Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN

Acute Flaccid Paralyis (AFP) adalah suatu sindrom klinis yang memerlukan
evaluasi segera dan hati-hati. Sindrom ini memberikan akibat berupa kelumpuhan akut
pada otot, saraf, neuromuscular junction, medula spinalis dan kornu anterior. Sindrom ini
dapat menyerang otot-otot pernapasan sehingga dapat mengakibatkan kematian. Setiap
kasus AFP penting untuk menentukan terapi dan mengetahui prognosis penyakit pada
pasien. Di akhir abad 20, Kongres Kesehatan Dunia (World Health Assembly) menetapkan
bahwa memasuki abad 21, seluruh dunia harus bebas dari permasalahan polio, salah satu
penyebab AFP. Namun pada faktanya, di seluruh dunia minimal 30 negara merupakan
daerah endemis polio. Sehingga eradikasi polio menjadi suatu tugas berat bagi semua
pihak.
Daftar penyebab AFP sangatlah luas dan didapatkan variasi yang dipengaruhi oleh
umur, etnis, dan wilayah. Selain permasalahan polio, bentuk demielinasi akut Sindrom
Guillane-Bare adalah sekitar 50%, dari kasus AFP, diikuti dengan infeksi virus non-polio
seperti Mumps Virus, Epstein-Barr virus, HIV, dan West Nile virus.
Host atau faktor lingkungan secara signifikan dapat mempengaruhi terjadinya
AFP. Lingkungan yang tidak sehat dan higienitas hidup yang kurang baik dapat
menimbulkan AFP, selain faktor immune regulated. Lingkungan yang tidak sehat dan
tidak higienis tersebut dapat menyebabkan virus dan bakteri penyebab dengan mudah
menyerang orang yang tinggal di lingkungan tersebut. Dengan masih tingginya angka
kemiskinan dan kesadaran lingkungan bersih yang masih kurang baik di berbagai negara
berkembang, termasuk Indonesia, dan ancaman fatal yang ditimbulkan dari AFP berupa
kelumpuhan dan kematian, maka pengetahuan yang baik mengenai berbagai macam
kelumpuhan akut, perjalanan penyakit, dan penanganan yang diperlukan untuk
mengatasinya menjadi dasar pembahasan referat kali ini.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Acute Flaccid Paralyis (AFP) adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
Flaccid Paralysis (lumpuh layuh). AFP ini ditandai dengan adanya kelumpuhan motorik
dengan cepat (<4 hari) disertai dengan tonus yang menghilang.
AFP merupakan suatu keadaan yang emergensi, karena keterlambatan dalam
penanganan akan menyebabkan kematian atau disabilitas, terutama pada anak-anak. AFP
dapat terjadi pada beberapa keadaan, dan tentu saja penanganannya berbeda.
Kelumpuhan yang terjadi pada AFP secara akut mengenai final common path,
motor end plate dan otot yaitu pada otot, saraf, neuromuscular junction, medulla spinalis
dan kornu anterior. Istilah flaccid menunjukkan kelumpuhan Lower Motor Neuron
(LMN), mengindikasikan tidak adanya tanda gangguan spastisitas seperti pada gangguan
susunan saraf pusat traktus motorik lainnya misalnya hiperreflek, klonus atau respon
ekstensor pada plantar. Kelumpuhan ini ditandai dengan adanya karakteristik gejala klinis
kelemahan yang timbul dengan cepat termasuk kelemahan otot-otot pernafasan dan otot
menelan. Berkembang lebih cepat dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
AFP adalah kelumpuhan atau paralisis secara fokal yang onsetnya akut tanpa
penyebab lain yang nyata seperti trauma, yang ditandai dengan flaccid dan mengenai anak
kelompok < 15 tahun. AFP disebabkan oleh beberapa agen termasuk enterovirus,
echovirus, atau adenovirus.
2.2 Patofisiologi dan Etiologi
Berikut ini akan diuraikan mengenai keadaan AFP, dan bagaimana cara untuk
membedakannya:
1. Kelainan pada otot (acute myopathies)
a. Periodik paralisis
b. Inflamatory miophaty (polymyositis dermatomyositis)
c. Miopati karena steroid atau kelainan tiroid
d. Rabdomiolisis (karena obat, kecelakaan)
2. Neuromuscular Junction
2

a. Miastenia Gravis
b. Botulism
c. Tick Paralysis
d. Lambert Eaton Myastenic Syndrome (LEMS)
3. Neuropati akut
a. Paraneoplastik dan paraproteinemia
b. Vaskulitis (lupus, poliartritis)
c. Neuropati motorik multifokal
4. Poliradikulopati akut
a. Guillain-Barre Syndrome
b. Lime disease
c. Sindroma Cauda Equina
5. Penyakit Motor Neuron
a. Poliomielitis
b. Amyotrophic Lateral Sklerosis (ALS)
6. Medula Spinalis
a. Inflamasi (mielitis transversus)
b. Mielopati (spondilosis, hematom, infark)
7. Otak
a. Lesi di Pons
b. Lesi multifokal

Gambar 2.1 Patofisiologi dan Etiologi AFP

2.2.1 Poliomielitis
Poliomielitis memiliki sinonim acute anterior poliomielytis, infantile paralysis,
penyakit Heine meidin. Poliomielitis (paralysis infantile, penyakit Heine Medin) pada
masa lampau, selama bertahun-tahun, merupakan salah satu penyakit infeksi yang sangat
ditakuti karena dapat mengakibatkan kelumpuhan menetap.
Poliomielitis atau polio, adalah penyakit paralisis atau lumpuh yang disebabkan
oleh virus. Agen pembawa penyakit ini, sebuah virus yang dinamakan poliovirus (PV),
masuk ke tubuh melalui mulut, menginfeksi saluran usus. Virus ini dapat memasuki aliran
darah dan mengalir ke sistem saraf pusat menyebabkan melemahnya otot dan kadang
kelumpuhan (paralisis).
Virus polio sangat tahan terhadap alkohol dan lisol, namun peka terhadap
formaldehid dan larutan klor. Suhu yang tinggi cepat mematikan virus, tetapi pada
keadaan beku dapat bertahan bertahun-tahun. Ketahanan virus di tanah dan air sangat
bergantung pada kelembaban suhu dan mikroba lainnya. Virus ini dapat bertahan pada air
limbah dan air permukaan bahkan hingga berkilo-kilo meter dari sumber penularan.
Meskipun penularan terutama akibat tercemarnya lingkungan oleh virus polio dari
penderita infeksius.
4

Penularan virus terjadi melalui beberapa cara:


1. Secara langsung dari orang ke orang
2. Melalui percikan ludah penderita
3. Melalui tinja penderita
Virus masuk melalui mulut dan hidung, berkembang biak di dalam tenggorokan
saluran cerna, lalu diserap dan disebarkan melalui sistem pembuluh darah dan pembuluh
getah bening. Risiko terjadinya polio:
1. Belum mendapatkan imunisasi
2. Bepergian ke daerah yang masih sering ditemukan polio
3. Kehamilan
4. Usia sangat lanjut atau sangat muda
5. Luka di mulut/ hidung/tenggorokan
Virus biasanya memasuki tubuh melalui rongga orofaring dan berkembangbiak
dalam traktus digestivus, kelenjar getah bening regional dan sistem retikuloendotelial.
Dalam keadaan ini timbul perkembangan virus, tubuh bereaksi dengan membentuk
antibodi spesifik. Bila pembentukan zat antibodi tubuh mencukupi dan cepat maka virus
akan dinetralisasikan, sehingga timbul gejala klinis yang ringan atau tidak terdapat sama
sekali dan timbul imunitas terhadap virus tersebut. Bila proliferasi virus tersebut lebih
cepat dari pembentukan zat antibodi maka akan timbul viremia dan gejala klinis,
kemudian virus akan terdapat dalam feses untuk beberapa minggu lamanya.
Berlainan dengan virus-virus lain yang menyerang susunan saraf, maka
neuropatologi poliomeilitis biasanya patognomik. Virus hanya menyerang sel-sel dan
daerah tertentu susunan saraf. Tidak semua neuron yang terkena mengalami kerusakan
yang sama dan bila ringan sekali dapat terjadi penyembuhan fungsi neuron dalam 3-4
minggu sesudah timbul gejala. Daerah yang biasanya terkena pada poliomielitis:
1. Medulla spinalis terutama kornu anterior
2. Batang otak pada nukleus vestibularis dan inti-inti saraf kranial serta formasio
retikularis yang mengandung pusat vital
3. Serebelum terutama inti-inti pada vermis
4. Midbrain terutama pada massa kelabu, substansia nigra dan kadang-kadang nukleus
rubra.
5. Talamus dan hipotalamus
5

