang belakang Rongga Subarakhnoid otak dan tulang belakang 70% LCS diproduksi : Pleksus khoroidalis ventrikel lateralis, ventrikel III dan IV Melalui ultrafiltrasi dan transport aktif Sebagian kecil dari rongga Subarakhnoid & sel ependim ventrikel LCS mengalir dari ventrikel lateral Ventrikel III & IV sisterna basalis & rongga subarakhnoid sumsum tulang belakang & diabsopsi 3 dr.dharma nss12 Volume LCS dewasa Kecepatan sekresi Produksi sehari Penggantian sehari : 140 ml : 0,35 ml / menit : 500 ml : 3-4 kali Komposisi LCS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Air Klorida Karbondioksida Kreatinin Glukosa Urea Kreatinin glukosa & urea memerlukan beberapa jam untuk mencapai keseimbangan terhadap plasma Glukosa memerlukan 2 – 4 jam untuk mencapai keseimbangan antara cairan otak dan plasma Untuk membandingkan glukosa LCS dan plasma, glukosa darah harus diambil minimal 2 jam sebelum pengambilan LCS. dr.dharma nss12 4 Tekanan dalam rongga Subarakhnoid sumsum tulang belakang : Anak < 8 th: 10 – 100 mm H2O > 8 th : 60 – 200 mm H2O Obesitas : mencapai 250 mm H2O Faktor yang mempengaruhi tekanan intrakranial : 1. 2. 3. Kecepatan pembentukan Hambatan pada aliran Tekanan dalam sinus sagitalis Tekanan intrakranial meningkat : 1. 2. 3. 4. 5 Meningitis Perdarahan intrakranial Tumor Idiopatik pada wanita usia subur dengan obesitas dr.dharma nss12 6 dr.dharma nss12 Pengambilan  Diambil mulai pungsi lumbal  Diantara L3 - L4 atau L4-L5  Diperlukan 10 – 20 cc cairan otak  Ditampung dalam 3-4 tabung plastik steril dan dilabel 1, 2, 3, & 4  Tabung gelas dihindari karena adhesi sel mempengaruhi jumlah dan hitung jenis sel  Cairan otak yang pertama keluar di tampung di tabung 1, diikuti tabung 2,3,4  Tabung 1 : pemeriksaan kimia dan serologi Tabung 2 : mikrobiologi Tabung 3 : sitologi Tabung 4 : cadangan untuk pemeriksaan khusus 7 dr.dharma nss12 PENGAMBILAN SAMPEL Pungsi lumbal L4 – L5 (dewasa), L3 – L4 (bayi)  rongga sub arakhnoid Pungsi suboccipital Pungsi ventrikel Lokal anestesi lidokain 1% intradermal 8 dr.dharma nss12 SAMPLING CSF POSISI DUDUK 9 dr.dharma nss12 SAMPLING CSF POSISI LATERAL DECUBITUS 10 dr.dharma nss12 Indikasi : Menegakkan diagnosis  meningitis, perdarahan subarakhnoid, keganasan SSP, multipel sklerosis dan penyakit autoimun Menentukan tekanan cairan otak Memasukkan obat, anestesi, kontras Konfirmasi penyebab inflamasi akut / kronik Melihat perluasan infark / stroke 11 dr.dharma nss12 Kontra indikasi : Peningkatan tekanan intra kranial Infeksi epidural Infeksi/penyakit kulit berat di area lumbar Kelainan psikiatrik berat 12 dr.dharma nss12 Komplikasi :  Herniasi uncus  Progresi paresis/paralisis pd tumor MS  Hematom ekstra dural atau subdural  Meningitis  Tumor epidermoid  Infeksi  Nyeri kepala  Kematian 13 dr.dharma nss12 Pengiriman & penyimpanan :  Harus segera dikirim  Sel mulai degenerasi dalam waktu 30 menit  Penundaan menyebabkan glukosa turun  Harus dilaksanakan 1-2 jam setelah pengambilan ( 14 terbaik < 1 jam )  Penyimpanan 4°C dapat memperlambat degenerasi sel dan kimia  Pemeriksaan mikrobiologi harus segera dilakukan jangan disimpan dalam suhu dingin karena menghambat Neisseria meningitidis & Haemophilus influenzae. Sampel sebaiknya dalam suhu kamar.  Sisa spesimen dibekukan -20°C untuk pemeriksaan kimiawi, serologi & materi genetik tambahan dr.dharma nss12 Pemeriksaan rutin cairan otak 1. 