Anda di halaman 1dari 5

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Kode HubKel
No

No KK

NIK/KITAS/KITAP

Nama Lengkap

1 = Peserta
2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan

Tgl Lahir

Tempat Lahir

Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin 1=B. 2=K. dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=C Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan .

Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta .I Nama Faskes Tk.

2=Kelas II. 2=Kontrak. 3=Kelas III TMT Terdaftar di BPJS Kesehatan Gaji Pokok + Tunj.Status Email NIP Jabatan 1=Tetap. Tetap (Kary. Aktif) . 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun Kelas Rawat 1=Kelas I.

Kewarga Negaraan Asuransi Lainnya No. NPWP 1=WNI. 2=WNA No. Kartu Asuransi Nama Asuransi No Passport .