Anda di halaman 1dari 14

BAGIAN ILMU KANDUNGAN DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

REFERAT
MARET 2016

PLASENTA PREVIA

OLEH :
NURFATIHAH ISKANDAR
10542 0059 09

PEMBIMBING :
dr. UMAR MALINTA Sp.OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KANDUNGAN DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :


Nama

: Nurfatihah Iskandar, S.Ked

NIM

: 10542 0108 09

Judul Referat

: PLASENTA PREVIA

Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada


bagian Ilmu Kandungan dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Makassar.

Makassar,

Maret 2016

Pembimbing

(dr. Umar Malinta Sp.OG)

ii

BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang
berbahaya. Batas teoritis antara kehamilan muda dan tua adalah kehamilan 22
minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di luar uterus. Perdarahan
antepartum yang berbahaya biasanya bersumber dari kelainan plasenta. 1
Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yang
secara klinis biasanya tidak sulit untuk didiagnosis. Yang termasuk dalam
perdarahan antepartum ialah plasenta previa dan solusio plasenta. Perdarahan
antepartum tanpa adanya rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi
disertai tanda- tanda lainya, seperti bagian terbawah janin belum masuk pintu atas
panggul, atau kelainan letak janin.1
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada
segmen bawah Rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan
jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. Hal inilah
yang dapat menyebabkan terjadinya gejala- gejala perdarahan antepartum dan
tidak dapat turunnya bagian terbawah janin ke dalam panggul ibu. 1,2

BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFENISI
Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding
belakang rahim, atau di daerah fundus uteri. 3
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada bagian segmen
bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir yang
ditandai dengan perdarahan uterus yang dapat keluar melalui vagina tanpa
adanya rasa nyeri pada kehamilan trimester ketiga.4

Gambar 1 : Implantasi normal plasenta

B. KLASIFIKASI
Plasenta previa dibagi berdasarkan kemungkinan implantasinya:4
1. Plasenta previa totalis, yaitu seluruh ostium uteri internum tertutupi oleh
plasenta
2. Plasenta previa parsialis, yaitu sebagian ostium uteri internum tertutupi
oleh plasenta

3. Plasenta previa marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada di


pinggir ostium uteri internum
4. Low-laying placenta (Plasenta letak rendah), yaitu tepi plasenta terletak
pada 3-4 cm dari tepi ostium uteri internum

Gambar 2 : klasifikasi plesenta previa

Derajat plasenta previa sebagian besar akan bergantung pada


derajat dilatasi serviks pada saat pemeriksaan. Sebagai contoh, plasenta
letak rendah pada pembukaan 2 cm mungkin menjadi plasenta previa
parsialis pada pembukaan 8 cm karena serviks yang berdilatasi
menyebabkan plasenta terpajan. Sebaliknya, plasenta previa yang
tampaknya total sebelum pembukaan serviks dapat menjadi partial pada
pembukaan 4 cm karena serviks berdilatasi melebihi tepi plasenta. Dokter
harus mewaspadai bahwa palpasi dengan jari untuk memastikan perubahan
hubungan antara tepi plasenta dan ostium internal sewaktu serviks
berdilatasi ini dapat memicu perdarahan hebat. 5
Jika plasenta terletak di atas ostium internal, pembentukan segmen
bawah uterus dan pembukaan ostium internal pasti akan menyebabkan
robekan tempat perlekatan plasenta yang diikuti oleh perdarahan dari
3

pembuluh-pembuluh uterus. Perdarahan diperparah oleh ketidakmampuan


serat-serat myometrium pada segmen uterus

bawah berkontraksi dan

beretraksi untuk menekan pembuluh-pembuluh yang terputus, seperti yang


biasanya terjadi, jika plasenta terlepas dari uterus yang sudah kosong
selama partus kala tiga. 5

Gambar 3 :plasenta previa parsial pada kehamilan 22 minggu. Pada pemeriksaan


inspekulo. 3

C. EPIDEMIOLOGI
Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20%
termasuk dalam plasenta previa totalis. Insiden meningkat 20 kali pada grande
multipara. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa
merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian
perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih
dahulu.6

D. ETILOGI
Plasenta

previa

meningkat

kejadiannya

pada

keadaan-keadaan yang

endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau


kurang baiknya vaskularisasi desidua.1
4

Keadaan ini bisa ditemukan pada : 1


1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek.
2. Mioma uteri.
3.

