BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Skizofrenia adalah gangguan psikiatri berat, dengan prevalensi
seumur

hidupsekitar

manifestasi

gangguan

1%

populasi

fungsi

dunia.Skizofrenia

berfikir

menunjukan

normal.Psikopatologi

pada

skizofrenia dapat digolongkan ke dalam tiga dimensi, yaitu gejala positif,

gejala negative dan dan disorganisasi.Gejala positif meliputi halusinasi,
waham, gaduh gelisah, perilaku aneh, dan sikap bermusuhan.Gejalagejala ini cenderung menyebabkan perawatan di rumah sakit dan
mengganggu kehidupan pasien. Gejala negative meliputi efek tumpul
atau

datar,

menarik

diri,

berkurangnya

motivasi,

miskin

kontak

emosional (pendiam, sulit diajak bicara , pasif dan apatis. Gejala-gejala

disorganisasi perilaku, serta gangguan pemusatan perhatian dan
pengolahan informasi. Gejala ini dikaitkan dengan hendaya sosial dan
pekerjaan pasien skizofrenia (Kirkpatrick & tek, 2005)
Selain gejala psikotik, disfungsi kognitif merupakan salah satu
gejala inti skizofrenia.Sebanayak 40-60% pasien skizofrenia mengalami
gangguan

fungsi

kognitif.

Pasien

skizofrenia

tersebut

mengalami

gangguan perhatian, memori, dan fungsi eksekutif, yang berhubungan

dengan konsekuensi psikososial(Gold & Green 2005; Jones & Buckley,
2005; Tuulio-Henrikkson, 2005).
Gangguan fungsi kognitif berpengaruh terhadap fungsi kerja dan
fungsi sehari-hari seperti fungsi intetegensi, perencanaan, proses
1

belajar,dan pemecahan masalah. Semakin besr disfungsi kognitif,

semakin kecil kemungkinan seorang pasien skizofrenia mendapatkan
pekerjaan atau memainkan peran sosialnya.(Wykes & Reeder, 2005;
Arsianti, 2004; Sota & Heinrich, 2004).
Obat antipsikotik, terutama obat anti psikotik generasi baru,
terbukti efektif menurunkan gejala positif dan memiliki efek sedang
terhadap gejala negative, namun memiliki efek terbatas terhadap
hendaya kognitif dan fungsi psikososial.Pada sebagian besar pasien,
obat membantu mengendalikan gejala namun tidak mengembalikan
tingkat fungsi pre morbid maupun menghasilkan kinerja yang baik. Obat
saja tidak bisa diharapkan akan memperbaiki konsekuensi hendaya
belajar, ketidakmampuan mengerjakan tugas, dan penarikan sosial
(Drake & Bellack, 2005)
Penggunaa visualisasi computer adalah adalah salah satu
strategi latihan remediasi kognitif, disamping latihan dengan pruduk
edukasi komersial , latihan dengan menggunakan kertas dan pensil,
diskusi kelompok kecil, dan latihan kognisi sosial. Beberapa penelitain
menyatakan bahwa pasien menyukai tugas dengan computer, mungkin
karena visualisasinya lebih baik.Sebagai contoh, Bellucu dkk (2002),
melakukan 16 sesi program remediasi kognitif dengan computer pada
34 pasien skizofrenia.Hasilnya kemampuan kognitif dan gejala negative
membaik.Bell dkk (2001) melakukan program remediasi kognitif dengan
menggunakan

computer

selama

bulan.

Hasilnya

menunjukan

perbaikan dalam fungsi eksekutif, memori kerja, dan fumgsi okupasoinal

2

( Kurtz et al, 2007). Namun belum ada penelitian yang membandinglkan

apakah terapi remediasi kognitif dengan bantuan computer lebih efektif
dibandingkan terapi remediasi kognitif dengan alat bantu lain.
B. Perumusan Masalah
1. Apakah terapi

remediasi

kognitif

mampu

memperbaiki

disfungsi kognitif pasien skizofrenia lebih efektif ?

C. Tujuan Penulisan
1. Mahasiswa mampu memahami keperawatan jiwa ( skizaofrenia)
2. Mahasiswa mampu memahami cara penanganan pada
gangguan skizofrenia
3. Mahasiswa mampu mengenal tanda dan gejala pada gangguan
skizofrenia

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian Skizofrenia
Skizofrenia adalah masalah kesehatan di seluruh dunia yang
paling banyak menimbulkan beban personal dan ekonomi.Skizofrenia
diderita oleh kurang lebih 1% populasi di dunia.Jika spectrum
skizofrenia dimasukan dalam perkiraan prevalensi, maka jumlah
individu penderita menjadi sekitar 5% (Buchanan & Carpenter, 2005).
Pasien skizofrenia beresiko besar mengalami penyalahgunaan
zat, terutama ketergantungan nikotin, yakni sebesar 90%.Pasien
dengan skizofrenia juga cenderung memilki perilaku bunuh diri dan
kekerasan. Bunuh diri adalah penyebab kematian utama pada pasien
skizofrenia ( Buchanan& Carpenter, 2005).
Oleh karena skizofrenia memiliki awitan di usia muda, yakni di
usia belasan tahun atau awal dua puluhan, maka menimbulkan
hendaya yang bermakna dan berlangsung lama serta menyebabkan
tuntutan yang besar akan perawatan rumah sakit, perawatan klinis
yang berlkelanjutan, rehabilitasi, dan pelayanan pendukung lainnya.
2. Etiologi
Adapun faktor-faktor penyebab skizofrenia adalah :
a. Faktor biologis yaitu faktor gen yang melibatkan skizofrenia, obatobatan, keturunan dari ibu skizofrenia, anak kembar yang identic
ataupun frental dan abnormalitas cara kerja otak.
4

