Anda di halaman 1dari 19

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas
1). Klien
Nama
Umur

: Tn. Y. W
: 68 Tahun

Tempat/Tanggal lahir : Lemoh, 20 Januari 1940


Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Lemoh, Kec. Tombariri

Pendidikan terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Tani

Suku bangsa

: Minahasa/ Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Status perkawinan

: Kawin

Tgl M R S

: 26 Juni 2008

Tgl Operasi

: 30 Juni 2008/ jam 18.00 20.00 wita

Tgl Pengkajian

: 01 Juli 2008/ jam 10.00 wita

Sumber data

: Klien dan istri klien serta dari status klien di ruangan

Diagnosa Medis

: Post Op. Benigna Prostat Hiperplasia (BPH)

2). Penanggung Jawab


Nama

: Ny. A. B

Umur

: 42 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Lemoh, Kec. Tombariri

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Kristen Protestan

Hubungan dengan klien: Istri Klien

B. Riwayat Kesehatan
1). Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
Nyeri saat BAK san susah BAK, klien masuk rumah sakit untuk operasi BPH.
2). Riwayat kleuhan Utama
Klien mengatakan sudah menderita neri BAK dan susah BAK sejak 1 tahun, namun baru
diketahui pada bulan April saat klien memeriksakan diri ke rumah sakit Bethesda. Dokter
mendiagnosa klien, BPH dan harus dioperasi, namun kerena belum memiliki biaya, akhirnya
klien belum dioperasi. Selama di rumah (sejak bulan April samapi bulan juni), klien
menggunakan kateter sebagai alat untuk BAK. Klien mengeluh nyeri saat BAK da sulit BAK.
Setelah memiliki biaya yang cukup, klien datang kerumah sakit untuk dioperasi. Klien masuk ke
rumah sakit tanggal 26 juni 2008, dan doter merencanakan untuk dioperasi pada tanggal 30 juni
2008.
3). Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat pengkajian (tanggal 1 juli 2008), klien sudah dioperasi (tanggal 30 juni 2008, jam 18.0020.00 wita). Klien mengatakan nyeri aerah perut bagian bawah/ pada daerah luka operasi
prostatektomi. Klien tampak terbaring diatas temapt tidur, terpasang IVFD NaCl 0, 9 %, 20 tts/
menit, terapsang pada ektremitas bagian atas kiri, terpasang kateter urine (volume urine 10 jam:
1200 cc), keadaan umum, klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS 15), ada
keterbatasan mobilitas karena terpasang drainase dan kateter. Klien mengatakan tidak ada yang
diraskan oleh klien selain nyeri pada luka operasi.
4). Riwayat Operasi (prostatektomi)
Klien dioperasi tanggal 30 juni 2008, dengan tindakan operasi protatektomi, jenis anatesi;
regional, operasi dipimpin oleh Dr. Sumanti, berlangsung selama 2 jam. Pada jam 20.00 wita,
selesai operasi, klien dipindahkan keruangan Lukas untuk pemulihan dan mendapat perawatan
lanjutan.
5). Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan, selain penyakit yang saat ini diderita oleh klien, klien tidak menderita
penyakit lain. Klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya karena penyaikit cacing tambang,
dan dirawat di RSU Bethesda Tomohon, namun klien lupa, waktunya, karena menurut klien itu
sudah lama terjadinya.

6). Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengatakan, diantara keluarga klien (orang tua dan saudara-saudara klien), tidak ada yang
menderita penyakit yang seperti klien derita saat ini. Klien juga mengatakan diantara keluarga
tidak ada yang menderita penyakit kronis/ menahun seperti penyakit jantung, paru-paru,
hipertensi, atau diabetes mellitus.
C. Riwayat Psiko-Sosial
1). Psikososial
Klien tampak tenang, klien mengatakan tidak takut lagi, karena sudah dioperasi. Klien
mengatakan sebelum operasi, klien meras takut karena baru kali pertama dioperasi, namun
setelah operasi, klien sudah tidak takut lagi, klien sangat kooperatif, menerima perawat dengan
baik, dan menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan.
2). Sosial
Tampak, klien mempunyai hubungan yang baik dengan istri dan anak-anaknya. Klien
mengatakan selama sakit, istri klien selalu menemani dan ank-anaknya juga selalu mengunjungi
dan menjaga klien. Hubungan dengan orang disekitar tempat tinggal klien, baik. Klien
mengatakn saat dirumah sakit, tetangga dan kerabatnya sering datang mengunjungi klien.
D. Riwayat Spiritual
Klien menganut agama Kristen protestan. Klien yakin dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya. Klien mengatakan rajin ke ibadah, baik hari minggu atau ibadah-ibadah kolom di
jemaat. Klien juga percaya akan kesembuhan penyakitnya.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
Klien terbaring diatas tempat tidur, pergerakan terbatas, ekspresi wajah meringis menahan sakit.
Kesadaran compos mentis (GCS 15), penampilan klien sesuai usia klien (68 tahun), wajah
sedikit keriput, kebersihan cukup, terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ m di ekstremitas kiri atas,

terpasang kateter urine, terpasang drainase pada luka operasi, pernapasan spontan tanpa kanule
O2. Klien bersikap kooperatif, menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan.
2. Tanda-tanda Vital
Suhu badan

: 37, 2 C

Pernapasan

: spontan, 20 x/ menit

Nadi

: 74 x/ menit

Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

3. Sistem Pernapasan
a. Hidung

: Lubang hidung ada, pernapasan baik (20 x/ menit), tampak ada sekret, tidak ada nyeri tekan
daerah sinus.

b. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba tekanan vena jugularis

c. Dada

: Bentuk dada normal, pergerakan dada, simetris kiri dan kanan. Auskultasi bunyi nafas: tidak
ada ronkhi/ whezzing, auskultasi jantung S1-S2; Lub-Dub, irama; regular, Hearth Rate; 70-an.
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Pola Irama Jantung
- Irama

: regular

- HR

: 70 90

- tidak ada palpitasi, auskultasi: tidak ada murmur.


- Pemeriksaan EKG tgl 26/ 6 2008
- Irama

: Reguler

- HR

: 60 80 (sinus ritme)

- PR Interval

: 0, 10

- QRS Compleks

: 0, 06

- ST segmen

: ST Elevasi II, III, AVF (Inferior)

- AXIS

: 55 60

b. Pembuluh Darah
- Vena jugularis

: teraba

- Nadi (frekwensi)

: 84 x/ menit (nadi radialis)

- Kekuatan nadi

: Kuat

c. warna bibir dan konjungtiva : pucat, tidak ada sianosis perifer atau central.
5. Sistem Pencernaan
a. Sclera

: tidak ikterus

b. Bibir

: pucat

c. Mulut

. Abdomen

: mukosa mulut lembab, jumlah gigi masih lengkap

: tampak lemas, ada luka operasi, melintang di perut bagian bawah diatas simpisis, panjang luka
16 cm, terbungkus perban, perban tampak basah. Nyeri tekan dan nyeri lepas pada daerah luka
operasi.

Anus

: tampa lubang anus, kebersihan cukup, klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu.
6. Sistem Indera

a. Mata

: tidak ada odema, klien mengatakan mata sebelah kanan pernah dioperasi karena katarak. Klien
mengatakan, jika mata kiri digunakan untuk melihat, klien dapat melihat dengan jarak 500 m,
namun penglihatan kabur.

b. Hidung

: penciuman baik, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus, tampak ada sekret.

c. Telinga

: daun telinga tampak bersih, tidak ada sekret, pendengaran baik (saat berkomunikasi, walau
dengan menggunakan suara yang kecil/tidak terlalu keras, klien tetap dapat mendengar dan
menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan).
7. Sistem Saraf

tus mental

: orienatsi tempat, orang dan waktu; baik, klien masih mampu mengingat kejadian beberapa
waktu yang lalu. Klien mampu berkonsentrasi/perhatian pada pembicaraan. Klien menggunakan
bahasa Indonesia dengan dialeg minahasa.

sadaran

: Compos mentis. GCS; Respon mata; 4, respon suara; 5, respon motorik; 6.

cara

: Klien berbicara dengan jelas, menjawab sesuai dengan yang ditanyakan.

rgerakan

: pergearakan terbatas pada etremitas yang terpasang IVFD dan ekstremitas bawah, karena nyeri.
8. Sistem Integumen
a. Rambut

b. Kulit

: Distribusi rambut merata, warna hitam beruban, kebersihan cukup.

