Anda di halaman 1dari 23

BAB 1.

PENDAHULUAN
Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis
pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap
(>300mg/24 jam atau >200µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam
kurun waktu 3 sampai 6 bulan. (1 IPD) atau penurunan kecepatan filtrasi
glomerulus dan peningkatan tekanan darah arterial tetapi tanpa penyakit ginjal
lainnya atau penyakit kardiovaskuler.(2 Evy) kondisi ini merupakan salah satu
komplikasi diabete melitus yang paling serius dan paling sering menyebabkan
gagal ginjal stadium terminal (end stage renal disease) hampir diseluruh dunia.
Sekitar 40% penderita ESRD adalah pasien DM dengan komplikasi nefropati
diabetik.(2)
Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama
gagal ginjal terminal. Angka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe
1 dan 2 sebanding, tetapi insiden pada tipe 2 sering lebih besar daripada tipe 1
karena jumlah pasien DM tipe 2 lebih banyak daripada tipe 1. Di Amerika,
nefropati diabetik merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi di antara
semua komplikasi diabetes melitus, dan penyebab kematian tersering adalah
karena komplikasi kardiovaskuler. (1)
Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskuler tersering yang
terjadi pada penderita DM di Amerika dan Eropa. Sekitar 20% sampai 30%
penderita kasus DM akan berkembang menjadi kasus nefropati diabetik. Setelah
20 tahun onset nefropati, 20% penderita DM akan mengalami gagal ginjal
terminal. Seiring dengan meningkatnya prevalensi DM, diperkirakan prevalensi
nefropati diabetik pun akan semakin meningkat. (2)

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Nefropati diabetik merupakan kelainan degeneratif vaskuler ginjal,
mempunyai hubungan dengan gangguan metabolisme karbohidrat atau
intoleransi glukosa. Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai
sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria
menetap (>300 mg/24 jam atau > 200 g/menit) pada minimal 2 kali
pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan.(1)
Nefropati diabetik dikarakteristikkan oleh triad hipertensi, proteinuria
dan kemudian gangguan fungsi ginjal. Terdapat lima stadium klasik yang
digambarkan oleh Mogensen, walaupun tidak terlalu akurat tetap merupakan
cara terbaik menggambarkan keadaan ini. Penggambaran ini berdasarkan
evaluasi fungsional penyakit ginjal dan pengukuran laju filtrasi glomerulus
serta albuminuria.3

Gambar 1. Stadium Klinis Nefropati Diabetik
Gejala nefropati diabetik dibagi menjadi beberapa tahap, yang paling
sederhana adalah 3 tahap, yaitu mikroalbuminuria (berlangsung 5-15 th);
makroalbuminuria (5-10 th); dan gagal ginjal terminal (3-6 th). Mogensen
membagi ND menjadi 5 tahap dengan menambahkan 2 tahap sebelum
mikroalbuminuria pada DM tipe 1. Tahap pertama adalah pembesaran ginjal

2

7% disebabkan oleh DM tipe II.5% disebabkan oleh penyakit ginjal diabetik.2 EPIDEMIOLOGI Berdasarkan data yang diperoleh dari UK Renal Registry pada tahun 1998.5 Diagram 1.8%) dilaporkan disebabkan oleh DM tipe I dan 2. (6. Sumber lain menyebutkan dari hasil estimasi 12 sampai 14 juta penderita DM di USA diperoleh bahwa 30% sampai 40% penderita DM tipe I akan mengalami komplikasi menjadi gagal ginjal terminal sedangkan pada penderita DM tipe II hanya sekitar 5-10% yang berkembang menjadi gagal ginjal terminal. penyakit ginjal diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal di antara penderita yang menjalani terapi pengganti ginjal (16%). Sedangkan prevalensi mikroalbuminuria pada penderita yang menderita DM tipe II selama 10 tahun adalah sekitar 20-25%. Prevalensi mikroalbuminuria pada penderita yang menderita DM tipe I selama 30 tahun adalah sekitar 30 %. (4) 2.akibat hiperfiltrasi dan tahap kedua adalah silent stage dimana ekskresi albumin normal tetapi struktur glomerolus berubah. Penyebab Gagal Ginjal 5 3 . Dari angka tersebut sebanyak 9.

