Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

(SPPL)
Nomor :660.1/B.II/SPPL/
Kami yang bertanda
Nama
Jabatan
Alamat Kantor

/2015

tangan dibawah ini :
:
:
:

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Kegiatan
:
Lokasi Kegiatan
:
Jenis Kegiatan
:
Luas Lahan
:
Luas Bangunan
:
Perijinan yang dimiliki
Contoh :
No
.
1.

2.
3.

m2
m2

Jenis Izin Kegiatan
Surat Keterangan Rencana
Kota (KRK)
Sertifikat Tanah Hak Milik
NPWP

:
Nomor Surat

Tanggal

591/717/DTKP/II/2015

24 Februari 2015

1389

26 April 2005

05.924.270.1-504.000

09 Desember 2008

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Menjaga ketertiban dan keamanan umum serta membina hubungan
baik dengan masyarakat sekitar lokasi Kegiatan (Nama badan/dinas);
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di sekitar lingkungan
Kegiata (nama kegiatan /badan / dinas);
3. Bertanggung jawab terhadap pencemaran dan/atau kerusakan
lingkungan yang diakibatkan oleh kegiatan (nama kegiatan /badan /
dinas).
4. Bersedia melaksanakan Peraturan dan Etika yang telah ditetapkan
oleh RT atau RW setempat dan instansi lain yang terkait dengan
kegiatan;
5. Bersedia mengelola dampak lingkungan yang dapat ditimbulkan dari
kegiatan (nama kegiatan /badan / dinas);
6. Bersedia menaati norma – norma yang berlaku di wilayah setempat;
7. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari kegiatan (nama kegiatan
/badan / dinas) di Jalan XXX Kelurahan xxx, Kecamatan xxx, Kota
Semarang oleh pejabat yang berwenang;
8. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di sekitar
lokasi kegiatan;
9. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1
sampai dengan angka 8 diatas, kami bersedia bertanggung jawab
sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

e. XXXXX . Melakukan kegiatan atau aktivitas pada siang hari sehingga tidak mengganggu jam istirahat warga sekitar. Timbulan limbah padat domestik dari kegiatan atau aktivitas tamu dan karyawan (nama kegiatan /badan / dinas) xxx. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan : a. Menyediakan fasilitas untuk umum. Kecamatan xxx. Semarang. 2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL ) Kegiatan (nama kegiatan /badan / dinas) xxx Di Jalan xxx . e.I NIP. Ekonomi. SH. b. Mengetahui . Penurunan kualitas air limbah dan badan air. d. Gangguan kenyamanan. dan kuantitas air bersih dan peningkatan kuantitas air limbah domestik. keamanan dan ketertiban di bidang Sosial. KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KOTA SEMARANG Desember 2015 Yang Membuat Pernyataan KEPALA DINAS/BADAN/INSTANSI KOTA SEMARANG (Materai+ttd+cap) GUNAWAN SAPTOGIRI. b. dan penambahan kamar. Menyediakan Alat Pemadam Kebakaran (APAR) sesuai ketentuan yang berlaku. d. perubahan luas lahan. Peningkatan kebisingan diakibatkan aktivitas karyawan dan tamu (nama kegiatan /badan / dinas) xxx.Keterangan : 1. Menyediakan tempat pembuangan sementara sampah domestik. Penurunan kualitas udara ambien yang diakibatkan mobilitas kendaraan tamu dan karyawan (nama kegiatan /badan / dinas) xxx. f. Kelurahan xxx. c. f. g. Menyediakan tempat parkir yang memadai untuk menunjang kegiatannya sehingga tidak menimbulkan gangguan lalu lintas di sekitar lokasi kegiatan (nama kegiatan /badan / dinas) xxx. c. Gangguan Lalu lintas yang diakibatkan dari mobilitas kendaraan tamu dan karyawan (nama kegiatan /badan / dinas) xxx di area kegiatan di Jalan xxx. Rusaknya sarana dan prasarana umum. desain. Kota Semarang ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya kegiatan atau mengalami perubahan lokasi. Melakukan penghijauan di sekeliling lokasi kegiatan. h. Insiden Kebakaran dari kegiatan (nama kegiatan /badan / dinas) xxx. Budaya dan Kesehatan Masyarakat. MM NAMA LENGKAP Pembina Tk. Dampak Lingkungan yang terjadi : a.

IDENTITAS PEMRAKARSA a. DESKRIPSI KEGIATAN 1. Jenis Izin Kegiatan 1. Jabatan : c.000 09 Desember 2008 . IDENTITAS PEMRAKARSA DAN PENANGGUNG JAWAB I.924. Nama Perusahaan b. Jabatan : : : : e. Jenis Kegiatan : 2. Alamat Kantor & Kegiatan II. Sertifikat Tanah Hak Milik 3.270. Nama Pimpinan d.Pembina Utama Muda NIP. NPWP Sumber : Data Primer Dinas/instansi/dsb B.1-504. : PENANGGUNGJAWAB SPPL a. Nama Penanggungjawab : b. Surat Keterangan Rencana Kota (KRK) 2. 19620502 198903 1 018 DESKRIPSI SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) A. Jenis Kegiatan c. : PERIJINAN YANG DIMILIKI Tabel 1 Perizinan yang Dimiliki Contoh : No . Alamat Rumah III. Lokasi Kegiatan : 3. Batas Kegiatan Sebelah Utara : : Sebelah Selatan Sebelah Timur Sebelah Barat : : : Nomor Surat Tanggal 591/717/DTKP/II/2015 24 Februari 2015 1389 26 April 2005 05.