Kuretase yang berulang.

4.

Umur lanjut.

5. Bekas seksio sesarea.


6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau
pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan
dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada
perokok berat (lebih dari 20 batang sehari).
Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus
tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang
tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum. 1
Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari
tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium
uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan
yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan
multipel.1,2
E. PATOFISIOLOGI
Pada usia kehamilan yang sudah lanjut, umumnya trimester ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuk segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui
tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis
yang bertumbuh menjadi bagian dari uteri. Dengan melebarnya isthmus uteri
menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ
sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai
tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan
membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat
laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu

dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena itu fenomena pembentukan
segmen bawah rahim itu perdarahan dari plasenta previa betapa pun pasti akan
terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat itu relative dipermudah
dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat
minimal., dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup
dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali
jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada masa
perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena
pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan
bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian
perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang
keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plesenta yang
menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam
kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada
bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta
previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu
mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama sudah biasa terjadi pada
kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur
kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat
dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar
rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak
jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal.
Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. 1,2
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang
tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dan trofoblas, akibatnya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta
dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan villinya bisa
sampai menembus ke buli buli dan ke rectum bersama plasenta previa.
Plsenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya
pernah bedah sesar. Segmen bawah Rahim dan serviks yang rapuh mudah

robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi
ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada
plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas
dengan sempurna (retention placentae) atau setelah uri lepabkarena segmen
bawah Rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik. 2

F. MANIFESTASI KLINIS
Ciri yang menonjol pada plsenta previa adalah perdarahan uterus keluar
melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir
trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan
berhenti sendiri. Perdarahan kemudian terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas
setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan
terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta
letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan ; perdarahan
biasa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan
diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat
segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan biasa berlangsung sampai
pasca persalinan. Perdarahan juga biasa bertambah disebabkan serviks dan
segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami
robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta
dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta
akreta. 2
Berbagai hubungan plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada
palpasi abdomen sering ditemukan bagian terbawah janin masih tinggi di atas
simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen
tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tegang. 2

G. DIAGNOSIS
Dari anamnesis didapat perdarahan tanpa keluhan nyeri dan
perdarahan berulang. Pemeriksaan fisik dengan ispeksi dapat dilihat

perdarahan yang keluar pervaginam banyak atau sedikit, darah beku dan
sebagainya. Palpasi abdomen, sering dijumpai kelainan letak pada janin, tinggi
fundus uteri yang rendah karena belum cukup bulan. Juga sering dijumpai
bahwa bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya
kepala masih bergoyang, terapung atau mengolak di atas pintu atas panggul.
Pemeriksaan inspekulo, dengan menggunakan spekulum secara hati-hati
dilihat dari mana sumber perdarahan, apakah dari uterus, ataupun terdapat
kelainan pada serviks, vagina, varises pecah. 4
Diagnosis plasenta previa (dengan perdarahan sedikit) yang diterapi
ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Dengan
pemeriksaan USG transabdominal ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%.
Dengan USG transvaginal atau transperineal (translabial), ketepatannya akan
lebih tinggi lagi. Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) masih terasa
sangat mahal pada saat ini. 1,24

Gambar 4 : plasenta previa totalis pada sonogram plasenta transabdominalis

Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa/letak rendah sering kali


sudah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga.
Namun, dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya,
bukan plasenta yang berpindah, tetapi dengan semakin berkembangnya
segmen bawah rahim, plasenta akan ikut naik menjauhi ostium uteri
internum.1

Sikap untuk segera mengirim pasien ke rumah sakit (yang mempunyai


fasilitas operasi) tanpa lebih dulu melakukan pemeriksaan dalam atau
pemasangan tampon sangat dihargai, hal ini didasarkan atas kenyataan bahwa

Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut.

Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

H. KOMPLIKASI
Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada
ostium, dan merupakan port d entre yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien
biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. 1,4
Juga harus dikemukakan bahwa pada plasenta previa mungkin sekali terjadi
perdarahan pascapersalinan karena :1,
1. Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta
akreta).
2. Daerah perlekatan luas.
3. Kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan
pembuluh darah pada insersi plasenta tidak baik.
Bahaya untuk ibu pada plasenta previa, yaitu :1
1. Syok hipovolemik.
2. Infeksi-sepsis.
3. Emboli udara (jarang).
4. Kelainan koagulopati sampai syok.
5. Kematian.
Sedangkan bahaya untuk anak, yaitu :1
1. Hipoksia.
2. Anemi.
3. Kematian.

I. PENATALAKSANAAN
Prinsip penanganan awal pada semua pasien dengan perdarahan
antepartum adalah mencegah keadaan syok karena perdarahan yang banyak,

untuk itu harus segera diperbaiki keadaaan umumnya dengan pemberian


cairan atau transfuse darah, selanjutnya dapat dilakukan penanganan lanjutan
yang disesuaikan dengan keadaan umum, usia kehamilan,maupun jenis
plasenta previa. 3,4,5
1. Penanganan pasif / ekspektatif
Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir premature, penderita
dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalaui kanalis servisis.
Upaya diagnosis dilakukan secara non invasive. Pemantauan klinis
dilakukan secra ketat dan baik.
Kriteria : usian kehamilan < 37 minggu, perdarah sedikit, belum ada tanda
persalinan, keadaan umum baik.
Penanganan :
-

Istirahat, tirah baring

Pemberian antibiotic profillaksis

Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia


kehamian, profil biofisik, letak dan presentase janin.

2. Penanganan aktif
Kriteria : umur kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram, perdarahan
500 cc atau lebih, ada tanda tanda persalinan, keadaan umum pasien
kurang baik.
-

Persalinan spontan pervaginam


Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada
multipara dan sudah meninggal. Jika pembukaan serviks sudah agak
besar (4 5 cm), ketuban pecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan
oksitosin drips. Bila perdarahan masih terus berangsung dilakukan SC.
Tindakan versi Braxton hicks dengan pemberat untuk menghentikan
perdarahan (kompresi atau temponade bokong dan kepala janin
terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat. Anak masih
kecil atau sudah meninggal dan tidak ada fasilitas untuk melakukan
operasi. 4,5

Seksio cesaria

10

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesaria adalah untuk


menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak
memiliki harapan hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
Tujuan seksio cesarean :4,5
Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera
berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi
plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks
uteti dan segmen bawah Rahim menjadi tipis dan mudah robek.
Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta erring menjadi
sumberperdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan
srabut otot dengan korpus uteri.
Menghindari kemungkinan terjadinya robekan pada serviks
uteri, jika janin dilahirkan pervaginam
Indikasi seksio cesarean :4,5
Plasenta previa totalis
Plasenta previa pada primigravida
Plasenta previa dengan janin letak lintang atau sungsang
Fetal distress
Plasenta previa lateralis jika :
1. Pebukaan masih kecil dan perdarahan banyak
2. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta
3. Plasenta teretak di sebelah kanan belakang (posterior)
Profuse bleeding, perdarahan sangan banyak dan mengalir
dengan cepat.
-

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF, editor. Obstetri


Patologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi II. Jakarta : EGC ; 2004.
2. Prawirohardjo.Sarwono.2010. Ilmu Kebidanan.P.T. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta
3. Cunningham, F. Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2003. Williams
Obstetrics. 21st Ed. McGraw-Hill Professional.
4. Cunningham, F. Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2010. Williams
Obstetrics. 23st Ed. McGraw-Hill Professional
5. Gant.Norman F; Cunningham, F. Gary.2011. Dasar-dasar Ginekologi dan
obsetri . EGC
6. Miller, 2009. Placenta Previa. Online, http://www.obfocus.com/highrisk/placentaprevia.htm ,akses pada tanggal 8 maret 2016

12