Anda di halaman 1dari 13

DOKUMENTASI

KEBIDANAN

Fanny Jesica, SST

KONSEP DASAR
DOKUMENTASI

BHS. INGGRIS

DOCUMENT : SATU/LEBIH LEMBAR KERTAS RESMI


(OFFICIAL) DGN TULISAN DIATASNYA.
DOKUMENTASI : BERISI DOKUMEN/PENCATATAN YG
MEMBERI BUKTI KESAKSIAN TTG
SESUATU/ CAT. TTG SESUATU.

1. Pengertian
Dokumentasi adalah :
Proses pencatatan, penyimpanan
informasi, data, fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan.
( Management Kebidanan Depkes RI, 1995 )
Dokumentasi dalam bidang kesehatan :
Suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan.

Dokumentasi menurut Frances Talaska Fischbach 1991


Tulisan

yang berisi komunikasi tentang


kenyataan yang essensial
Menyiapkan dan memelihara kejadian
kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran,
catatan / dokumen.
Membuat catatan pasien yang otentik,
mengidentifikasi masalah pasien,
menyelenggarakan atau mengevaluasi dari hasil
yang dilaksanakan tersebut.
Memonitor catatan professional dan data dari
pasien , kegiatan keperawatan, perkembangan
pasien menjadi sehat / sakit dan hasil dari
keperawatan.
Melaksanakan kegiatan keperawatan

Dokumentasi

pasien merupakan aspek


penting dalam melaksanakan asuhan
kebidanan. Walaupun bentuk format
dokumentasi masing masing instansi
berbeda.

Tujuan

dokumen pasien adalah untuk


menunjang tertibnya administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di RS / Puskesmas.

3. Prinsip Pencatatan

Ditinjau dari isi


a.
b.
c.
d.
e.
f.

Mempunyai nilai
administrative
Mempunyai nilai hukum
Mempunyai nilai ekonomi
Mempunyai nilai edukasi
Mempunyai nilai
dokumentasi
Mempunyai nilai
penelitian

Ditinjau

dari tekhnik pencatatan

Cantumkan nama pasien disetiap lembar catatan


Tulis nama jelas, jam serta tanggal tindakan
Menulis dengan tinta hitam (ideal)
Menulis singkatan dan symbol yang telah disepakati
oleh institusi
Cantumkan tanggal, jam tindakan atau observasi
yang dilakukan sesuai dengan kenyataan bukan
interpretasi.
Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
Hindari kata yang mempunyai unsur penilaian
Hasil temuan digambarkan secara jelas
Interpretasi data objektif harus didukung oleh
observasi
Kolom diberi tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
dengan disertai tanda tangan atau paraf
disampingnya.

4. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI


AUTONOMY
BENEFICIENCE
JUSTICE
FIDELITY

ASPEK LEGAL DALAM


PENDOKUMENTASIAN

Pedoman pencatatan data yang legal :


Mempunyai pengetahuan tentang
hub.yang legal tentang mal praktek
kebidanan.
Mempunyai informasi yang tepat tentang
kondisi dan perilaku pasien.
Bukti konkrit dan akurat dari penggunaan
manajemen kebidanan.

5. Manfaat

Aspek administrasi
Aspek hukum
Aspek pendidikan
Aspek penelitian
Aspek ekonomi
Aspek manajemen

Jangan menghapus, menggunakan Tip-X atau mencoret


tulisan yang salah ketika mencatat
Cara yang benar : buat garis pada tulisan yang salah, tulis
kata salah, paraf, catat tulis catatan yang benar.
Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien
atau tenaga kesehatan lainnya. Tulis hanya uraian objektif
tentang perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh
nakes.
Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
Catat hanya fakta, jangan berspekulasi atau menulis
perkiraan saja.
Bagian yang kosong dibuat garis horizontal dan diparaf
dibawahnya.
Catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta

Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda


sedang mengklarifikasi karena jika petugas melakukan tindakan
yang diketahui tidak benar dapat dituntut sebab bertindak
sebagai dokter.
Tulis untuk diri sendiri karena petugas bertanggungjawab atas
informasi yang ditulis
Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti keadaan
tidak berubah , tulis dengan lengkap, singkat dan padat.
Mulai dokumentasi dengan waktu akhiri dengan
tanda tangan serta title anda. Jangan tunggu sampai akhir giliran
dinas untuk mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa
jam yang lalu.