b. Faktor psikologis yaitu, faktor-faktor yang berhubnungan dengan

gangguan pikiran, keyakinan, opini yang salah, ketidak mampuan
membina mempertahan kan hubungan sosial, adanya delusi dan
halusinasi yang abnormal dan gangguan afektif.
c. Faktor lingkingan yaitu, pola asuh yang cenderung skizofrenia,
adopsikeluarga skizofrenia dan tuntunan hidup yang tinggi.
d. Faktor organis yaitu, ada perubahan atau keruskan pada system
syaraf sentral juga terdapat gangguan-gangguan pada system
kelenjar adrenalin dan pituitary (kelenjar di bawah otak ). Kadang
kala kelenjat thyroid dan adrenal mengalami atrofi berat. Dapat juga
disebabkan oleh proses klimakterik dan gangguan menstruasi.
Semua gangguan tadi menyebabkan degenerasi pada energy fisik
dan energy mentalnya.
3. Gambaran dan Perjalanan klinis
Skizofrenia adalah penyakit

krosin

dengan

gengan

gejala

heterogen.psikopatologi pada skizofrenia digolongkan dalam tiga

dimensi, yakni gejala positif meliputi halusinasi, waham, gaduh
gelisah, dan perilaku aneh atau bermusuhan. Gejala negative berupa
afek tumpul atau datar, menarik diri, berkurangnya motivasi, miskin
kontak emosional, ( pendiam, sulit diajak bicara), pasif, apatis, dan
sulitb berpikir abstrak. (Kirkpatrick & Tek,2005)
Perjalanan klinis pada ngagguan skizofrenia berlangsung secara
perlahan-lahan,

meliputi

beberapa

fase,

dimulai

premorbid, prodromal, fase aktif, dan keadaan residual.

dari

keadaan

a. Fase premorbid
Riwayat premorbid tipikal pada skizofrenia adalah mereka
sebelum sakit memiliki ciri atau gangguan kepribadian
tertentu, yakni schizoid, skizopital, paranoid, dan ambang
b. Fase prodromal
Yang dimaksud prodromal adalah tanda dan gejala awal
penyakit.Untuk

kepentingan

deteksi

dini,

pemahaman

terhadap fase prodromal menjadi sangat penting karena

dapat memberi kesempatan atau peluang yang lebih besar
untuk

mencegah

larutnya

gangguan,

disabilitas,

dan

memberikan kemungkinan kesembuhan yang lebih besar

ketika diberi terapi yang tepat.Tanda dan gejala prodromal
skizofrenia

berupa

anxietas,

depresi,

keluhan

somatic,

perubahan perilaku, dan timbulnya minat baru yang tidak

lazim.Gejala prodromal tersebut bisa berlangsung beberapa
bulan

atau

beberapa

tahun

sebelum

diagnosis

pasti

skizofrenia ditegakan. Keluhan kecemasan dapat berupa

perasaan khawatir, was-was, tidak berani sendiri, takkut
keluar rumah, dan merasa diteror. Keluhan somatic dapat
berupa nyeri kepala, nyeri punggung, kelemahan , atau
gangguan pencernaan. Perubahan minat, kebiasaan, dan
perilaku dapat berupa pasien mengembangkan gagasan
abstrak,

filsafat

dan

keagamaan.

Munculnnya

gejala

prodromal ini dapat terjadi dengan atau tanpa pencetus,

misalnya trauma emosi, frustasi karena permintaannya tidak
6

terpenuhi, penyalahgunaan zat, atau separasi dengan orang

yang dicintai ( krikpatrick& Tek, 2005).
c. Fase Aktif
Fase aktif skizofrenia ditandai dengan gangguan jiwa yang
nyata secara klinik, yakni kekacauan alam pikir, perasaan dan
perilaku.Penilaian pasien terhadap realita mulai terganggu
dan pemahaman dirinya buruk atau bahkan tidak ada
(Sudiyanto, 2005).
d. Fase residual
Fase stabil atau residual muncul nsetelah fase akut atau
setelah terapi dimulai.Gambaran fase ini sering menyerupai
gejala prodromal, dan sering disertai beberapa gejala psikotik
yang lemah atau residual.Sering dijumpai pula penumpulan
atau pendataran emosi dan hendaknya fungsi peran sosial.
(Jones & Buckley, 2005).
Perjalanan penyakit yang klasik dari skizofrenia ditandai dengan
remisi dan eksaserbasi.Sesudah episode psikotik, pasien sembuh
secara bertahap dan kemudian berfungsi secara relative normal untuk
jangka waktu yang cukup panjang.Kemudian pasien mengalami
kekambuhan.Pola gangguan selama 5 pertama setelah diagnosis
biasnya menunjukan perjalanan penyakit pasien tersebut nantinya.
Setiap kekambuhan nantinya akan disertai bertambah buruknya fungsi
dasar pasien dan meningkatkan kerentanan otak untuk mengalami
episode psikotik selanjutnya. Kerentanan pasien terhadap stress

biasanya berlangsung seumur hidup. Gejala positif biasanya berkurang

dengan berjalannya waktu, namun gejala negative menjadi bertambah
parah.