6. Korteks serebri, hanya daerah motoric.


Poliomielitis adalah penyakit infeksi virus yang akut yang melibatkan medulla
spinalis dan batang otak. Telah diisolasi 3 jenis virus yaitu tipe Brunhilde, Lansing dan
Leon yang menyebabkan penyakit ini, yang masing-masing tidak mengakibatkan imunitas
silang. Bila seorang mengalami infeksi dengan satu jenis virus ia akan mendapat
kekebalan yang menetap terhadap virus tersebut.
Manifestasi klinis penyakit polio dibagi atas beberapa jenis yaitu asimtomatik,
abortif, nonparalitik dan paralitik. Sebagian besar pasien infeksi polio adalah asimtomatik
atau terjadi dalam bentuk penyakit yang ringan dan sepintas.
Poliomielitis abortif, sakit demam singkat terjadi dengan satu atau lebih gejalagejala seperti malaise, anoreksia, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri tenggorokan,
konstipasi, dan nyeri perut. Koryza, batuk, eksudat faring, diare, dan nyeri perut lokal
serta kekakuan jarang. Demam jarang melebihi 39,5 C dan faring biasanya menunjukkan
sedikit perubahan walaupun sering ada keluhan nyeri tenggorok.
Poliomielitis nonparalitik, gejala-gejalanya adalah seperti poliomielitis abortif
kecuali pada nyeri kepala, mual, dan muntah lebih parah dan ada nyeri dan kekakuan otot
leher posterior, badan dan tungkai. Paralisis kandung kencing yang cepat menghilang
sering dijumpai dan konstipasi sering ada. Sekitar dua pertiga anak mengalami jeda bebas
gejala antara fase pertama (sakit minor) dan fase kedua (sakit sistem saraf sentral atau
sakit mayor).
Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda kaku kuduk-spina dan perubahan
pada refleks superfisial dan dalam. Pada penderita yang kooperatif tanda-tanda kaku
kuduk-spina mulai dicari dengan tes aktif. Jika diagnosis masih tidak pasti, upaya yang
harus dilakukan untuk memperoleh kernig dan Brudzinki.
Poliomielitis

Paralitik,

manifestasinya

adalah

manifestasi

poliomielitis

nonparalitik yang disebutkan satu per satu ditambah dengan satu atau lebih kelompok
otot, skelet atau cranial. Gejala-gejala ini dapat disertai dengan jeda tanpa gejala beberapa
hari dan kemudian pada puncak berulang dengan paralisis paralysis flaksid merupakan
ekspresi klinis cedera neuron yang paling jelas. Terjadinya atrofi muskuler disebabkan
oleh denervasi ditambah atrofi karena tidak digunakan. Nyeri, spastisitas, kaku kuduk dan
kekakuan spinal, serta hipertoni pada awal penyakit mungkin karena lesi batang otak,
ganglia spinalis, dan kolumna posterior.
6

Pada pemeriksaan fisis distribusi paralysis khas kadang-kadang tidak ada. Untuk
mendeteksi kelemahan otot ringan, sering perlu memakai tahanan halus dalam melawan
kelompok otot yang sedang diuji. Pada bentuk spinal ada kelemahan beberapa otot leher,
perut, batang tubuh, diafragma, thoraks, atau tungkai.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Untuk
memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan terhadap contoh tinja untuk mencari
poliovirus dan pemeriksaan terhadap darah untuk menentukan titer antibodi. Pembiakan
virus diambil dari lendir tenggorokan, tinja atau cairan serebrospinal. Pemeriksan rutin
terhadap cairan serebrospinal memberikan hasil yang normal atau tekanan, protein serta
sel darah putihnya agak meningkat.
Pengobatan. Belum ada pengobatan kausal pada penyakit polio, namun
poliomielitis dapat dicegah melalui vaksinasi. Vaksinasi polio dengan virus yang
dinonaktifkan (salk) mulai digunakan pada tahun 1955, dan vaksinasi dengan virus hidup
yang dijinakkan (sabin) mulai banyak dipakai sejak tahun 1962. Vaksin oral trivalent
diperkenalkan pada tahun 1963 dan banyak digunakan sampai saat ini.
Anak-anak kecil yang terkena polio seringkali hanya mengalami gejala ringan dan
menjadi kebal terhadap polio. Karenanya, penduduk di daerah yang memiliki sanitasi baik
justru menjadi lebih rentan terhadap polio karena tidak menderita polio ketika masih
kecil. Vaksinasi pada saat balita akan sangat membantu pencegahan polio di masa depan
karena polio menjadi lebih berbahaya jika diderita oleh orang dewasa. Orang yang telah
menderita polio bukan tidak mungkin akan mengalami gejala tambahan di masa depan
seperti layuh otot; gejala ini disebut sindrom post-polio.
Komplikasi yang paling berat adalah kelumpuhan yang menetap. Kelumpuhan
terjadi sebanyak kurang dari 1 dari setiap 100 kasus, tetapi kelemahan satu atau beberapa
otot, sering ditemukan. Kadang bagian dari otak yang berfungsi mengatur pernafasan
terserang polio, sehingga terjadi kelemahan atau kelumpuhan pada otot dada. Beberapa
penderita mengalami komplikasi 20-30 tahun setelah terserang polio. Keadaan ini disebut
sindroma post-poliomielitis, yang terdiri dari kelemahan otot yang progresif, yang
seringkali menyebabkan kelumpuhan.

2.2.2 Sindroma Guillain-Barre (SGB)


Sindroma Guillain-Barre (SGB) merupakan penyebab kelumpuhan yang cukup
sering dijumpai pada usia dewasa muda. SGB ini seringkali mencemaskan penderita dan
keluarganya karena terjadi pada usia produktif, apalagi pada beberapa keadaan dapat
menimbulkan kematian, meskipun pada umumnya mempunyai prognosa yang baik.
Beberapa nama disebut oleh beberapa ahli untuk penyakit ini, yaitu Idiopathic
polyneuritis, Acute Febrile Polyneuritis, Infective Polyneuritis, Post Infectious
Polyneuritis, Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy, Guillain Barre
Strohl Syndrome, Landry Ascending paralysis, dan Landry Guillain Barre Syndrome.
Parry mengatakan bahwa, SGB adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending
dan akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut
Bosch, SGB merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang
terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf
perifer, radiks, dan nervus kranialis.
Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim. Dowling
dkk mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musim panas dan musim gugur dimana
terjadi peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao Baoxun didapatkan bahwa
penyakit ini hampir terjadi pada setiap saat dari setiap bulan dalam setahun, sekalipun
demikian tampak bahwa 60% kasus terjadi antara bulan Juli s/d Oktober yaitu pada akhir
musim panas dan musim gugur. Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.6
sampai 1.9 kasus per 100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical
Mayo Clinic melakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang.
Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai
usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan paling tua
usia 95 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya. Dari pengelompokan ras didapatkan
bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5% Hispanic, 1% Asia dan 4%
pada kelompok ras yang tidak spesifik. Data di Indonesia mengenai gambaran
epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak
di Indonesia adalah dekade I, II, III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita
laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa
perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi
pada bulan April s/d Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau.
8

Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti
penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang
mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain, infeksi,
vaksinasi, pembedahan, kehamilan atau dalam masa nifas, penyakit sistematik,
keganasan, systemic lupus erythematosus (SLE), tiroiditis, penyakit Addison.
SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus
SGB yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4
minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau
infeksi gastrointestinal.
Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang
mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui dengan
pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada
sindroma ini adalah melalui mekanisme imunologi. Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa
merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:
1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (cell mediated
immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.
2. Adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi.
3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada pembuluh
darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi

