Anda di halaman 1dari 8

Laporan Kasus

Algoritma Tatalaksana Amelobastoma


Madhumati Singh, Anjan Shah, Auric Bhattacharya,
Raman, Narahari Ranganatha, and Piyush Prakash

I.

Ragesh

Pendahuluan
Ameloblastoma merupakan neoplasma organ enamel. Robinson menjelaskan

neoplasma ini sebagai massa unisentrik, non fungsional dengan pertumbuhan yang
intermiten, jinak secara anatomis dan merupakan neoplasma yang persisten secara klinis.
Neoplasma ini merupakan jenis neoplasma odontogenik tersering kedua. Secara
histologis, neoplasma ini terbagi menjadi enam subtipe yaitu folikular, pleksiformis,
akantomatosus, granular, desmoplastik dan basilar. Ameloblastoma lebih sering
melibatkan mandibula dibandingkan maksila, terutama pada regio ramus molar. Tumor ini
menyebabkan pembesaran pada rahang tanpa disertai nyeri dengan pertumbuhan lambat
yang menyebabkan penipisan lapisan kortikal. Resorpsi akar, adanya mobilisasi pada gigi
(gigi goyang) dan parestesia merupakan gejala klinis yang terlihat pada kasus lanjut
ameloblastoma. Secara radiografi, neoplasma ini dapat tampak sebagai massa unikistik,
multikistik atau jenis padat dan periferal. Jenis multikistik atau padat memiliki prevalensi
86% dari seluruh kasus neoplasma ini. Ameloblastoma unikistik memiliki 3 subtipe yaitu
luminal, intraluminal dan mural. Modalitas tatalaksana (tabel 1) tergantung pada ukuran
tumor, lokasi anatomis (terlihat pada tabel), jenis histologis dan keterlibatan struktur
anatomis. Pada satu sisi, salah satu pusat penelitian menganjurkan reseksi segmental atau
reseksi pada pangkal tumor (en bloc resection) pada kasus ameloblastoma yang
membutuhkan tulang normal dan batas yang tidak terlibat sekitar 1-1,5 cm secara klinis
dan radiologis. Di sisi lain, pusat penelitian lain menganjurkan tatalaksana operatif yang
lebih konservatif yaitu enukleasi tumor beserta tulang yang berdekatan.
Tabel 1. Modalitas tatalaksana pada kasus ameloblastoma

Lokasi Anatomi
Mandibula

Lesi Unikistik

anterior Kuretase/enukleasi

Lesi Multikistik/Lesi
Padat
Reseksi marginal

(kuspid-kuspid)

Lesi kecil <3 cm, enukleasi

Mandibula

dengan osteotomi perifer


Reseksi marginal tanpa

posterior Kuretase/ostektomi perifer

(bikuspid-kondilus)

defek kontinuitas (1-2 cm


batas inferior/posterior)
Reseksi segmental dengan
defek

kontinuitas

penipisan
Maksila anterior (kuspid- Maksilektomi parsial

inferior/posterior
Maksilektomi parsial

kuspid)
Maksila posterior (lempeng Maksilektomi total

Maksilektomi total

batas

pterigoid bikuspid)
Catatan: Variasi jenis histologi ameloblastoma juga harus dipertimbangkan dalam
menentukan rencana tatalaksana semua kasus.

II.

Laporan Kasus
II.1.

Kasus 1. Pasien laki-laki, 28 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri pada
rahang bawah sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pemeriksaan ekstra oral
memperlihatkan adanya pembengkakan difus dengan ukuran sekitar 3x2 cm.
Pada palpasi intraoral, terdapat pembengkakan bukal dan lapisan kortikal
lingualis. Dilakukan dekompresi dan pelapisan dengan pasta BIPP untuk
mencegah fraktur patologis. Setelah 6 bulan, dilakukan enukleasi dengan
kuretase. Biopsi insisi menunjukkan ameloblastoma mural unikistik. Pasien
dilakukan tindakan operatif dengan menggunakan anestesi lokal. Follow up
teratur dilakukan. Tidak ditemukan tanda-tanda rekurensi pada pasien.