4. Disfungsi Kognitif pada Skizofrenia

a. Fungsi Kognitif
Fungsi kognitif pada skizofrenia adalah fungsi atensi, memori,
bahasa, dan eksekutif.
1) Fungsi atensi
Pasien skizofrenia menunjukan gangguan yang paling
berat, diikuti oleh pasien bipolar tanpa psikotik dan pasien
bipolar dengan psikotik. Pasien depresi non psikotik dan pasien
bipolar dengan remisi menunjukan fungsi yang normal. Data ini
menunjukan

bahwa

gangguan

dengan

mempertahankan

perhatian yang diukur dengan CPT merupakan penanda ciri yang

stabil dan bersifat tergantung status penyakit pada pasien
bipolar.
2) Fungsi Memori
Fungsi
memori

pasien

skizofrenia

telah

sering

dinilai.Ingatan verbal, cerita, angka berulang, dan rancangan

geometris diketahui terganggu. Berbagai tahap dalam proses
memori deklaratif berperan. Sejumlah peneliti mengemukakan
bahwa pasien skizofrenia menggunakan strategi encoding yang
tidak efisien sehingga mengabaiokan regularitas semantic.
Strategi retrevial yang tidak efisien dan usaha recall yang buruk
juga dijumpai.

3) Fungsi bahasa
Perbedaan terbesar antara observasi klinis dan penilaian
formal

dijumpai

pada

domain

bahasa.Pembicaraan

pasien

skizofrenia seringkali kacau, tidak lagi logis, dan diluar realita,

namun pasien secara tidak terduga menunjukan hasil yang baik
dalam tes bahasa.Dasar gangguan penggunaan bahasa pada
pasien

skizofrenia

abnormalitas
menunjukan

mungkin

organisasi
bahwa

secara

semantic.

pasien

teori

terjadi

Penelitian

skizofrenia

karena
semantic

menunjukan

bahwa

skizofrenia menunjukan fasilitasi waktu reaksi yang lebih besar

untuk kata-kata target dengan dasar semantic dibandingkan
subyek normal.
4) Fungsi eksekutif
Fungsi eksekutif meliputi sejumlah kemampuan yakni
kemampuan

memulai,

merencanakan

mengurutkan,

kemampuan berfikir abstark, menyusun strategi pemecahan

masalah, dan kemampuan berpindah secara fleksibel dari satu
fungsi kognitif kefungsi yang lain. Fungsi eksekutif banyak
disokong oleh korteks frontalis, juga berhubungan dengan bagian
otak lain yang memiliki hubungan erat dengan korteks frontalis,
misalnya kompleks temporal limbik.
Pasien skizofrenia diketahui

kehilangan

daya

berfikir

abstrak dan menunjukan pemikiran kongkret. Meta analisis

terbaru dari tujuh puluh satu penelitian menundukan effectsize

sebesar -1,45 untuk pasien skizofrenia relatif terhadap control

dalam hal fungsi eksekutif dibandingkan pasien psikiatri lain.
b. Perjalanan disfungsi Kognitif
Terdapat dua pandangan

yang

sangat

bertolak

belakang

mengenai perjalanan fungsi kognitif pada skizofrenia.Salah satu

pendapat mengatakan bahwa deficit kognitif memburuk secara
progresif selama durasi penyakit. Setelah awitan yang samar, fungsi
intelektual pasien menjadi lebih lambat, dan keterampilan sosial
menurun. Pendapat kedua menyatakan bahwa defisit kognitif, jika
telah ada, relative stabil.
5. Remediasi Kognitif
a. Definisi
Secara umum, remediasi kognitif adalah suatu bentuk terapi
rehabilitas sistematik berorientasi tujuan, yang digunakan untuk
mengenai

individu

yang

mengalami

gangguan

otak

dengan

berbagai diagnosis, misalnya cedera otak traumatik, stroke, dan

demensia.
Obat psikotik generasi baru memiliki efek positif terhadap kinerja
neurokognitif, namun effect size-nya hanya kecil sampai medium,
dan terdapat sedikit bukti bahwa obat-obat tersebut memberikan
manfaat klinis yang bermakna terhadap fungsi neurokognitif pasien
di masyarakat.
b. Upaya Remediasi Kognitif
Upaya remediasi kognitif secara garis besar dibagi menjadi dua,
yakni pendekatan farmakologi dan non farmakologi.
1) Pendekatan Farmakologi
Normalisai kognitif tidak akan berhasil tanpa obat anti psikotik.
Karena

itu walaupun dalam beberapa

10

literatul, pendekatan

farmakologi tidak dianggap merupakan bagian dari remediasi

kognitif, namun penulis tetap memasukannya dalam remediasi
kognitif pada skizofrenia.
Pengaruh antipsikotik konvensional terhadap fungsi kognitif
pasien skizofrenia bersifat kompleks. Dijumpai perbaikan kinerja
pada beberapa tugas motorik dan kognitif, dan di sisi lain dijumpai
kemunduran

kinerja

pada

tugas

yang

lain.

