Anda di halaman 1dari 44
PENDAHULUAN A. Latar belakang Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa jenis tumor pada manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan di raba sejak permulaan. Pengawasan dan penemuan tumor kulit dapat dilakukan lebih teliti dan dini. Tumor kulit dibagi menjadi tumor jinak, tumor prakanker dan tumor ganas. (Rata, 2007) Tumor jinak adalah tumor yang berdiferensiasi normal (matang). Pertumbuhannya lambat dan ekspansif serta kadang-kadang berkapsul. Tumor jinak umumnya tidak menimbulkan persoalan. (Rata, 2007) Prakanker memiliki arti kecenderungan berkembang menjadi kanker. Secara histopatologi ditemukan perubahan yang menyimpang dari polarisasi sel normal. Umumnya ditemukan tanda keratosis, ulserasi, papul, nodus dan morfea, variasinya bermacam-macam. (Rata, 2007) Dilihat dari segi histopatologik, maka tumor ganas memiliki strutur yang tidak teratur dengan differensiasi sel dalam berbagai tingkatan pad kromatin, nukleus dan sitoplasma. Umumnya pertumbuhannya cepat dengan gambaran mitosis yang abnormal. Tumor ganas bersifat ekspansif, infiltratif sampaimerusak jaringan sekitarnya serta bermetastasis melalui pembuluh darah dan pembuluh getah bening. (Rata, 2007) Keganasan kulit merupakan tiga serangkai keganasan yang sering ditemui di indonesia. Urutannya dapat berubah, akan tetapi dalam kelompok tiga besar, yakni: kulit, serviks dan mamae. (Rata, 2007) Terjadinya pertumbuhan abnormal merupakan kulminasi interaksi antara faktor luar dan faktor dalam. Faktor luar meliputi bahan karsinogenik, cahaya matahari, radiasi dan lingkunngan/pekerjaan. Faktor dalam meliputi genetika, imunologik, ras dan jenis kelamin. (Rata, 2007) Penulis merasa penting dilakukan penyusunan referat keganasan pada kulit mengingat keganasan kulit merupakan salah satu yang paling sering di temukan di Indonesia. Banyaknya faktor yang dapat menimbulkan penyakit ini juga menambah penting pembelajaran mengenai keganasan kulit. (Rata, 2007) B. Tujuan Tujuan dari pembuatan referat ini yaitu: 1. Untuk mengetahui berbagai jenis penyakit keganasan kulit 2. Untuk mengetahui gambaran klinis dari masing-masing penyakit keganasan kulit 3. Untuk mengetahui pencegahan dan penatalaksanaan dari masingmasing penyakit keganasan kulit KARSINOMA SEL BASAL A. Definisi Karsinoma sel basal adalah neoplasma ganas dari sel epitelialyang lebih mirip sel germinatif folikel rambut dibandingkan dengan lapisan sel basal epidermis. Karsinoma sel basal merupakan tumor fibroepitelial yang terdiri atas komponen stroma interdependen (jaringan fibrosa) dan epithelial. Sel tumor berasal dari primordial pluropotensial di lapisan sel basal dan dapat juga dari selubung akar luar folikel rambut atau kelenjar sebasea atau adneksa kulit lain.(Handayani, 1999) Sinonim Basalioma, Basal sel epitelioma, ulkus roden, ulkus Jacob, tumor komprecher, basal sel karsinoma.(Handayani, 1999) B. Epidemiologi Karsinoma sel basal lebih sering ditemui oleh orang kulit putih daripada kulit berwarna dan pengaruh sinar matahari sangat berperan dalam perkembangan Karsinoma Sel Basal. Insidensi penyakit, pria lebih banyak daripada wanita dan umumnya diderita pada usia diatas 40 tahun.(Fitzpatrick, 2008; Habif, 2000) C. Etiologi Faktor predisposisi yang memegang peranan penting perkembangan karsinoma sel basal. Adapun faktor predisposisi yang diduga sebagai penyebab : Faktor Internal : umur, ras, genetic, dan jenis kelamin. Fakotr Eksternal : radiasi ultraviolet (UV B 290 -320 nm), radiasi ionisasi, bahan-bahan karsinogenik misalnya arsen, inorganik, zat-zat kimia, hidrokarbon polisiklik, trauma mekanis kulit misalnya : bekas vaksin, bekas luka bakar, iritasi kronis, dll.(Habif, 2000; Rata, 2007; Rahndle, 2008) D. Patogenesis Komprecher (1903) mengatakan bahwa karsinoma sel basal berasal dari sel basal epidermis, Lever (1948) mengemukaan bahwa karsinoma sel basal bukan karsinoma dan tidak berasal dari sel basal tetapi adalah tumor nevoid yang berasal dari sel germinativum epitel primer (orimary epithelial germ cell) yaitu sel-sel yang belum matang. Teori lain dari Pinkus menyatakan bahwa karsinoma sel basal berasal dari sel pluri potensial yang terbentuk secara continue sepanjang hidup, menjadi aktif pada usia tua dan mempunyai potensi membentuk rambut, kelenjar sebum dan kelenjar apokrin. (Lever, 1983) Patogenesis karsinoma sel basal didahuluin dengan kolagen yang sering dijumpai pada kulit yang sedikit mengandung pigmen dan mendapat sinar matahari yang berlebihan sehingga nutrisi epidermis terganggu yang mana hal ini merupakan predileksi terjadinya suatu kelainan kulit. Melanin berfungsi sebagai energy amorf yang dapat menyerap energy dan menghilangkannya dalam panas. Apabila energy masuk terlalu besar dapat merusak dan mematikan sel atau mengalami mutasi selanjutnya akan menjadi sel kanker. (Lever, 1983) Histopatologi Sifat histopatogis dari Karsinoma sel basal bervariasi, namun umumnya mempunyai inti yang besar, oval, atau memanjang dengan sedikit sitoplasma. Sel pada karsinoma sel basal mirip dengan sel basal pada stratum basal epidermis hanya saja rasio antara inti dengan sitoplasma lebih besar atau tidak tampak adanya jembatan antar sel. Inti sel dari sel karsinoma sel basal lebih seragam dan tidak tampak gambaran anaplastik. (Rata, 2007) Parenkim tumor pada karsinoma sel basal selalu dikeliligi oleh stroma yang seirng tampak sebagai jaringan dengan banyak fibroblast muda. Oleh karena parenkim tumor berasal dari sel epithelial dan stroma berasal dari mesoderm yang berperan dalam pembentukan adneksa kulit. (Rata, 2007) Berdasarkan gambaran histolpatologis, Lever (1993) membagi Karsinoma sel basal dalam 2 golongan: 1. Differensiasi yaitu : a) Jenis keratotik Disebut juga tipe pilar karena berdiferensiasi kea rah rambut, menunjukan sel-sel para keratotik dengan gambaran inti yang memanjang dan sitoplasma agak eosinofilik dan dijumpai horn cyst (kista keratin). (Rata, 2007) b) Jenis diferensiasi seasea Merupakan bentuk solid yang mengalami nekrobiosis. Tetapi tidak terbukti secara histokimia bahwa bentuk tersebut adalah diferensiasi kelenjar sebasea. (Rata, 2007) c) Jenis adenoid Struktur mirip kelenjar yang dibatasi jaringan ikat, kadang-kadang ditemukan lumen yang dikelilingi sel-sel bersekresi. Sel tersusun berhadapan, melingkari pulai-pulau jaringan ikat sehingga tumor berbentuk seperti renda. Dalam lumen ditemukan semacam substansi koloid atau materi granuler yang amorph akan tetapi belum ada bukti aktivitas sel yang bersifat sekretoris apada tepi lumen. (Rata, 2007) 2. Tidak berdefernsiasi a) Jenis solid Merupakan gambaran histopatologik yang banyak ditemukan, yaitu berupa pulau-pulau sel dengan bentuk dan ukuran bermacam-macama, terdiri dari sel-sel basalodi dengan inti basofilik yang bulat atau lonjong, sitoplasma sedikit, sel-sel pada tepi massa tumor tersusun palisade. (Rata, 2007) Bentuk solid dibai 2 sub kelompok yaitu : a. Sirkumskrip i. tampak parenkim tumor dengan berbagai bentuk dan ukuran pada dermis lebih dari 