FOLLOW UP PASIEN

Tanggal
(hari
rawatan)
Keluhanan
Ku/KP/KG
Sensorium
Frekuensi
nadi
Frekuensi
nafas
Suhu
BB masuk
BB
sekarang
Kepala

Hari rawatan 1
(16 juni 2015)

Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Ekstremitas
atas

Hari rawatan 3
(18 juni 2015)

Hari rawatan 4
(19 juni 2015)

Hari rawatan 5
(20 juni 2015)

Sesak nafas (+),

demam (-), batuk
(+)
Sedang/sedang/sed
ang
CM
155x/i, reg,
murmur (-)
62x/i, reg, ronki (+/
+) dikedua lap paru
37,2
4,2 kg
4,4 kg

Sedang/sedang/se
dang
CM
128x/I, reg,
murmur (-)
62x/I, reg, ronki
+/+ basah
dikedua lap paru
36,8
4,2kg
4,4 kg

Sesak nafas

Sesak nafas, batuk

Sedang/sedang/se
dang
CM

Sedang/sedang/sed
ang
CM
130x/I reg, desah
(-)
66x/I reg, ronki +/+
basah dikedua lap
paru
37
4,2 kg
4,4 kg

Sesak nafas
menurun, batuk (-),
demam (-)
Sedang/sedang/sed
ang
CM
150 x/I reg, desah
(-)
60x/I reg, ronki +/+
basah dikedua lap
paru
36,8
4,2 kg
4,4 kg

Ubun-ubun terbuka
rata

Ubun-ubun terbuka
rata

Ubun-ubun terbuka
rata

Ubun-ubun
terbuka rata

RC(+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inferior pucat(-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Simetris
fusiformis,
retraksi (+)
Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 136
x/menit
Frek. Napas:
68x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l
tidak teraba

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 130
x/menit
Frek. Napas:
66x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l tidak
teraba
Pols 130 x/I,
regular, t/v cukup

Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 150
x/menit
Frek. Napas:
60x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l tidak
teraba
Pols 150x/I, reg, t/v
cukup

Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 155
x/menit
Frek. Napas:
62x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l tidak
teraba
Pols 155x/I, reg, t/v
cukup

Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 128
x/menit
Frek. Napas:
62x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l
tidak teraba
Pols 128x/I, reg,
t/v cukup

4,2 kg
4,2 kg

Ubun-ubun
terbuka rata

Mata

Hari rawatan 2
(17 juni 2015)

Sesak nafas,
batuk

Ekstremitas
bawah
Genitalia

Akral hangat, CRT

<3
Tidak dijumpai
kelainan

Akral hangat, CRT

Tidak dijumpai
kelainan

Akral hangat, CRT

<3
Tidak dijumpai
kelainan

Pemeriksaa
n penunjang
Diagnosis

bronkopneumonia

Bronkopneumonia

Bronkopneumonia

Terapi

-O2 nasal kanul -O2 nasal kanul 1l/i

Bronkopneumonia+
oral trush
-O2 nasal kanul 1l/i
-ivfd D5% Nacl
0,225% 10 gtt/i
-inj. Ampicillin 250
mg/ 6 jam/ iv (h3)
-inj. Gentamisin 20
mg/ 24 jam/ iv (h3)
-paracetamol 3x50
mg ( kalau demam)
-nystatin 4x1 cc
-diet ASI / PASI 50
cc/ 3 jam / NGT
-nebule ventolin 1
respule+2,5 cc Nacl
0,9%/8 jam

-ivfd D5% Nacl

-1l/menit
0,225% 10 gtt/i
-ivfd D5 % Nacl -inj. Ampicillin 250
mg/ 6 jam/ iv
0,225% 13 gtt/i -inj. Gentamisin 20
mg/ 24 jam/ iv
mikro
-paracetamol 5x50
mg ( kalau demam)
--diet ASI / PASI 50
inj.ampicilin 100 cc/ 3 jam / NGT

mg/6 jam/IV

-O2 nasal kanul 1l/i

-ivfd D5% Nacl
0,225% 10 gtt/i
-inj. Ampicillin 250
mg/ 6 jam/ iv
-inj. Gentamisin 20
mg/ 24 jam/ iv
-paracetamol 3x50
mg ( kalau demam)
-nystatin 4x1 cc
-diet ASI / PASI 50
cc/ 3 jam / NGT