Kelainan metabolisme karbohidrat/lemak/protein. peningkatan tekanan intraglomerulus). glomerulus. Sebuah penelitian di Amerika Serikat menyimpulkan bahwa peningkatan mikroalbuminuria berhubungan dengan riwayat merokok. dan adanya riwayat penyakit pembuluh darah. Faktor-faktor genetis. Faktor-faktor risiko DM antara lain overweight (BMI ≥ 25). penebalan membran basalis glomerulus). Asupan protein berlebih. n. 2. kurangnya aktivitas fisik. ekspansi mesangium. dan faktor vasoaktif. Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus. Aktivasi protein kinase. g. A1C >7-8%.7-8. Pelepasan growth factor. Gangguan metabolik. gangguan toleransi glukosa. k. ras. ras India. 4 hormon pertumbuhan dan cytokin. peningkatan LDL (Low Density Llipoprotein) dan trigliserid (≥ 250 mg/dl). Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Sindroma resistensi insulin (sindroma metabolik).8 mmol/l)). Kelainan hemodinamik ( peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi d.2. c. hipertensi (sistolik ≥ 140 mmHg).4 FAKTOR RESIKO Diabetes mellitus tipe 2 adalah penyakit yang penyebabnya multifaktor mencakup faktor genetik dan faktor lingkungan. rendahnya kadar HDL (High Density Lipoprotein) ≤ 35 mg/dl. Hipertensi sistemik. l. Kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa >140-160 mg/dl (7. riwayat diabetes gestasional atau bayi lahir besar (>4 kg).3 ETIOLOGI Secara ringkas. h. b. Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia). o. m. e. j. Gangguan pompa ion. lingkar pinggang. i. tekanan 4 . Keradangan. faktor-faktor etiologis timbulnya penyakit ginjal diabetik sebagai berikut (1) : a. 4 Banyak bukti penelitian yang menunjukkan bahwa penyebab timbulnya gagal ginjal pada diabetes melitus adalah multifaktor. f. mencakup faktor metabolik.

Hormon Pertumbuhan dan Cytokin Disebabkan efek promotif dan proliferatifnya. Penelitian lain di Inggris menyimpulkan bahwa faktor risiko nefropati diabetk adalah 1) glikemia dan tekanan darah. yaitu glikasi lanjut. Terutama growth hormone (GH) / Insuline like growth factors (IGFs). riwayat hipertensi. Diet dan Lipid 5 . Ras Bangsa yang paling banyak menderita nefropati diabetik adalah bangsa Asia Selatan. prostaglandin. 2) ras. namun hiperglikemi mempengaruhi timbulnya nefropati diabetik melalui tiga jalur. dan vascular endothelial growth factors (VEGF) telah diteliti memiliki efek yang signifikan terhadap penyakit ginjal diabetik. jalur aldose reduktase. dan aktivasi protein kinase C (PKC) isoform. Dari sekian banyak faktor-faktor risiko tersebut. memainkan peranan dalam perubahan hemodinamik ginjal dan berimplikasi pada inisiasi dan progresi nefropati diabetik. TGF-βs. hormon pertumbuhan dan cytokin dianggap berperan penting dalam progresivitas gangguan fungsi ginjal akibat diabetes mellitus. atrial natriuretik peptide. riwayat neuropati dan retinopati sebelumnya. riwayat penyakit kardiovaskuler sebelumnya. Mereka memiliki resiko dua kali lipat terkena komplikasi mikroalbuminuria dan proteinuria. Faktor-faktor vasoaktif Beberapa hormon vasoaktif seperti kinin. namun beberapa sumber pustaka dan jurnal menulis pembahasannya kurang lebih sebagai berikut: Faktor Metabolik Faktor metabolik yang sangat mempengaruhi progresivitas komplikasi diabetes mellitus adalah hiperglikemi. 3) diet dan lipid. 4) genetik. Mekanismenya secara pasti belum diketahui.sistolik dan diastolik. dan nitrit oksida. kadar trigliserid. jumlah sel darah putih. tidak semuanya bisa dijelaskan patofisiologinya.

Hasil penelitian ini konsisten dengan penelitian lain yang menyatakan bahwa terjadi perubahan kadar albuminuria setelah dilakukan koreksi glikemik pada DM tipe 2. peningkatan kadar kolesterol LDL. Genetik Peran gen polimorfisme Angiotensin Converting Enzime (ACE). Kadar trigliserid juga berhubungan dengan peningkatan albuminuria dan proteinuria. dan anemia. dan albuminuria. merupakan penyebab terjadinya gagal ginjal terminal yang juga merupakan komplikasi dari penyakit kardiovaskuler. 2. peningkatan produk akhir glikasi. Riwayat penyakit kardiovaskuler sebelumnya Nefropati diabetik. Hubungan antara kadar lipid plasma. dan angiotensinogen pada pasien dengan mikroalbuminuria telah dilaporkan oleh sebuah penelitian dengan 180 sampel. Tetapi penelitian ini belum cukup kuat untuk diambil sebuah kesimpulan. Tidak ada hubungan yang signifikan antara albuminuria dengan insersi dan delesi dalam gen ACE tetapi kadar albuminuri meningkat pada pasien homozigot dengan genotip DD. inflamasi/stres oksidatif. Perubahan ini mungkin disebabkan karena perubahan hemodinamik akibat penurunan glikemia dan juga mungkin disebabkan karena penurunan intake protein. hipertensi. yang merupakan suatu penyakit ginjal kronis.5 PATOFISIOLOGI 6 .Beberapa penelitian membuktikan adanya penurunan kadar albumin urin yang signifikan setelah dilakukan intervensi diet. dan gangguan fungsi ginjal juga dilaporkan oleh sebuah penelitian dengan 585 sampel yang melakukan diet selama 3 tahun dan berhasil menurunkan kadar albuminuria. tetapi kadar glukosa puasa dan trigliserid bervariasi. Faktor risiko yang sudah diketahui menyebabkan timbulnya nefropati diabetik dan penyakit kardiovaskular adalah hiperglikemi. Mekanisme patogenesis antara penyakit kardiovaskuler dan timbulnya nefropati diabetik belum diketahui dengan pasti. dimetilarginin asimetrik. Sedangkan faktor-faktor lain yang diduga merupakan faktor risiko adalah hiperhomosisteinemia. albuminuria.