90 % parenkim tumor berhubungan ii. dengan epidermis. (Rata, 2007) batas tepi tumor terdiri dari sel yang tersusun palisade iii. sedangkan sel dalam tumor tidak beraturan. (Rata, 2007) kadang-kadang terjadi disintegrasi sel pada tumor sehingga terbentuk kista. (Rata, 2007) b. Infiltrative i. Disebut sebagai karsinoma sel basal agresif ii. Terdiri dari sel basaloid yang tersusun memanjang dengan ketebalan hanya beberapa lapis dengan atau tanpa susunan palisade pada tepinya. (Rata, 2007) E. Manifestasi klinis Lever membagi gambaran kilinis Karsinoma Sel Basal menjadi 5 bentuk yaitu: a. Nodulo-ulseratif, termasuk ulkus rodens Merupakan jenis yang sering dijumpai. Lesi biasanya tampak sebagai lesi tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipatan nasolabial, dahi, dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau nodul kecil, transparan seperyi mutiara berdiameter kurang dari 2 cm dengan tepi meninggi. Permukaannya tampak mengkilat sering dijumpai adanya teleangiektasis dan kadang-kadang dengan skuama yang halus atau krusta tipis berwarna seperti mutiara kadang-kadang seperti kulit normal sampai eritem yang pucat. Lesi membesar perlahan dan suatu saat bagian tengah lesi menjadi cekung, meninggalkan tepi yang meninggi keras. Jika terabaikan lesi-lesi ini akan mengalami ulserasi (disebut ulkus rodens) dengan destruksi jaringan disekitarnya. (Cipto, 2001; Jayanta, 1993; Kanoko, 2000) b. Berpigmen Gambaran klinisnya sama dnegan tipe nodulo-ulseratid, perbedaannya pada jenis ini berwarna cokelat atau hitam berbintik-bintik atau homogeny yang secara klinis dapat menyerupai melanoma. (Cipto, 2001; Jayanta, 1993; Kanoko, 2000) c. Morfea atau fibrosing atau sklerosing Tipe ini biasanya terjadi pada kepala dan leher, lesi tampak sebagai plak sklerotik yang sekung, berwarna putih kekuningan dengan batas tidak jelas. Pertumbuhan perifer diikuti oleh perluasan sklerosis ditengahnya. (Cipto, 2001; Jayanta, 1993; Kanoko, 2000) d. Superficial Lesi biasanya multiple, mengenai badan. Secara klinis tampak sebagai plak transparan, eritematosa sampai berpigmen terang, berbentuk oval sampai ireguler dengan tepi berbatas tegas sedikit meninggi seperti benang atau kawat. Biasanya dihubungkan degan ingesti arsenic kronis. (Cipto, 2001; Jayanta, 1993; Kanoko, 2000) e. Fibroepitelioma Paling sering terjadi pada punggung bagian bawah. Secara klinis lesi berupa papul kecil yang bertangkai pendek, dengan permukaan halus dengan warna yang bervariasi. (Cipto, 2001; Jayanta, 1993; Kanoko, 2000) Gambar 1. Fibroepitelioma Disamping itu, terdapat pula 3 sindroma klinis dimana epitelioma sel basal berperan penting, yaitu : 1. Sindroma epitelioma sel basal nevoid Dikenal pula sebagai sindroma Gorlin-Goltz, merupakan kelainan autosomal dominan dengan penetrasi yang bervariasi ditandai oleh 5 gejala mayor yaitu: (Cipto, 2001; Jayanta, 1993; Kanoko, 2000) i. Karsinoma sel basal yang terjadi pada usia muda ii. Cekungan pada telapak tangan dan kaki iii. Kelainan pada tulang terutama tulang rusuk iv. Kista pada tulang rahang v. Kalsifikasi ektopik dari falks serebri dan struktur lainnya. 2. Nevus sel basal unilateral linier Merupakan jenis yang sangat jarang ditemui, lesi berupa nodul dan komedo, dengan daerah atropi bentuk striae, distribusi zoterformis atau linier, unilateral, lesi biasa dijumpai sejak lahir dan lesi ini tidak meluas dengan meningkatnya usia. (Cipto, 2001; Jayanta, 1993; Kanoko, 2000) 3. Sindroma Bazex (merupakan atrofderma folikuler dengan epitelioma sel basal multiple)sindroma ini digambarkan pertama kalinya oleh Bazex, diturunkan secara dominan dengan cirri khas sebagai berikut : a. Atrofoderma folikuler yang ditandai oleh folikuler yan terbuka lebar sperti ice pick marks terutama ekstremitas. b. Epitelioma sel basal kecil, multiple pada wajah, biasanya timbul pertama kali saat remaja atau awal dewasa, namun kadang-kadang dapat timbul pada akhir masa anak-anak. Disamping itu dapat pula dijumpai anhidrosis lokal atau hipohidrosis generalisata, hipotrikosis congenital pada kulit kepala dan daerah lainnya. (Cipto, 2001; Jayanta, 1993; Kanoko, 2000) F. Diagnosis Ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik (gejala klinis), dan pemeriksaan histopatologis. Dari anamnesis terdapat kelainan kulit terutama di wajah yang sudah berlangsung lama berupa benjolan kecil, tahi lalat, luka yang sukar sembuh, lambat semakin membesar dan mudah berdarah. Tidak terdapat rasa gatal/sakit. Pada pemeriksaan fisik terlihat papul/ulkus dapat berwarna seperti warna kulit atau hiperpigmentasi. Pada palpasi teraba indurasi. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan histopatologi yaitu dengan dilakukannya biopsi. Pada setiap kelainan kulit yang tersangka Karsinoma Sel Basal harus dilakukan biopsi. (Cipto, 2001) G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Karsinoma Sel Basal bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan dengan hasil kosmetik yang baik serta fungsional yang maksimal. Dalam menentukan penatalaksanaannya, banyak hal yang harus diperhatikan baik dari faktor tumornya maupun pasiennya. Terapi dapat bersifat preventif dan kuratif. 1. Preventif Oleh karena sinar matahari merupakan predisposisi utama terjadinya kanker kulit maka perlu diketahui perlindungan kulit terhadap sinar matahari terutama bagi orang-orang yang sering melakukan aktifitas diluar rumah dengan cara memakai sunscreens (tabir surya) selama terpajan sinar matahari. Penggunaan tabir surya untuk kegiatan diluar rumah diperlukan tabir surya dengan SPM yang lebih tinggi (>1530). Adanya hubungan antara terbentuknya berbagai radikal bebas antara lain akibat sinar UV pada beberapa jenis kanker kulit, telah banyak dilaporkan. Pemakaian antioksidan dapat berfungsi untuk menetralkan kerusakan atau mempertahankan fungsi dari serangan radikal bebas. Telah banyak bukti bahwa terpaparnya jaringan dengan radikal bebas dapat mengakibatkan berbagai gejala klinik atau penyakit yang cukup serius. Akibat reaksi oksidatif radikal bebas di DNA menimbulkan mutasi yang akhirnya menyebabkan kanker. Diantara antioksidan tersebut adalah betakaroten, vitamin E dan Vitamin C. (Cipto, 2001) 2. Kuratif a) Bedah eksisi Bedah eksisi atau bedah scalpel pada Karsinoma Sel Basal dini memberikan tingkat kesembuhan yang tinggi. b) Radioterapi Penyinaran lokal diberikan lapangan radiasi meliputi tumor dengan 1 – 2 cm jaringan sehat disekelilingnya. Penyinaran dilakukan dengan 200 cGy per fraksi, 5 fraksi dalam 1 minggu dengan total dosis 4000 cGy. c) Kuretasi dan elektrodesikasi Dilakukan pada tingkat yang dini, cara yang terbaik dengan cara cutting dan koagulasi dibantu dengan curettage. Jika hendak mengambil specimen jaringan untuk pemeriksaan histopatologi, dilakukan dengan electro section (pure cutting). Terlebih dahulu diberi marker 3-5 mm diluar tumor. d) Bedah beku (cryosurgery) Merupakan suatu metode pengobatan dengan menggunakan bahan yang dapat menurunkan suhu jaringan tubuh dari puluhan sampai ratusan derajat celcius dibawah