.
Gambar 2.2 Damaged myelin pada GBS
9

Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler
dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering
adalah infeksi virus.
Dalam sistem kekebalan seluler, sel limfosit T memegang peranan penting
disamping peran makrofag. Prekursor sel limfosit berasal dari sumsum tulang (bone
marrow) stem cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan ke dalam jaringan
limfoid dan peredaran. Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen
harus dikenalkan pada limfosit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan
(fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen lain akan
memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell = APC).
Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limfosit T (CD4). Setelah itu
limfosit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi
interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF. Kelarutan E selectin dan adesi
molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam
membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan
makrofag. Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin
disamping menghasilkan TNF dan komplemen.
Pada pemeriksaan makroskopis tidak tampak jelas gambaran pembengkakan saraf
tepi. Dengan mikroskop sinar tampak perubahan pada saraf tepi. Perubahan pertama
berupa edema yang terjadi pada hari ke tiga atau ke empat, kemudian timbul
pembengkakan dan iregularitas selubung myelin pada hari ke lima, terlihat beberapa
limfosit pada hari ke sembilan dan makrofag pada hari ke sebelas, poliferasi sel schwan
pada hari ke tigabelas. Perubahan pada myelin, akson, dan selubung schwan berjalan
secara progresif, sehingga pada hari ke enampuluh enam, sebagian radiks dan saraf tepi
telah hancur. Perubahan pertama yang terjadi adalah infiltrasi sel limfosit yang
ekstravasasi dari pembuluh darah kecil pada endo dan epineural. Keadaan ini segera
diikuti demyelinisasi segmental. Bila peradangannya berat akan berkembang menjadi
degenerasi Wallerian. Kerusakan myelin disebabkan makrofag yang menembus membran
basalis dan melepaskan selubung myelin dari sel schwan dan akson.
Beberapa varian dari sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu:
1. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy
2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy
10

3. Acute motor axonal neuropathy


4. Acute motor sensory axonal neuropathy
5. Fishers syndrome
6. Acute pandysautonomia

Gambar 2.3 Penyebab dan simptom pada GBS

Diagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnya
suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului
parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin
pada likuor dan gangguan sensorik dan motorik perifer.

11

Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of
Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu:
I. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:
o Terjadinya kelemahan yang progresif
o Hiporefleksi
II. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB:
a. Ciri-ciri klinis:
i.

Progresifitas: Gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam 4


minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90%
dalam 4 minggu.

ii.

Relatif simetris.

iii.

Gejala gangguan sensibilitas ringan.

iv.

Gejala saraf kranial 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak lain
dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang <
5% kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain.

v.

Pemulihan: Dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat memanjang


sampai beberapa bulan.

vi.

Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dan gejala
vasomotor.

vii.

Tidak ada demam saat onset gejala neurologis.

b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:


i.

Protein CSS. Meningkat setelah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan pada LP
serial. Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3

ii.

Varian:
o Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala
o Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3

c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:


Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan
hantar kurang 60% dari normal.
Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara umum
bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu
12

dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa) cukup
tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah
mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas
(imunoterapi).
Kortikosteroid
Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak mempunyai
nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.
Plasmaparesis
Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi
yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa
perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan
lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml
plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal
onset gejala (minggu pertama).
Pengobatan imunosupresan:
1. Imunoglobulin IV
Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan dibandingkan
plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4
gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari
tiap 15 hari sampai sembuh.
2. Obat sitotoksik
Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:
i.

6 merkaptopurin (6-MP)

ii.

Azathioprine

iii.

cyclophosphamid
Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala.
Pada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik tetapi pada sebagian
kecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. 95% terjadi penyembuhan
tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengan keadaan antara lain:
13

i.

pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal

ii.

mendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset

iii.

progresifitas penyakit lambat dan pendek pada penderita berusia 30-60 tahun

2.2.3 Miastenia Gravis


Miastenia gravis adalah salah satu penyakit gangguan autoimun yang mengganggu
sistem sambungan saraf (synaps). Pada penderita miastenia gravis, sel antibodi tubuh atau
kekebalan akan menyerang sambungan saraf yang mengandung acetylcholine (ACh),
yaitu neurotransmitter yang mengantarkan rangsangan dari saraf satu ke saraf lainnya.
Jika reseptor mengalami gangguan maka akan menyebabkan defisiensi, sehingga
komunikasi antara sel saraf dan otot terganggu dan menyebabkan kelemahan otot.
Penyebab pasti reaksi autoimun atau sel antibodi yang menyerang reseptor
acetylcholine belum diketahui. Tapi pada sebagian besar pasien, kerusakan kelenjar
thymus menjadi penyebabnya. Maka itu kebanyakan si penderita akan menjalani operasi
thymus. Tapi setelah thymus diangkat juga belum ada jaminan penyakit autoimun ini akan
sembuh.
Thymus adalah organ khusus dalam sistem kekebalan yang memproduksi
antibodi. Organ ini terus tumbuh pada saat kelahiran hingga pubertas, dan akan
menghilang seiring bertambahnya usia. Tapi pada orang-orang tertentu, kelenjar thymus
terus tumbuh dan membesar, bahkan bisa menjadi ganas dan menyebabkan tumor pada
kelenjar thymus (thymoma). Pada kelenjar thymus, sel tertentu pada sistem kekebalan
belajar membedakan antara sel tubuh dan zat asing. Kelenjar thymus juga berisi sel otot
(myocytes) dengan reseptor acetylcholine.
Anatomi dan Fisiologi Neuro Muscular Junction
Di bagian terminal dari saraf motorik terdapat sebuah pembesaran yang biasa
disebut bouton terminale atau terminal bulb. Terminal Bulb ini memiliki membran yang
disebut juga membran pre-synaptic, struktur ini bersama dengan membran post-synaptic
(pada sel otot) dan celah synaptic (celah antara 2 membran) membentuk Neuro Muscular
Junction. Membran Pre-Synaptic mengandung asetilkolin (ACh) yang disimpan dalam
bentuk vesikel-vesikel. Jika terjadi potensial aksi, maka Ca+ Voltage Gated Channel akan
teraktivasi. Terbukanya channel ini akan mengakibatkan terjadinya influx Calcium. Influx
14

ini akan mengaktifkan vesikel-vesikel tersebut untuk bergerak ke tepi membran. Vesikel
ini akan mengalami docking pada tepi membran. Karena proses docking ini, maka
asetilkolin yang terkandung di dalam vesikel tersebut akan dilepaskan ke dalam celah
synaptic.
ACh yang dilepaskan tadi, akan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChR)
yang terdapat pada membran post-synaptic. AChR ini terdapat pada lekukan-lekukan pada
membran post-synaptic. AChR terdiri dari 5 subunit protein, yaitu 2 alpha, dan masingmasing satu beta, gamma, dan delta. Subunit-subunit ini tersusun membentuk lingkaran
yang siap untuk mengikat ACh.
Ikatan antara ACh dan AChR akan mengakibatkan terbukanya gerbang Natrium
pada sel otot, yang segera setelahnya akan mengakibatkan influx Na+. Influx Na+ ini
akan mengakibatkan terjadinya depolarisasi pada membran post-synaptic. Jika
depolarisasi ini mencapai nilai ambang tertentu (firing level), maka akan terjadi potensial
aksi pada sel otot tersebut. Potensial aksi ini akan dipropagasikan (dirambatkan) ke segala
arah sesuai dengan karakteristik sel eksitabel, dan akhirnya akan mengakibatkan
kontraksi.
ACh yang masih tertempel pada AChR kemudian akan dihidrolisis oleh enzim
Asetilkolinesterase (AChE) yang terdapat dalam jumlah yang cukup banyak pada celah
synaptic. ACh akan dipecah menjadi Kolin dan Asam Laktat. Kolin kemudian akan
kembali masuk ke dalam membran pre-synaptic untuk membentuk ACh lagi. Proses
hidrolisis ini dilakukan untuk dapat mencegah terjadinya potensial aksi terus menerus
yang akan mengakibatkan kontraksi terus menerus.
Dalam kasus Myasthenia Gravis terjadi penurunan jumlah Acetyl Choline
Receptor (AChR). Kondisi ini mengakibakan Acetyl Choline(ACh) yang tetap dilepaskan
dalam jumlah normal tidak dapat mengantarkan potensial aksi menuju membran postsynaptic. Kekurangan reseptor dan kehadiran ACh yang tetap pada jumlah normal akan
mengakibatkan penurunan jumlah serabut saraf yang diaktifkan oleh impuls tertentu.
Inilah yang kemudian menyebabkan rasa sakit pada pasien.
Pengurangan jumlah AChR ini dipercaya disebabkan karena proses auto-immun di
dalam tubuh yang memproduksi anti-AChR bodies, yang dapat memblok AChR dan
merusak membran post-synaptic. Menurut Shah pada tahun 2006, anti-AChR bodies
ditemukan pada 80%-90% pasien Myasthenia Gravis. Percobaan lainnya, yaitu
15

penyuntikan mencit dengan Immunoglobulin G (IgG) dari pasien penderita Myasthenia