Gambar 1. (a) Preoperatif. (b) Gambaran histopatologis (c) Intraoperatif (d) Pasca operatif

II.2.

Kasus 2. Pasien wanita, 17 tahun, dilaporkan datang berobat 2 tahun lalu


dengan keluhan utama pembengkakan pada area rahang bawah sebelah kanan
sejak 4 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan ekstra oral, didapatkan
2

pembengkakan dengan ukuran 4x2,5 cm pada region mandibula kiri dengan


perluasan dari bagian lateral insisivus kearah region molar ketiga bagian
bawah. Terdapat perluasan dan pembengkakan pada bukal dan lapisan
kortikal ingual. Biopsi insisi menunjukkan ameloblastoma mural unikistik.
Pasien dilakukan tindakan operatif dengan antestesi umum. Lesi dienukleasi
secara lengkap. Dilakukan ekstraksi pada gigi yang mengalami impaksi (33,
34, 35 dan 36). Kemudian dilakukan osteotomi perifer, dilanjutkan penutupan
secara primer. Follow up teratur dilakukan. Tidak ditemukan tanda-tanda
rekurensi pada pasien.

Gambar 2. (a) preoperatif (b) OPG (c) ameloblastoma mural unikistik (d) intraoperatif

II.3.

Kasus 3. Pasien laki-laki, 25 tahun, datang dengan keluhan utama


pembengkakan pada regio gigi belakang kiri bawah sejak 1 tahun terakhir.
Pada pemeriksaan ekstra oral, dapat dipalpasi pembengkakan dengan ukuran
sekitar 6x3 cm meluas dari komisura bibir ke batas posterior mandibula. Pada
palpasi intraoral, didapatkan ekspansi bukal dan lapisan kortikal lingual serta
perforasi lapisan kortikal lingual. Dilakukan biopsi insisi. Hasil biopsi insisi
menunjukkan amelablastoma pleksiformis. Pasien dilakukan tindakan opertif
dengan anestesi umum. Dilakukan reseksi segmental dengan disartikulasi
mandibula

kiri

yang

dilanjutkan

dengan

rekonstruksi

dengan

mikrovaskularisasi flap fibula bebas menggunakan lempeng rekonstruksi.


3

Dilakukan follow up pada pasien. Tidak ditemukan tanda-tanda rekurensi


pada pasien.

Gambar 3. (a) preoperatif OPG (b) pemeriksaan histopatologi (c) intraoperatif (d) pasca
operatif, fibula dengan lempeng rekonstruksi

II.4.

Kasus 4. Pasien laki-laki, 60 tahun dibawa ke klinik dental Raja Rajeswari,


Bangalore, dengan keluhan utama pembengkakan pada sepertiga tengah
wajah sebelah kiri sejak 4 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan ekstra oral,
ditemukan pembengkakan difus dengan ukuran 5x4 cm yang meluas dari ala
nasi kearah tragus telinga dan batas infraorbital ke bawah komisura bibir.
Pada pemeriksaan intraoral, didapatkan pembengkakan tulang yang keras
dengan perluasan dari garis tengah regio molar pertama dan batas servikal ke
dasar nasal. Dilakukan biopsi insisi dengan hasil ameloblastoma jenis
folikular. Dilakukan maksilektomi parsial dengan anestesi umum (Tabel 2).
Dilakukan follow up dan tidak ditemukan tanda-tanda rekurensi.

Gambar 4. (a-b) preoperatif (c) radiografi oklusal (d) ameloblastoma jenis folikular
Tabel 2. Indikasi Maksilektomi

Grup I. Melibatkan maksila tanpa

Maksilektomi Parsial

keterlibatan dasar orbita


Grup II. Melibatkan dasar orbita

Maksilektomi Total

namun tidak melibatkan area


periorbita
Grup III. Melibatkan seluruh orbita

Maksilektomi Total + Eksenterasi

Grup IV. Melibatkan basis cranii

Orbita
Maksilektomi Total + Eksenterasi
Orbita + Reseksi Basis Cranii

II.5.