Kelompok ini menyajikan lesi glomerular lebih dulu daripada terjadinya mikroalbuminuria. kerusakan pada tubular glomerular junction. Minoritas. Ekspansi mesangial adalah lesi kritis yang mengarah ke pengembangan menjadi hilangnya fungsi ginjal. nodus Kimmelstiel-Wilson). aspek histopatologi mirip dengan lesi khas subyek dengan 7 . Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Pima Indian. Prevalensi lesi ginjal yang non-khas untuk DM pada individu dengan DM tipe 2 tinggi.Nefropati diabetik pada individu dengan DM tipe 1 awalnya dicirikan oleh penebalan membran basal tubular dan glomerular. Ketika temuan ini hadir.(6) Lesi ginjal pada individu dengan DM tipe 2 lebih kompleks dibandingkan pada individu dengan DM tipe 1. dengan inti di palisade (glomerulosklerosis nodular. sejumlah kecil podosit per glomerulus adalah prediktor paling besar dari peningkatan UAE (Urinary Albumin Excretion) dan klinis untuk klinis nefropati diabetik. ekspresinya berkurang pada nefropati diabetik. Selain itu. protein yang disintesis oleh podosit dan dianggap penting untuk stabilitas barrier glomerular.30% dari subyek dengan proteinuria. ke tubulus dan interstisiel menentukan progresi ESRD. dengan ekspansi mesangial progresif menyebabkan penurunan progresif dari permukaan filtrasi glomerular. individu denga normoalbuminuric memiliki risiko lebih tinggi berkembang menjadi penyakit ginjal dibanding mereka yang tidak memiliki lesi podosit. perubahan morfologi interstisial juga terjadi. Ekspansi mesangial dapat difus (glomerulosklerosis diabetik) atau dengan bidang ekspansi mesangial yang sudah ditandai. nephrine. beserta hialinisasi dari arteriol aferen dan eferen glomerulus. mencapai 10 .(6) Kerusakan podosit juga muncul untuk terlibat dalam proses glomerulosklerosis. Penggunaan ACE inhibitor menghasilkan ekspresi nephrine pada tingkat yang sama dengan individu dengan DM tanpa nefropati diabetik. hilangnya fungsi ginjal mendahului perkembangan mikroalbuminuria.(6) Dalam subkelompok pasien dengan DM. sangat rentan terhadap terjadinya nefropati diabetik. membentuk zona berbentuk bundar dan fibriler. Bersamaan dengan itu.

kolesterol dan trigliserida lokal yang menginduksi akumulasi protein dari matriks ekstraseluler. penebalan membran basal glomerulus dan kerusakan podosit. yang mengarah ke ekspansi mesangial dan glomerulosklerosis. stres mekanis yang dihasilkan dari hiperperfusi ginjal menyebabkan pelepasan sitokin (TNF.(6) 2. jumlahnya dalam plasma semakin tinggi secara progresif menurut tingkat nefropati diabetik yang lebih tinggi. Faktor Hemodinamik Dalam tahap awal. nefropati diabetik dicirikan oleh hiperfiltrasi glomerular karena pengurangan tahanan arteriol eferen dan aferen glomerulus. perubahan arteriolar atau glomerulosklerosis difus. Ini defek awal autoregulasi perfusi ginjal yang memudahkan albumin bocor dari kapiler ke glomerulus ginjal. Dalam studi ini. Sisanya menyajikan nefropati diabetik ringan atau tidak ada. Tubulopati ini kemungkinan berhubungan dengan hiperglikemia persisten dan perubahan yang berkaitan dengan usia.DM tipe 1. suatu vasokonstriktor yang penting. Hiperglikemia Dan Produk Lanjutan Dari Glikosilasi Non-Enzimatik 8 . dan peningkatan konsekuen perfusi ginjal.(6) Mekanisme patofisiologi 1. Selain itu. obesitas dan pelepasan sejumlah faktor pro inflamasi dan faktor pertumbuhan yang terjadi pada DM tampaknya memiliki peran. Meskipun terdapat heterogenitas dari lesi dan dampak dari penyakit seperti hipertensi arteri pada individu dengan DM tipe 2.α ). faktor pertumbuhan (VEGF. Albuminuria juga mengaktifkan serangkaian jalur inflamasi melalui sel tubular dan mendukung proses ini. dengan atau tanpa perubahan tubulointerstitial. dan menyebabkan peningkatan kompensasi dari matriks mesangial. Penurunan TGF-β 1 dengan menghalangi sistem reninangiotensin-aldosteron menghambat perkembangan nefropati diabetik dan mempertahankan morfologi glomerular.β 1). TGF. jumlah endotelin 1 (ET-1). aterosklerosis dan hipertensi arteri (8). keparahan dari lesi berkorelasi dengan perkembangan nefropati diabetik dan kecepatan turunnya GFR. berkorelasi dengan UAE. dalam kelompok besar individu dengan DM tipe 2. Meskipun mekanisme yang mengarah pada hiperfiltrasi glomerular tidak jelas.