Anti

psikotik

konvensional memiliki serangkaian efek samping.Sedasi dapat

mempengaruhi perhatian dan motivasi, dan efek samping ekstra
pyramidal

dapat

memperburuk

kinerja

pada

tugas

yang

mebutuhkan koordinasi motoric halus dan kecepatan motorik.Juga

dimungkinkan

bahwa

blokade

dopamine

di

ganglia

basalis

menimbulkan keterlambatan berpikir dan manifestasi motoric

parkinsonisme.
Dalam tinjauan
pemberian

jangka

beberapa
pendek

literatur

obat

anti

disebutkan
psikotik

bahwa

konvensional

memperburuk kinerja beberapa tugas yang membutuhkan atensi

dan kewaspadaan serta beberapa tugas motorik.Pemberian jangka
panjang memperbaiki kinerja pada beberapa tugas tugas yang
membutuhkan atensi lama dan ketrampilan memecahkan masalah
visuomotor,

tergantung

pemberian.Nampaknya
mempengaruhi

fungsi

pada

pemberian

dosis
jangka

nneuropsikologi,

lama

panjang

tidak

namun

beberapa pengaruh terhadap fungsi motoric.

11

dan

menimbulkan

Dikemukakan bahwa salah satu kelebihan neuroleptic atipikal

dibandingkan neuroleptik konvensional adalah bahwa neuroleptic
atipikal mampu memeprbaiki kognisi ( Moritz& naber,2004;
Galletly et al,200).
1. Antipsikotik Tipikal
Penggunaan

obat

antipsikotik

tipikal

dalam

beberapapenelitian terakhir mulai jarang dikarenakan efek

sampingdan

ketersediaan

obat

antipsikotik

atipikal

yang

semakinluas. Haloperidol dan trifluoperazine dengan dosis 1030 mg/hari memberikan perbaikan pada gejala psikotik pasien
usialanjut.

Penggunaan

depot

juga

berguna

bagi

pasien

usialanjut yang memiliki masalah penggunaan secara oral.

Dosisrendah flupenazine dekanoat (9 mg tiap 2 minggu)
terbuktidapat memperbaiki gejala psikotik pasien.
2. Antipsikotik Atipikal
Penggunaan

antipsikotik

atipikal

saat

ini

merupakan

linipertama pengobatan gejala psikotik pasien usia lanjut

karenaefek

sampingnya

yang

daripadaantipsikotik

tipikal

antipsikotik.Namun

demikian,

yangmenggunakan

sampel

lebih

ataupun
tidak

populasi

dapat

obat

ditolerir

golongan

banyak
pasien

non

penelitian
usia

lanjut

sehinggaefikasi dan keamanannya secara ilmiah masih perlu

12

ditelitilebih lanjut. Secara klinis antipsikotik atipikal telah

terbuktimempunyai efektifitas dan keamanan yang cukup
dalammengobati gejala psikotik pasien usia lanjut.Obat yang
akan

disebutkan

selanjutnya

adalah

obatobatantipiskotik

atipikal yang saat ini beredar di Indonesiadan telah disetujui

oleh Badan Pengawasan Obat danMakanan (BPOM) Indonesia.
a) Clozapine
Penggunaan clozapine untuk mengatasi gejala psikotik
pada pasien parkinson sudah diteliti secara luas. Terdapatbukti
dari penelitian tersamar berganda bahwa clozapinesecara
signifikan berguna memperbaiki gejala psikotik padapasien
Parkinson. Dosis yang digunakan juga jauh lebih kecilyaitu
berkisar antara 6,2550mg/hari. Sebuah peneliti retrospektif
selama 5 tahun terhadap pasien parkinson yang mengalami
gejala

psikotik

mengatakan

bahwa

19

dari

32pasien

melanjutkan pengobatan sampai selesai, 9 di antaranya

menghentikan

pengobatan

sesaat

setelah

gejalanya

menghilang tanpa merasakan efek samping ikutansetelah

putus obat.Efek samping yang paling seringdikeluhkan adalah
sedasi dan somnolen.Penelitian yang dilakukan oleh Sajatovic
et

almemperlihatkan

adanya

perbaikan

gejala

teutama

gejalapositif pada pasien yang menerima clozapine.Penelitian

tersebut melibatkan 329 pasien berusia 55 tahun ke atas.Dosis

13

yang

dipakai

pada

ratanya278mg/hari.Pada

penelitian
penelitian

tersebut

rata-

tersebut

juga

berhasilmemperlihatkan bahwa pasien di atas 65 tahun kurang

responsif terhadap pengobatan daripada pasien yang berusiadi
antara 55-65 tahun.
Faktor usiajuga

menjadi

leukopenia/agranulositosis

faktor

peningkatan

padapasien

yang

kejadian
memakai

clozapine.Dosis clozapine yang disarankan untuk digunakan

padapopulasi pasien usia lanjut adalah 25-150mg/hari. Pasien
jugadisarankan

untuk

tidak

merokok

karena

akan

mengurangikonsentrasi clozapine di dalam plasma akibat

peningkatan bersihan di dalam darah.
Clozapine menunjukan konsistensi

bahwa

clozapine

berhubungan dengan perbaikannya nyata domain kognitif yang

luas,

meliputi

kefasihan

verbal,

perhatian,

dan

waktu

reaksi.Perbaikan dalam fungsi eksekutif, proses preseptual/

motorik, dan kemampuan beroindah dari satu domain kognitif
ke domain kognitif lainjuga ditemukan pada terapi clozapin.
Namun efek terhadap memori kerja, memori verbal, dan
memori spasial tidak selalu ditemukan (Burton, 2006; Bilder et
al 2002)
b) Olanzapine
Data mengenai penggunaan olanzapine lebih terbatas daripada
risperidone.Pada penelitian yang dilakukan oleh Madhusoodanan et al,
olanzapine terbukti aman dan efektif pada populasi pasien geriatri dan