-inj. Gentamisin
20 mg/24 jam/

Hasil montoux test

(-)

IV

Rencana

Tanggal

Hari rawatan 6-

Tidak dijumpai
kelainan

Akral hangat,
CRT
Tidak dijumpai
kelainan
Bronkopneumoni
a+oral trush
-O2 nasal kanul
1l/i
-ivfd D5% Nacl
0,225% 10 gtt/i
-inj. Ampicillin
250 mg/ 6 jam/ iv
(h4)
-inj. Gentamisin
20 mg/ 24 jam/ iv
(h4)
-paracetamol
3x50 mg ( kalau
demam)
-nystatin 4x1 cc
-diet ASI / PASI
60 cc/ 3 jam /
NGT
-nebule ventolin
1 respule+2,5 cc
Nacl 0,9%/8 jam

-inj. Ampicillin 250

mg/6 jam/iv
-nistatin 4x1 cc
-mantoux test
-espertise foto
toraks
-terapi lain
dilanjutkan

-baca montoux test

tgl 19/6/2015
-ekspertise foto
toraks
-chest fisiotherapy
-kultur darah

Kultur darah,
elektrolit, sensitive
test 20/6/2015

-susul hasil kultur

darah
-chest fisioterapy

Hari rawatan 9

Hari rawatan 10

Hari rawatan 11

Hari rawatan

(hari
rawatan)
Keluhanan

8(21-23 juni
2015)
Sesak nafas, batuk

Ku/KP/KG

Sedang/sedang/se
dang
CM
154x/I,reg,
murmur (-)
20x/I, reg,ronki
basah (+/+)
dikedua lap paru

Sensorium
Frekuensi
nadi
Frekuensi
nafas
Suhu
BB masuk
BB
sekarang
Kepala

(24 juni 2015)

(25 juni 2015)

(26 juni 2015)

Sesak nafas, batuk,

demam
Sedang/sedang/sed
ang
CM
110x/I reg, desah
(-)
60x/I reg, ronki +/+
basah dikedua lap
paru
38,6 c
4,2 kg
4,5 kg

Sesak nafas, batuk,

demam
Sedang/sedang/sed
ang
CM
110 x/ireg, desah
(-)
60x/i reg, ronki +/+
basah dikedua lap
paru
38,2
4,2 kg
4,6 kg

Sesak nafas (+),

demam (+)
Sedang/sedang/sed
ang
CM
120x/i, reg,
murmur (-)
51x/i, reg, ronki (+/
+) dikedua lap paru
38,2
4,2 kg
4,7 kg

12-13
(27-28 juni 2015)
Sesak nafas (+),
demam (+)
Sedang/sedang/se
dang
CM
110x/I, reg,
murmur (-)
60x/I, reg, ronki
+/+ basah
dikedua lap paru
37,9
4,2kg
4,7 kg

Ubun-ubun terbuka
rata

Ubun-ubun terbuka
rata

Ubun-ubun terbuka
rata

Ubun-ubun
terbuka rata

RC(+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inferior pucat(-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Simetris
Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 154
x/menit
Frek. Napas:
20x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l
tidak teraba
Pols 154 x/I,
regular, t/v cukup
Akral hangat,
CRT <3
Tidak dijumpai
kelainan

Simetris
Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 110
x/menit
Frek. Napas:
60x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l tidak
teraba
Pols 110 x/I,
regular, t/v cukup
Akral hangat, CRT
<3
Tidak dijumpai
kelainan

Simetris
Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 110
x/menit
Frek. Napas:
60x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l tidak
teraba
Pols 110x/I, reg, t/v
cukup
Akral hangat, CRT
<3
Tidak dijumpai
kelainan

Simetris
Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 120
x/menit
Frek. Napas:
51x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l tidak
teraba
Pols 120x/I, reg, t/v
cukup
Akral hangat, CRT