(6) 3. Hiperglikemia 9 . hiperglikemia. yang kemudian memberikan kontribusi untuk glomeruloskelerosis progresif. kolagen tipe IV dan fibronektin. Hiperglikemia.(6) Teori patogenesis nefropati diabetik menurut Viberti (7): 1.Hiperglikemia persisten merupakan faktor risiko yang kuat untuk nefropati diabetik dan menyebabkan proliferasi sel mesangial dan matriksnya. sehingga UAE meningkat. vasodilatasi dan hiperfiltrasi glomerular.(6) Faktor inflamasi juga terlibat dalam pengembangan lesi tubulointerstitial. Selain itu. glomerulus dan sel-sel ginjal juga memproduksi serangkaian faktor inflamasi ketika mereka dihadapkan pada hiperfiltrasi glomerulus dan meningkatnya UEA. interleukin 1. dan muncul untuk membentuk akumulasi makrofag di celah tubular pada hewan model yang dirancang untuk belajar nefropati diabetik. mengintensifkan proses ini.β. serta penebalan membran basal. dan faktor nekrosis tumor meningkat pada nefropati diabetik. TGF-β 1 dan angiotensin II merangsang sekresi VEGF. juga mendorong angiotensin II untuk mensintesis TGF. sitokin inflamasi dan protease yang menginduksi kerusakan tubular. dan jumlahnya berkorelasi dengan albuminuria dan pengembangan menjadi ESRD. Hiperglikemia juga meningkatkan produk generasi lanjut glikosilasi non-enzimatik dari protein melalui aktivasi jalur reduktase aldol dan protein kinase C (PKC). Lebih jauh lagi. mungkin dimediasi oleh stres oksidatif. menyebabkan produksi oksida nitrat endotel. 6 dan 18. Sitokin Serangkaian marker peradangan yang beredar seperti C reactive protein. Produk akhir glikosilasi non-enzimatik terikat pada kolagen dan protein yang membentuk membran basal glomerulus dan membuat barrier glomerular lebih permeabel terhadap bagian dari protein. Hiperglikemia meningkatkan ekspresi vascular endothelial growth factor (VEGF) di podosit. menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular. Makrofag juga memproduksi radikal bebas.

Bila kadar glukosa darah meningkat maka sorbitol akan meningkat dalam sel ginjal dan akan mengakibatkan berkurangnya kadar mioinositol. 3.Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) dalam penelitiannya mengatakan bahwa penurunan kadar glukosa darah dan kadar HbA1c pada penderita DM tipe 1 dapat menurunkan resiko perkembangan nefropati diabetik. Glukotoksisitas Konsistensi dengan penemuan klinik bahwa hiperglikemia berperan dalam perkembangan nefropati diabetik. glukosa mempunyai efek 10 . Perbaikan kontrol glukosa pada penderita DM tipe 2 dapat mencegah kejadian mikroalbuminuria. studi tentang sel ginjal dan glomerulus yang diisolasi menunjukkan bahwa konsentrasi glukosa yang tinggi akan menambah penimbunan matriks ekstraseluler. yang akan mengganggu osmoregulasi sel sehingga hingga sel itu rusak. Dengan bukti-bukti ini menunjukkan bahwa hubungan antara hiperglikemia dengan nefropati tidak ada yang meragukan. Terjadi reaksi antara glukosa dengan protein yang akan menghasilkan produk AGEs (Advanced Glycosylation End Products). Glikosilasi Non Enzimatik Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi non enzimatik asam amino dan protein. Keadaan mikroalbuminuria akan memperberat kejadian nefropati diabetik. Di dalam ginjal enzim aldose reduktase merupakan peran utama dalam merubah glukosa menjadi sorbitol. ini tampak pada kenyataan bahwa nefropati dan komplikasi mikroangiopati dapat kembali normal bila kadar glukosa darah terkontrol. 4. Polyolpathway Dalam polyolpathway. Penimbunan AGEs dalam glomerulus maupun tubulus ginjal dalam jangka panjang akan merusak membrane basalis dan mesangium yang akhirnya akan merusak seluruh glomerulus. Menurut Lorensi. glukosa akan diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldose reduktase. 2.

