SURAT PERNYATAAN KEPASTIAN MASUK UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: .................................................................

Alamat

: .................................................................
.................................................................

Asal SLTA

: .................................................................

Lulus SLTA

: Tahun 2010

Adalah calon mahasiswa Universitas Brawijaya Tahun Akademik 2010/2011

yang diterima melalui Jalur Beasiswa Bidik Misi pada:
Program Studi

: .................................................................

Fakultas

: .................................................................

No Pendaftaran : .................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mengikuti program ini
dengan baik, dan saya bersedia menerima segala sangsi yang diberikan oleh
Universitas Brawijaya apabila dikemudian hari ternyata data saya tidak benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada
tekanan apapun dan dari pihak manapun.
________________, __ Juni 2010
Mengetahui:
Orang Tua/Wali

Yang Menyatakan
Saya,

__________________________

______________________________

Tanda Tangan & Nama Terang

Tanda Tangan & Nama Terang

Menyetujui:
Kepala Sekolah

___________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang

Segera kirim ke:

Bagian Akademik Universitas Brawijaya
d/a Gedung Rektorat lt.2 Universitas Brawijaya
Jl. Veteran Malang - 65145
atau Fax ke 0341-565420; 0341-575813 atau emailkan ke baak@ub.ac.id atau diantar langsung
paling lambat tanggal 29 Juni 2010
Jika kurang jelas hubungi 0341-575754