14

menimbulkan efek samping ekstrapiramidal yang minimal serta tidak

mempengaruhi kondisi medis umum pasien.Olanzapine juga dihubungkan
dengan manfaat terhadap kognisi pasien geriatri daripada dengan penggunaan
haloperidol.
Pada penelitian selama 6 minggu berhubungan dengan penyakit
Alzheimer, tidak terdapat peningkatankejadian sindrom ekstrapiramidal,
penurunan kognitif danefek antikolinergik sentral pada pasien dengan
penggunaan olanzapine dibandingkan dengan plasebo.
Penelitian yang melibatkan 94 pasien geriatri dengan gangguan psikosis yang
dirawat inap memperlihatkan terjadinya perubahan yang bermakna dari CGI-I
dengan penurunan gejala dari data awal penelitian rata-rata sebesar 52,6%. Hal
ini juga terjadi pada skor Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS).Dosis
olanzapine

yang

digunakan

berkisar

antara

5-20mg/hari

(rata-rata

10,1mg/hari).Pada penelitian tersebut efek samping yang sering muncul adalah

somnolen, dizziness, bradikinesia dan kelemahan kaki. Terjadi juga
peningkatan berat badan dan kadar gula serta trigliserida puasa.
Penelitian yang dilakukan Street et al dengan jumlah pasien 204
membandingkan olanzapine dengan plasebo dalam memperbaiki gejala
psikologis dan perilaku pasien demensia Alzheimer.Penelitian tersebut
memperlihatkan terjadinya perbaikan gejala psikologis dan perilaku pasien
demensia Alzheimer dilihat dari skor Neuropsychiatric Inventory-Nursing
Home version (NPI-NH).Dosis olanzapine yangdigunakan pada penelitian ini
adalah 5mg/hari. Beberapa pasien di dalam penelitian tersebut juga
menggunakan dosis olanzapine yang lebih tinggi yaitu 10mg/hari namun
ternyata tidak berbeda secara signifikan dalam memperbaiki gejala
15

dibandingkan dengan dosis olanzapine 5mg/hari. Efek samping somnolen dan

peningkatan berat badan juga ditemukan pada beberapa penelitian lain. Selain
somnolen, dizziness yang kemungkinan besar disebabkan oleh hipotensi pada
penggunaan olanzapine juga banyak dikemukakan. Dosis olanzapine yang
diberikan di beberapa penelitian pada populasi pasien usia lanjut berkisar 5-20
mg/hari. Namun demikian peneliti melihat bahwa dosis yang lebih kecil
berkisar antara 5-7,5mg/hari ternyata merupakan dosis yang paling banyak
memperlihatkan efektifitas pengobatan.
Pengevaluasian 34 pasien skizofrenia menggunakan serangkaian tes
neurokognitif dan mendapat terapi olanzapine.Fungsi kognitif dinilai ulang
setelah 6 minggu dan 6 bulan terapi. Perbaikan yang bermakna dijumpai pada 9
dari 19 tes kognitif, termasuk perhatian selektif, belajar dan memori verbal, dan
kefasihan verbal. Tidak ada domain kognitif yang memburuk dengan
olanzapin.Perbaikan ini tidak bergantung pada perbaikan psikopatologi
(Voruganti, et al, 2006; Mc Gurk et al, 2004; Bilder et al, 2002).
c) Risperidon
Dibandingkan dengan semua jenis antipsikotik atipikal, risperidone
merupakan yang paling banyak diteliti. Hal tersebut disebabkan efektifitas
risperidone, dapat ditoleransi pada dosis rendah (1,5-6mg/hari) dan
memberikan perbaikan yang nyata pada pasien skizofrenia usia lanjut. Rainer
et al meneliti penggunaan Risperidone dalam rentang dosis fleksibel 0,52mg/hari untuk mengatasi agresi, agitasi dan gangguan psikotik pada 34 pasien
demensia rawat inap dengan rata-rata usia 76 tahun. Hasilnya terjadi perbaikan
gejala yang dinilai dari Clinical Global Impression (CGI) pada 82% responden
penelitian.Frekuensi dan keparahan halusinasi, waham, agresi dan iritabilitas
16

juga menurun, yang dilihat dari rating Neuropsychiatric Inventory (NPI).