: teraba hangat, warna sawo matang, tampak kerusakan kontinuitas kulit akibat luka operasi
didaerah abdomen.

c. Kuku

: warna putih, kebersihan cukup.


9. Sistem Endokrin
a. Kelenjar tiroid

: tidak ada pembesaran

b. Riwayat penyakit DM: klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM.
c. Suhu tubuh

: stabil/normal (37, 2 C)

10. Sistem Perkemihan


a. Tidak ada odema palpebra

b. Tidak ada moon face


c. Tidak ada odema anasarka
d. Klien menggunakan kateter urine (volume urine 10 jam; 1200 cc)
11. Sistem Reproduksi
a. Jenis kelamin: laki-laki
- Terpasang kateter urine, saat dikaji, klien merupakan pasien post-op (Prostatektomi) karena
menderita BPH.
12. Sistem Immun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi (makanan, obat, asap/debu, cuaca, bulu binatang, atau
zat kimia).
F. Pola kebiasaan sehari-hari.
1). Nutrisi/ cairan
a. sebelum sakit

: Makan 3x/ hari, jenis; nasi, ikan, sayur, klien tidak terlalu suka

makan buah.
Minum 7-8 gelas/ hari. Jenis; air putih, teh, kopi.
b. saat pengkajian

: Nafsu makan baik, klien makan bubur, sayur, dan ikan. Saat

dikaji, pada jam 08.00, klien makan bubur 100 cc dan air minum 200 cc. pada jam 12.00
klien makan bubur, ikan, sayur. Porsi makan tidak dihabiskan. Makan dibantu oleh keluarga/ istri
dan perawat.
Minum: sejak pagi jam 06.00, klien minum 800 cc
2). Istirahat dan Tidur
a. sebelum sakit

: Malam 7-8 jam/ hari.


Siang, 1 jam (tidak setiap hari)

b. saat pengakjian

: Malam 7-8/ hari


Siang 2-3 jam/ hari

3). Eliminasi
a. sebelum sakit

: BAB; klien biasa BAB 2 hari sekali, konsistensi padat, warna

kuning.
BAK; klien mengatakan sulit BAK, dan jika BAK, hanya sedikit-sedikit. Saat memeriksakan diri
pada bulan April, klien didiagnosa oleh dokter, menderita BPH.

b. saat pengakjian

: BAB; sudah 2 hari belum BAB


BAK; menggunakan kateter urine, (volume urine 10 jam: 1200 cc).

4). Personal Hygiene


a. sebelum sakit

: Mandi 1-2 x/ hari, cuci rambut, sikat gigi, ganti baju sesuai

kebutuhan.
b. saat pengkajian

: Klien dibersihkan tubuhnya setiap hari 2 x (pagi dan sore). Tubuh

dibersihkan menggunakan kain basah.


5). Aktifitas dan Olahraga
a. sebelum sakit

: Klien melakukan pekerjaannya sebagai petani. Olahraga kadang-

kadang.
b. saat pengkajian

: Klien tampak terbaring diatas tempat tidur, aktifitas terbatas arena

nyeri dan terpasangnya alat-alat invasif, aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat

ntungan
a. rokok

: klien mengatakan sudah 2 tahun berhenti merokok

b. alkohol

: klien mengatakan sudah 2 tahun, berhenti minum alcohol.

c. obat

: tidak ada.