Gravis dapat mengakibatkan gejala-gejala Myasthenic pada mencit tersebut, ini
menujukkan bahwa faktor immunologis memainkan peranan penting dalam etiologi
penyakit ini. Alasan mengapa pada penderita Myasthenia Gravis, tubuh menjadi
kehilangan toleransi terhadap AChR sampai saat ini masih belum diketahui.
Sampai saat ini, Myasthenia Gravis dianggap sebagai penyakit yang disebabkan
oleh sel B, karena sel B lah yang memproduksi anti-AChR bodies. Namun, penemuan
baru menunjukkan bahwa sel T yang diproduksi oleh Thymus, memiliki peranan penting
pada patofisiologis penyakit Myasthenia Gravis. Hal ini ditunjukkan dengan banyaknya
penderita Myasthenic mengalami hyperplasia thymic dan thymoma.
Pada miastenia gravis, konduksi neuromuskular terganggu. Abnormalitas dalam
penyakit miastenia gravis terjadi pada endplate motorik dan bukan pada membran
presinaps. Membran postsinaptiknya rusak akibat reaksi imunologi. Karena kerusakan itu
maka jarak antara membran presinaps dan postsinaps menjadi besar sehingga lebih
banyak asetilkolin dalam perjalanannya ke arah motor endplate dapat dipecahkan oleh
kolinesterase. Selain itu jumlah asetilkolin yang dapat ditampung oleh lipatan-lipatan
membran postsinaps motor end plate menjadi lebih kecil. Karena dua faktor tersebut
maka kontraksi otot tidak dapat berlangsung lama.
Kelainan kelenjar timus terjadi pada miastenia gravis. Meskipun secara radiologis
kelainan belum jelas terlihat karena terlalu kecil, tetapi secara histologik kelenjar timus
pada kebanyakan pasien menunjukkan adanya kelainan. Wanita muda cenderung
menderita hiperplasia timus, sedangkan pria yang lebih tua dengan neoplasma timus.
Elektromiografi menunjukkan penurunan amplitudo potensial unit motorik apabila otot
dipergunakan terus-menerus Pembuktian etiologi auto-imunologiknya diberikan oleh
kenyataan bahwa kelenjar timus mempunyai hubungan erat. Pada 80% penderita
miastenia didapati kelenjar timus yang abnormal. Kira-kira 10% dari mereka
memperlihatkan struktur timoma dan pada penderita-penderita lainnya terdapat infiltrat
limfositer pada pusat germinativa kelenjar timus tanpa perubahan di jaringan limfoster
lainnya.
Myasthenia Gravis ditandai dengan kelemahan pada otot, yang memburuk ketika
digerakkan dan membaik ketika beristirahat. Karakteristik yang lain adalah sebagai
berikut: Kelemahan otot ekstra okular (Extra Ocular Muscle) atau biasa disebut Ptosis.
16

Kondisi ini terjadi pada lebih dari 50% pasien. Gejala ini seringkali menjadi gejala awal
dari Myasthenia Gravis, walaupun hal ini masih belum diketahui penyebabnya.
Kelemahan otot menjalar ke otot-otot okular, fascial dan otot-otot bulbar dalam rentang
minggu sampai bulan. Pada kasus tertentu kelemahan EOM bisa tetap bertahan selama
bertahun-tahun Sebagian besar mengalami kelemahan. Perbaikan secara spontan sangat
jarang terjadi, sedangkan perbaikan total hampir tidak pernah ditemukan.
Gejala-gejala miastenia gravis pada pasein usia produktif antara lain: jari, tangan dan kaki
(seperti gejala stroke tapi tidak disertai gejala stroke lainnya).
Gejala-gejala ringan biasanya akan membaik setelah beristirahat, tetapi bisa
muncul kembali bila otot kembali beraktifitas. Penyakit miastenia gravis ini bisa
disembuhkan tergantung kerusakan sistem saraf yang dialami. Bisa terjadi kesulitan
dalam berbicara dan menelan serta kelemahan pada lengan dan tungkai. Dalam menaiki
tangga, mengangkat benda dan bisa terjadi kelumpuhan. pernafasan (krisis miastenik).
Klasifikasi Myasthenia Gravis berdasarkan The Medical Scientific Advisory Board
(MSAB) of the Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA):
Class I Kelemahan otot okular dan Gangguan menutup mata, Otot lain masih normal
Class II Kelemahan ringan pada otot selain okular, Otot okular meningkat kelemahannya
Class IIa Mempengaruhi ekstrimitas, Sedikit mempengaruhi otot-otot oropharyngeal
Class IIb Mempengaruhi otot-otot oropharyngeal dan pernapasan, Juga mempengaruhi
ekstrimitas
Class III Kelemahan sedang pada otot selain okuler, Meningkatnya kelemahan pada otot
okuler
Class IIIa Mempengaruhi ektrimitas , Sedikit mempengaruhi otot-otot oropharyngeal
Class IIIb Mempengaruhi otot-otot oropharyngeal dan pernapasan, Juga mempengaruhi
ekstrimitas
Class IV Kelemahan berat pada selain otot okuler, Kelemahan berat pada otot okuler
Class IVa Mempengaruhi ekstrimitas, Sedikit pengaruh pada otot-otot oropharyngeal
Class IVb Terutama mempengaruhi otot-otot pernapasan dan oropharyngeal, juga
mempengaruhi otot-otot ekstrimitas
Class V Pasien yang membutuhkan intubasi (kecuali pada kasus post-operative).
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, yaitu jika seseorang mengalami
kelemahan umum, terutama jika melibatkan otot mata atau wajah, atau kelemahan yang
17

meningkat jika otot yang terkena digunakan atau berkurang jika otot yang terkena
diistirahatkan.
Obat yang dapat meningkatkan jumlah asetilkolin dipakai untuk melakukan
pengujian guna memperkuat diagnosis. Yang paling sering digunakan untuk pengujian
adalah edrofonium. Jika obat ini disuntikkan intravena, maka untuk sementara waktu akan
memperbaiki kekuatan otot pada penderita miastenia gravis.
Pemeriksaan diagnostik lainnya adalah penilaian fungsi otot dan saraf dengan
elektromiogram dan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap
asetilkolin.
Beberapa penderita memiliki tumor pada kelenjar timusnya (timoma), yang
mungkin merupakan penyebab dari kelainan fungsi sistem kekebalannya. CT scan dada
dilakukan untuk menemukan adanya timoma.
Memberi obat-obatan yang bisa menekan reaksi autoimun atau antibodi yang
menyerang acetylcholine tidak aktif lagi pengujian guna memperkuat diagnosis. Yang
paling sering digunakan untuk pengujian adalah edrofonium. Jika obat ini disuntikkan
intravena, maka untuk sementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot pada penderita
miastenia gravis.
2.2.4 Botulisme
Botulisme merupakan intoksikasi, seperti halnya dengan tetanus. Toksin botulisme
diproduksi oleh Closytrodium botulinum. Botulisme adalah penyakit langka tapi sangat
serius. Merupakan penyakit paralisis gawat yang disebabkan oleh racun (toksin) yang
menyerang saraf yang diproduksi bakteri Clostridium Botulinum. Clostridium botulinum
berkembang biak melalui pembentukan spora dan produksi toksin. Toksin tersebut dapat
dihancurkan oleh suhu yang tinggi, karena itu botulisme sangat jarang sekali dijumpai di
lingkungan atau masyarakat yang mempunyai kebiasaan memasak atau merebus sampai
matang. Ada 3 jenis utama botulisme:
1. Foodborne Botulisme
Disebabkan karena makanan yang mengandung toksin botulisme.
2. Wound Botulisme
Disebabkan toksin dari luka yang terinfeksi oleh Clostridum Botulinum.
3. Infant Botulisme
18