Penggunaan risperidone pada kelompok tersebut juga tidak membuat
perubahan pada fungsi kognitif pasien yang dilihat melalui skor Mini-Mental
State Examination (MMSE), Age Concentration Test [AKT] dan Brief
Syndrome Test [SKT]. Risperidone juga secara umum dapat ditoleransi dan
tidak menimbulkan efek samping ekstra piramidial yang bermakna.
Penelitian yang melibatkan lebih banyak pasien dan tempat
dilakukan oleh Arriola et al pada 263 pasien dengan rata-rata usia 75,5 tahun.
Dosis risperidone yang digunakan pada penelitian (rata-rata(SD)) adalah 1,4
(0,7) mg/day pada 1 bulan dan 1,5 (0,8) mg/hari pada 3 bulan. Perbaikan gejala
diukur menggunakan Neuropsychiatric Inventory (NPI) dan skala Clinical
Global Impression of Severity (CGI-S).Hasilnya terdapat penurunan skor NPI
dan CGI-S yang secara statistic bermakna.Perbaikan gejala terutama pada
gejala agitasi/ agresif dan ganguan tidur.Penelitian tersebut juga mencatat
adanya perbaikan dari gejala ekstrapiramidal. Penelitian lain melibatkan
pengumpulan data dari tiga penelitian acak dengan menggunakan plasebo
(randomized, placebo-controlled trials) untuk melihat efikasi dan keamanan
risperidone dalam mengobati agitasi, afresi dan gejala psikosis pada pasien
demensia usia lanjut pada panti werdha. Dosis rata-rata yang digunakan adalah
1mg/hari.Ditemukan adanya perbaikan skor CGI, Cohen-Mansfield agitation
inventory (CMAI) dan behavioral pathology in Alzheimers disease (BEHAVEAD) pada semua responden penelitian yang menggunakan risperidone
dibandingkan plasebo. Penelitian tersebut seperti penelitian yang lain yang
menggunakan risperidone juga tidak menemukan adanya efek samping
17

ortostatik, antikolinergik, jatuh dan penurunan kognitif pada penggunaan sesuai

rentang dosis pad penelitian.
Selain untuk mengatasi gejala agresivitas, agitasi dan psikotik yang
berkaitan dengan demensia, risperidone juga digunakan pada pasien usia lanjut
yang menderita skizofrenia. Kepustakaan mencatat risperidone dan olanzapine
adalah dua antipsikotik atipikal yang paling sering digunakan pada populasi
pasien usia lanjut. Penelitian tersamar berganda dilakukan selama 8 minggu
terhadap 175 pasien rawat jalan, pasien rawat inap dan panti werdha yang
berusia 60 tahun ke atas menggunakan risperidone (1 mg to 3 mg/hari) atau
olanzapine (5 mg to 20 mg/hari). Hasilnya terdapat perbaikan pada nilai skor
PANSS pada kedua kelompok. Efek samping ektrapiramidal terlihat pada 9,2%
pasien kelompok risperidone dan 15,9% pasien kelompok olanzapine. Secara
umum skor total dari Extrapyramidal Symptom Rating Scale menurun pada
kedua kelompok di akhir penelitian. Peningkatan berat badan juga didapatkan
di dua kelompok namun lebih jarang terjadi pada pasien yang menggunakan
risperidone.
Beberapa penelitian menunjukan bahwa risperidon memiliki efek
yang bermakna secara statistic terhadap proses motoric/preseptual, waktu
reaksi, fungsi eksekutif, memori kerja, memori dan belajar verbal, danfungsi
motoric, namun tidak berpengaruh pada kefasihan verbal dan belajar motoric
(Burton, 2006; Bilder et al, 2002).
d) Quetiapine
Pada tinjauan pustaka yang dilakukan oleh Zayas danGrossberg
quetiapine dilakukan aman untuk pasien geriatric dan tidak dihubungkan
dengan peningkatan berat badan.Untuk menghindari efek samping yang sering

18

timbul

pada

usia

lanjut;

hipotensi

postural,

dizziness

dan

agitasi,

direkomendasikan permulaan dosis awal yang rendah (25mg) yang dititrasi

sampai 100-300mg/hari.
Tatalaksana Psikofarmaka dalam Manajemen Gejala Psikosis
Penelitian lain mengatakan bahwa efek samping yang sering mucul akibat
penggunaan quetiapine adalah somnolen, kelemahan bagian kaki bawah dan
dizziness. Angka kejadian sindrom ekstrapiramidal adalah 7% dari total 91
responden yang mengikuti penelitian.Tidak didapatkan adanya gangguan pada
sistem kardiovaskuler dan jatuh pada penelitian tersebut.Quetiapine juga
terbukti bermanfaat dalam penanganan gejala psikotik yang muncul akibat
penggunaan obat agonis dopamin pada pasien Parkinson. Penelitian yang
dilakukan oleh Reddy et al menyebutkan bahwa 80% pasien Parkinson
mengalami perbaikan dalam gejala psikotiknya setelahpengobatan quetiapine
dengan dosis rata-rata 54mg/hariselama 10 bulan.11 Selain memperbaiki gejala
psikotik padapasien parkinson yang memakan obat agonis dopamin, quetiapine
juga terbukti mempertahankan kognitif pasien dalam penelitian yang dilakukan
Juncos et al.
Penelitian Yang et al pada 91 orang pasien usia lanjut menyebutkan
terjadi peningkatan nilai skor Global Impression Improvement (CGI) pada 89%
sampel yang ikut serta dalam penelitian tersebut. Lebih jauh lagi terlihat
adanya pengurangan skor sebesar 39,5% dari Brief Psychiatric Rating Scale
(BPRS). Penelitian tersebut memperlihatkan bahwa quetiapine mempunyai
efikasi dan keamanan yang baik pada pengobatan pasien psikosis usia lanjut.
Laporan kasus dari sepuluh pasien usia lanjut penderita skizofrenia kronik yang

