No. KTP
: 1272057103920002
TTL
Alamat
: Jalan Haji Jian No.42, Cipete Utara, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak ada hubungan keluarga dengan salah satu pegawai
di BLUD Puskesmas Kecamatan Taman Sari, Jakarta Barat. Demikian Surat Pernyataan ini
ini dibuat dengan sesadar-sadarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.