Kasus 5. Pasien wanita, 28 tahun, datang dengan keluhan pembengkakan


pada regio gigi belakang bawah sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pada
pemeriksaan ekstra oral, terdapat pembengkakan dengan ukuran sekitar 4x4
cm yang meluas dari komisura bibir kiri ke batas posterior ramus mandibula
dan dari garis ala-tragus ke 1 cm dibawah batas bawah mandibula. Pada
pemeriksaan intraoral, terdapat ekspansi tulang pada bukal dan lapisan
5

kortikal lingual serta perforasi lapisan kortikal lingual. Dilakukan biopsi insisi
dengan hasil ameloblastoma jenis folikular. Dilakukan reseksi segmental
dengan disartikulasi pada mandibula kiri diikuti dengan rekonstruksi dengan
graft tulang menggunakan lempeng rekonstruksi. Dilakukan follow up teratur
pada pasien dan tidak ditemukan tanda-tanda rekurensi.

Gambar 5. (a) preoperatif OPG (b) pemeriksaan histopatologi (c) Spesimen (d) Graft tulang
dengan rekonstruksi (e) pasca operatif

III.

Diskusi

Modalitas tatalaksana berdasarkan algoritma yang ditentukan oleh ukuran, lokasi


anatomis, variasi histologis dan keterlibatan anatomi. Berdasarkan penelitian retrospektif
di California Utara, baik tatalaksana ameloblastoma primer maupun kasus rekurensi
ameloblastoma mandibula, teknik diagnosis dan tatalaksana spesifik telah dilakukan yang
menghasilkan hasil yang memuaskan. Hal ini telah disempurnakan menjadi sebuah
algoritma (gambar 6) sehingga klinisi memiliki sebuah pendekatan yang terorganisir
dalam menangani tumor ini.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Pitie Saletriere dari tahun
1994-2007, 114 pasien diteliti dan dibagi menjadi 3 kelompok yaitu tumor dengan ukuran
6

kurang dari 5 cm, antara 5-13 cm dan lebih dari 13 cm (dipertimbangkan sebagai
kelompok ameloblastoma besar atau giant amelobastomas). Kemudian, diteliti lokasi
rahang. Berdasarkan lokasi, maksila dibagi menjadi 3 regio yaitu region anterior,
premolar dan molar. Mandibula dibagi menjadi 7 regio yaitu simfisis, parasimfisis, ramus
horizontal, angulus, ramus vertikal, prosesus koronoid dan basis kranial.
Berdasarkan hasil penelitian ini dan pertimbangan dari 4 parameter utama (gambaran
radiografi, jenis histologi, ukuran dan lokasi), penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit
Pitie Salpeterie, mengajukan algoritma teraupetik untuk ameloblastoma (Gambar 7).
Serupa dengan penelitian yang dilakukan pada Institut Operasi Kraniofasial dan
Rekonstruksi, dibuat algoritma tatalaksana ameloblastoma maksilaris berdasarkan
keterlibatan anatomis.

Gambar 6. Algoritma tatalaksana ameloblastoma

Gambar 7. Algoritma tatalaksana terapeutik ameloblastoma

IV.

Kesimpulan
Tatalaksana pasien dengan ameloblastoma harus didasarkan pada akurasi klinis,

radiografi, gambaran khusus dan biopsi representatif, diikuti dengan pemeriksaan


patologi oral dan tergantung pada spesialis bedah maksilofasialis. Penelitian ini
menyediakan informasi mengenai tatalaksana terapeutik pada 5 kasus ameloblastoma
pada orang dewasa, yang terdapat pada departemen kami. Penelitian ini dilakukan
berdasarkan pada algoritma tatalaksana ameloblastoma dewasa berdasarkan gambaran
radiografi, jenis histologi, ukuran dan lokasi. Masing-masing kasus bersifat unik dan
harus dipertimbangkan secara klinis dan hubungan lesi dengan jaringan sekitar, jenis
histologi dan tingkat rekurensi. Dibutuhkan follow up minimum selama 10 tahun pada
semua kasus. Ini merupakan tanggung jawab setiap klinisi dalam formulasi rencana
pembedahan individual pada setiap pasien, algoritma terapeutik ini hanya merupakan
petunjuk.

Permasalahan
Peneliti menetapkan bahwa tidak ada permasalahan mengenai publikasi jurnal ini.