G. Pemeriksaan Penunjang.
1. Tanda Vital
Suhu badan
Nadi

: 37, 2 C

Pernapasan

: spontan, 20 x/ menit

: 74 x/ menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

2. Pemerikasaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 26/ 6 2008
- ureum

: 18, 9 mg/dl

(normal: 10 0 50 mg/ dl)

- Creatinin

: 1,3 mg/ dl

(normal: 0,5 1,1 mg/dl)

- HGB

: 12, 7 g/dl

(normal: 14 18 g/100 ml)

- HCT

: 34,4 L %

(normal: 42 % - 51%)

- MCV

: 79, 1 L fl

(normal: 80 95 fl)

- MCH

: 29, 2 Pg

(normal: 27 31 Pg)

- McHc

: 36, 9 H g/dl

(normal: 32 % - 36 % atau g/100ml)

- Hematologi Lengkap;

> LED

: 50

> Hb

: 12, 7

> HT

: 34, 4

> Leuko

: 11.000

> Hitung jenis leuko

: - N. segmen : 66

- Limfosit

: 31

- monosit

:3

b. Pemeriksaan EKG, tanggal 26/ 6 2008


- irama

: regular

- HR

: 60 80 (sinus ritme)

- PR Interval

: 0, 10

- QRS Compleks

: 0, 06

- ST segmen

: ST elevasi II, III, AVF (inferior)

- AXIS

: 55 60

c. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27/ 6 2008


- GOT-AST

: 13, 3 u/l

- GPT

: 9 u/l

H. Terapi Medis.
- tradyl/ Rolac

: drips/ 8 jam

(13.30 - 21.30 05.30)

- Actacef

: 2 x 1 gr / IV

(10.30 22.30)

- Kalnex

: 3 x 1 am/ IV

(13.30 21.30 05.30)

I. Pengelompokan Data
1. Data Subjektif
- klien mengatakan nyeri daerah luka operasi
- klien mengatakan nyeri pada skala sedang (skala 1 5)
- klien mengatakan takut menggerakan badan karena nyeri
- klien mengatakan tidak dapat makan tanpa dibantu keluarga atau perawat
- klien mengatakan membersihkan badan dibantu oleh perawat
2. Data Objektif

- klien tampak sedikit meringis karena nyeri pada luka operasi


- skala nyeri 3 (nyeri sedang)
- tampak luka operasi terbungkus perban, panjang luka kira-kira 16 cm
- perban pembungus luka, tampak basah
- terpasang kateter urine 9vol; 10 jam adlah 1200 cc)
- terpasang drainase pada luka operasi
- terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ menit, di tangan kiri
- klien tampak terbaring di atas tempat tidur
- aktifitas sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga
- pergerakan terbatas
- Tanda-tanda vital, TD; 120/80 mmHg, N; 74 x/m, R; 20 x/m, SB; 37, 2 C
Analis Data Askep BPH:

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri (akut) berhubungan dengan luka operasi prostatektomi, ditandai dengan:
DS:
- klien mengatakan nyeri daerah luka operasi
- klien mengatakan nyeri pada skala sedang (skala 1 5)
- klien mengatakan takut menggerakan badan karena nyeri
DO:
- klien tampak sedikit meringis karena nyeri pada luka operasi
- skala nyeri 3 (nyeri sedang)
- tampak luka operasi terbungkus perban, panjang luka kira-kira 16 cm
- perban pembungus luka, tampak basah
2. Kerusakan Mobilitas Fisik, berhubungan dengan nyeri dan terpasangnya alat-alat invasive,
ditandai dengan:
DS:
- klien mengatakan takut menggerakan badan karena nyeri
- klien mengatakan tidak dapat makan tanpa dibantu keluarga atau perawat
- klien mengatakan membersihkan badan dibantu oleh perawat
DO:
- klien tampak sedikit meringis karena nyeri pada luka operasi
- terpasang kateter urine 9vol; 10 jam adlah 1200 cc)

- terpasang drainase pada luka operasi


- terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ menit, di tangan kiri
- klien tampak terbaring di atas tempat tidur
- aktifitas sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga
- pergerakan terbatas.
3. Resiko Tinggi Infeksi, berhubungan dengan adanya luka operasi prostatektomi dan terpasngnya
alat-alat invasive, ditandai dengan:
DS:
DO:
- tampak luka operasi terbungkus perban, panjang luka kira-kira 16 cm
- perban pembungus luka, tampak basah
- terpasang kateter urine 9vol; 10 jam adlah 1200 cc)
- terpasang drainase pada luka operasi
- terpasang IVFD NaCl 0,9 %, 20 tts/ menit, di tangan kiri
- Tanda-tanda vital, TD; 120/80 mmHg, N; 74 x/m, R; 20 x/m, SB; 37, 2 C

