POSTTERM PREGNANCY

Introduction
Post term pregnancy is a common situation. It
cause anxiety for both women and obstetricians
because it perceived as being a cause of increased
risk to the fetus.
Post term pregnancy per se is not a pathological
condition and should not be confused with the
post maturity syndrome described by Clifford in
1954.

Definitions

* Post term ( prolonged pregnancy ) :

it is 42 completed weeks or more ( 294 days).
this definition is accepted by both WHO &
FIGO.
* Post maturity syndrome :
it is IUGR with associations of ,meconium
stained amniotic fluid , oligohydramnios , fetal
distress , loss of subcutaneous fat and dry
cracked skin reflecting placental insufficiency.
* Past date :
past the calculated EDD before 42 weeks.

Incidence :
5 -10 %

Dating by the last menstrual period (LMP)

alone ,
has a tendency to overestimate the GA .
While the use of early ultrasound alone , to
calculate
GA , significantly reduced the incidence of post
term
pregnancy . Ia

Importance

A) Fetal and Neonatal risks

* It is likely that the majority of morbidity
and mortality associated with post term
pregnancy, arises because of post maturity.
* Post term pregnancies are associated
with excess perinatal morbidity & mortality .
* Delivery at 42 week is associated with a
doubling of the perinatal mortality rate , unlike
the 37 -41 week period in which antepartum
deaths contribute about 2/3 of the total .

When lethal congenital abnormalities are

excluded ,intrapartum fetal death is 4 times more
common,
and
neonatal death is 3 times more common
in infant s born after 42 weeks.

In addition , meconium staining of the amniotic

fluid and the likely of intrapartum fetal hypoxia
were much more common in post term
pregnancies compared to those delivered at 40 ws.
This result in fetal acidosis , neonatal seizures &
perinatal death . Post term pregnancy is also a
risk factor for birth trauma and shoulder dystocia.

B) Maternal risks of post term pregnancies:

* increased operative delivery ,
hemorrhage and
maternal infection.
* in addition , psychological morbidity as
increased maternal anxiety .

Etiology

Not Clear
It is common in :
* primigravida
* previous post term pregnancy.
30%
The cause may be due to :
1. low cortisol levels with post term fetal
distress.
2. relative adrenocortical insufficiency leading to
delay in the onset of labor & increased risk of
intrapartum hypoxia or death.

Support for this theory is that :

infants delivered following a post term
pregnancies
are at increased risk of :
* sudden infant death syndrome.
* death up to 2 years of age.

Fetal Assessment

Monitoring Post term Pregnancy

The perinatal mortality does not significantly rise

until 42 ws. gestation ,thus there is no need to offer
fetal monitoring prior to this gestation, if it is not
offered at term .
There is no consensus about the appropriate
surveillance to post term pregnancy and no clear
evidence exists to support that fetal monitoring
can reduce the perinatal mortality.

simple fetal monitoring is as effective as more

sophisticated monitoring of post term
pregnancies

* The use of Doppler analysis of various arterial

systems as uterine , umbilical ,middle cerebral
and descending aorta in uncomplicated post
term
pregnancies is not different from that in term
pregnancies.

Therefore
the recommended fetal monitoring
in post term pregnancy
is

a) Amniotic fluid measurement

Liquor volume fall after term , thus AFI does
not improve perinatal outcomes , thus the mean
pool depth (MPD) is the tool of choice for
monitoring
liquor in post term pregnancy. Ib
b) CTG
Simple monitoring with NST and liquor
assessment holds an advantage over the formal
biophysical profile scoring.

It is therefore ,vital that each woman is

treated
on an individual basis and counseled
regarding
the risks of post term pregnancy.

Management

(1) induction of labor at 41+ weeks

to reduce perinatal mortality , meconium
staining
of the amniotic fluid and small decrease in
caesarean section rate . 1a
(2) conservative management
with close fetal surveillance, this can reduce
excess operative delivery in women who will
opt to for conservative management .

Other interventions:

a. nipple stimulation
but have not been shown to be of
benefit .
b. sweeping the membranes
at or beyond 40 weeks appear to
significantly
reduce the incidence of post term
pregnancy
and should be offered to all women.

Key points:
1. the use of early ultrasound dating , reduces the
incidence of postterm pregnancy.
2. induction
mortality
3. sweeping
incidence

of labor after 41+ weeks reduces perinatal

rates without increasing CS rates.
the membranes significantly reduces the
of postterm pregnancy .

