Kelompok
: A-7
Ketua
: Intan Marsela
1102013136
Sekertaris
: Lulu Zamzami
1102013157
Anggota
: Bayu Adhitya W
1102013053
1102013081
Elda Amelinda
1102013093
Gamar Fauzie B
1102013117
Hamdan Muhammad
1102013120
1102012006
Fitria Nengsih
1102012092
SKENARIO
ANYANG-ANYANGAN
KATA SULIT
1. Anyang-anyangan
2. Suprapubik
3. Urinalisa
PERTANYAAN
1. Mengapa urin keruh ?
2. Mengapa ada peningkatan lekosit ?
3. Mengapa ada nyeri saat BAK ?
4. Mengapa ada nyeri pada suprapubic ?
5. Apa penyebab dari anyang-anyangan ?
6. Bagian mana yang terganggu ?
7. Apa diagnosis sementara dari scenario ?
8. Adakah pengaruh jenis kelamin ?
9. Apa hasil urinalisa yang diharapkan ?
10. Apa pemeriksaan penunjang lain selain kultur ?
11. Jelaskan proses mikturasi !
12. Apakah menikah jadi factor resiko ? Mengapa ?
13. Adakah hasil urinalisa lain ?
14. Apa saja tatalaksana yang bisa diberikan ?
15. Bagaimana pencegahan dari anyang-anyangan ?
16. Bagaimana cara bersuci menurut islam ?
JAWABAN
1. Urin keruh karena adanya bakteri,lekosit atau silinder pada urin
2. Karena adanya proses peradangan dari bakteri yang menginvasi ke bagian vesika
urinaria dan terjadi pembentukan sitokin dari v.u, lalu terjadi proliferasi PMN >
Lekosit meningkat
3. Disuria terjadi akibat adanya tekanan dari otot sfingter
4. Nyeri akibat adanya metastase bakteri dari uretra ke suprapubic sehingga inflamasi
V.U
5. Sebab dari iritasi > spasme o.polos v.u atau karena dehidrasi
6. Bagian pada V.U dan urethra
7. Diagnosis sementara adalah Infeksi Saluran Kemih
8. Ada, akibat adanya perbedaan anatomi pada laki-laki dan perempuan
9. Kultur : 100.000 bakteri, nitrit (+),lekosit esterase, hematuria
10. Tes fungsi ginjal, glukosa darah,lekosit darah,Radiologi
11. Ureter > V.U > jika penuh akan menutup plica interuterica > kontraksi m.detrusor
>relaksasi urethra internus
12. Ya, karena bisa jadi factor predisposisi terjadinya ISK
13. Sama seperti no.10
14. Antibiotik gol cephalosporin gen III, NSAID, diuretic
15. Pencegahan dengan Jangan menahan BAK, banyak minum
16. Cara istinjak dengan baik (dari depan ke belakang), mandi wajib setelah
berhubungan.
3
HIPOTESA
Faktor Resiko
(cara istinjak salah, perbedaan anatomi)
Pemberian Antibiotik
SASARAN BELAJAR
4
Vesica Urinaria
Adapun struktur anatomi dari vesika urinaria, sebagai berikut:
- Berbentuk piramid 3 sisi , apex menuju ventral atas dan basis (fundus) menuju
dorso kaudal dan corpus terdapat antara apex dan fundus vesicae.
- Pada bagian kiri/kanan fundus vesicae terdapat tempat kedua muara ureter
yang dinamakan Orificium Uretericum Vesicae dan daerah tersebut
berbentuk segitiga yang dikenal dengan trigonum vesicae, dan pada basis
caudal terdapat tempat keluar urine menuju urethra yang dinamakan
orificium urethra internum vesicae .
- Pada bagian apex vesicae terdapat jaringan ikat yang merupakan sisa
embryologis dari Urachus yang menuju umbilicus dinamakan ligamentum
vesiko umbilikalis medianum .
- Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada tunica
musculare terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan
stratum circulare yang melingkari orificium internum vesicae.otot tersebut
diatas berfungsi untuk merangsang urine keluar vesicae yang dikenal dengan
m.destrusor vesicae dan m.sphincter vesicae.
- Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot yang merupakan lanjutan dari
stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua orificium uretericum dan
membentuk plica inter uretericum yang berfungsi untuk vesicae jika sudah
penuh.
Sintopi vesica urinaria Vertex Lig. umbilical medial Infero-lateral Os. Pubis,
M.obturator internus, M.levator ani Superior Kolon sigmoid, ileum (laki-laki),
fundus-korpus uteri, excav. vesicouterina (perempuan) Infero-posterior Lakilaki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektum
Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina.
Jalan urether pada pria dan wanita berbeda terutama pada daerah pelvis karena
ada alat-alat yang berbeda pada panggul. Pada pria ureter menyilang superficial di
dekat ujung dekat ductus defferen, sedangkan pada wanita ureter lewat diatas
fornix lateral vagina namun di bawah ligamentum cardinale dan A.uterina.
Perdarahan ureter terbagi 2, ureter atas mendapat perdarah dari a.renalis
sedangkan ureter bawah dari A.vesicalis inferior.
Urethra
Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum
urethra sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ). Urethra
pada laki laki lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki laki terdapat penis
dan kelenjar prostat sedangkan pada wanita tidak ada. Pada laki laki panjang
urethra ( 18-20 ) cm dan pada wanita hanya ( 5-8 ).
STRUKTUR ANATOMI URETHRA :
Pada laki laki terbagi atas 3 daerah yaitu :
1. Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke
urethra yang ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga
panggul. Cairan mani + sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini
kemudian keluar pada orificium urethra externum.
2. Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars
cavernosa ( urethra ini paling pendek 1-2 cm )
3. Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai
orificium urethra externum . berjalan dalam corpus cavernosa urethra
( penis ), 12-15 cm.
Bermuara 2 macam kelenjar yaitu :
1. kelenjar para urethralis
2. kelenjar bulbo urethralis
Uretra masculina
Uretra masculina panjangnya sekitar 20 cm (20-25 cm) dan terbentang dari
collum vesicae urinaria sampai ostium uretra externum pada gland penis. Uretra
masculina terbagi menjadi 3 bagian: (1) pars prostatica (2) pars membranacea (3)
pars spongiosa.
Uretra pars prostatica panjangnya kurang lebih 3 cm dan berjalan melalui prostat
dari basis sampai apexnya. Bagian ini merupakan bagian yang paling lebar dan
yang paling dapat dilebarkan dari uretra. Pada bagian ini bermuara ductus
ejaculatorius dan saluran keluar kelenjar prostat.
Uretra pars membranacea panjangnya sekitar 1,25 cm, terletak didalam
diaphragma urogenital, dan dikelilingi oleh muskulus sphincter urethrae. Bagian
ini merupakan bagian uretra yang paling tidak bisa dilebarkan.
8
Uretra feminina
Panjang uretra feminina kurang lebih 4 cm. Uretra terbentang dari collum
vesicae urinaria sampai ostium uretra externum yang bermuara kedalam
vestibulum sekitar 2,5 cm distal dari klitoris. Uretra menembus musculus sphinter
uretrae dan terletak tepat didepan vagina. Disamping ostium uretrae externum,
terdapat muara kecil dari ductus glandula paraurethralis uretra dapat dilebarkan
dengan mudah.
Vaskularisasi uretra
Arteri dorsalis penis dan arteri bulbourethralis yang merupakan cabang dari
arteria pudenda interna.
Persyarafan uretra
Persyarafan uretra diurus oleh nervus dorsalis penis yang merubapakan
cabang-cabang dari nervus pudendus.
LO.1.2 Mikroskopis
9
Vesica Urinaria
Penampilan irisan kandung kemih mirip dengan ureter. Epitel transisionalnya
lebih tebal, terdiri tas 6-8 lapis sel pada kandung kemih kosong, danbhanya setebal
2-3 lapis kandung kemih terisi penuh. Dibawah epitel terdapat muskularis mukosa
yang tidak utuh yang dibentuk oleh serat-serat otot kecil yang tidak beraturan,
dengan banyak serat saraf. Lamina propianya tebal dengan lapis luar yang longgar,
kadang disebut submukosa, yang memungkinkan mukosa ini berlipat pada kandung
kemih kosong.