Disebabkan karena spora dari bakteri botulinum, yang kemudian berkembang dalam
usus dan melepaskan toksin.
Semua bentuk botulisme dapat fatal dan merupakan keadaan darurat. Foodborne
botulisme mungkin merupakan jenis botulisme yang paling berbahaya karena banyak
orang dapat tertular dengan mengkonsumsi makanan yang tercemar.
Di USA dilaporkan sekitar 110 kasus terjadi tiap tahunnya. Dan sekitar 25% nya
foodborne botulisme, 72% infant botulisme dan sisanya adalah wound botulisme.
Foodborne botulisme biasanya karena mengkonsumsi makanan kaleng. Wound botulisme
meningkat karena penggunaan heroin terutama di california.
Etiologi dari botulisme adalah Clostridium botulinum. Clostridium botulinum
merupakan kuman anaerob, gram positif, mempunyai spora yang tahan panas, dapat
membentuk gas, serta menimbulkan rasa dan bau pada makanan yang terkontaminasi.
Clostridium Botulinum berbiak melalui pembentukan spora dan produksi toksin.
Racun botulisme diserap di dalam lambung, duodenum dan bagian pertama jejunum.
Setelah diedarkan oleh aliran darah sistemik, maka racun tersebut melakukan blokade
terhadap penghantaran serabut saraf kolinergik tanpa mengganggu saraf adrenegik.
Karena blokade itu, pelepasan asetilkolin terhalang. Efek ini berbeda dengan efek kurare
yang menghalang-halangi efek asetil kolin terhadap serabut otot lurik. Maka dari itu efek
racun botulisme menyerupai khasiat atropin, sehingga manifetasi klinisnya terdiri dari
kelumpuhan flacid yang menyeluruh dengan pupil yang lebar (tidak bereaksi terhadap
cahaya), lidah kering, takikardi dan perut yang mengembung. Kemudian otot menelan dan
okular ikut terkena juga, sehingga kesukaran untuk menelan dan diplopia menjadi keluhan
penderita. Akhirnya otot pernafasan dan penghantaran impuls jantung sangat terganggu,
hingga penderita meninggal karena apnoe dan cardiac arrest.
Kecurigaan akan botulisme sudah harus dipikirkan dari riwayat pasien dan
pemeriksaan klinik. Bagaimanapun, baik anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak cukup
untuk menegakkan diagnosa karena penyakit lain yang merupakan diagnosa banding,
seperti Guillain-Barre Syndrome, stroke dan myastenia gravis memberikan gambaran
yang serupa. Dari anamnesa didapatkan gejala klasik dari botulisme berupa diplopia,
penglihatan kabur, mulut kering, kesulitan menelan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan otot. Jika sudah lama, keluhan
bertambah dengan paralisis lengan, tungkai sampai kesulitan nafas karena kelemahan
19

otot-otot pernafasan. Pemeriksaan tambahan yang sangat menolong untuk menegakkan


diagnosa botulisme adalah CT-Scan, pemeriksaan serebro spinalis, nerve conduction test
seperti electromyography atau EMG, dan tensilon test untuk myastenia gravis.
Diagnosa dapat ditegakkan dengan ditemukannya toksin botulisme di serum
pasien juga dalam urin. Bakteri juga dapat diisolasi dari feses penderita dengan foodborne
atau infant botulisme.
Botulisme dapat menyebabkan kematian karena kegagalan nafas. Dalam 50 tahun
terakhir, banyak pasien dengan botulisme yang meninggal menurun dari 50% menjadi
8%. Pasien dengan botulisme yang parah membutuhkan alat bantu pernafasan sebagai
bentuk pengobatan dan perawatan yang intensif selama beberapa bulan. Pasien yang
selamat dari racun botulisme dapat menjadi lemah dan nafas yang pendek selama
beberapa tahun dan terapi jangka panjang dibutuhkan untuk proses pemulihan.
2.3 Pendekatan Klinis Pasien AFP
Setiap pasien AFP adalah keadaan darurat klinis yang membutuhkan penanganan
segera. Dalam setiap kasus, penjelasan rinci tentang gejala klinis harus diperoleh. Gejala
tersebut termasuk kelumpuhan, gangguan gaya berjalan, kelemahan atau gangguan
koordinasi dari satu atau beberapa anggota gerak tubuh.
Berbagai macam lesi yang dapat timbul pada susunan lower motor neuron, berarti
lesi tersebut merusak motor neuron, akson, motor end plate dan otot skeletal sehingga
tidak terdapat gerakan atau rangsang motorik yang disampaikan ke motor neuron.
Kelumpuhan tersebut sesuai dengan gejala lower motor neuron yaitu:
a. Hilangnya gerakan voluntar dan reflektorik, sehingga reflek tendon hilang dan reflek
patologik tidak muncul.
b. Tonus otot hilang.
c. Musnahnya motor neuron beserta akson sehingga satuan motorik hilang dan terjadi
atrofi otot.

20

21

Poliomyelitis (Tipe Paralitik,


Spiral dan Bulbar) dengan atau
tanpa emsefalitis.

Laundry Gullain Barre


Syndrome (GBS).

Myasthenia Gravis.

Etiologi

Virus Polio I, II, III, virus lain


EV 71, virus West Nile.

Proses otonium,
mycoplasma dan infeksi
virus (EBV, CMV),
Campilobacter jejuni,
Hepatitis B.

Proses otonium, kelainan


pada neuromuscular
junction (Acetycholin
Receptors).

Riwayat
Penyakit

Gejala didahului infeksi


gastrointestinal kemudian terjadi
kelumpuhan motorik, dapat
disertai paralysis bulbar (post
tonsilektomi). Riwayat imunisasi
polio (-) atau tidak adekuat.

Gejala infeksi respiratory


dan gastro intestinal tidak
spesifik, 5-14 hari sebelum
kelumpuhan.

Kelemahan yang
berfluktuasi, pagi bangun
tidur lebih baik dibanding
siang-sore hari.

Kelemah
terjadi s
banyak ka
obat ter
tidur, me

Gejala

Paralysis disertai febris,


kekakuan otot leher dan batang
tubuh. Paralysis asymetris atau
segmentasi (cervical, thorakal
atau lumbal). Dapat disertai
gejala bulbar sebelum
kelumpuhan, ansietas, delirium.

Paralysis simetris
ekstremitas inf, secara
asenden dengan cepat ke
ekstremitas sup, batang
tubuh dan saraf otak. Dapat
disertai parestesi, hipertensi.
Febris (-). Miller Fisher :
ataksi, oftalmoplegia.

Tipe okuler : kelopak


mata sulit untuk dibuka
Tipe general : tipe okuler
disertai kelemahan
motorik, gejala bulbar
(disfagia), ggn. Otot
pernafasan.

Kelem
simetris
denga

Pem.
Neurologi

Paralysis flaksid, asimetris,


tergantung dari medulla spinalis
yang terkena.
Setinggi Lumbal : ekstremitas
inf, abdomen inf; Cervikal :
bahu, lengan, leher, diafragma;
Bulbar : kesulitan menelan;
Sensorik : tidak terganggu
Refleks fisiologis turun.

Paralysis flaksid, simetris.


Dapat disertai dengan
paralysis N IX, X, III, IV,
VI dan ataksia.
Sensorik : glove & stocking.
Refleks fisiologis turun.

Paralysis ekstremitas
simetris, ptosis, paresis, N
IX, X, VII.
Sensorik tidak terganggu.
Refleks fisiologis : N.

Paralysi
simetris.
tergan
fisi

Pem.
Penunjang

Kultur dari faeses, apus


tenggorokan, LCS.

NCS dan EMG = gambaran


polineuropati.

Prostigmin test EMG


single fiber, Stimulasi
repetitive Serologi : Auto
antibody AchR.