19

tidak mendapatkan respon dari suatu jenis antipsikotik atipikal sehingga diganti
dengan quetiapine. Skor BPRS (50,1 S.D.13,6) kesepuluh pasien tersebut
secara signifikan (p=0,001)mengalami perbaikan setelah 6 bulan pengobatan
tanpa adanya efek samping dalam pergerakan motorik dan peningkatan berat
badan. Dosis ratarata yang dipakai pada percobaan tersebut adalah 391mg/ hari
(S.D.245), dengan rentang dosis antara 50-800mg/hari.12 Penelitian yang
dilakukan oleh Rainer et al yang membandingkan penggunaan quetiapine
dengan risperidonepada pasien dengan gangguan perilaku dan psikologis
karenademensianya memperlihatkan bahwa pada dosis rendah keduanya secara
sebanding efektif dan dapat ditolerir pada pengobatan pasien yang mengalami
gangguan perilaku dan psikologis akibat demensia. Penelitian tersebut juga
memperlihatkan tidak adanya perubahan pada fungsi kognitif yang diukur
dengan skor MMSE dan Ageadjusted Concentration Test (AKT) pada dua
kelompok yang mendapat obat yang berbeda. Pada penelitian tersebut rerata
dosis quetiapine yang digunakan adalah 7740mg/hari sedangkan risperidone
0,90,3mg/hari.13 Penelitian perbandingan seperti itu juga dilakukan oleh
Morgente et al dengan membandingkan quetiapine dengan olanzapine pada
pengobatan pasien parkinson yang mengalami gangguan psikotik akibat obat
agonis dopamin yang digunakan. Dari masing-masing 20 pasien yang
menggunakan quetiapine dan clozapine, terjadi perbaikan nilai BPRS dan CGI
di kedua kelompok pengobatan.Dosis yang digunakan pada percobaan tersebut
adalah

9147mg/hari

untuk

quetiapine

dan

2612mg/hari

untuk

clozapine.Jaskiw et al pada suatu percobaan open-label multisenter mengatakan

20

keamanan penggunaan dosis terbagi sampai750mg/hari. Namun, oleh karena

belum adanya penelitian lainyang menggunakan dosis sebesar itu pada pasien
geriatri,disarankan untuk hanya menggunakan dosis setinggi itu pada pasien
yang benar-benar membutuhkan.

e) Aripriplazole
Aripriprazole tergolong baru dalam dunia psikiatri.Cara kerjanya
yang unik sebagai parsial agonis di reseptor D2 mampu memperbaiki gejala
positif maupun negatif pasien psikotik.Lebih jauh lagi aripriprazole dikatakan
memiliki efek samping yang lebih kecil untuk terjadinya sindrom
ekstrapiramidal, sedasi, peningkatan berat badan dan efek samping
kardiovaskular.Sayangnya data penelitian masih sangat sedikit mengenai
manfaat, keamanan dan dosis obat bagi pasien geriatri.Madhusoodanan et al
pada penelitiannya tahun 2004 menjelaskan tentang pengalaman klinis
penggunaan aripriprazole pada 10 pasien geriatri dengan skizofrenia. Hasilnya,
aripriprazole dinilai aman, memperbaiki gejala positif dan negatif dan memiliki
efek samping yang sedikit.5 Satu hal yang harus diperhatikan adalah
aripriprazole berbeda dengan antipsikotik yang lain memiliki waktu paruh yang
relatif lebih panjang yaitu sekitar 75 jam. Untuk itu penggunaan pada pasien
usia lanjut yang emiliki fungsi ginjal yang kurang baik harus diperhatikan.
f) Anti psikotik lain
Ada beberapa hal penting yang berkaitan dengan farmakologi
neurokognitif.Pertama, tidaklah jelas apakah perbaikan relatif yang
dihasilkan oleh neuroleptic atipikal menunjukan perbaikan kognisi yang
sesungguhnya, atau karena meniadakan efek samping yang memperburuk
21

kognisi. Mungkin kedua efek tersebut memang terjadi, dan data neurosains
baru memberikan alas an yang meyakinkan mengapa efek neurotransmitter
agonis dan antagonis neuro leptik atipikal akan memeprbaiki fungsi
kognitif. Kedua, perlu dicatat bahwa neuroleptic atipikal memiliki efek
kognisi yang berbeda.Misalnya clozapine terbukti memperbaiki kefasihan
verbal, sedangkan risperidon memperbaiki memori verbal.Ketiga, meskipun
sejumlah penelitian menunjukan manfaat neuroleptic atipikal terhadap
kognisi, namun beberapa penelitian gagal menunjukan efek neuroleptic
atipikal yang bermakna secara klinis (Liberman et al, 2005; Meltzer et al,
1999).
2) Pendekatan non Farmakologi
a) Latihan langsung terhadap fungsi kognitif ( teknik remediasi)
Tujuan dari teknik remediasi adalah merubah keadaan individu dengan
memperbaiki ketrampilankognitif.
Konsep dalam teknik remediasi adalah :
- latihan berulang
- modifikasi intruksional
- memberikan intruksi rinci dan mendapatkan umpan balik segera
- penguatan positif berupa uang atau barang lain sebagai penghargaan terhadap
reaksi yang diharapkan muncul.
Ada beberapa hal yang perlu duperhatikan dalam program teknik
remediasi kognitif ;
- Teknik remediasi tidak menjanjikan solusi yang cepat. Sebagian besar
remediasi berlangsung lambat, intensif, dan hasilnya tergantung pada,
masalah kognitif, tingkat kognisi sebelumnya, dan berbagai faktor yang
memperlambatperubahan misalnyapenggunaan alcohol atau narkotika dan
-

zat aktif lainnya.

