RSUD

KAB.BANGKA SELATAN

KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
1/3

Ditetapkan
Direktur
RSUD Kabupaten Bangka Selatan

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

Tanggal terbit

dr. Annisa Nur Intan

NIP. 19810831 200804 2 001
PENGERTIAN

Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi

yang
akurat tentang data pasien yang meliputi catatan identitas
pasien, anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit,
pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan
proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi
yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia
sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
1.

TUJUAN

Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

kualitas pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten
Bangka Selatan.
2.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan
kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali berkas
rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan berkas
rekam medis.
3.
Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam

KEBIJAKAN

1.

Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan

berhak masuk ke ruang penyimpanan dan mengambil
berkas rekam medis.
2.
Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang
dimiliki oleh RSUD Kabupaten Bangka Selatan dilarang
disebarluaskan oleh pegawai RSUD Kabupaten Bangka
Selatan kepada siapapun, baik secara tertulis maupun
lisan kecuali atas izin Kepala RSUD Kabupaten Bangka
Selatan.

RSUD
KAB.BANGKA SELATAN

KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen

PROSEDUR

No. Revisi

Halaman
2/3

a. Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus

medicolegal dan dibawa keluar RSUD Kabupaten
Bangka Selatan harus atas izin Kepala RSUD
Kabupaten Bangka Selatan
Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk
dibawa
ke
pengadilan
diusahakan
agar
pengadilan cukup menerima salinan berkas rekam
medis pasien yang dimaksud.
Bial hakim pengadilan yang menangani kasus
terkait meminta berkas rekam medis yang asli
maka senagai arsip RSUD Kabupaten Bangka
Selatan perlu ada salinan / foto copy dari berkas
rekam medis tersebut dan disimpan ditempat
berkas rekam medis asli dikeluarkan.
Tanda terima atas peminjaman berkas rekam
medis pasien tersebut harus diminta dan disimpan
di dalam salinan berkas rekam medis sampai
berkas rekam medis asli dikembalikan.
b.
Peminjaman berkas rekam medis oleh pihak
ketiga ( asuransi ) harus melalui surat permohonan
yang ditujukan kepada kepala RSUD Kabupaten
Bangka Selatan dan ada disposisi dari kepala RSUD
Kabupaten Bangka Selatan.
c.
Untuk perawatan lanjutan pasien ke rumah
sakit lain cukup diberikan resume perawatan pasien.
2. Petugas rekam medis mencatat berkas rekam medis
pada buku peminjaman yang meliputi tanggal
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama
jelas peminjam dan tanda tangan peminjam.
3. Petugas rekam medis membuat tracer atau out guide
berkas rekam medis yang dipinjam.
4. Petugas yang berwenang mengambil berkas rekam
medis yang akan dipinjam dan memasukan out guide
pada tempat berkas rekam medis yang dikeluarkan.
5. Ruang penyimpanan berkas rekam medis, baik yang
aktif maupun inaktif terpisah dan terkunci, hanya dapat
dibuka oleh petugas yang berwenang

RSUD
KAB.BANGKA SELATAN

KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen

UNIT TERKAIT

1.
2.

No. Revisi

Halaman
3/3

Unsur Pimpinan.
Instalasi Rawat Inap RSUD Kabupaten Bangka
Selatan.
3.
SMF
4.
Bidang keperawatan
5.
Bagian Rekam Medis RSUD Kabupaten Bangka
Selatan

RSUD
KAB.BANGKA SELATAN

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP
No. Dokumen

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1/2

Ditetapkan
Direktur
RSUD Kabupaten Bangka Selatan

dr. Annisa Nur Intan

NIP. 19810831 200804 2 001
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan

dengan menggunakan system angka akhir agar
penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat
ditemukan dengan mudah dan cepat.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD
Kabupaten Bangka Selatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap
pelayanan kesehatan pasien.
3.
Menyimpan rekam medis di rak
penyimpanan
dengan menggunakan system angka
akhir
Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka
akhir
1.

PROSEDUR

Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian

Administrasi Pasien dan Informasi Medis menerima
rekam medis rawat inap dari ruang perawatan.
2.
Pengembalian berkas rekam medik dari ruang
perawatan .ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi
Medis atau unit kerja rekam medik paling lambat 2x24
jam setelah pasien lepas perawatan.
3.
Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencatat
berkas rekam medis yang diterima dari ruang perawatan
pada buku ekspedisi.
4.
Setelah dilakukan pencatatan berkas rekam medis
yang diterima dari ruangan perawat tersebut dikoreksi

dan di

RSUD
KAB.BANGKA SELATAN

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP
No. Dokumen

PROSEDUR
5.
6.
7.

8.

9.

UNIT TERKAIT

No. Revisi

Halaman
2 /2

assembling kembai oleh petugas urusan administrasi

pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan
Informasi Medis.
Berkas rekam medis yang telah di assembling kembali
di lakukan coding oleh petugas coding menurut buku
ICD 10 revisi I.
Setelah berkas rekam medis selesi dilakukan
pengkodean sesuai ICD 10 revisi I diserahkan ke
bagian indexing untuk dilakukan pengindeksan.
Berkas rekam medis yang telah di indexing dicatat
pada buku pencatatan penyimpanan berkas rekam
medis oleh petugas urusan administrasi pasien rawat
inap.
Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis mensortir
rekam medis perkelompok sesuai angka akhir dari 00
99.
Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian
Administrasi Pasien dan Informasi Medis menyimpan
berkas rekam medis pada rak penyimpanan dengan
menyusun berkas rekam medis tersebut sesuai
dengan kelompok angka akhir, tengah dan pertama.