Tabel 2.1 Perbedaan Etiologi AFP

22

Period

Hipe
hipo
norm

Lab : H
hipo
norm

Tanda-tanda AFP harus dievaluasi klinis secara lengkap dengan pemeriksaan


neurologis lengkap. Beberapa hal yang perlu diperhatikan: usia, riwayat penyakit seperti
ada/tidaknya febris saat terjadinya paralisis, progresifitas, keterlibatan saraf otak, sensoris
dan motoris, refleks fisiologis, refleks patologis. Adanya tanda-tanda meningismus,
gangguan saraf pusat (ataxia) atau sistem saraf otonom (fungsi usus dan kandung kemih,
sfingter dan fungsi berkemih neurogenik).
Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan adalah sebagai berikut.
a. Pemeriksaan lab darah: Kalium, magnesium, fosfat, CK B12, TSH, ANA, ANCA,
protein elktroforesis.
b. Pemeriksaan kultur dari feses, apus tenggorok, LCS.
c. Tes prostigmin pada kasus miastenia gravis.
Pemeriksaan elektrofisiologi diperlukan untuk kepentingan diagnosis dan
prognosis dari penyakit motorneuron. Pemeriksaan fungsi lumbal dan cairan serebrospinal
diindikasikan untuk menyingkirkan adanya infeksi bakteri pada sistem saraf, infeksi
bakteri ditunjukkan dengan adanya netrofil, tingkat glukosa yang rendah dan kandungan
protein yang tinggi. Pemeriksaan kultur bakteri akan mengidentifikasi adanya
mikroorganisme spesifik. Pencitraan tulang belakang seperti radiografi, CT-Scan atau
magnetic resonance imaging (MRI) diindikasikan untuk menyingkirkan adanya kompresi
tulang belakang, mielopati, atau neoplasma poliradikulopati spondilosis. Pemeriksaan
elektrocardiogram dapat mengidentifikasi adanya gangguan metabolisme elektrolit seperti
kelumpuhan periodik yang diakibatkan oleh keadaan hipovolemi.
2.4 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien AFP tentu saja sesuai dengan diagnosis yang telah
dibuat, tetapi secara umum adalah ABCs.
a. Bebaskan jalan napas dan berikan O2 bila terjadi penurunan kesadaran atau disfagia.
b. Pemeriksaan tekanan darah dan nadi secara berkala terutama pada kasus bradikardia
atau takiaritmia atau adanya disfungsi otonom.

23

Onset baru Kesulitan Berjalan

Gejala SSP (+)

Gejala SSP

Kelemahan Motorik atau


Gejala SSP (-)

Gangguan
Miskuloskeletal

Kelemahan anggota gerak bawah

Pertanyaan Klinis :
Sphincter?
Gangguan sensoris?

Refleks

Lokasi Klinis

Intak
Tidak

Intak Sarung tangan &


Stocking

Menurun/
Normal

Absen

OTOT

SARAF TEPI

MEDULA SPINALIS

Bilateral :
-Sindroma Guilan Barre
-Neuropati toksik

-Pasca myosistis viral


-Paralisis Berkala
-Myosistis Toksik

-Myelitis tranversa akut


-Tumor ekstraspinal/
medula spinalis
-AVM
-Stroke merdula spinalis
-Absen ekstradural
-Tuberkolosis spinal
-Araknoiditis spinal

Wajib :
-Pemeriksaan AFP
-Pemeriksaan konduksi
saraf
Investigasi

Opsional :
-MRI pleksus lumbosakral

Wajib :
-Pemeriksaan AFP
-Creatine kinase
-Elektrolit seruni
-Myoglobin urin

Terganggu
Dermatomal

Absen, menurun atau normal

Unilateral :
-Infeksi enteroviral
-Trauma lokal
Diagnosa
Banding

Intak
Dermatoma
l

Wajib :
-Penanganan AFP
-LCS sel protein
-Pemeriksaan
konduksi saraf
-Kapasitas vital

Wajib :
-Pemeriksaan AFP
-MRI medula spinal
Opsional (Setelah MRI) :
-Pemeriksaan T3
-LCS: sel, protein,
glukosa, kultur, antigen
-LED, C3, C4, faktor
annuklear

Skema 2.1 Pendekatan Klinis Anak dengan AFP


24

2.4.1 Sindroma Guillain-Barre (SGB)


Pada sebagian besar penderita Sindroma Guillain-Barre (SGB) dapat sembuh
sendiri. Pengobatan secara umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit
ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka
kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan
terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan\
melalui sistem imunitas (imunoterapi).
Kortikosteroid. Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat
steroid tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB. Plasmaparesis atau
plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar.
Pemakaian plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan
klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama
perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml
plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal
onset gejala (minggu pertama).
Pengobatan imunosupresan:
1. Imunoglobulin IV
Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan dibandingkan
plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4 gr/kg
BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15
hari sampai sembuh.
2. Obat sitotoksik
Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah 6 merkaptopurin (6-MP),
Azathioprine, cyclophosphamid. Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia,
muntah, mual dan sakit kepala.
Pada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik tetapi pada sebagian
kecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. 95% terjadi penyembuhan
tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengan keadaan antara lain: pada pemeriksaan
NCV-EMG relatif normal, mendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat
onset.

25

2.4.2 Miastenia Gravis


Miastenia gravis merupakan kelainan neurologik yang paling dapat diobati.
Antikolinesterase (asetilkolinesterase inhibitor) dan terapi imunomudulasi merupakan
penatalaksanaan utama pada miastenia gravis. Antikolinesterase biasanya digunakan pada
miastenia gravis yang ringan. Sedangkan pada pasien dengan miastenia gravis
generalisata, perlu dilakukan terapi imunomudulasi yang rutin. Penatalaksanaan miastenia
gravis dapat dilakukan dengan obat-obatan, timomektomi ataupun dengan imunomodulasi
dan imunosupresif terapi yang dapat memberikan prognosis yang baik pada kesembuhan
miastenia gravis.
Terapi pemberian antibiotik yang dikombinasikan dengan imunosupresif dan
imunomodulasi yang ditunjang dengan penunjang ventilasi, mampu menghambat
terjadinya mortalitas dan menurunkan morbiditas. Pengobatan ini dapat digolongkan
menjadi terapi yang dapat memulihkan kekuatan otot secara cepat dan tepat yang
memiliki onset lebih lambat tetapi memiliki efek yang lebih lama sehingga dapat
mencegah terjadinya kekambuhan.
Plasma Exchange (PE)
PE paling efektif digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang
menguntungkan menjadi prioritas. Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan antiasetilkolin secara efektif. Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi. Dimana
pasien yang mendapat tindakan berupa hospitalisasi dan intubasi dalam waktu yang lama
serta trakeostomi, dapat diminimalisasikan karena efek dramatis dari PE.
Terapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki atau sedang mengalami
masa krisis. PE dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan menjalani timektomi atau
pasien yang kesulitan menjalani periode pasca operasi. Belum ada regimen standar untuk
terapi ini, tetapi banyak pusat kesehatan yang mengganti sekitar satu volume plasma tiap
kali terapi untuk 5 atau 6 kali terapi setiap hari. Albumin (5%) dengan larutan salin yang
disuplementasikan dengan kalsium dan natrium dapat digunakan untuk replacement. Efek
PE akan muncul pada 24 jam pertama dan dapat bertahan hingga lebih dari 10 minggu.
Efek samping utama dari terapi PE adalah terjadi retensi kalsium, magnesium, dan
natrium yang dapat menimbulkan terjadinya hipotensi. Ini diakibatkan terjadinya
pergeseran cairan selama pertukaran berlangsung. Trombositopenia dan perubahan pada
26