Simetris
Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 110
x/menit
Frek. Napas:
60x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l
tidak teraba
Pols 110x/i, reg,
t/v cukup
Akral hangat,
CRT
Tidak dijumpai
kelainan

4,2 kg
4,5 kg

Ubun-ubun
terbuka rata

Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Ekstremitas
atas
Ekstremitas
bawah
Genitalia
Pemeriksaa
n penunjang

Tidak dijumpai
kelainan

Diagnosis

Bronkopneumonia
+oral trush

Terapi

-O2 nasal kanul -O2 nasal kanul 1l/i

-1l/menit
-ivfd D5 % Nacl
0,225% 13 gtt/i
mikro
-inj.ampicilin
100

mg/6

jam/IV
-inj. Gentamisin
20 mg/24 jam/
IV
-paracetamol
3x50 mg ( kalau
demam)
-nystatin 4x1 cc
-diet ASI / PASI
60 cc/ 3 jam /
NGT
-nebule ventolin 1
respule+2,5 cc
Nacl 0,9%/8 jam

Anjuran:

tgl

21/6/2015
-chest fisioterapi
-susul

kultur

darah (h3)
Anjuran:

tgl

22/6/2015
cek ulang DL,
elektrolit,KGD
-susul
kultur darah

hasil

Bronkopneumonia
-ivfd D5% Nacl
0,225% 10 gtt/i
-inj. Ampicillin 250
mg/ 6 jam/ iv (h8)
-inj. Gentamisin 20
mg/ 24 jam/ iv (h8)
-paracetamol 5x50
mg ( kalau demam)
-nebule ventolin
1respule+2,5 cc
Nacl 0,9%/8 jam
-diet ASI / PASI 50
cc/ 3 jam / NGT

Bronkopneumonia
-O2 nasal kanul 1l/i
-ivfd D5% Nacl
0,225% 10 gtt/i
-inj.meropenem
200mg/8jam (h2)
-ambroxol 2,5
mg+salbutamol
(0,5mg)pulv 3x1
-paracetamol 3x50
mg ( kalau demam)
-nystatin 4x1 cc
-nebul ventolin di
aff, diganti dengan
pulmicord 1
respule+2,5 cc Nacl
0,9%/ 8 jam
-diet ASI / PASI 50
cc/ 3 jam / NGT

Bronkopneumonia+
oral trush
-O2 nasal kanul 1l/i
-ivfd D5% Nacl
0,225% 10 gtt/i
-inj. Ampicillin 250
mg/ 6 jam/ iv (h3)
-inj. Gentamisin 20
mg/ 24 jam/ iv (h3)
-paracetamol 3x50
mg ( kalau demam)
-nystatin 4x1 cc
-diet ASI / PASI 50
cc/ 3 jam / NGT
-nebule pulmicord
1 respule+2,5 cc
Nacl 0,9%/8 jam

Bronkopneumoni
a+oral trush
-O2 nasal kanul
1l/i
-ivfd D5% Nacl
0,225% 10 gtt/i
-inj. Ampicillin
250 mg/ 6 jam/ iv
(h3)
-inj. Gentamisin
20 mg/ 24 jam/ iv
(h4 dan h5)
-paracetamol
3x50 mg ( kalau
demam)
-nystatin 4x1 cc
-diet ASI / PASI
50 cc/ 3 jam /
NGT
-nebule
pulmicord 1
respule+2,5 cc
Nacl 0,9%/8 jam
-chest fisioterapi

Tanggal
(hari
rawatan)
Keluhanan
Ku/KP/KG
Rencana
Sensorium
Frekuensi
nadi
Frekuensi
nafas
Suhu
BB masuk
BB
sekarang
Kepala

Hari rawatan 14
(29 juni 2015)

Hari rawatan 15
(30 juni 2015)

Sesak nafas (-) ,

batuk (-)
Sedang/sedang/se
dang
CM
148 x/i,reg,
murmur (-)
36x/i, reg,ronki
basah (+/+)
dikedua lap paru
37
4,2 kg
4,6 kg