nol. Efek yang dicapai : a. Perubahan sel epidermal dan epidermolisis dengan pembekuan ringan dimana terjadi vesikulasi (tampak vesikel atau bula) kemudian diikuti krustasi dap roses wound healing tanpa jaringan parut dan kemungkinan hipopigmentasi. b. Cryonecrosis, destruksi seta nekrosis sel dalam jaringan dermin dan jaringan dibawahnya dengan cara pembentukan Kristal es intra dan ekstra sel, akibatnya terjadi kerusakan membrane sel dan perubahan konsentrasi elektrolit, iskemik, respon imunologik selama masa pencairan Kristal es. Pengamatan lebih lanjut setelah pengobatan perlu dilakukan untuk mengawasi kemungkinan terjadinya kekambuhan dan kemungkinan adanya tumor baru yang timbul. Rekurensi karsinoma sel basal cukup tinggi terutama bila pengobatan tidak kuat, biasanya rekurensi terjadi 4 bulan pertama sampai 12 bulan setelah pengobatan. (Arinold, 2000) H. Prognosis Pengobatan pada Karsinoma Sel Basal primer memberikan angka kesembuhan sekitar 95% sedangkan pada Karsinoma Sel Basal rekuren sekitar 92%. Pengobatan Karsinoma Sel Basal Primer lebih mudah dibangdingan rekuren. (Jayanta, 1993) KARSINOMA SEL SKUAMOSA A. Definisi Karsinoma sel skuamosa adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan epithelium dengan struktur sel yang berkelompok, mampu berinfiltrasi melalui aliran darah dan limfatik yang menyebar keseluruh tubuh. Dan merupakan salah satu dari kanker kulit yang sering dijumpai setelah karsinoma sel basal. (Rata, 2007) Sinonim Epitelioma sel skuamosa (Prickle), karsinoma sel prickle, karsinoma epidermoid, pavement epithelioma, spinalioma, karsinoma bowen, cornified epithelioma.(Rata, 2007) B. Epidemiologi Karsinoma sel skuamosa lebih sering dijumpai pada orang kulit putih dari pada kulit berwarna dan lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita, terutama pada usia 40-50 tahun. Insiden karsinoma sel skuamosa meninggi seiring bertambahnya usia. (Schawarth, 1993; Koh, 1992, Mackie,1993) C. Etiologi dan Predisposisi Karsinoma sel skuamosa penyebabnya masih belum diketahui. Terdapat banyak faktor yang dapat menyebabkan pertumbuhan karsinoma sel skuamosa pada kulit, yaitu sinar matahari, ras, faktor genetik, arsen inorganik, radiasi, faktor hidrokarbon (tar dan minyak mineral), dan sikatriks, ulkus kronik (Marjolin’s ulcer), keloid dan fistula. Dan dalam beberapa kasus, HPV (Human Papilloma Virus) sering dihubungkan dengan kejadian karsinoma sel skuamosa pada genital, anus, mulut, faring dan jari tangan.(Buljan, 2008) D. Patogenesis Karsinoma Sel Skuamosa berasal dari sel epidermis yang mempunyai beberapa tingkatan kematangan, dapat intraepidermal atau dapat invasif dan bermetastasis.(Rata, 2007) Gambaran Klinis Karsinoma Sel Skuamosa umumnya sering terjadi pada usia 40-50 tahun dengan lokasi tersering adalah daerah yang terbanyak terpapar sinar matahari, seperti wajah, telinga, bibir bawah, punggung, tangan dan tungkai bawah. Tumor dapat merusak jaringan setempat dengan kecil kemungkinan bermetastasis, tetap tumor dapat pula bermetastasis jauh melalui saluran getah bening. Secara histopatologik terdapat 2 bentuk, yaitu : (Rata, 2007) a. Bentuk Intraepidermal Karsinoma sel skuamosa ini terbatas pada bagian epidermis saja dan terjadi pada berbagai lesi kulit yang telah ada sebelumnya, seperti solar keratosis, kornu kutanea, keratosis arsenical, penyakit Bowen, eritoplasia, dan epitelioma Jadassohn. Karsinoma sel skuamosa dapat menetap dalam jangka waktu lama atau menembus lapisan basal sampai ke dermis dan bermetastasis melalui saluran getah bening. (Rata, 2007) b. Bentuk Invasif Karsinoma sel skuamosa bentuk invasive dapat berkembang dari karsinoma sel skuamosa bentuk intraepidermal dan dapat pula dari kulit normal, walaupun jarang. Karsinoma sel skuamosa biasanya berupa nodul kecil dengan batas tidak jelas, berwarna sama dengan warna kulit atau sedikit eritema. Permukannya mula-mula lembut kemudian menjadi verukosa atau papulomatosa, ulserasi timbul di dekat pusat dari tumor, pertumbuhan dapat cepat atau lambat, ukuran tumor 1-2 cm. permukaan dari tumor dapat glanular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir ulkus biasanya meninggi dan mengeras, serta dapat pula di jumpai krusta. (Rata, 2007; Habib, 1996; Karo, 1991 ) Gambar 2. Karsinoma sel skuamosa E. Metastasis Sebagian besar dari karsinoma sel skuamosa bermetastasis melalui kelenjar limfe regional. Kemampuan metastasis sel kanker berhubungan dengan ukuran kedalaman invasi tumor, lokasi tumor dan status imunologi penderita. (Rata, 2007) Karsinoma sel skuamosa adalah tipe kedua terbanyak setelah karsinoma sel basal. Karsinoma sel skuamosa bermetastasis lebih sering dari karsinoma sel basal, namun angka metastasisnya tidak terlalu tinggi kecuali pada telinga, bibir, dan pasien imunosupresi.(Buljan, 2008) F. Histopatologi Secara histopatologi karsinoma sel skuamosa terdiri dari massa yang irregular dari sel-sel epidermis yang berpoliferasi dan menginvasi ke dermis. Karsinoma sel skuamosa yang berdiferensisi baik menunjukkkan keratinasi yang cepat dari lapisan sel skuamosa. Sel-sel tumor tersusun secara fokal dan konsentris disertai masa keratin, sehingga terbentuk mutiara tanduk yang khas pada Karsinoma Sel Skuamosa berdiferensiasi baik. Pada karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi buruk menunjukkan keratinisasi yang terbatas atau kurang sel-sel atipik dengan gambaran mitosis abnormal dan tidak di jumpai interseluler bridge.(Koh, 1992) Gambar 3. Histopatologi karsinoma sel skuamosa G. Diagnosis Secara umum diagnosis penyakit kanker kulit dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang, serta pemeriksaan histopatologi sebagai standar baku emas (Rata, 2007). Pada karsinoma sel skuamosa diagnosis diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik berupa inspeksi untuk melihat eufloresensi kulit yang biasanya didapatkan kelainan berupa nodul yang keras dengan batas tidak tegas, permukaannya mula-mula licin seperti kulit normal kemudian berkembang menjadi papiloma. Ulserasi umumnya mulai timbul ketika tumor berukuran 1-2cm, diikuti pembentukan krusta dengan pinggir yang keras serta mudah berdarah. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan melakukan biopsi jaringan kulit yang dicurigai mengandung sel-sel kanker tersebut (skin biopsy).(Pfister, 2007; NR, 2008) H. Diagnosis Banding (Rata, 2007) a. Karsinoma sel basal b. Keratoakantoma c. Keratosis aktinik d. Kutaneus granuloma e. Pseudo epitheiomatous hyperplasia I. Tatalaksana Terapi pada kanker kulit terdiri dari terapi pembedahan dan non pembedahan. Terapi pembedahan terdiri dari pembedahan dengan eksisi, pembedahan dengan menggunakan teknik Mohs Micrographic Surgery (MMS), curretage and cautery, dan cryosurgery.(NR, 2008) a. Pembedahan dengan eksisi Tumor di eksisi beserta dengan jaringan normal disekitarnya dengan batas yang telah ditentukan sebelumnya untuk memastikan seluruh sel kanker sudah terbuang.