2. 3. 4. 5. 6. 15 Makroskopik Mikroskopik Kimiawi Serologi Materi genetik mikroba Protein khusus dr.dharma nss12 Pemeriksaan makroskopis Normal jernih tidak berwarna Kekeruhan dapat disebabkan : 1. 2. 3. 4. 5. Peningkatan jumlah eritrosit atau lekosit, bakteri, jamur Eritrosit > 400/uL & Lekosit > 200/uL menimbulkan kekeruhan cairan otak Pada protein tinggi > 150 mg/ dL Kontras radiografi Lemak epidural Warna merah muda eritrosit > 6000/uL Dapat berasal dari perdarahan subarakhnoid intraserebral, infark otak dan trauma pungsi Perdarahan pada trauma pungsi penurunan jumlah eritrosit dari tabung pertama ke tabung berikutnya, pada perdarahan tetap sama 16 dr.dharma nss12 Xantrokhromia : Warna kekuningan cairan otak disebabkan 1.Perdarahan yang lama, Hb telah degradasi menjadi bilirubin 2.Methemoglobin 3.Hiperbilirubinemia sistemik 4.Kadar protein tinggi > 150 mg/dL 5.Karotenoid 6.Melanin 17 dr.dharma nss12 Bekuan 1.Perdarahan akibat trauma pungsi 2.Sumbatan cairan otak disumsum tulang belakang ( Sindroma Froin ) 3.Meningitis supuratif 4.Meningitis tuberkulosis Pemeriksaan mikroskopik / sitologi       18 Dilakukan segera Dalam 30 menit 40 % granulosit lisis Pemeriksaan : Hitung sel & hitung jenis sel Dewasa normal sel 5/uL Bayi baru lahir dapat pencapai 20 /uL dr.dharma nss12 Pleiositosis : peningkatan jumlah sel cairan otak Dipakai kamar hitung Fuch-Rosenthal , volume 3,2 uL Dihindari improved Neubauer, volume 0,9 μL Tidak dianjurkan alat hitung otomatik Hitung sel dapat dilakukan atau tanpa pengenceran Pengenceran dengan NaCl 0,9 % bila jumlah sel sangat tinggi 19 dr.dharma nss12 20 dr.dharma nss12 Tabel Pengenceran yang diperlukan dalam hitung sel cairan otak Kejernihan Pengencran Vol spesimen Vol NaCl 0,9% Agak keruh ( sightly hazy) 1 : 10 30 μL 270 μL Keruh ( hazy) 1 : 20 30μL 570μL Agak berawan ( slightly cloudy) 1:100 30μL 2970μL Berawan ( cloudy) 1:200 30μL 5970μL Agak berdarah (slightly bloody) 1:200 30μL 5970μL Berdarah ( bloody) 1:10.000 0,1ml dari pengenceran 1:100 9,9ml Sangat keruh (turbid) 1:10.000 0,1ml dari pengenceran 1:100 9,9ml 21 dr.dharma nss12 Rumus perhitungan jumlah sel per μL menggunakan Improved Neubauer : Jumlah sel yang diperoleh X faktor pengenceran Jumlah kotak yang dipakai X Volume 1 kotak Bila cairan otak mengandung banyak eritrosit untuk menghitung jumlah lekosit dilakukan lisis eritrosit dengan as.asetat 3% sebagai pengganti pengenceran NaCl 0,9% Kalau cairan otak jernih, pipet pasteur dibilas dengan as. Asetat glasial, kemudian dihisap 4 tetes cairan otak dibiarkan 1 menit terus dicampur rata, satu tetes dibuang, dimasukkan kamar hitung 22 dr.dharma nss12 Jumlah eritrosit dalam cairan otak :  Selisih Jumlah sel seluruhnya ( tanpa lisis eritrosit ) dengan jumlah lekosit ( setelah lisis eritrosit )  Bila kontaminasi trauma pungsi jumlah lekosit perlu dikoreksi Jumlah lekosit kontaminan = Jumlah lekosit darah tepi X jumlah eritrosit cairan otak jumlah eritrosit darah tepi 23 dr.dharma nss12 Hitung jenis Sebaiknya dibuat dengan sitospin Diwarnai May-Grunwald-Giemsa atau Wright Penambahan 1 tetes albumin 30% pada 0,1 mL cairan otak 2 tetes bovine serum albumin 22% pada 0,5 mL cairan otak Dapat meningkatkan jumlah sel yang dilekatkan pada sediaan cytocentrifuge & mengurangi distorsi sel Sentrifugasi biasa dengan 3000g 5-10 