osteoponin. maka penyakit ini akan reversibel. 5. Hipertensi Hipertensi mempunyai peranan penting dalam patogenesis nefropati diabetik disamping hiperglikemi. lebih sensitive terhadap pengaruh angiotensin II dibanding arteriole aferen. 6. Hiperfiltrasi dari neuron yang sehat lambat laun akan menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut. Jika dilakukan penurunan tekanan darah. Adanya hipertensi renal dan hiperfiltrasi akan menyebabkan terjadinya filtrasi protein. Glukosa yang difiltrasi akan direabsorbsi oleh tubulus dan sekaligus membawa natrium.dan mungkin inilah yang dapat 11 . terjalah hiperfiltrasi. Faktor-faktor ini akan merubah ekspresi dari pro-inflamatory dan fibritic cytokines dan infiltrasi sel mononuclear. begitu pula terhadap sel ginjal. Proteinuria Proteinuria merupakan prediktor independent dan kuat dari penurunan fungsi ginjal baik pada nefropati diabetik maupun glomerulopati progresif lainnya. Proteinuria yang berlangsung lama dan berlebihan akan menyebabkan kerusakan tubulo-interstisiel dan progresifitas penyakit. Hemodinamik dan hipertrofi mendukung adanya hipertensi sebagai penyebab terjadinya hipertensi glomeruler dan hiperfiltrasi. Penelitian menunjukkan bahwa penderita diabetes dengan hipertensi lebih banyak mengalami nefropati dibandingkan penderita diabetes tanpa hipertensi.toksis terhadap sel. arteriole eferen. bersamaan dengan efek insulin (eksogen pada IDDM dan endogen pada NIDDM) yang merangsang reabsorbsi tubuler natrium. dan monocyte chemotractant protein-I (MCP-1). perubahan pertama yang terlihat pada ginjal adalah pembesaran ukuran ginjal dan hiperfiltrasi. Bila reabsorbsi tubuler terhadap protein meningkat maka akan terjadi akumulasi protein dalam sel epitel tubuler dan menyebabkan pelepasan sitokin inflamasi seperti endotelin I. menyebabkan kerusakan dari tubulo-interstisiel dan akhirnya terjadi renal scarring dan insufisiensi. dimana pada keadaan normal tidak terjadi. sehingga dapat terjadi nefropati diabetik. Pada diabetes. akan menyebabkan volume ekstrasel meningkat. Pada diabetes.

Stadium II (Silent Stage) Ditandai dengan:  Mikroalbuminuria normal atau mendekati normal (<20ug/min).  Sebagian penderita menunjukkan penurunan laju filtrasi glomerulus ke normal.(8) 2. 12 .  Awal Hipertensi.  Glukosuria disertai poliuria.  Mikroalbuminuria lebih dari 20 dan kurang dari 200 ug/min.5gr/24j).6 GAMBARAN KLINIK Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus tipe I (IDDM) dapat dibedakan dalam 5 tahap (9): 1. Stadium V (End Stage Renal Failure)  Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan dijumpai fibrosis ginjal. Stadium I (Hyperfiltration-Hypertrophy Stage) Secara klinik pada tahap ini akan dijumpai:  Hiperfiltrasi: meningkatnya laju filtrasi glomerulus mencapai 20-50% diatas nilai normal menurut usia. 5. Rata-rata dibutuhkan waktu15-17 tahun untuk sampai pada stadium IV dan 5-7 tahun kemudian akan sampai stadiumV. 4.  Hipertrofi ginjal. yang dapat dilihat melaui foto sinar x.  Hipertensi  Penurunan laju filtrasi glomerulus. Stadium IV (Overt Nephroathy Stage) Stadium ini ditandai dengan:  Proteinuria menetap (> 0. 2.menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali tekanan intraglomeruler naik dan ada hiperfiltrasi glomerus.  Awal kerusakan struktur ginjal 3. Stadium III (Incipient Nephropathy Stage) Stadium ini ditandai dengan:  Awalnya dijumpai hiperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai menurun  Mikroalbuminuria 20 sampai 200ug/min yang setara dengan eksresi protein 30-300mg/24j.

 Mikroalbuminuria seringkali dijumpai pada NIDDM saat diagnosis ditegakkan dan keadaan ini seringkali reversibel dengan perbaikan status metaboliknya. dan prognosis. Diagnosis nefropati diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di bawah ini: 1. Adanya mikroalbuminuria pada DM tipe II merupakan prognosis yang buruk.7 Diagnosis Atas dasar penelitian kasus-kasus di Surabaya. diagnosis. manifestasi klinik. telah dibuat kriteria diagnosis klasifikasi nefropati diabetika tahun 1983 yang praktis dan sederhana. Tahap 1 Kondisi Ginjal Hipertrofi AER N LFG  TD N Prognosis Reversibel N  /N Mungkin Hiperfungsi 2 Kelainan struktur reversibel 3 Mikroalbuminuria persisten 4 Makroalbuminuria Proteinuria 20-200 /N  mg/menit >200 Mungkin reversibel Rendah Hipertensi mg/menit Mungkin bisa stabilisasi 5 Uremia Tinggi <10 /Rendah ml/menit Hipertensi Kesintasan 2 tahun + 50 % Keterangan : AER = Albumin Excretion Rate LFG = Laju Filtration Glomerulus (GFR) N = Normal TD = Tekanan Darah 2. Ada perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi nefropati diabetika antara diabetes mellitus tipe I (IDDM) dan tipe II (NIDDM). maka berdasarkan visibilitas. DM 13 .