Xxx .Bangunan Lantai 1 a. II. Tanggal 24 Februari 2015 yang peruntukan kawasannya untuk perumahan. 1. Kecamatan xxx yang sesuai dengan Surat Keterangan Rencana Kota Nomor : 591 / 717 / DTKP / II / 2015 . Badan/instansi/dinas xxx Jalan xxx berdiri di atas tanah seluas ± …. Kelurahan xxx . B. m2 dan Luas bangunan tertutup ± … m2. Meja 16 100 Dalam Negeri 3.C.Kantor c. Sesuai dengan sertifikat tanah yang dimiliki. Sofa Tamu makan .. Jenis Peralatan Kegiatan Tabel 3 Jenis Peralatan Kegiatan Contoh : inventarisasi peralatan Jenis Alat Jumlah Kondisi (unit) (%) Asal Peralatan 1. GARIS BESAR KOMPONEN KEGIATAN I. Lahan Terbuka. dengan luas lahan planing … m2. m2 . yang sesuai dengan rencana siteplan Bangunan dengan luas bangunan …. Meja + Kursi (set) 5.Loby b. Adapun penggunaan lahan tersebut adalah sebagai berikut : Tabel 2 Penggunaan dan Pemanfaatan Lahan Jenis Penggunaan Ukuran( m2) A Lahan Tertutup Bangunan 1. Peruntukan dan Status Lahan Badan/instansi/dinas xxx melakukan kegiatannya di Jalan xxx .dst Total Lahan Tertutup Jumlah Luas Areal (m2) Keterangan . Dapur d. Kursi 16 100 Dalam Negeri 2. Meja + Kursi/sofa(1 set) 16 100 Dalam Negeri 1 100 Dalam Negeri 1 100 Dalam Negeri 4. perdagangan dan jasa. Penggunaan Lahan Penggunaan lahan Nama kegiatan xxx seluas …. m2 yang dipergunakan untuk operasional kegiatan XXX dengan status penguasaan lahan adalah Hak Milik (HM) No.Taman & Area Parkir Total Lahan Terbuka Total Lahan Sumber : Data Primer D. SKALA KEGIATAN I.

Waktu Operasional /Jam Kerja 1). 4.Pendingi udara/AC Dst. b. Data Tenaga Kerja Data mengenai ketenaga kerjaan disajikan dalam tabel sebagai berikut Tabel 4 Jumlah Tenaga Kerja Contoh : N Klasifikasi o Tenaga Kerja 1.Jenis Alat Jumlah (unit) Kondisi (%) Asal Peralatan 1 100 Dalam Negeri 7. dibawah ini adalah Tabel 5 penggunaan energinya : Tabel 5 Penggunaan Energi Jenis Energi Kapasitas Terpasang Contoh :Listrik PLN 24. Dalam satu hari kondisi riil : 8 jam (Senin – Jum’at) Disesuaikan dengan 07.Shift Tenaga Kerja : 1 Shift.00 – 13. Kulkas 1 100 Dalam Negeri 9.00 WIB) 2).(disesuiakan dengan kondisi msing2 instansi) riil Sumber : Data Primer II. Meja Tamu 10. Televisi 17 100 Dalam Negeri 8. Tenaga Kerja a. Pimpinan Sekretaris Staf Satpam Dst.. Kompor Gas 1 100 Dalam Negeri 17 100 Dalam Negeri 6.. (Disesuaikan dengan data riil disetiap masing2 badan/instansi/dina s) Jumlah Jenis Kelamin Pendidikan L P Jml S1 D3 SLTA SLTP/SD 1 1 1 2 1 1 - 1 - - 1 1 2 - - - 2 1 - 2 3 5 1 1 3 - Sumber : Data Primer III. 2.00 – 15.15 WIB (Istirahat : 12.. 3.000 Watt Genset Sumber : Data Primer Dampak yang ditimbulkan Hubungan arus pendek . Penggunaan Energi Dalam Operasional perusahaan menggunakan energi dari PLN.

Penggunaan Pemadam Kebakaran (APAR) Nama Kegiatan XXX mempunyai resiko terjadinya bahaya kebakaran.IV. banyak kegiatan di dalamnya yang mengunakan peralatan listrik dengan daya yang besar sehingga rawan terjadi arus pendek yang menyebabkan kebakaran. Dalam pengendalian dampak terjadinya kebakaran Nama kegiatan xxx menyediakan alat pemadam kebakaran (APAR) berupa tabung sebagaimana dalam tabel 7 berikut : Tabel 7 Jumlah dan Jenis Alat Pemadam Kebakaran (APAR) N o 1. 2. Penggunaan Air Bersih Keperluan air bersih untuk operasional terbatas untuk keperluan domestik atau MCK Karyawan dan Tamu Nama kegiatan XXX yang disuplai dari PDAM.880lt/hr Sisa Pengelolaan Saluran Umum 500 lt / hr 2.900lt/hr 500lt/hr 2.5 kg . Jenis Tabung (Dry Powder) Tabung (Dry Powder) Disesuaikan dengan kondisi riil di badan/instansi/dinas Jumlah Lokasi 2 unit @ 6 kg Lantai1 & Lantai 2 Dapur 1 unit @ 2.380 lt/hr (Septic Tank) 20 lt/hr 2. pemakaian selengkapnya disajian pada tabel 6 : Tabel 6 Penggunaan Air Bersih Contoh : Sumber Penggunaan Air PDAM Keperluan Domestik (MCK) AMDK Air Minum Karyawan Jumlah Jumlah Penggunaa n 2.380/hr Sumber : Data Primer V.