Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk


Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN


Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :

.
Umur :

Alamat :

.
Hubungan dengan pasien :
..
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan
agama/kepercayaan..
Kepada Rumah Sakit Umum Dadi keluarga Purwokerto terhadap pasien:
Nama

:..

No. RM :..
Umur

: ..

Alamat :...
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas
perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto,
..
Yang menyetujui

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA


Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk
Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366

(___________________)

(_______________________)