didapatkan perubahan pada :  Cor : cardiomegali  Pulmo : oedem pulmo 3. 6) Neovaskularisasi Bila penderita jatuh pada stadium end stage (stadium IV-V) atau CRF end stage. polipagi. akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler. Pemeriksaan Mata Pada nefropati diabetika didapatkan kelainan pada retina yang merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan funduskopi. 5) Perdarahan bintik atau perdarahan bercak. atau proteinuria 1x pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2.5mg/dl.(8) 2. 3) Eksudat berupa : a) Hard exudates. tak berbatas tegas. berwarna putih. Anamnesis Dari anamnesis kita dapatkan gejala-gejala khas maupun keluhan tidak khas dari gejala penyakit diabetes.2. 2) Mikroaneusisma. polidipsi. berwarna kuning. impotensi. karena eksudasi plasma yang lama. Keluhan tidak khas berupa: kesemutan. Pemeriksaan Laboratorium 14 . ginekomastia. akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau pecahnya kapiler. luka sukar sembuh. Proteinuri yang presisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu tanpa penyebab proteinuria yang lain. Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada: 1. 4) Shunt artesi-vena. dihubungkan dengan iskemia retina. Pemeriksaan Fisik a. yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina. gatal-gatal pada kulit. Keluhan khas berupa poliuri. terutama daerah kapiler vena. Retinopati diabetika 3. penurunan berat badan. berupa tonjolan dinding kapiler. berupa : 1) Obstruksi kapiler. b) Cotton wool patches.

diagnosis Tiap 1-2 tahun sampai laju ditegakkan filtrasi glomerulus ml/menit/1.Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria satu kali pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2. 8 2. a.8 PENATALAKSANAAN Tujuan pengelolaan nefropati diabetik adalah mencegah atau menunda progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas hidup pasien sebelum menjadi gagal ginjal terminal. Pemantauan Fungsi Ginjal pada Pasien Diabetes Tes Penentuan Evaluasi awal Follow Up Sesudah pengendalian Diabetes tipe 1 : tiap tahun mikroalbuminurin gula darah awal (dalam 3 setelah 5 tahun. Terapi Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui : 1) pengendalian gula darah (olahraga. OAD) 15 <100 laju . b. diet. Kreatinin serum Saat awal ditegakkan kemudian tiap tahun atau lebih sering.5 mg/dl. Evaluasi Penurunan fungsi ginjal harus sudah diperiksa pada awal ditegakkannya diagnosis diabetes melitus dan pada saat pengobatan rutin. Pemantauan dilakukan dengan melakukan pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin. Klierens Kreatinin bulan diagnosis Diabetes tipe 2 : tiap tahun ditegakkan) Saat awal setelah diagnosis ditegakkan.73m2. diagnosis Tiap tahun atau lebih sering tergantung dari penurunan fungsi ginjal.

1) Diet Diet harus sesuai dengan rekomendasi dari Sub Unit Endokrinologi & Metabolisme.Hiperkolesterolemia .  Farmakologis : OAH yang dianjurkan adalah ACE-I atau ARB. obat antihipertensi).2) pengendalian tekanan darah (diet rendah garam. dll). mengurangi obesitas. Rujukan Pasien dengan LFG < 60 ml/menit/1. Pengendalian Hiperglikemia Pengendalian hiperglikemia merupakan langkah penting untuk mencegah atau mengurangi semua komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati.Urolitiasis (misal batu kalsium) 16 . membatasi alkohol. misalnya diet khusus untuk pasien dengan obesitas. Jika LFG < 30 ml/menit/1. 4-5 kali seminggu). diet (pembatasan asupan garam 4-5 /hari serta asupan protein 0. target TD pada nefropati diabetik <130/80 mmHg. pemberian ACE-I dan ARB) 4) pengendalian faktor ko-morbiditas lain (pengendalian kadar lemak. 1. ini bersifat individual tergantung dari penyakit penyerta. menghentikan merokok.  Non farmakologis : menerapkan gaya hidup sehat yaitu olah raga rutin (berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10-12 menit/km. c.73m2 atau jika ada kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau hiperkalemia perlu dirujuk ke dokter yang ahli dalam perawatan nefropati diabetik.73 m 2 atau jika pasien beresiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau diagnosis dan prognosis pasien diragukan. misalnya : . Nefropati Diabetik Pemula (Incipatien Diabetic Nephropathy) a. Variasi diet dengan pembatasan protein hewani.8 g/kg bb ideal/hari). 3) perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein.

c). Pengendalian Hipertensi Pengelolaan hipertensi pada diabetes sering mengalami kesulitan berhubungan dengan banyak faktor antara lain : (a) efikasi obat 17 .Hipertensi esensial 2) Pengendalian Hiperglikemia a) Insulin  Optimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting  Normalisasi metabolisme seluler dapat mencegah penimbunan toksin seluler (polyol) dan metabolitnya (myoinocitol)  Insulin dapat mencegah kerusakan glomerulus  Mencegah dan mengurangi glikolisis protein glomerulus yang dapat menyebabkan penebalan membran basal dan hilangnya kemampuan untuk seleksi protein dan kerusakan glomerulus (permselectivity). d). Eliminasi dari tubuh melalui ginjal atau hepar.  Mengurangi dan menghambat stimulasi growth hormone (GH) atau insulin-like growth factors (IGF-I) sebagai pencetus nefromegali. Retensi Na+ sehingga menyebabkan hipertensi. Eliminasi dari tubuh dalam bentuk obat atau metabolitnya. b..Hiperurikemia dan artritis Gout . b). Pemilihan macam/tipe OADO harus diperhatikan efek farmakologi dan farmakokinetik antara lain : a). Kenaikan konsentrasi urinary N-acetyl Dglucosaminidase (NAG) sebagai petanda hipertensi esensial dan nefropati.  Memperbaiki fatal tubulus proksimal dan mencegah reabsorpsi glukosa sebagai pencetus nefromegali. Perbedaan efek penghambat terhadap arterial smooth muscle cell (ASMC).  Mengurangi capillary glomerular pressure (Poc) b) Obat antidiabetik oral (OADO) Alternatif pemberian OADO terutama untuk pasien-pasien dengan tingkat edukasi rendah sebagai upaya memelihara kepatuhan (complience).