Sesak nafas (-),

demam (-)
Sedang/sedang/seda
ng
-ambroxol
2,5 mg
CM
140x/i reg, desah
(pulv)
(-)
-salbutomol 0,5mg
32x/i reg, ronki +/+
(pulv)
basah dikedua lap
-inj.ampicilin dan
paru
gentamisin aff
37,1 c
Di ganti dengan
4,2
kg
meropenem
4,6 kg

Ubun-ubun

Ubun-ubun terbuka
rata

terbuka rata
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Ekstremitas
atas
Ekstremitas
bawah
Genitalia
Pemeriksaa
n penunjang
Diagnosis
Terapi

RC(+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inferior pucat(-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas
normal
Stomatitis (+)
Pembesaran KGB
(-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)
Terpasang NGT
Dalam batas normal

Simetris
Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 148
x/menit
Frek. Napas:
36x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l
tidak teraba
Pols 148 x/I,
regular, t/v cukup
Akral hangat,
CRT <3
Tidak dijumpai
kelainan

Simetris
Sp: vesikuler
Frek. Nadi: 140
x/menit
Frek. Napas:
32x/menit, ronchi
(+/+),
wheezing(+/-)
Soepel peristaltic
(+)normal, h/l tidak
teraba
Pols 140 x/i,
regular, t/v cukup
Akral hangat, CRT
<3
Tidak dijumpai
kelainan

Bronkopneumonia
+oral trush

Bronkopneumonia
+oral trush
perbaikan

-ivfd D5 % Nacl

Dalam batas normal

Pembesaran KGB
(-)

ivfd D5 % Nacl

0,225% 13 gtt/i 0,225% 13 gtt/i

mikro

mikro

-inj.meropenem

-inj.meropenem

200mg/8

jam 200mg/8 jam (h6)

Tanggal
(hari
rawatan)

Hari rawatan
14(29 juni 2015)

Hari rawatan 1516

Hari rawatan 1721(2-6 juli 2015)

Keluhanan

Sesak nafas (-) ,

batuk (-)

Sesak nafas (-),

demam (-)

Sesak nafas, batuk

Ku/KP/KG

Sedang/sedang/se
dang

Sedang/sedang/sed
ang

Sedang/sedang/seda
ng

Sensorium

CM

CM

CM

Frekuensi
nadi

148 x/i,reg,
murmur (-)

140x/i reg, desah

(-)

120 x/i,reg, murmur

(-)

Frekuensi
nafas

36x/i, reg,ronki
basah (+/+)
dikedua lap paru

32x/i reg, ronki +/+

basah dikedua lap
paru

32 x/i, reg,ronki
basah (+/+) dikedua
lap paru

Suhu

37

37,1 c

BB masuk

4,2 kg

4,2 kg

4,2 kg

BB
sekarang

4,6 kg

4,6 kg

4,5 kg

Kepala

Ubun-ubun

Ubun-ubun terbuka
rata

Ubun-ubun

(30 juni 2015)

terbuka rata

terbuka rata

Mata

RC(+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inferior pucat(-/-)

Rc (+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inf pucat (-/-)

RC(+/+), pupil
isokor, conj. Palp
inferior pucat(-/-)

Hidung

Terpasang NGT

Terpasang NGT

Terpasang NGT

Telinga

Dalam batas
normal

Dalam batas
normal

Dalam batas normal

Mulut

Stomatitis (+)

Dalam batas
normal

Dalam batas normal

Leher

Pembesaran KGB
(-)

Pembesaran KGB
(-)

Pembesaran KGB
(-)

Inspeksi

Simetris

Simetris

Simetris fusiformis,
retraksi epigastrial
(+) minimal

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

148 x/i,reg,
murmur (-)

140x/i reg, desah

(-)

120 x/i,reg, murmur

(-)

36x/i, reg,ronki
basah (+/+)
dikedua lap paru

32x/i reg, ronki +/+

basah dikedua lap
paru

32 x/i, reg,ronki
basah (+/+) dikedua
lap paru

Thoraks

Pasien PBJ pada tanggal 7 juli

2015