1. Instalasi Rawat Inap RSUD Kabupaten Bangka Selatan

2. Instalasi Rawat jalan RSUD Kabupaten Bangka Selatan
3. Instalasi Gawat Darurat RSUD Kabupaten
Bangka Selatan

RSUD
KAB.BANGKA SELATAN

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN DAN IGD
No. Dokumen

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1/1

Ditetapkan
Direktur
RSUD Kabupaten Bangka Selatan

dr. Annisa Nur Intan

NIP. 19810831 200804 2 001
PENGERTIAN

Menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan

dengan menggunakan system angka akhir ( terminal digit
systm ) agar penyimpanan rekam medis teratur dan bila
diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan cepat.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD
Kabupaten Bangka Selatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap
pelayanan kesehatan pasien.
3. Menyimpan
rekam medis
di rak penyimpanan
dengan menggunakan system angka akhir ( terminal
digit systm)

KEBIJAKAN

Berkas rekam
medis disimpan berdasarkan
angka akhir ( terminal digit system )

PROSEDUR

1. Berkas rekam medis yang telah disortir,

yang
ditempatkan pada rak penyimpanan sementara oleh
petugas
penyimpanan
dimasukan
ke
ruang
penyimpanan berkas rekam medis
2. Berkas disusun pada rak penyimpanan sesuai dengan

system

kelompok angka akhir, tengah dan pertama.

UNIT TERKAIT

RSUD
KAB.BANGKA SELATAN

1.

Instalasi Rawat Jalan RSUD Kabupaten Bangka

Selatan.
2.
Instalasi Gawat Darurat RSUD Kabupaten
Bangka Selatan.
3.
Bagian Rekam Medis RSUD Kabupaten Bangka
Selatan.

PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1/2

Ditetapkan
Direktur
RSUD Kabupaten Bangka Selatan

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)
dr. Annisa Nur Intan
NIP. 19810831 200804 2 001
Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah dinyatakan berakhir fungsi dan nilai
gunanya.

PENGERTIAN

Arsip rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah :

Rekam medis rawat inap.
Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak
penyimpanan inaktif selama 5 tahun.
Rekam medis rawat jalan.
Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak
penyimpanan inaktif selama 5 tahun.
Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus
adalah arsip rekam medis dari pelayanan Orthopedi
dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat
ketergantungan obat dan penyakit kusta disimpan
selama 10 15 tahun dari tanggal terakhir dilayani
atau tanggal terakhir pasien yang bersangkutan
berobat.

1.

TUJUAN

KEBIJAKAN

Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD
Kabupaten Bangka Selatan.
2.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap
pelayanan kesehatan pasien.
3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis.
Rekam medis inaktif dimusnahkan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

RSUD
KAB.BANGKA SELATAN

PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No.
Dokumen

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi

Halaman
2/2

1. Mensortir atau memisahkan arsip rekam medis yang

memenuhi syarat untuk dimusnahkan.
2. Mengambil lembaran resume, ringkasan masuk dan ke
luar dan menyimpannya kembali sesuai urutan tahun.
3. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, nama pasien, diagnosa dan tahun
kunjungan terakhir.
4. Mensortir atau memisahkan arsip rekam medis yang
memenuhi syarat untuk dimusnahkan.
5. Mengambil lembaran resume, ringkasan masuk dan ke
luar dan menyimpannya kembali sesuai urutan tahun.
6. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, nama pasien, diagnosa dan tahun
kunjungan terakhir.

1. Rekam Medis
2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
3. Bagian Pengamanan

RSUD
KAB.BANGKA SELATAN

PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO

Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1/1

Ditetapkan
Direktur
RSUD Kabupaten Bangka Selatan

dr. Annisa Nur Intan

NIP. 19810831 200804 2 001

Pengertian

Penyusutan / retensi rekam medis adalah suatu kegiatan

pengurangan arsip rekam medis dari rak penyimpanan
dengan memindahkan arsip rekam medis inaktif yang berada
di rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah / mensortir
sesuai dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau
lima tahun setelah pasien meninggal dunia.

Tujuan

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD
Kabupaten Bangka Selatan.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap
pelayanan kesehatan pasien.
3. Mengurangi arsip rekam medis pada rak penyimpanan
dan meyiapkan fasilitas untuk penyimpanan rekam medis
yang baru.

Kebijakan

Penyusutan atau retensi dilakukan berdasarkan sarana

prasarana yang tersedia dan nilai guna dari berkas rekam
medis.

1.
Prosedur

Unit Terkait

Melakukan survey terhadap berkas rekam medis

yang telah memiliki usia minimal lima tahun.
2.
Memindahkan rekam medis inaktif tersebut ke rak
penyimpanan rekam medis inaktif.
3.
Rekam medis yang sudah inaktif dikumpulkan dan
disimpan terpisah dengan rekam medik yang aktif untuk
disiapkan dilakukan penghapusan.
Rekam Medis RSUD Kabupaten Bangka Selatan