berbagai faktor pembekuan darah dapat terjadi pada terapi PE berulang. Tetapi hal itu
bukan merupakan suatu keadaan yang dapat dihubungkan dengan terjadinya perdarahan,
dan pemberian freshfrozen plasma tidak diperlukan.
Intravena Immunoglobulin (IVIG)
Mekanisme kerja dari IVIG belum diketahui secara pasti, tetapi IVIG diperkirakan
mampu memodulasi respon imun. Reduksi dari titer antibodi tidak dapat dibuktikan
secara klinis, karena pada sebagian besar pasien tidak terdapat penurunan dari titer
antibodi. Produk tertentu dimana 99% merupakan IgG adalah complement-activating
aggregates yang relatif aman untuk diberikan secara intravena. Efek dari terapi dengan
IVIG dapat muncul sekitar 3-4 hari setelah memulai terapi.
Tetapi berdasarkan pengalaman dan beberapa data, tidak terdapat respon yang
sama antara terapi PE dengan IVIG, sehingga banyak pusat kesehatan yang tidak
menggunakan IVIG sebagai terapi awal untuk pasien dalam kondisi krisis. Sehingga IVIG
diindikasikan pada pasien yang juga menggunakan terapi PE, karena kedua terapi ini
memiliki onset yang cepat dengan durasi yang hanya beberapa minggu.
Dosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama, dilanjutkan
1gram/kgbb/hari selama 2 hari. IVIG dilaporkan memiliki keuntungan klinis berupa
penurunan level anti-asetilkolin reseptor yang dimulai sejak 10 hingga 15 hari sejak
dilakukan pemasangan infus.
Efek samping dari terapi dengan menggunakan IVIG adalah flulike symdrome
seperti demam, menggigil, mual, muntah, sakit kepala, dan malaise dapat terjadi pada 24
jam pertama. Nyeri kepala yang hebat, serta rasa mual selama pemasangan infus,
sehingga tetesan infus menjadi lebih lambat.
Intravena Metilprednisolone (IVMp)
IVMp diberikan dengan dosis 2 gram dalam waktu 12 jam. Bila tidak ada respon,
maka pemberian dapat diulangi 5 hari kemudian. Jika respon masih juga tidak ada, maka
pemberian dapat diulangi 5 hari kemudian. Sekitar 10 dari 15 pasien menunjukkan respon
terhadap IVMp pada terapi kedua, sedangkan 2 pasien lainnya menunjukkan respon pada
terapi ketiga. Efek maksimal tercapai dalam waktu sekitar 1 minggu setelah terapi.
Penggunaan IVMp pada keadaan krisis akan dipertimbangkan apabila terapi lain gagal
atau tidak dapat digunakan.
27

Kortikosteroid
Kortikosteroid adalah terapi yang paling lama digunakan dan paling murah untuk
pengobatan miastenia gravis. Kortikosteroid memiliki efek yang kompleks terhadap
sistem imun dan efek terapi yang pasti terhadap miastenia gravis masih belum diketahui.
Durasi kerja kortikosteroid dapat berlangsung hingga 18 bulan, dengan rata-rata selama 3
bulan. Dimana respon terhadap pengobatan kortikosteroid akan mulai tampak dalam
waktu 2-3 minggu setelah inisiasi terapi.
Pasien yang berespon terhadap kortikosteroid akan mengalami penurunan dari
titer antibodinya. Karena kortikosteroid diperkirakan memiliki efek pada aktivasi sel T
helper dan pada fase proliferasi dari sel B. Sel T serta antigen-presenting cell yang
teraktivasi diperkirakan memiliki peran yang menguntungkan dalam memposisikan
kortikosteroid di tempat kelainan imun pada miastenia gravis.
Kortikosteroid diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis yang sangat
menggangu, yang tidak dapat dikontrol dengan antikolinesterase. Dosis maksimal
penggunaan kortikosteroid adalah 60 mg/hari kemudian dilakukan tappering pada
pemberiannya. Pada penggunaan dengan dosis diatas 30 mg setiap harinya, akan timbul
efek samping berupa osteoporosis, diabetes, dan komplikasi obesitas serta hipertensi.
Azathioprine
Azathioprine dapat dikonversi menjadi merkaptopurin, suatu analog dari purin
yang memiliki efek terhadap penghambatan sintesis nukleotida pada DNA dan RNA.
Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh
dan secara umum memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat
imunosupresif lainnya. Azathioprine biasanya digunakan pada pasien miastenia gravis
yang secara relatif terkontrol tetapi menggunakan kortikosteroid dengan dosis tinggi.
Azathioprine diberikan secara oral dengan dosis pemeliharaan 2-3 mg/kgbb/hari.
Pasien diberikan dosis awal sebesar 25-50 mg/hari hingga dosis optimal tercapai. Respon
Azathioprine sangat lambat, dengan respon maksimal didapatkan dalam 12-36 bulan.
Kekambuhan dilaporkan terjadi pada sekitar 50% kasus, kecuali penggunaannya juga
dikombinasikan dengan obat imunomodulasi yang lain.

28

Cyclosporine
Respon terhadap Cyclosporine lebih cepat dibandingkan azathioprine. Dosis awal
pemberian Cyclosporine sekitar 5 mg/kgbb/hari terbagi dalam dua atau tiga dosis.
Cyclosporine berpengaruh pada produksi dan pelepasan interleukin-2 dari sel T helper.
Supresi terhadap aktivasi sel T-helper, menimbulkan efek pada produksi antibodi.
Cyclosporine dapat menimbulkan efek samping berupa nefrotoksisitas dan hipertensi.
Cyclophosphamide (CPM)
Secara teori CPM memiliki efek langsung terhadap produksi antibodi
dibandingkan obat lainnya. CPM adalah suatu alkilating agent yang berefek pada
proliferasi sel B, dan secara tidak langsung dapat menekan sintesis imunoglobulin.
Timektomi (Surgical Care)
Telah banyak dilakukan penelitian tentang hubungan antara kelenjar timus dengan
kejadian miastenia gravis. Germinal center hiperplasia timus dianggap sebagai penyebab
yang mungkin bertanggungjawab terhadap kejadian miastenia gravis. Banyak ahli saraf
memiliki pengalaman meyakinkan bahwa timektomi memiliki peranan yang penting
untuk terapi miastenia gravis, walaupun kentungannya bervariasi, sulit untuk dijelaskan
dan masih tidak dapat dibuktikan oleh standar yang seksama.
Timektomi telah digunakan untuk mengobati pasien dengan miastenia gravis sejak
tahun 1940 dan untuk pengobatan timoma dengan atau tanpa miastenia gravis sejak awal
tahun 1900. Tujuan utama dari timektomi ini adalah tercapainya perbaikan signifikan dari
kelemahan pasien, mengurangi dosis obat yang harus dikonsumsi pasien,dimana beberapa
ahli percaya besarnya angka remisi setelah pembedahan adalah antara 20-40% tergantung
dari jenis timektomi yang dilakukan. Ahli lainnya percaya bahwa remisi yang tergantung
dari semakin banyaknya prosedur ekstensif adalah antara 40-60% pada lima hingga
sepuluh tahun setelah pembedahan adalah kesembuhan yang permanen dari pasien.
Secara umum, kebanyakan pasien mulai mengalami perbaikan dalam waktu satu
tahun setelah timektomi dan tidak sedikit yang menunjukkan remisi yang permanen (tidak
ada lagi kelemahan serta obat-obatan).

29

2.4.3 Poliomyelitis
Terapi lama. Polio tidak dapat disembuhkan dan obat anti-virus tidak
mempengaruhi perjalanan penyakit ini. Terapi poliomyelitis tak ada yang spesifik, tetapi
tergantung penyulit yang terjadi. Inhibisi metabolik untuk mencegah serangan virus ke
susunan saraf yang dilakukan in-vitro tidak dapat dikerjakan pada manusia. Pemberian
immunoglobulin mungkin dapat mencegah penyebaran hematogen ke susunan saraf,
tetapi bila fase paralitik telah terjadi, sudah terlambat. Selain fisioterapi dan ortopedi perlu
diperhatikan fungsi yang lain. Manajemen pengobatan suportif yang baik (respirasi
buatan pada anak) gangguan respirasi atau kardiovaskuler. Jika otot-otot pernafasan
menjadi lemah, bisa digunakan ventilator.
Tujuan utama pengobatan adalah mengontrol gejala sewaktu infeksi berlangsung.
Perlengkapan medis vital untuk menyelamatkan nyawa, terutama membantu pernafasan
mungkin diperlukan pada kasus yang parah. Jika terjadi infeksi saluran kemih, diberikan
antibiotik. Untuk mengurangi sakit kepala, nyeri dan kejang otot, bisa diberikan obat
pereda nyeri. Kejang dan nyeri otot juga bisa dikurangi dengan kompres hangat. Untuk
memaksimalkan pemulihan kekuatan dan fungsi otot mungkin perlu dilakukan terapi
fisik, pemakaian sepatu korektif atau penyangga maupun pembedahan ortopedik.
Fase Pre-paralitik
Selama epidemik polio semua penderita dengan gejala sistemik yang tak spesifik
harus diperhatikan kemungkinan terjadi paralisis. Tirah baring merupakan pengobatan
yang penting untuk menjaga terjadinya footdrop, bila anak tampak gelisah dapat diberikan
sedative ringan seperti diazepam, pada otot yang sakit diberikan kompres, dan dapat
diberikan antipiretik bila demam. Selain itu juga dianjurkan untuk diet tinggi kalori tinggi
protein.
Fase Paralitik.
Selama fase akut dapat diberi analgetik non narkotik, misalnya aspirin atau
acetaminophen. Rasa nyeri pada otot dikurangi dengan mengurangi manipulasi dan untuk
menghindari terjadinya regangan pada otot diberikan splint.
Perlu dilakukan gerakan pasif pada otot secara halus. Dianjurkan fisioterapi
dimulai pada masa konvalesens untuk mencegah kontraktur. Pemberian cairan suplemen
bila per-oral kurang dan pemberian enema bila obstipasi. Setelah fase akut lewat, mulai