4. no clear evidence that fetal monitoring can reduce the

perinatal mortality in postterm pregnancy.
5. the use of NST and liquor assessment in monitoring
postterm pregnancy twice weekly is recommended in
women who prefer conservative management with
fetal surveillance.

Kehamilan
Postterm
Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Cipto

Klasifikasi Bukti RCOG

Klasifikasi Tingkat Kemaknaan
1++

Meta-analisis berkualitas tinggi, ulasan sistematik RCT atau

RCT dengan risiko bias sangat rendah

1+

Meta-analisis yang baik, ulasan sistematik RCT atau RCT

dengan risiko bias rendah

1-

Meta-analisis, ulasan sistematik RCT atau RCT dengan risiko

bias tinggi

2++

Ulasan sistematik kualitas tinggi dari kasus kontrol atau studi

kohort atau kasus kontrol kualitas tinggi atau kohort dengan
risiko confounding, bias, atau kebetulan yang sangat rendah
serta kemungkinan hubungan kausal yang tinggi

2+

Studi kasus kontrol atau kohort yang baik dengan risiko

confounding, bias, atau kebetulan yang rendah serta
kemungkinan hubungan kausal yang moderat

2-

Studi kasus kontrol atau kohort dengan risiko confounding,

bias, atau kebetulan yang tinggi dengan risiko signifikan
bahwa hubungan tidak kausal

Studi non analitik (laporan kasus, seri kasus)

Opini ahli

Derajat Rekomendasi
A

Setidaknya 1 meta-analisis, ulasan sistematik, atau RCT

terklasifikasi sebagai 1++ dan dapat diaplikasikan langsung ke
populasi target
atau
Ulasan sistematik dari RCT atau bukti-bukti mengandung studistudi klasifikasi 1+ dapat diaplikasikan secara langsung ke
populasi target dan secara umum menunjukkan hasil konsisten.

Bukti-bukti termasuk studi-studi klasifikasi 2++ dapat

diaplikasikan secara langsung pada target populasi, dan secara
keseluruhan menunjukkan konsistensi dari hasil
atau
Diramalkan kemungkinan dari bukti-bukti studi klasifikasi 1++
atau 1+

Bukti-bukti termasuk studi-studi dengan klasifikasi 2+ dapat

diaplikasikan secara langsung pada populasi target, menunjukkan
konsistensi hasil secara keseluruhan
atau
Diramalkan kemungkinan dari bukti-bukti studi klasifikasi 2++

Bukti klasifikasi 3 atau 4

atau
Diramalkan kemungkinan dari bukti-bukti studi klasifikasi 2+

Good
practice
point ()

Rekomendasi terbaik berdasarkan pengalaman klinis dari

guideline development group

Klasifikasi Bukti SOGC

Penilaian Kualitas dari Bukti
I

Bukti diperoleh dari setidaknya satu RCT yang

memadai

II-1

Bukti dari uji klinis disertai kontrol tanpa randomisasi

yang terancang dengan baik

II-2

Bukti dari studi kohort (prospektif atau retrospektif)

atau kasus kontrol yang terancang dengan baik,
diutamakan berasal lebih dari satu pusat atau grup
penelitian

II-3

Bukti diperoleh dari perbandingan antara waktu atau

tempat dengan atau tanpa intervensi. Hasil dramatis
pada percobaan tanpa kontrol (misalnya hasil dari
terapi dengan penisilin pada tahun 1940an) dapat
juga dimasukan dalam kategori ini

III

Pendapat para ahli/otoritas, berdasarkan dari

pengalaman klinik, studi deskriptif, atau laporan dari

Derajat Rekomendasi
SOGC
Klasifikasi Rekomendasi
A

Terdapat bukti yang baik untuk merekomendasikan

tindakan preventif klinis

Terdapat bukti yang cukup untuk merekomendasikan

tindakan preventif klinis

Bukti yang ada saling bertentangan dan tidak

memungkinkan untuk membuat rekomendasi untuk
mendukung atau menentang tindakan preventif klinis;
meskipun demikian, faktor-faktor lain dapat
mempengaruhi pengambilan keputusan