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Ruangan: Lukas (ICU)

Nama: Tn. Y. W

RSU GMIM Bethesda Tomohon

Umur: 68 tahun

No
D
X
1

Tanggal/
Waktu

Implementasi
Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

01/07/0
tgl; 01/07/08, jam; 13.45
8 1. Mengobservasi nyeri,
10.00
memantau keadaan umum S: Klien mengatakan dapat
klien, mengobservasi
mengontrol nyeri, saat
lokasi dan intensitas nyeri. nyeri datang.
- nyeri daerah luka operasi,
skala nyeri 3 (skala 1 5),O: - Ekspresi wajah tenang
nyeri sedang.
- Klien
- KU; tampak sakit sedang
mendemonstrasikan cara
2. Mempertahankan patensi
penggunaan teknik

10.15

kateter dan sistem


relaksasi (nafas dalam)
drainase. Kateter difiksasi - Tidak tampak kecemasan
dengan baik, begitu juga
pada klien
dengan selang drainase.
- Klien tampak terbaring
3. Memberikan informasi
di atas tempat tidur.
pada klien
- mengatakan bahwa klien
A: Masalah teratasi
terpasang kateter untuk
sebagian
membantu pengeluaran
urine, juga ada drainase P: Lanjutkan tindakan
pada luka operasi, perban
perawatan no 5
luka operasi tampak basah, - layani terapi analgetik
untuk itu akan diganti
hasil kolaborasi dengan
dengan perban/ balutan
dokter.
10.30
kering.
4. Memberikan tindakan
kenyamanan
- mengatur posisi; menaikan
kepala tempat tidur
- mengajarkan teknik
relasasi yaitu menarik
nafas dalam, jika datang
nyeri.
01/07/0
tgl: 01/07/08, jam: 13.45
8 1. Mengatur posisi klien
10.15 - menaikan kepala temapt S: Klien mengatakan
tidur
sudahy dapat
2. Membantu klien saat klien menggerakan kaki
melakukan pergerakan
10.35 3. Membantu memnuhi
O: - Klien terbaring di tempat
kebutuhan klien
tidur
- memberi minum pada klien - Klien dapat menggerakan
( 100 cc)
kaki
12.00 - meminta keluarga untuk
- Kuku klien sudah
membantu klien makan.
digunting
12.25 - menggunting kuku klien
- Klien sudah makan
13.30 4. Menganjurkan klien untuk bubur, ikan dan sayur,
beristirahat
porsi makan tidak
5. Meminta keluarga untuk
dihabiskan
membantu menemani klien A: Masalah teratasi
saat klien melakukan
sebagian
aktifitas.
P: Lanjutkan perawatan
01/07/0
tgl: 01/07/08, jam: 13.45
8
1. Memantau keadaan umu
10.00
klien, mengobservasi
S: klien mengatakan nyeri

tanda-tanda vital klien


pada daerah luka operasi
- TD; 120/80 mmHg, N; 74
dapat dikontrol dan
x/m, R; 20 x/m, SB; 37, 2
sudah berkurang
C
12.00 - Mengobservasi tanda-tanda
O: - klien tampak tenang
vital: TD; 140/80 mmHg, - klien terbaring diatas
N; 84 x/m, R; 20 x/m, SB; tempat tidur
37, 4 C
- luka telah dirawat
12.15 2. Memantau/ mengobservasi menggunakan teknik
keadaan luka
aseptic
- klien mengatakan nyeri
- luka dibalut dengan
pada daerah luka operasi
balutan kering
- balutan tampak kering
- bebas dari drainase
- luka tidak merah, bengkak, purulen, eritema, dan
atau terjadi perdarahan
perdarahan
3. Mengobservasi penyatuan - tanda-tanda vital dalam
luka
batas normal
- penyatuan luka baik
- luka tampak kering
A: Masalah tidak terjadi
- klien mengatakan nyeri
pada daerah luka operasi
P: Lanjutkan perawatan
- tidak ada drainase purulen, - rencanakan untuk
eritema, atau perdarahan
intervensi no 4
4. Merawat luka dengan
- lanjutkan intervensi no 5.
teknik aseptic
- luka dirawat menggunakan
set/ instrument rawat luka
steril
- luka dirawat menggunakan
alcohol dan betadine
- perawat menggunakan
handscoen steril saat
merawat luka
- membalut luka dengan
10.30
balutan kering
5. Memberi obat/ terapi hasil
kolaborasi dengan dokter.
Actacef 2 x 1 gr / iv
V. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
HARI II POST-OP (02/07/2008)
Ruangan: Markus (bedah pria)