Remediasi tidak hanya berfokus pada tugas kognitif saja. Sebagian
remediasi merupakan proses kolaborasi, imana professional membimbing
22

individu, memantau perkembangan, dan terlibat dalam penilaian perubahan

-

kognitif yang berlangsung terus dan dnamis.

Teknik remediasi berfokus pada ketrampilan dan bukan pada gejala. Upaya
remediasi kognitif harus memperhatikan bagaimana status kognisi
berhubungan dengan kehidupan kehidupan sehari-hari. Remediasi yang
baik memahami bahwa perbaikan kognisi pada tugas tertentu harus dapat
digeneralisasikan dalam kehidupan sehari-hari.
b) Latihan adaptasi kognitif
Jika teknik remediasi tidak memungkinkan atau tidak memuaskan, maka

pendekatan adaptif adalah jawabannya.Tujuan pendekatan adaptif adalah

mengubah lingkungan bukan pasien.Pendekatan ini merupakan strategi
berbasis rumah, agar pasien bisa menjalankan fungsihariannya dengan
maksimal. Pendekatan adaptif meliputi protetik, alat bantu memori, dan
penggunaan sumber daya manusia dan non manusia. Sebagai contoh
menggunakan tape recorder saku untuk mengingatkan hal-hal penting,
memasang daftar pakaian yang harus dikenakan di pintu kamar mand, dan
meletakan obat ditempat yang mudah terlihat (Drake & Bellack, 2005; Medalia
& Revheim, 2002)
Anggota keluarga suatu saat akan menemukan bahwa mereka akan
berdaptasi dengan pasien dengan disfungsi kognitif dengan berperilaku sebagai
orang lain. Hal ini bukan merupakan pendekatan yang ideal karena dapat
menimbulkan ketergantungan.Sebagai contoh, seorang pasien yang memenuhi
kamarnya dengan pakaian kotor.Orang tua dengan pendekatan adaptifsadar
bahwa keranjang pakaian kotor yang berada di balik pinti tertutup tidaklah
efektif.Sehingga mereka meletakan container plastic dengan warna mencolok

23

ditempat yang mudah terlihat.Pendekatan adaptif bisa bersifat semntara

maupun permanen.Pendekatan ini sering memberikan perbaikan bermakna
pada individu dengan disfungsi kognitif berat untuk berfungsi secara mandiri.

BAB III
KESIMPULAN
Normalisasi kognitif tidak akan berhasil tanpa obat anti psikotik. Walapun dalam
beberapa literature, pendekatan farmakologi tidak dianggap merupakan bagian dari remediasi
kognitif, karena pengaruh anti psikotik konvensional terhadap fungsi kognitif pasien skizofrenia
bersifat kompleks.Neuroleptic atipikal mempunyai beberapa kelebihan di bandingkan dengan
neuroleptic konvensional diantaranya adalah neuro leptik atipikal mampu memperbaiki kognisi.
Jadi dapat disimpulkan bahwa penggunaan neuroleptic atipikal lebih bermakna
dari pada penggunaan neuro leptik konvensional karena neuroleptic konvensional pada
penggunaan jangka panjang dapat memperburuk kinerja beberapa tugas yang membutuhkan
atensi lama dan ketrampilan pemecahan masalah visuomotor.

24

DAFTAR PUSTAKA
Arsianti T., 2004. Intervensi Neurokognitif pada masa Prodromal Sizofrenia, Konferensi
Nasional Skizofrenia III, Bali.
Buchanan R.W. & Carpenter W.T., 2005. Concept of Schizophrenia, I n Kaplan & Sadock (ed)
Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eight edition, Lippincott William & Wilkins, New York.
Burton S., 2006. Symptom Domain of Schizophrenia : The Role of Atypical Antipsychotic
Agents, Journal of Psychopharmacology, 20 (6), P: 8-19.
Drake R.E. & Bellack A.S., 2005. Psychyatric Rehabilitation, in Kaplan & Sadock (ed)
Comperehensive Textbook of psychiatry, English Eidition, Lippincott William & Wilkins, New
York.
Jones P.B. & Buckley P.F., 2005.Schizophrenia, Churchill Livingstone, Philadelphia.
Krickpatrick B. & Tek C., 2005. Schizophrenia : Clinical Features and Psychopatology in Kaplan
& Sadock (ed) compherensive Textbook of psychiatry, English Edition, Lippincot William &
Wilkins, New York.

25

Moritz S. & Naber D., 2004.The Impact of Antipsucotics on Cognitive Functioning in

Schizophrenia, Psychitric Times, XXXI (3).
Sudiyanto A., 2004. Funggsi Peran Sosial dan Pencapaian Remisi Pasien Skizofrenia,
Konferensi Nasional Skizofrenia III, Bali.
Wykes T. & Reeder C., 2005.Cognitive Remediation Therapy for Schizophrenia :An Introduction,
Brunner Routledge.

26