Terdapat bukti yang cukup untuk tidak

merekomendasikan tindakan preventif klinis

Terdapat bukti yang baik untuk tidak

merekomendasikan tindakan preventif klinis

Tidak terdapat cukup bukti (dalam kuantitas atau

kualitas) untuk membuat rekomendasi; meskipun
demikian, faktor-faktor lain dapat mempengaruhi

TOPIK

Definisi
Penentuan usia gestasi
Insidens dan faktor risiko
Risiko kehamilan postterm
Evaluasi antenatal
Manajemen kehamilan postterm
Algoritma manajemen kehamilan postterm

Subjek

ACOG (2004)

AAFP (2005)

RSCM

Definisi

Kehamilan yang
mencapai atau
melebihi 42 minggu
(294 hari atau
taksiran partus + 14
hari)

Kehamilan yang
mencapai 42
minggu

Kehamilan 42 minggu lengkap

atau 294 hari dari periode haid
terakhir (280 hari dari
konsepsi)

Penentua
n usia
gestasi

*pengukuran CRL
pada trimester
pertama
*pengukuran BPD
atau HC dan FL pada
trimester kedua

Prenatal
ultrasonografi
sebelum usia
gestasi 24
minggu

Ketetapan usia gestasi

sebaiknya mengacu pada hasil
ultrsonografi pada trimester 1.
Kesalahan perhitungan dengan
rumus Naegele dapat
mencapai 20%

Insidens

7% dari seluruh
kehamilan

5-10% dari
seluruh
kehamilan

*41 minggu lengkap: 27%

*42 minggu lengkap: 4
14%
*43 minggu lengkap: 27%

Faktor
risiko

*primipara
*riwayat
kehamilan
postterm

Subjek

ACOG (2004)

AAFP (2005)

RSCM

Risiko
kehamila
n
postterm

mortalitas perinatal
meningkat 2x lipat
pada gestasi 42
minggu dan 6x lipat
lebih pada gestasi
43 minggu ke atas

mortalitas perinatal
meningkat 2x lipat
pada gestasi 42
minggu dan 4-6x lipat
pada gestasi 44
minggu

Kametian perinatal
berkaitan dengan aspirasi
mekonium dan asfiksia

Risiko
maternal

- Distosia
- Laserasi perineum
- SC 2x lebih banyak

- SC akut
- CPD
- ruptur serviks
- Distosia
- Kematian bayi
inpartu
- Bayi besar
- Perdarahan
postpartum
- Infeksi puerperium

- Distosia

Risiko
neonatal

- Fetal makrosomia
- Nilai Apgar 5-menit
yang rendah
- Nilai pH arteri
umbilikal rendah

-- Makrosomia
-- sindrom aspirasi
mekonium
-- distress nafas
-- penumonia

Asfiksia
Aspirasi
Fraktur
Kematian perinatal
Paralisis saraf perifer
Pneumonia
Sepsis

Subjek

ACOG (2004)

AAFP (2005)

Evaluasi
Evaluasi antenatal
antenatal pada gestasi 40-42
minggu memperbaiki
luaran perinatal

Jika dilakukan
manajemen
ekspektatif, harus
dilakukan monitor
2x/minggu

NST, BPP, atau MBPP

NST, AFI, BPP (C)

Secara rutin, dilakukan

induksi jika sudah
mencapai gestasi 41
minggu
*bila serviks matang,
disarankan induksi
*bila serviks belum
matang, lakukan
pematangan serviks dan
induksi

Induksi persalinan lebih

disarankan daripada
manejemen ekspektatif
(A)
*Induksi dilakukan pada
gestasi 41 minggu (B)
*menurunkan mortalitas
perinatal

Pematangnan serviks
dapat menggunakan:
*PGE2 (dinoproston)
*PGE1 (misoprostol)

Jika ditemukan
oligohidramnion, bayi
harus segera dilahirkan
(C)

Manajeme
n
kehamilan
postterm

RSCM

Induksi
persalinan pada
gestasi 41
minggu

Briscoe D, Nguyen H, Mencer M, et. al. Management of pregnancy beyond 40

weeks gestation. Am Fam Physician 2005;71:1935-42

Referensi
SPM Obstetri Ginekologi RSCM 2003
American College of Obstetricians and Gynaecologists.
Management of postterm pregnancy. ACOG Practice
Bulletin 2004;104(3):639-46
Briscoe D, Nguyen H, Mencer M, et. al. Management of
pregnancy beyond 40 weeks gestation. Am Fam
Physician 2005;71:1935-42