Nama: Tn. Y. W

RSU Bethesda Tomohon

Umur: 68 Tahun

No
D

Tanggal/
waktu

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

X
1

02/07/0
8
10.00

tgl; 02/07/08, jam;


1. Memantau keadaan umum 11.00
klien
- KU; tampak sakit sedang
S: - kesadaran compos mentis
(GCS 15)
O: - klien tampak tidur di
- klien mengatakan nyeri
atas tempat tidur
berkurang
- posisi; miring kanan
4. Mengatur posisi klien
- terapi rolac/ tradyl
- posisi: miring kanan
sudah dilayani
10.15 5. Melayani terapi Rolac/ tradyl - keadaan luka bebas
(drips)
dari tanda-tanda
infeksi (panas, merah,
02/07/0
bengkak, nyeri,
8 1. Mengatur posisi klien
kehilangan fungsi)
10.00
- posisi: miring kanan
3. Membantu/ memberi minum - tidak ada drainase
purulen/ eritema, dan
klien ( 200 cc, air putih)
perdarahan
4. Menganjurkan klien untuk
10.30
beristirahat, jika tidak
A: Masalah teratasi
melakukan aktifitas
sebagian untuk
02/07/0
diagnosa 1 dan 2, dan
8
1.Mengobservasi tanda-tanda
untuk diagnosa 3,
10.00
vital
masalah tidak terjadi.
- tanda vital: TD; 120/80
mmHg,
N; 80 x/m, R; 18 x/m, SB; SB; P: lanjutkan tindakan
perawatan
10.10
36, 8 C
2.Memantau keadaan luka
- klien mengatakan nyeri pada
daerah luka sudah berkurang.
- balutan luka tampak kering
- tidak ada tanda-tanda infeksi
(merah, bengkak, panas,
nyeri, kehilangan fungsi dan
juga perdarahan)
- tidak ada drainase purulen/
10.30
eritema dan perdarahan
5. Memberi terapi hasil
kolaborasi: actacef 2 x 1 gr /
iv

VI. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

HARI III POST-OP (03/07/2008)


Ruangan: Markus (bedah pria)

Nama: Tn. Y. W

RSU Bethesda Tomohon

Umur: 68 Tahun

No
D
X
1

Tanggal/
waktu
03/07/0
8
10.00

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan
tgl; 03/07/08, jam;
11.00

1. Memantau keadaan umum


klien
- KU; tampak sakit sedang S: - klien mengatakan nyeri
- kesadaran compos mentis
pada luka operasi
(GCS 15)
berkurang
- klien mengatakan nyeri
- klien mengatakan
berkurang
sudah mampu
4. Mengatur posisi klien
melakukan aktifitas
- posisi: tidur terlentang
seperti makan dan
minum

03/07/0
O: - klien tampak tenang
8 2. Mengatur posisi klien
- posisi: tidur terlentang
10.00
- posisi: tidur terlentang
3. Membantu/ memberi minum - terapi actacef sudah
dilayani
klien ( 100 cc, air putih)
- drainase telah dicabut
- tidak ada drainase
purulen/ eritema, dan
perdarahan
03/07/0
penyatuan
luka baik.
8
1. Mengobservasi tanda- keadaan luka bebas
10.00
tanda vital
dari tanda-tanda
- tanda vital: TD; 110/80
infeksi (panas, merah,
mmHg,
N; 84 x/m, R; 18 x/m, SB; SB; bengkak, nyeri,
kehilangan fungsi)
10.10
36, 6 C
2. Memantau keadaan luka - luka telah dibalut
- klien mengatakan nyeri pada dengan balutan kering.
daerah luka sudah berkurang. - tanda vital: TD; 110/80
mmHg, N; 84 x/m, R;
- balutan luka tampak kering
- tidak ada tanda-tanda infeksi 18 x/m, SB; SB; 36, 6
C
(merah, bengkak, panas,
nyeri, kehilangan fungsi dan
A: Masalah teratasi
juga perdarahan)
sebagian untuk
- tidak ada drainase purulen/
diagnosa 1 dan 2, dan
10.30
eritema dan perdarahan
3. Mengobservasi penyatuan untuk diagnosa 3,
masalah tidak terjadi.
luka.
- penyatuan luka baik