menit, dapat distorsi dan fragmentasi sel Jenis sel dewasa normal : limfosit dan monosit 70 : 30 Anak-anak : monosit bisa mencapai 80% Kadang-kadang eosinofil, netrofil, mesotel, makrofag, sel plasma, sel ependim, sel khoroid, sel blas & sel ganas 24 dr.dharma nss12 Pewarnaan gram : Mikroorganisme cairan otak, kokus, batang Pewarnaan tahan asam Mikobakteria Pewarnaan tinta india Cryptococcus neoformans, sel ragi berkapsul Perwarnaan Wrigth atau Giemsa Toxoplasma gondii 25 dr.dharma nss12 Pemeriksaan kimiawi Rutin : protein dan glukosa Protein Normal 1% dari protein serum Bayi baru lahir dapat mencapai 150 mg/dL 6-12 bulan sampai dewasa 18-58 mg/dL Tidak dapat dipakai reagen biuret yang biasa untuk pemeriksaan protein total Yang dipakai 1. Metode turbidimetri dengan as.trikloroasetat atau as. Sulfosalisilat 2. Metode kolorimetrik Menurut Lowry, dye-binding dengan Coomasie brilliant blue atau ponceau S 3. Modifikasi biuret 4. Pyrogallol red-molibdat 26 dr.dharma nss12 Bila ada kontaminan : Protein kontaminan = [protein total serum X (1-hematokrit) ] X eritrosit cairan otak Eritrosit darah tepi 27 dr.dharma nss12 Glukosa 50 – 60 % dari glukosa plasma Diperlukan 2-4 jam untuk mencapai keseimbangan dengan glukosa plasma Pemeriksaan harus segera dilakukan Glukosa dibawah 45mg/dL atau rasio glukosa cairan otak dibagi plasma < 0,3-0,5 abnormal disebut hipoglikorrakhia Kadar tinggi tidak spesifik umumnya berhubungan dengan glukosa darah tinggi (DM) 28 dr.dharma nss12 Pemeriksaan khusus cairan otak 1. Kuosien atau indeks albumin untuk menilai keutuhan blood-brain barrier 2. As.laktat pada infeksi SSP 3. Indeks imunoglobulin pada inflamasi SSP, sebagai penyaring pemeriksaan oligoclonal bands IgG pada sklerosis multipel 4. Deteksi oligoclonal bands IgG pada sklerosis multipel 5. Deteksi antigen anti body spesifik mikroorganisme 6. Deteksi materi genetik mikrooaganisme 7. Biakan penyebab infeksi SSP 8. LDH dan CK terutama CK BB untuk menilai adanya jejas pada SSP 9. ß2-transferin untuk mendeteksi kebocoran cairan otak 29 dr.dharma nss12 Penilainan keutuhan blood-braid barrier Menghitung kuosien ( Qalb ), indeks albumin cairan otak terhadap serum Indeks albumin cairan otak/ serum ( Qalb ) = Kadar albumin cairan otak ( mg/dL) Kadar albumin serum (g/dL) Qalb < 9 blood braid barrier utuh, bila tidak terjadi kontaminasi 30 dr.dharma nss12 Metode pemeriksaan albumin 1.Nefelometri 2.Elektroforesis 3.Imunodifusi radial Asam Laktat Meningkat pada infeksi SSP < 2,8-3,9 mmol/ L atau 25-35mg/dL normal 31 dr.dharma nss12 Indeks IgG Dimulai dengan menghitung kuosien IgG ( QIgG) = Kadar IgG cairan otak (mg/dL) Kadar IgG serum ( g/dL) Indeks IgG = QIgG Qalb Indeks IgG > 1,1 tidak perlu diperiksa oligoclonal bands pada sklerosis multipel karena hampir 100% positif Pemeriksaan oligoclonal bands IgG : Isoelectric Focusing ( IEF ) diikuti imonofiksasi cairan otak dan serum penderita untuk menentukan produksi oligoclonal band hanya terjadi dicairan otak, merupakan petanda sklerosis multipel 32 dr.dharma nss12 LDH cairan otak Aktifitas sekitar 10 % dari serum CK BB cairan otak <5U/L Peningkatan keduanya menunjukkan adanya kerusakan SSP Isoform ß2 transferin Hanya terdapat dicairan otak Dapat dipakai untuk menentukan cairan yang diperiksa cairan otak 33 dr.dharma nss12 34 dr.dharma nss12 ☺TERIMAKASIH☺ 35 dr.dharma nss12