(NR, 2008) b. Pembedahan dengan teknik Mohs Micrographic Surgery (MMS) Pada teknik ini , tumor di eksisi beserta dengan jaringan normal disekitarnya dengan batas yang telah ditentukan sebelumnya. Indikasi penggunaan teknik Mohs Micrographic Surgery (MMS) antara lain: lokasi tumor di bagian tengah wajah, sekitar mata, hidung,dan telinga. Ukuran tumor >2cm. Subtipe histologi morfoik, infiltratif, mikronodular, dan subtipe basoskuamosa. Definisi batas tumor yang kurang baik melalui klinis. Lesi yang berulang (rekuren). Ada keterlibatan perivaskular dan perineural. (NR, 2008) c. Cryosurgery Cryosurgery menggunakan cairan nitrogen dalam temperature -50 hingga -60 º C untuk menghancurkan sel kanker. Teknik double freeze direkomendasikan untuk lesi yang terdapat di wajah. Fractional cryosurgery direkomendasikan untuk lesi yang berukuran besar dan lokasinya tersebar. Keberhasilan dari teknik ini tergantung dari seleksi jaringan dan kemampuan operator. (NR, 2008) d. Photodynamic therapy Photodynamic therapy melibatkan penggunaan reaksi fotokimia dimediasi melalui interaksi agen photosensitizing, cahaya, dan oksigen. Karena fotosensitizer diarahkan secara langsung ditargetkan pada jaringan lesi, photodynamic therapy dapat meminimalkan kerusakan pada struktur sehat berdekatan. Metode ini efektif untuk lesi pada wajah dan kulit kepala yang bersifat primer dan superfisial. (NR, 2008) e. Radiasi Radiasi menggunakan sinar x-ray dengan energi tinggi untuk membunuh sel kanker. Radiasi bukanlah untuk menyembuhkan kanker, melainkan sebagai terapi adjuvan setelah pembedahan untuk mencegah rekurensi dari sel kanker atau untuk mencegah metastasis. f. Kemoterapi Kemoterapi adalah metode dengan menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel kanker. Beberapa jenis obat kemoterapi yang digunakan adalah Dacarbazine (DTIC), Cisplatin yang dikombinasikan dengan Vinblastine, Temozolomide (Temodar), dan Paclitaxel. (NR, 2008) J. Prognosis Prognosis karsinoma sel skuamosa bergantung pada : a. Diagnosis dini b. Cara pengobatan dan keterampilan dokter c. Kerjasama antara pasien dan dokter Prognosis buruk jika tumor tumbuh di atas kulit yang normal atau di ekstremitas bawah, sedangkan tumor yang ditemukan di kepala, leher serta ekstremitas atas prognosisnya lebih baik. (Rata, 2007) MELANOMA MALIGNA A. Definisi Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus GI, leptomeninges, dan oral dan membran mukus genitalia.Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilakn melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam (Carlson, 2003). B. Epidemiologi Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan 7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita (Buchan, 2000). Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar 10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Melanoma pada rongga mulut lebih sering terjadi pada orang dewasa danjarang dijumpai pada anak-anakdibawah 20 tahun(Buchan, 2000). C. Etiologi Berikut adalah faktor-faktor resiko yang membuat seseorang lebih rentan terhadapmelanoma, yaitu (Veronique, 2009): 1. Sinar Matahari Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko utama terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator. (Veronique, 2009) Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu diperhatikan. (Veronique, 2009) 2. Jenis danTipe Kulit Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam terjadinya melanoma. Gambar 4.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick 2007 Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih, edangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanomamaligna.(Erkut, 2009) 3. Nevi Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang di masa dewasa awal,dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin.Pada anak perempuan, nevi lebih banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari. (Veronique, 2009) 4. Anak-anak, Keluarga, danKehamilan Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga terhadap melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang. Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil. (Veronique, 2009) 5. Faktor Biologis Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini, misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan hormonal juga meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna. (Collins, 2010; Erkut, 2009) Tidak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor resiko pun sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma yang terjadi di kulit, melanoma rongga mulut primer juga dipercaya berasal dari nevus, pre-existing pigmented areas atau de novo (pada 30% kasus) (Cavalli, 2009). Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor kausatif yang mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. Faktor kebiasaan oral dan riwayat pengobatan diri dapat merupakan etiologi yang signifikan pada ras Indian dan Afrika.(Cavalli, 2009) 6. Faktor Genotip Faktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari semua kasus melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclindependent kinase inhibitor 2A(CDNK2A). (Veronique, 2009) Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkandengan melanoma mempunyaikontribusi yang rendah danbiasa dipopulasi umum, dimana sebagian besar tidak akan menyebabkan melanoma.Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga dengan riwayat melanoma. (Veronique, 2009) Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang peranan pentingsebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu. (Veronique, 2009) D. Patofisiologi Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan radial dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular (Kummar, 2007). Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yangrelatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone darisel-sel dengan potensi metastasis. Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukurkedalaman invasi pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah darilapisan atas sel granular epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnyaadalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi. Tidak hanyamelibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak,dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsikelenjar getah bening sentinel pada saat operasi agresifitas memberikan informasi tambahan tentang biologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer, hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang (Kummar, 2007). Analisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting dalam patogenesis melanoma. Mutasi pada gen CDKN2A (terletak di 9p21) ditemukan sebanyak 40% dari individu langka familial melanoma. Gen ini mengkodekan p16INK4A, di siklus bergantung inhibitor kinase yang mengatur transisi G1-S. (Kummar, 2007) Gambar 5. Tahap perkembangan melanoma (A. kulit normal dan sebaran melanosit; b. Junctional nevus; c. Compound nevus; d. Intradermal nevus; e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan). B. hyperplasia lentiginous melanocytic. C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus). D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang timbul pada nevus. E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok.Di pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai "cherry red".Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel-sel individual di semua tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal(Buchan, 2000). Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari pigmentasi nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari sel-sel epidernal. Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa, proses keganasan mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existing nevus, lesi-lesi melanosit(Buchan, 2000). Lesi-lesi primer mulanya hadir dengan variasi-variasi dari segi warna, bentuk dan ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah kepada maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase. Melanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa, melibatkan paru-paru dan juga hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa, sebagai suatu massa polipoid yang melibatkan regio-regio yang jauh (Buchan, 2000). E. Gambaran Klinis Terdapat 4 jenis melanoma maligna, yaitu (Collins, 2010) : 1. Superficial spreading melanoma (SSM) Merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di Indonesia (70%). Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran 0,5- 3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat campuran dari bermacammacam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan sering kemerahanLesi ini meluas secara radial.Pada umumnya mempunyai ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan leher.Secara histologis, ditandaibuckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis. (Collins, 2010) A B Gambar 6. A. Superficial spreading melanoma psda kulit. B. Superficial spreading melanoma di palatum, lesi coklat kehitaman dengan batas tak beraturan, tampak lesi satelit. 2. Nodular melanoma (NM) Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih agresif.Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman. (Collins, 2010) Pertumbuhannya secara vertikal,pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang dalam.Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahanhanya dengan trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara histologis, lesi initidak memiliki fase pertumbuhan radial. (Collins, 2010) A B Gambar 7. Nodular melanoma (A. Nodular melanoma pada kulit. B. Nodular melanoma pada gingiva disertai ulserasi.) 3. Lentigo Maligna Melanoma (LML) Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini secara vertikal, terjadi sangat lambatbisa sampai 5-20 tahun.Biasanya sering ditemukan di kepala, leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan rata-rataumur 65 tahun. (Collins, 2010) Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameterlebih dari 1-3 cm dengan tepi tidak teratur, telah terjadiminimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi makula dari coklat tua sampaikehitaman, namun pada beberapa area dapat tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang menjadilentigo maligna melanomayang ditandai nodul biru-kehitaman dalam lesi in situ. (Collins, 2010) Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan danmeluas sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita. (Collins, 2010) 4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM) Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran mukosa.Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi didekade ke-5 sampai ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi. (Collins, 2010) Gambar 8. Lentigo melanoma maligna. Gambar 9. Acral lentiginous melanoma . F. Diagnosa Diagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan konfirmasi histologi. Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat penyakit sekarang pasien, riwayat penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang dicurigai. (Collins, 2010) a) Anamnesa Dari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi tentang keluhan umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum tersebut. Perubahan sifat dari nevus merupakan keluhan umum yang paling sering ditemukan pada pasien dengan melanoma, dan hal ini merupakan peringatan awal melanoma.Perubahan tersebut diantaranya peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal mulanya lesi pada kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada lesi tersebut.Tentang tanda dan gejala melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri pada lesi.Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya faktorfaktor resiko pada pasien. (Collins, 2010) b) Pemeriksaan fisik Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu memperhatikan lebih detail dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. Hal ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus tersangka dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkan kemungkinan adanya penyebaran melanoma. (Collins, 2010) Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan faktor resiko. Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan nevus-nevus yang ada di seluruh tubuh. Dengan demikian, perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi terdahulu. (Collins, 2010) Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macammacam bentuk klinis melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan melanoma nodular yang biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan dibawah kuku. (Collins, 2010) c) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi. , khir-akhir ini di luar negeri juga dikembangkan pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini, lesi yang berpigmen tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi dengan menggunakan dermatoskop. Pada beberapa penelitian lain melibatkan analisis dengan bantuan komputer dan klinikal digitalisasi yang kemudian dibandingkan dengan database. (Collins, 2010) Gambar 10. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence microscopy (B) Namun data terakhir melaporkan bahwa pemeriksaan laboratorium, radiografi thorak dan radiografi yang lain (MRI, CT Scan, PET, Scanning Tulang) tidak terlalu bermanfaat untuk melanoma stage I/II (melanoma kutaneus) tanpa tanda-tanda dan gejala-gejala metastase. (Collins, 2010) a. Pemeriksaan Laboratorium Tak ada pemeriksaan tertentu yang khusus untuk melanoma, baik yang belum bermetastase maupun yang telah bermetastase, tetapi kadangkala tingginya angka LDH (Lactaet Dehydrogenase) dianggap membantu. Kadar LDH yang tinggi dalam darah merupakan suatu kemungkinan adanya metastase melanoma pada hati. Adanya peningkatan LDH ini juga dihubungkan dengan lebih buruknya kemungkinan untuk hidup pada kelompok tersebut. Pemeriksaan LDH akan bermakna pada melanoma stage IB/III atau dengan pemeriksaan berkala setiap 312 bulan. Selain LDH, kadar serum S-100 mungkin juga berguna sebagai penanda tumor pada pasien dengan melanoma yang telah bermetastase. (Collins, 2010) b. Pemeriksaan Radiografi Ultrasound Scan, pemeriksaan ini menggunakan frekuensi gelombang suara untuk menghasilkan gambaran spesifik dari bagian tubuh. Sebagian besar untuk memeriksa kelenjar limfe di leher, axilla, dan pelipatan paha. Kadang digunakan pada biopsy kelenjar limfe agar semakin akurat (Ultrasound guided fine needle aspiration). Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memakan waktu yang lama, tidak menimbulkan bahaya radiasi dan aman digunakan pada kehamilan. (Collins, 2010) Gambar 11. Ultrasound of lymph node Pemeriksaan X-ray pada thorak dilakukan dengan memperhatikan kemungkinan adanya metastase melanoma ke paru-paru. Hasil metastase tersebut dapat berupa gambaran tumor pada paru-paru, yang seringkali harus dibedakan dengan tumor paru primer, tetapi dapat juga berupa gambaran efusi pleura. (Collins, 2010) CT-Scan mungkin dapat mendeteksi adanya metastase melanoma pada paru-paru atau pada hati dengan adanya gambaran pembesaran pada kelenjar limfe. Sedangkan radiografi dengan MRI merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk melihat adanya metastase melanoma pada otak dan medula spinalis. (Collins, 2010) PET (Positron Emission Tomography) dilakukan untuk menambah informasi dari hasil CT Scan dan MRI yang dilakukan. Pada pemeriksaan ini, digunakan semacam glukosa yang mengandung atom radioaktif. Prinsip cara kerja PET yaitu dengan adanya sifat sel kanker yang menyerap lebih banyak glukosa karena metabolismenya yang tinggi. (Collins, 2010) Gambar 12. PET Scan Whole Body staging for Melanoma Tetapi penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menyatakan bahwa pemeriksaan radiologi seperti CT Scan, MRI, PET, USG dan Scan tulang memiliki hasil yang rendah pada pasien asmtomatik dengan melanoma kutaneus primer (Stage I dan II menurut AJCC) dan umumnya tidak diindikasikan. (Collins, 2010) c. Pemeriksaan Histopatologi Kriteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah dengan pemeriksaan histopatologi dengan cara biopsi dari lesi kulit tersangka. Macam-macam tehnik biopsi itu sendiri ada 3 macam, yaitu shave biopsy, punch biopsy dan incisional and excisional biopsies.Biopsi secara eksisi merupakan pilihan cara biopsi yang direkomendasikan untuk pemeriksaan melanoma maligna. Pada tehnik ini, tumor diambil secara keseluruhan untuk kemudian sebagian sampel digunakan untuk pemeriksaan histologi. (Collins, 2010) Biopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas tumor dipilih untuk memastikan informasi tentang ketebalan tumor, adanya ulserasi, tahap invasi tumor secara antomis, adanya mitosis, adanya regresi, adanya invasi terhadap pembuluh limfe dan pembuluh darah, dan untuk melihat respon host terhadap tumor itu sendiri. Pada umumnya batas kulit yang diambil yaitu sekitar 1-3 mm sekitar lesi untuk memperakurat diagnosis dan histologicmikrostaging.Kecuali pada melanoma jenis lentigo, biopsi lebih mendalam diperlukan untuk memperkecil terjadinya misdiagnosa. (Collins, 2010) Gambar 13. Excision Biopsy Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini bergantung pada jenis melanoma. Superficial Spreading melanoma memiliki fase pertumbuhan secara radial atau fase in situ yang digambarkan dengan peningkatan jumlah melanosit intraepitel yang bersifat (1) atipik dan besar, (2) tersusun tidak teratur di dermal-epidermal junction, (3) adanya migrasi ke atas (pagetoid), (4) kurang memiliki potensi biologi sel untuk bermetastasis. Lentigo melanoma dan acral lentiginous melanoma memiliki gambaran yang mirip, dengan dominasi pertumbuhan secara in situ pad dermal-epidermal juntion dan dengan tendensi yang kecil untuk pertumbuhan sel secara pagetoid. (Collins, 2010) Ketebalan tumor, merupakan determinan prognosis terpenting dan diukur secara vertikal dalam milimeter dari atas lapisan granular hingga titik terdalam tumor. Semakin tebal tumor dapat diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih tinggi dengan prognosa yang lebih jelek. (Collins, 2010) Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi: i. MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist. Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu tanda utama. Tanda minor yang hadir sekitar 30-40% (Tabel 1 dan 2). Gambar 14. MacKies revised seven point checklist. Gambar 15. Glasgow seven point checklist ii. The ABCDE checklist from the American Cancer Society's Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk variasi warna, D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk elevasi, pembesaran) mudah diingat dan digunakan untuk mendiagnosa melanoma, meskipuntidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada lesi berpigmen. (Collins, 2010) A: Asimetry Gambar 16.Bentuk tumor yang tidak simetris B: Border irregularity Gambar 17. Garis batas yang tidak teratur C: Colour variation Gambar 18. Dalam satu lesi warnanyadapat bervariasi D: Diameter Gambar 19. Diameter tumor lebih besar dari 6 mm E: Evolution, terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri oleh penderita dan keluarganya G. Diagnosa banding 1. Nevus pigmentosus 2. Blue nevus 3. Keratosis seboroik 4. Karsinoma sel basal jenis nodula dan berpigmen 5. Penyakit bowen 6. Dermafibroma 7. Granuloma piogenikum 8. Sublingual hematoma H. Sistem Klasifikasi Pada melanoma maligna digunakan sistem klasifikasi klinik dan klasifikasi histologik ( tingkat invasi Clark & kedalaman Breslow). Kegunaan atau kepentingan sistem klasifikasi tersebut, yaitu (Collins, 2010) 1. Untuk menentukan tindakan pengobatan 2. Untuk menentukan prognosis 3. Untuk membandingkan hasil pengobatan Klasifikasi Klinik Klasifikasi standar Melanoma maligna, terdiri atas 3 stadium: Stadium I: a. Melanoma maligna lokal tanpa metastase jauh atau kelenjar limfe regional b. Melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi c. Melanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak 4 cm dari lesi primer d. Melanoma primer multipel(Collins, 2010) Stadium II: a. b. c. d. e. Sudah terjadi metastase yang terbatas pada kelenjar limfe regional Melanoma primer yang mengadakan metastase secara simultan Melanoma primer yang terkontrol dan kemudian terjadi metastase Melanoma rekuren lokal dengan metastasis Metastasis in-transit yang berada di luar jarak 4 cm dari lesi primer f. Melanoma primer yang tidak diketahui dengan metastase(Collins, 2010) Stadium III: a. Melanoma iseminata,dimana sudah terjadi metastase jauh b. Bila sudah terjadi metastase ke organ dalam atau subkutan (Collins, 2010) Pada kira-kira 25-30% penderita melanoma Maligna sudah menunjukkan adanya metastase ke kelenjar limfe regional, walaupun secara klinik belum teraba pembesaran kelenjar limfe. Hal ini menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan pengobatannya tidak cukup hanya didasarkan pada klasifikasi stadium klinik saja, tetapi perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik. (Collins, 2010) Klasifikasi Histologik Klasifikasi ini didasarkan pada sifat biologis Melanoma Maligna. Dikenal dua klasifikasi histologik standar yang digunakan, yaitu: 1. Klasifikasi