- luka tampak kering


4. Merawat luka/ mengganti
balutan/ melepaskan drainase
- lua dirawat dengan teknik
aseptic
- drainase telah dicabut, bebas
dari drainase purulen,
eritema, atau perdarahan.
P: lanjutkan tindakan
- membalut luka dengan
perawatan, dorong
balutan kering.
klien untuk dapat
5. Memberi terapi hasil
melaksanakan aktifitas
kolaborasi: actacef 2 x 1 gr /
secara mandiri
iv

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN (TUJUAN, INTERVENSI, RASIONAL)


Ruangan: Lukas (ICU)
Nama pasien : Tn. Y. W
RSU Bethesda Tomohon
Umur
: 68 tahun
N
o
1

Tangg
al
01/07/
08

Diagnosa Keperawatan
Nyeri (akut)
berhubungan dengan
luka operasi
prostatektomi, ditandai
dengan:
DS:
- klien mengatakan nyeri
daerah luka operasi
- klien mengatakan nyeri
pada skala sedang (skala
1 5)
- klien mengatakan takut
menggerakan badan
karena nyeri
- klien tampak sedikit
meringis karena nyeri
pada luka operasi
- skala nyeri 3 (nyeri
sedang)
- tampak luka operasi
terbungkus perban,
panjang luka kira-kira 16
cm
- perban pembungus luka,
tampak basah

01/07/

Kerusakan Mobilitas

Perencanaan Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Nyeri berkurang 1. Kaji nyeri,
1. Nyeri tajam, intermiten den
sampai hilang
perhatikan
dorongan berkemih/ passas
atau dapat
lokasi,
sekitar kateter menunjukan
dikontrol, dengan intensitas nyeri kandung kemih. Nyeri pad
kriteria hasil:
(skala 1 5)
operasi yang tak kunjung h
- klien dapat
merupakan tanda adanya in
melaporkan nyeri
2. Mempertahankan fungsi ka
berkurang atau
drainase sistem, menurunk
terkontrol
resikoditensi/ spasme andu
- klien dapat
menunjukan
2. Pertahankan 3. Infomasi yang akurat dapa
penggunaan
patensi kateter ansietas yang dapat mempe
ketrampilan
dan sistem
dan meningkatan kerjasam
relaksasi dan
drainase.
4. Menurunan tegangan otot,
aktifitas
Prtahankan
memfokuskan perhatian da
terapeutik sesuai
selang bebas
meningkatkan kemampuan
indikasi untuk
dari lekukan 5. Analgetik dapat membantu
situasi individu
dan bekuan.
nyeri.
- klien dapat riles, 3. Berikan pasien
istirahat dengan
informasi
tepat
akurat tentang
kateter,
drainase serta
keadaan luka
operasi.
4. Berikan
tindakan
kenyamanan
(beri posisi
yang nyaman,
ajarkan teknik
relaksasi).
5. Koaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
analgetik
Mobilitas fisik