Mikroalbuminuria 1) Pembatasan protein hewani Sudah lebih ½ abad (50 tahun) diketahui bahwa diet rendah protein (DRP) mencegah progresivitas perjalanan penyakit dari penyakit ginjal eksperimen.6-0. memperbaiki struktur ginjal pada nefropati diabetik (ND) stadium dini Hipotesis DRP untuk mencegah progresivitas kerusakan ginjal: a) Efek hemodinamik Perubahan hemodinamik intrarenal terutama penurunan LFG. Pemilihan obat antihipertensi lebih terbatas dibandingkan dengan pasien enzim angiotensin-corverting (EAC) 1) Golongan Penghambat Enzim Angiotensin-Coverting (EAC) Hasil studi invitro pada manusia penghambat EAC dapat mempengaruhi efek Ang-II (sirkulasi dan jaringan). c. (c) hiperglikemia sulit dikendalikan. (d) kenaikan lipid serum.8 per kg BB per hari) dapat mengurangi nefromegali.  Vasodilator murni seperti apresolin. 18 . 2) Golongan Antagonis Kalsium Mekanisme potensial untuk meningkatkan risiko (efek samping):  Efek inotrofik negatif  Efek pro-aritmia  Efek pro-hemoragik Peneliti lain masih mengajurkan nifedipine GITSs atau non dihydropiridine. minosidil kontra indikasi untuk pasien yang sudah diketahui mengidap infark miokard. plasma flow rate (Q) dan perbedaan tekanan-tekanan hidrolik transkapiler.antihipertensi sering mengalami perubahan. Sasaran terapi hipertensi terutama mengurangi/mencegah angka morbiditas dan mortalitas penyakit sistem kardiovaskuler dan mencegah nefropati diabetik. (b) kenaikan risiko efek samping. tetapi mekanismenya masih belum jelas. Pembatasan konsumsi protein hewani (0. 3) Obat-Obat Antihipertensi Lainnya dapat diberikan tetapi harus memperhatikan kondisi setiap pasien :  Blokade b-kardioselektif dengan aktivitaas intrinsic simpatetik minimal misal atenolol.  Antagonis reseptor a-II misal prozoasin dan doxazosin.

dan parathyroid hormones (PTH).berakhir dengan penurunan tekanan kapiler glomerulus (PGC = capillarry glomerular preessure) b) Efek non-hemodinamik  Memperbaiki selektivitas glomerulus Kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus menyebabkan transudasi circulating macromolecules termasuk lipid ke dalam ruang subendotelial dan mesangium.  Mengurangi growth factors & systemic hormones Growth factors memegang peranan penting dalam mekanisme progresivitas kerusakan nefron (sel-sel glomerulus dan tubulus).  DRP diharapkan dapat mengurangi :  Pembentukan transforming growth factor beta (TGF-b dan plateletderived growth factors (PDGF). c) Efek antiproteinuria dari obat antihipertensi Penghambat enzim angiotensin-converting (EAC) sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan antagonis kalsium non-dihydropiridine dapat mengurangi proteinuria disertai stabilisasi faal ginjal.  Penurunan hipermetabolisme tubular Konsumsi (kebutuhan) O2 meningkat pada nefron yang masih utuh (intac). DRP diharapkan dapat mengurangi energi untuk transport ion dan akhirnya mengurangi hipermetabolisme tubulus. Lipid terutama oxidize LDL merangsang sintesis sitokin dan chemoattractant dan penimbunan selsel inflamasi terutama monosit dan makrofag.  Konsentrasi insulin-like growth factors (IGF-1). Kenaikan konsentrasi Fe selular menyebabkan pembentukan ROS. Ang-II (lokal dan sirkulasi).  Penurunan ROS Bila pH dalam tubulus terutama lisosom bersifat asam dapat menyebabkan disosiasi Fe dari transferrin akibat endositosis. Nefropati Diabetik Nyata (Overt Diabetic Nephropathy) 19 . diikuti peningkatan transport Na+ dalam tubulus dan merangsang pertukaran Na+/H+. 2. epithelial-derived growth factors (EDGF).