tingkat invasi menurut Clark 2. Klasifikasi kedalaman menurut Breslow Klasifikasi Tingkat Invasi menurut Clark Clark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan kulit atas lima tingkatan, yaitu: Tingkat I : Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis (melanoma in situ: intraepidermal). Sangat Tingkat II jarang dan tidak membahayakan. : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris Tingkat III dermis (dermis bagian superfisial) : Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel Tingkat IV Tingkat V melanoma mengisi papila dermis. : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan Klasifikasi kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow Breslow (1970) membagi melanoma maligna dalam tiga golongan Golongan I : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor kurang dari 0,76mm Golongan II : Dengan kedalaman (ketebalan ) tumor antara 0,76–1,5mm Golongan III : Dengan kedalaman (ketebalan)tumor lebih dari 1,5mm I. Tatalaksana Perawatan yang dilakukan pada pasien melanoma adalah tindakan bedah segera setelah dilalakukan pemeriksaan klinik dan juga pemeriksaan laboratorium berupa biopsi (Collins, 2010). Setelahnya berdasarkan pemeriksaan histopatologis, pada melanoma maligna tersebut dilakukan terapi berupa: 1. Eksisi Bedah Tindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium I dan II. 2. Elective Lymph Node Dessectio (ELND) Melanoma pada membran mukosa termasuk pada rongga mulut hampir seluruhnya fatal, karena keterlambatan dalam mendeteksi dan menegakkan diagnosa. Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah terdapat metastase ke kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya pembesaran kelenjar lymph. ELND masih merupakan terapi yang kontroversial. Cara yang lebih dianjurkan adalah dengan intraoperatif lymphatic mapping. (Collins, 2010) Dari penelitian yang didapat maka diseksi dianjurkan dilakukan berdasarkan kedalaman dari melanoma maligna tersebut. Berdasarkan penelitian diseksi dilakukan 5 cm dari jaringan normal disekitar melanoma maligna, hal ini disesuaikan juga dengan letak melanoma, ukuran lesi dan perluasan metastase. (Collins, 2010) 3. Interferon a 2b Dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebih dari 4 mm (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang masih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang lebih jauh lagi. (Collins, 2010) 4. Kemoterapi Dikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang paling efektif dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide Decarbazine). (Collins, 2010) 5. Kemoterapi perfusi Cara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertemis dan oksigenasi pada pembuluh-pembuluh darah pada sel tumor dan membatasi distribusi kemoterapi dengan menggunakan torniquet. (Collins, 2010) 6. Terapi Radiasi Digunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase ke tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak begitu memuaskan. (Collins, 2010) Perawatan radioterapi dan kemoterapi hanya bisa menghambat perkembangan sel-sel tumor tanpa perawatan tuntas pada melanoma maligna. Dengan melihat kenyataan tersebut, tindakan yang lebih efektif adalah dengan bedah reseksi radikal. (Collins, 2010) J. Prognosa Melanoma maligna mengalami penyebaran yang cepat pada tubuh pasien. Metastase ini berkembang mengikuti peredaran darah dan limfa didalam tubuh pasien. Dengan melihat kenyataan yang didapat maka prognosa dari melanoma maligna ini kebanyakan kurang menguntungkan. Prognosa tidak menguntungkan juga disebabkan karena keterlambatan perawatan yang dilakukan sehingga diagnosa tidak cepat ditegakkan. Apabila diagnosa cepat dilakukan saat lesi masih kurang 0,76 mm (level I dan II) dan perawatan agresif segera dilakukan maka prognosanya adalah baik(Erkut, 2009). Prognosa juga tergantung pada tingkat penyebaran tumor. Jika tidak ada penyebaran, ketahanan hidup rata-rata selama 10 tahun berkisar 4090%. Prognosa buruk apabila metastase telah jauh ke organ lain seperti di hati, paru, otak dan usus. Prognosa baik apabila lesi masih kecil dan belum terjadi metastase. Perhatikan tanda-tanda peringatan dari melanoma dengan mengikuti aturan ABCD (Erkut, 2009). PENYAKIT PAGET (Mammary and Extra Mammary Paget Disease) Penyakit Paget pada kulit perlu dibedakan dengan penyakit Paget yang menyerang tulang. Walau memiliki terminologi yang sama, namun keduanya merupakan penyakit yang sama sekali berbeda. Penyakit Paget pada kulit dibagi menjadi mammary Paget disease dan extramammary Paget disease. (Rata, 2007) 1. Mammary Paget Disease (MPD) a. Definisi Keganasan kulit yang jarang terjadi ditandai dengan ruam seperti eksim kronis pada puting dan kulit areolar yang berbatasan dengan puting. (Rata, 2007) b. Epidemiologi Tersebar di seluruh dunia, terutama pada wanita. Distribusi pada tubuh bersifat unilateral, merupakan 3% kasus-kasus karsinoma payudara. Ditemukan terutama pada pada usia 50-60 tahun. Bila ditemukan pada pria, prognosisnya lebih buruk. Ditemukan kasus yang jarang terjadi pada pria yaitu setelah pengobatan karsinoma prostat dengan estrogen. Dalam tahap awal sudah dapat menyebar ke kelenjar limfa regional. (Rata, 2007) c. Patogenesis Gambar 20: Sel Paget Maligna merupakan turunan dari epitel luminal latiferous ductal (A) jaringan payudara dangan perluasan retrograd dari sel kanker Paget ke epidrermis yang melapisi atas puting (B). Pembesaran daerah yang dilingkari menunjukkan detail bahwa penebalan pada garis epitel pada duktus payudara maupun pada kulit puting. (Carly, 2013) Lokasi penyakit Paget ialah daerah kulit yang mempunyai kelenjar apokrin. Penyakit ini merupakan epidermotropic Ca of the mammary ducts sehingga sel-sel kanker yang muncul di kulit merupakan penyebaran dari sel kanker pada saluran kelenjar payudara. (Carly, 2013) d. Gejala Klinis Penyakit Paget di payudara bersifat unilateral didahului dengan rasa gatal atau panas di papilla mammae yang diikuti oleh tanda-tanda iritasi: eritema dan edema. Kelainan tersebut dapat menyebar ke areola mammae dan kulit i sekitarnya. Pada umumnya secara klinis akan tampak tandatanda seperti dermatitis kronis dengan: (Rata, 2007) i. Lesi berbatas tegas ii. Eritema iii. Edema iv. Skuama kasar v. Erosi vi. Krusta vii. Mandidans Kelainan seperti ini dapat berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Pada perabaan terutama pada tahap awal, akan teraba indurasi di papila mammae. Dalam tahap lanjut dapat diraba infiltrat dan ulserasi di papila mammae; puting susu dapat tertarik (terbenam) ke dalam kulit. (Rata, 2007) Metastasis sudah dapat terjadi pada tahap dini secara limfogen sehingga perlu pemeriksaan teliti kelenjar getah bening. Gambar 21: Gambaran MPD dengan eritema, krusta, yang berbatas tegas (Ngan, 2014) e. Diagnosis Dengan pemeriksaan histopatologik akan ditemukan sel Paget. (Rata, 2007) f. Diagnosis banding Penyakit Paget sulit dibedakan dengan beberapa penyakit kulit lainnya, misalnya: dermatitis kronik, dermatitis numularis, penyakit Bowen, psoriasis. Bila