1. Ubah/ atur

1. Meningkatkan supali oksig

08

Fisik, berhubungan
dengan nyeri dan
terpasangnya alat-alat
invasive, ditandai
dengan:

kembali normal,
posisi dengan
meminimalkan tekanan pad
dengan kriteria
sering (miring tertentu untuk mencegah te
hasil:
kiri, miring
kerusakan jaringan.
- klien dapat
kanan,
2. Mencegah terjadinya ceder
berespon secara
menaikan
positif terhadap
kepala tempat 3. Membantu memenuhi kebu
- klien mengatakan takut
tindakan
tidur atau tidur
menggerakan badan
perawtan diri
terlentang)
karena nyeri
- klien dapat
2. Bantu dalam
- klien mengatakan tidak
meningkatkan
ambulasi, bila
dapat makan tanpa
aktifitas dan
dibutuhkan
4. Meningkatkan istirahat, un
dibantu keluarga atau
ambulasi sehari- 3. Bantu klien
menyediakan energi yang d
perawat
hari
dalam
untuk penyembuhan dan ak
- klien mengatakan
- klien dapat
pemenuhan
selanjutnya.
membersihkan badan
menunjukan
kebuthan klien 5. Melibatkan keluarga untuk
dibantu oleh perawat
tanda-tanda nyeri (personal
membantu meningkatkan k
DO:
bekurang, yang
hygiene,
diri klien yang dapat memb
- klien tampak sedikit
dapat membantu
nutrisi dan
proses pemulihan.
meringis karena nyeri
klien dalam
cairan,
pada luka operasi
beraktifitas dan
istirahat dan
- terpasang kateter urine
mobilisasi.
tidur,
9vol; 10 jam adlah 1200
kebutuhan
cc)
perawatan)
- terpasang drainase pada
4. Anjurkan klien
luka operasi
untuk istirahat
- terpasang IVFD NaCl
setelah
0,9 %, 20 tts/ menit, di
melakukan
tangan kiri
aktifitas.
- klien tampak terbaring di
atas tempat tidur
5. Anjurkan
- aktifitas sehari-hari
keluarga untuk
dibantu oleh perawat dan
membantu/
keluarga
menemani
- pergerakan terbatas.
klien saat klien
melakukan
aktifitas.
01/07/ Resiko Tinggi Infeksi,
tidak terjadi
1. Pantau kadaan 1. Demam 38 C, segera setel
08
berhubungan dengan
infeksi, dengan
umum klien,
pembedahan dapat menunj
adanya luka operasi
kriteria hasil:
observasi
pulmonal/ luka atau pembe
prostatektomi dan
- klien dapat
tanda-tanda
tromboplebitis. Demam 38
terpasngnya alat-alat
menunjukan
vital,
awitan yang tiba-tiba dan d
invasive, ditandai
pencapaian
perhatikan
dengan menggigil, kelelaha
dengan:
pemulihan luka
peningkatan
takikardia, dan hipotensi m
DS:
tepat waktu/
suhu tubuh.
syok septic. Peningkatan su
secara optimal
hari setelah pembedahan se
DO:
- klien dapat
menandakan abses luka ata
- tampak luka operasi
menunjukan
cairan.
terbungkus perban,
tanda-tanda luka
2. Mengetahui keadaan luka d
panjang luka kira-kira 16 kering
kemajuan penyembuhan lu
cm
- luka bebas dari
akan memperlambat proses

- perban pembungus luka,


drainase purulen/
penyembuhan luka.
tampak basah
eritema atau
3. Perkembangan infeksi dapa
- terpasang kateter urine
hemoragi
memperlambat pemulihan
9vol; 10 jam adlah 1200 - bebas dari tanda- 2. Kaji luka
cc)
tanda infeksi
terhadap
4. Melindungi klien dari kont
- terpasang drainase pada
(panas, bengkak,
tanda-tanda
silang selama penggantian
luka operasi
merah, nyeri,
infeksi (panas, Balutan basah dapat menja
- terpasang IVFD NaCl 0,9 kehilangan
bengkak,
berkembangbiaknya mikro
%, 20 tts/ menit, di
fungsi)
merah, nyeri, 5. Antibiotik dapat membantu
tangan kiri
kehilangan
mengurangi resiko terjadi i
- Tanda-tanda vital, TD;
fungsi)
120/80 mmHg, N; 74
3. Observasi
x/m, R; 20 x/m, SB; 37,
penyatuan
2 C
luka, karakter
drainase,
adanya
inflamasi.
4. Pertahankan
perawatan luka
septic,
pertahankan
balutan kering.

5. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
antibiotic.