. b) Obat antihipertensi Pemberian antihipertensi pada diabetes mellitus merupakan permasalahan tersendiri. Manajemen Utama (esensi) 1) Pengendalian hipertensi a) Diet rendah garam (DRG) Diet rendah garam (DRG) kurang dari 5 gram per hari penting untuk mencegah retensi Na+ (sembab dan hipertensi) dan meningkatkan efektivitas obat antihipertensi yang lebih poten.  Penghambat EAC Banyak laporan uji klinis memperlihatkan penghambat EAC paling efektif untuk mengurangi albuminuria dibandingkan dengan obat antihipertensi lainnya. b) Obat antihipertensi Semua obat antihipertensi dapat menurunkan tekanan darah sistemik. Prinsip umum manajemen nefropati diabetik nyata : a. Beberapa permasalahan yang harus dikaji sebelum pemilihan obat antihipertensi antara lain :  Efek samping misal efek metabolik  Status sistem kardiovaskuler.Miokard iskemi/infark .  Antagonis kalsium 20 . 2) Antiproteinuria a) Diet rendah protein (DRP) DRP (0.8 gram per kg BB per hari) sangat penting untuk mencegah progresivitas penurunan faal ginjal.6-0. Bila sudah terdapat nefropati diabetik disertai penurunan faal ginjal. tetapi tidak semua obat antihipertensi mempunyai potensi untuk mengurangi ekskresi proteinuria.Bencana serebrovaskuler  Penyesuaian takaran bila sudah terdapat insufisiensi ginjal. permasalahan lebih rumit lagi. tidak jarang melibatkan disiplin ilmu lain.Manajemen nefropati diabetik nyata tergantung dari gambaran klinis.

penyakit penyerta dan faktor indeks ko-morbiditas. Saat dimulai (inisiasi) program terapi pengganti ginjal sedikit berlainan pada GGT diabetik dan GGT non-diabetik karena faktor indeks komorbiditas.  Kombinasi penghambat EAC dan antagonis kalsium non dihydropyridine. 1) Retinopati diabetik Terapi fotokoagulasi 2) Penyakit sistem kardiovaskuler Penyakit jantung kongestif Penyakit jantung iskemik/infark 3) Bencana serebrovaskuler Stroke emboli/hemoragik 4) Pengendalian hiperlipidemia Dianjurkan golongan simvastatin karena dapat mengurangi konsentrasi kolesterol-LDL. Nefropati Diabetik Tahap Akhir (End Stage Diabetic Nephropathy) Gagal ginjal termasuk (GGT) diabetik.Laporan studi meta-analysis memperlihatkan antagonis kalsium golongan nifedipine kurang efektif sebagai nantiproteinuric agent pada nefropati diabetik dan nefropati non-diabetik. 21 . 3. Managemen Substitusi Program managemen substitusi tergantung dari kompliaksi kronis lainnya yang berhubungan dengan penyakit makroangiopati dan mikroangiopati lainnya. c) Optimalisasi terapi hiperglikemia Keadaan hiperglikemi harus segera dikendalikan menjadi normoglikemia dengan parameter HbA1c dengan insulin atau obat antidiabetik oral (OADO). b. Penelitian invitro dan invivo pada nefropati diabetic (DMT) kombinasi penghambar EAC dan antagonis kalsium non dihydropyridine mempunyai efek. Pemilihan macam terapi pengganti ginjal yang bersifat individual tergantung dari umur.

BAB 3. 22 .1 Kesimpulan Nefropati diabetik merupakan kelainan degeneratif vaskuler ginjal yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 g/menit) pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan. Apabila tanda-tanda tersebut dapat diketahui secara dini. tergantung dari penyebabnya. Tujuan pengelolaan nefropati diabetik adalah mencegah atau menunda progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas hidup pasien sebelum menjadi gagal ginjal terminal. PENUTUP 3. atau bahkan menghentikan kegagalan ginjal tersebut. penderita bisa mendapat bantuan untuk mengubah atau menyesuaikan gaya hidup agar bisa lebih memperlambat kegagalan tersebut.

Jorge D Matos. 2004. Semarang. hal 1-5. 2010. Sukandar E. SMF Ilmu Penyakit Dalam Divisi Endokrinologi. Penerbit ITB. 8. Faktor ResikoGagal Ginjal Pada Diabetes Melitus. Penatalaksanaan Penderita Dengan Diabetik Nefropathy. Luís H Canani. Edisi ke-2. RSUP Sanglah Denpasar.Semarang. 2006. Sunaryanto.1186/1758-5996-1-10 3. FKUI-RSCM. Edisi IV : Nefropati Diabetik. 2007. 23 . Bandung. Sofa. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Tinjauan Umum Nefropati Diabetik in Nefropati Klinik. Hal 274-281. 10.Agung. Balai Penerbit FKUI. Probosari. Fernando Gerchman. Jakarta. Hendromartono. Hipergensi pada Diabetik PIT V PERKENI 2004. Sindrom metabolik dan Nefropati Diabetik pada Diabetes Melitus tipe 2. Sumantri. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009.DAFTAR PUSTAKA 1. 6. 2010. Andik. 5. Chasani. Amely PS Balthazar. Diabetic Nephropathy. Stevent. CV. 7. Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Naskah Lengkap Diabetes Melitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit Dalam. Enny. Lestariningsih. 2. 1997. 4. Fúlvio CS Thomazelli.