terdapat penyakit mirip dermatitis unilateral di payudara dan tidak sembuh setelah diobati hendaknya diingat kemungkinan penyakit Paget. (Rata, 2007) g. Pengobatan Mastektomi radikal sangat disarankan, namun dapat pula dilakukan pengangkatan stempat daerah yang mengalami lesi. Obat topikal aminolevulinic acid (Levulan Kerastick) dapat diberikan karena kerjanya yang bersifat sitotoksik dengan mencetuskan reaksi fotodinamik saat kulit yang diberi obat terkena cahaya dalam panjang gelombang dan energi tertentu. (Rata, 2007) h. Prognosis Dubia. Lebih dini diketahui, prognosisnya lebih baik. (Rata, 2007) 2. Extramammary Paget Disease (EMPD) a. Definisi Keganasan kulit yang jarang terjadi ditandai dengan ruam seperti eksim kronis di kulit sekitar regio anogenital, selangkangan, aksilla, kanal auditori eksternal yang kaya akan kelenjar apokrin pada wanita maupun pria. (Rata, 2007) b. Epidemiologi EMPD merupakan kondisi yang jarang, hanya terdapat beberapa ratus pasien dalam literatur dunia. Paling sering muncul pada usia 50-60 tahun. Wanita lebih sering terkena dibanding pria dengan rasio 4:1. (Rata, 2007) c. Patogenesis Sel kanker Paget di sekitar alat kelamin dapat berasal dari adnexal carsinoma di bawahnya atau berasal dari karsinoma saluran kemih bagian bawah. (Rata, 2007) d. Gejala Klinis Awalnya pasien dapat dianggap mengalami dermatitis yang kronis. Pada pemeriksaan klinis, EMPD dapat dianggap seperti intertrigo kronik atau dugaan tinea cruris. Perubahan awal pada kulit dapat samar dan bervariasi tergantung lokasi. Awalnya hanya eritema ringan, lalu menjadi krusta, maserasi, serta ekskoriasi dan likenifikasi yang mencolok akibat pruritus setempat. (Rata, 2007) Gambar 22: Gambaran EMPD pada vulva dan axilla. (Sandhu, 2012) e. Diagnosis Ditemukan gambaran histopatologik sel Paget yang mirip dengan sel Paget pada MPD. Gambar 23: Gambaran histopatologi EPMD (Sandhu, 2012) f. Diagnosis Banding Karsinoma sel basal, penyakit Bowen, kandidiasis, DKA, DKI, intertrigo, lichen simplex kronis, psoriasis, tinea cruris. (Rata, 2007) g. Pengobatan Pembedahan merupakan pilihan pengobatan yang paling efektif. Dilaporkan keberhasilan pengobatan dengan 5-fluorouracil, imiquimod, dan kombinasi paclitaxel dan trastuzumab. Terutama krim imiquimod 5% cream dioleskan 3 kali seminggu dalam kurun waktu 16 minggu dapat menginduksi kesembuhan total pada pasien dengan EMPD perineal. Imiquimod topikal merupakan pilihan pengobatan yang disarankan terutama saat terdapat kontraindikasi dilakukan pembedahan. (Rata, 2007) KESIMPULAN 1. Keganasan pada kulit merupakan salah satu bentuk tumor yang paling sering ditemukan di Indonesia 2. Penyakit kulit ini merupakan kulminasi dari berbagai faktor luar dan faktor dalam 3. Jenis dari keganasan kulit sesuai dari jenis sel yang mengalami abnormalitas pertumbuhan dan abnormalitas differensiasi. Terdapat beberapa macam keganasan, yakni karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, melanoma maligna dan penyakit Paget. 4. Diagnosis dini dan penatalaksaan tepat merupakan hal penting dalam menentukan prognosis. Penatalaksanaan meliputi terapi farmakologik, operatif maupun radiologik. DAFTAR PUSTAKA Arinold HL, et al. 2000. Andrew Diseases of the skin, 9th edition, WB Soundeos Co ; 820-829. Buchan J, Roberts D. 2000. Pocket Guide to Malignant Melanoma. Blackwell Science. Buljan Marija, Bulana Vedrana, dan Sandra Stanic. 2008. Variation in Clinical Presentation of Basal Cell Carcinoma. University Department of Dermatology and Venereology Zagreb Croatia. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS. 2003. Malignant Melanoma. Am J Clin Pathol 2003;120. Cavalli F, Kaye SB, Hansen HH, Armitage JO, Piccart-Gebhart MJ. 2009.Textbook of Medical Oncology 4th Edition. Informa Healthcare, United Kingdom Cipto h, Pratomo U.S et al. 2001. Deteksi dan penatalsanaan kanker kulit dini. FKUI- Jakarta 15-24 Collins II, Barnes. 2010. Oral Malignant Melanoma. Diunduh dari URL; http://emedicine.medscape.com. diakses pada 26 Januari 2014 Elston, Carly A. 2013. Mammary Paget Disease. Diunduh dari URL: http://emedicine.medscape.com/article/1101235-overview. Diakses pada 25 Januari 2014 Erkut MA, Aydogdu I, Kuku I, Kaya E, Basaran Y. 2009. Nodular melanoma presenting with rapid progression and widespread metastases: a case report. Journal of Medical Case Reports, 3:50 Fitzpatrick TB. 2008. Dermatology in General Medicine 5 th ed. Vol I ; 1488-94 Habib TP. 1996. Squamous Cell Carcinoma. Dalam : A Colour Guide to Diagnosis and Terapi. St Louis : Mosby. Habif TP, MD. 2000. Basal Cell Carsinoma. Dalam premaligna and Maligna Non Melanoma skin tumor clinical Dermatology, A color guide to diagnosis and theraphy 3th Ed, St. Louis Baltimore, Mosby, 649-59. Handayani I, Kuswadji. 1999. Penatalaksanaan Karsinoma sel basal. Dalam MDVI Vol I No 26 Harahap M. 2000. Ilmu Penyakit Kulit Cetakan I, Hipokrates. Jakarta ; 222-226 Jayanta TB et al. 1993. Dermatology in General Medicine 4rd edition, Mc Graw Hill Inc. Vol ; 840-846 Kanoko M. 2000. Beberapa aspek patologik Tumor ganas Kulit Melanoma dan Non Melanoma dalam : Perkembangan Onkologi dan Bedah Kulit di Indonesia, pada kumpulan makalah lengkap pertemuan ilmiah tahunan V Perdoski. Badan penerbit Universitas dipenegoro semarang ; 24-25 Karo WA.1991. Benign and Malignant Growth. Dalam : A Large Medical Book ed, Dermatology. Canada : Prentice Hall International. Koh HK, Bhawan J. 1992. Tumours of The Skin. Dalam : Moschella, Hurley, penyunting. Dermatology, 3rd ed. Philadephia : WB Saunders Co. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell. 2007. Robbins Basic Pathology 8 th Edition. Saunders, Elsevier, 2007. Lever WF. 1983. Histopatology of the Skin, 6rd edition. JB lippincot company ; 562-574 Mackie RM. 1993. Epidermal Skin Tumoura. Dalam : Rook, Wilkinson, Ebling, penyunting. Texbook of Dermatology, 5th ed. London : Blackwell Scientific Pub. Ngan, Vanessa. 2013. Mammary Paget Disease. Diunduh dari URL: http://dermnetnz.org/site-age-specific/paget.html. diakses pada 25 Januari 2014 NR, Colver GB, and Morton CA. 2008. Guidelines For The Management of Basal Cell Carcinoma. British Journal of Dermatology. Pfister David, and Alan C. Harpen. 2007. Skin Squamos Cell Cancer : The Time Is Right For Greater Involvement of The Medical Oncologist. Journal of Clinical Oncology, Ranhdle W H. 2008. Basal Cell Carsinoma In: Dermatology Surg. Vol 22 : 255 261 Rata IGAK. 2007. Tumor Kulit. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi kelima. Jakarta : FKUI. Sandhu, Neil. 2012. Extramammary Paget Disease. Diunduh dari URL: http://emedicine.medscape.com/article/1100397-overview#a0156. Diakses pada 25 Januari 2014 Schawarth RA, Stoll HL. 1993. Squamous Cell Carcinoma. Dalam : Fitzpatrick TB, Eizen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Auten KF, penyunting. Dermatology in General Medicine, 4th ed. New York : McGraw Hill. Veronique Bataille.2009.Risk Factors for Melanoma Development.Expert Reviewof Dermatology.Expert Reviews Ltd.