30

dilakukan fisioterapi aktif. Konsultasi ortopedi dapat dilakukan segera terapi operasi,
biasanya dilakukan 1-2 tahun setelah awitan.
Terapi baru: Periacetabular Osteotomi Teknik pembedahan. Teknik Bernese
periacetabular osteotomy pertama kali dijelaskan pada 1987 dan mulai berevolusi dengan
sedikit perubahan. Dokter menggunakan pendekatan Smith-Petersen dimodifikasi ke
pinggul, yang memungkinkan perlindungan kulit saraf femoralis lateralis. Osteotomy dari
spina iliaka anterior superior dengan tendon dan ligamen inguinal sartorius terpasang
dilakukan untuk mengurangi ketegangan pada saraf kutaneus lateralis femoralis. Untuk
dua pasien yang dioperasi sebelum tahun 1993, asal-usul fasciae latae tensor dan gluteus
medius dan otot paling bungsu dibebaskan dari panggul, namun, setelah 1993, osteotomy
yang dilakukan melalui pendekatan yang tetap teknik saat ini disukai. Kedua otot rektus
femoris terlepas dari asal-usul dan tercermin medial. Serat dari otot m.iliakus, yang
melekat

pada

kapsul

anterior

pinggul,

yang

dibedah

sampai

pectineal bursa

divisualisasikan dan tendon m.psoas itu terkena. Para osteotomies dilakukan di Eropa
oleh salah satu dari kami (RG) dilakukan tanpa bimbingan fluoroscopic, tetapi anatomi
dan tanda didefinisikan dengan baik. Kolom posterior panggul itu tetap utuh, dan fragmen
acetabular lateral, anterior, dan medial yang diperlukan untuk diputar mencapai optimal
penahanan kepala femoral. sebuah intraoperatif radiografi panggul dibuat untuk
memverifikasi posisi yang memadai fragmen acetabular.
Perbaikan dalam penahanan radiografi dikaitkan dengan penurunan dalam
keparahan nyeri pada semua pasien. Semua pasien mengalami penurunan dalam beratnya
nyeri, dengan peningkatan kurang dalam fungsi. osteotomy yang tidak andal
meningkatkan fungsi otot, seperti yang hanya dua dari delapan otot pasien yang sebelum
operasi. Keseluruhan hasil klinis baik yang diperoleh keseluruhan baik, dengan
peningkatan yang signifikan dari skor rata-rata dari pinggul Harris preoperasi 53 (kisaran,
43-70) sampai 80 pasca operasi (kisaran, 72-93, p <0,001). Kurangnya peningkatan fungsi
pada beberapa pasien adalah dikaitkan dengan kombinasi dari kelemahan otot yang
persisten tentang pinggul dan kecacatan yang berhubungan dengan sendi lainnya. Dalam
kebanyakan kasus, berjalan kaki dan menggunakan alat bantu cara berjalan sangat
tergantung pada adanya atau tidak adanya kecacatan yang terkait dengan sendi lainnya.

31

2.5 Prognosis
Prognosis

AFP

berdasarkan

masing-masing

penyebab

dan

penanganan.

Penanganan yang baik akan memberikan prognosis yang baik.

2.6 Program Depkes


Poliomyelitis merupakan etiologi AFP yang penting, karena penyakit ini dapat
menyebabkan disabilitas permanen yang sebenarnya dapat dicegah dengan imunisasi.
Eradikasi poliomyelitis masih menjadi program utama WHO, karena kejadian
poliomyelitis masih dilaporkan terjadi di beberapa negara berkembang. Meskipun di
Indonesia telah dinyatakan bebas polio sejak tahun 1995, namun sejumlah bayi dan anak
balita di Sukabumi positif terjangkit virus polio liar. Kepastian diagnosis di dapat dari
pemeriksaan laboratorium dengan isolasi virus dari sampel feses, sekresi orofaring dan
LCS. Diagnosis presumtif dibuat dengan adanya peningkatan titer antibodi empat kali
atau lebih. Respons antibodi setelah pemberian imunisasi sama dengan respons antibodi
sebagai akibat infeksi virus polio liar, karena itu interpretasi respons antibodi ini menjadi
sulit.
Sampai saat ini pelaporan kasus masih menjadi masalah di negeri kita, karena itu
wajib dilaporkan setiap ditemukan adanya kasus kelumpuhan akut (AFP) pada anak
berusia kurang dari 15 tahun. Hasil kultur virus dari tinja, informasi demografis, riwayat
imunisasi, hasil pemeriksaan klinik serta pemeriksaan gejala sisa kelumpuhan setelah 60
hari harus disertakan dalam laporan tambahan. Demikian pula kasus nonparalitik juga
harus dilaporkan kepada instansi kesehatan setempat.

32

BAB III
KESIMPULAN
Acute Flaccid Paralyis (AFP) adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
Flaccid Paralysis (lumpuh layuh) dan onsetnya akut. Istilah flaccid menunjukkan
kelumpuhan Lower Motor Neuron (LMN). AFP ini ditandai dengan adanya kelumpuhan
motorik dengan cepat (<4 hari). Tonus menghilang dan mengenai anak kelompok < 15
tahun.
AFP merupakan kejadian akut yang merupakan keadaan emergensi. Beberapa
keadaan memberikan penampilan yang sama, namun karena etiologi dan penatalaksanaan
yang berbeda, dokter harus dapat mengetahui dan membuat diagnosis yang tepat sehingga
penatalaksanaannya pun tidak terlambat. Beberapa petunjuk dalam melakukan anamnesis,
pemeriksaan klinik dan pemeriksaan neurologis serta pemeriksaan penunjang diharapkan
dapat membantu ketepatan diagnosis sehingga penatalaksanaan terhadap pasien menjadi
lebih baik.
Penatalaksanaan pada pasien AFP tentu saja sesuai dengan diagnosis yang telah
dibuat (sesuai penyebab kelumpuhan), tetapi secara umum adalah ABCs. Prognosis AFP
berdasarkan masing-masing penyebab dan penanganan. Penanganan yang baik akan
memberikan prognosis yang baik. Setiap ditemukan adanya kasus kelumpuhan akut
(AFP) pada anak berusia kurang dari 15 tahun wajib dilaporkan kepada instansi kesehatan
setempat.

33

DAFTAR PUSTAKA
1. Andi Basuki

(Ed). Kegawatdaruratan Neurologi Edisi 2. Bandung: UPF Ilmu

Penyakit Saraf UNDIP/RS Hasan Sadikin; 2012. p. 143-147.


2.

Alberta Health and Wellness. Acute Flaccid Paralysis (AFP). Public Health
Notifiable Disease Management Guidelines; 2011.

3.

Marx A, Glass JD, dkk. Differential Diagnosis of Acute Flaccid Paralysis and Its
Role in Poliomyelitis Sueveillance. The Johns Hopkins University School of Hygiene
and Public Health, 22 (2), 2000; p.298-316.

4.

DSS Harsono.2007. Kapita selekta neurologi. Jakarta : Gajah Mada University Press;
2007. p. 119-26; 137-43.

5.

Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB, Nelson Text book of paediatrics, 17th
edition. Philadelphia: WB Sauders company. 2004, page 833-40.

6.

Draft Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Agustus
2007. Hal: 299-302.

7.

Anonim. Chapter 34: Acute Flaccid Paralysis. GBL: 2003, p. 226-228.

8.

Soetomenggolo Taslim S. Ismael Sofyan. Buku Ajar Neurologi Anak. Cetakan ke-2.
Jakarta, 1999: 190-241.

34