GOVERN DE LES ILLES BALEARS

Conselleria dEducaci i Cultura

C.E.I.P. Guillem de Montgr
: 971344818

CAMPAMENT FI DE CURS
CALA JONDAL
4t

15/06-17/06 JUNY 2016

Curs 15-16

FITXA PERSONAL DE LALUMNE/A PER ACTIVITAT EXTRAESCOLAR

Nom:____________________

Cognoms:_________________________________________

Data de Naixement:_________________
Domicili Habitual:____________________________________________________________
Localitat:_________________________ Provncia:____________________ C.P.:_________
Telfon 1:_________________ Telfon 2:__________________ Mbil: ___________________
HISTORIAL DE VACUNES
T les vacunes corresponents a la seva edat al dia? ___S ___NO
MALALTIES PATIDES
Xarampi____ Rubola____ Varicella____ Heptiques _____Asma_____ Hrnies _______
Fractures_____ Intervencions quirrgiques_____________________________________
S PROPENS/A

Angines__________Restrenyiment______________Acetona___________Constipats________
Mal de cap______________________ Altres afeccions _______________________________
s allrgic a algun antibitic?________ Quin ?______________________________________
s allrgic a algun aliment?_____________________________________________________
Quin?______________________________________________________________________
Pren medicaci habitualment?______ Quina ? ______________________________________
Pateix enuresis nocturna?______ Sap nedar? _______________________________________
Existeix alguna observaci que hagi de conixer el metge?_____________________________
Pateix alguna deficincia fsica, psquica o sensorial? ______Quina?_____________________
____________________________________________________________________________
ALTRES OBSERVACIONS IMPORTANTS:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
...........................................................Signatura mare/pare/tutor legal:

MD020529

GOVERN DE LES ILLES BALEARS

Conselleria dEducaci i Cultura
C.E.I.P. Guillem de Montgr
: 971344818

CAMPAMENTO FINAL DE
CURSO
CALA JONDAL
4

15/06-17/06 JUNIO 2016

Curso 15-16

FICHA PERSONAL DEL ALUMNO/A

Nombre:________________ Apellidos:__________________________________________
Fecha de Nacimiento :_________________
Domicilio Habitual:____________________________________________________________
Localidad:_________________________ Provincia:____________________ C.P.:_________
Telfono:_________________ Telfono:__________________ Mvil: ___________________
HISTORIAL DE VACUNAS
Tiene las vacunas correspondientes a su edad al da ? _S _NO
ENFERMEDADES PADECIDAS
Sarampin____ Rubola____ Varicela____ Hepticas _____Asma_____ Hernias _______
Fracturas_____ Intervenciones quirrgicas_____________________________________
ES PROPENSO A
Anginas__________Estreimiento______________Acetona___________Resfriados________
Dolor de cabeza__________________ Otra afecciones _______________________________
Es alrgico a algn antibitico?________ Cul ?___________________________________
Es alrgico a algn alimento?___________________________________________________
Cul?______________________________________________________________________
Toma medicacin habitualmente?______ Cul ? ___________________________________
Padece enuresis nocturna?______ Sabe nadar? ___________________________________
Hay alguna observacin que debe conocer el mdico?_______________________________
Padece alguna deficiencia fsica, psquica o sensorial? _________cul?________________
____________________________________________________________________________
OTRAS OBSERVACIONES IMPORTANTES:
......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ................................
......................................................................................................................................................................
............................................................................................................... Firma madre/padre/tutor legal:
......................................................................................................

MD020529