Tebal tunika muskularis sedang saja dan terdiri atas 3 lapisan: (1) lapisan
dalam yang longitudinal (2) lapisan tengah yang sirkular, dan (3) lapisan luar yang
longitudinal. Lapisan sirkular tengah paling mencolok dan membentuk sfingter tebal
sekitar muara urethra dalam dan tidak begitu tebal sekitar muara ureter. Lapisan
adventisia terdiri atas jaringan fibro-elastis, hanya permukaan superior kandung
kemih saja yang ditutupi peritoneum secara lebar.
Vesica urinaria
Ureter
Sepanjang saluran kemih mulai dari kaliks, pelvis, ureter, dan VU semuanya
dilapisi oleh epitel transtitional. Perbedaannya terdapat pada tebalnya epitel dan
banyaknya lapisan sel yang menyusun epitel.Mukosa dilapisi oleh epitel transisional
dan terlipat kedalam.Muscularis terdapat lapisan otot polos, bagian dalam
longitudinal dan bagian luar sirkular.Terdapat tunika adventisiaUreter memasuki VU
secara obliq, membentuk valvula untuk mencegah reflux urin. Ureter intra vasical
hanya mempunyai lapisan muscularis longitudinal.Ureter mempunyai beberapa lapisan :
10
Ureter
Uretra
Uretra masculina
Panjang uretra pria sekitar 20 cm. Epitel pembatas uretra pars prostatica
ialah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel
berlapis/bertingkat silindris, dengan bercak-bercak epitel berlapis gepeng . ujung
uretra bagian penis yang melebar (fossa navicularis) dibatasi epitel berlapis
gepeng terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus. Dibawah epitel terdapat
lamina propria terdiri tas jaringan ikat fibro-elastis longgar. Membran mukosa
tidak beraturan, dengan lekukan atau sumur kecil-kecil yang meluas ke dalam
membentuk kelenjar tubular (littre) yang bercabang, kelenjar ini lebih banyak
pada permukaan dorsal uretra tersusun serong dengan bagian dasar tersusun
proximal terhadap muaranya. Kelenjar ini dibatasi epitel serupa dengan yang
membatasi uretra dan menghasilkan mukus.
- pars prostatica ductus ejaculatorius bermuara dekat verumontanum
(tonjolan kedalam lumen), dilapisi epitel transisional
- pars membranosa epitel bertingkat torak, dibungkus oleh sphincter
urethra eksterna
- pars bulbosa/spongiosa didalam corpus spongiosum penis, epitel
bertingkat torak pada beberapa tempat epitel berlapis gepeng
- pars pendulosa fossa navicular, kelenjar littre
Uretra feminina
Uretra pada wanita jauh lebih pendek daripada uretra pria. Muskularis
terdiri atas dua lapisan otot polos tersusun serupa dengan yang ada pada ureter,
tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya. Epitel pembatasnya terutama
epitek berlapis gepeng, dengan bercak-bercak epitel bertingkat silindris. Juga
terdapat penonjolan berupa kelenjar, serupa kelenjar littre pada pria, lamina
proprianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan
banyaknya sinus venosus mirip dengan cavernosa.
11
Uretra
Glandula Prostat
Urethra wanita
kandung kemih. Urin mengalir dari duktus koligentes menuju kalises ginjal. Urin
meregangkan kalises dan meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan memicu
kontraksi peristaltic yang menjalar ke pelvis ginjal dank e arah bawah di sepanjang
ureter,dengan demikian memaksa urin mengalir dari pelvis ginjal ke arah kandung kemih.
Kontraksi peristaltik pada ureter diperkuat oleh rangsangan para simpatis dan dihambat
oleh rangsangan simpatis. Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di dalam
area trigonum kandung kemih.
Tonus normal otot detrusor di dalam kandung kemih cendering akanmenekan ureter,
dengan demikian mencegah aliran balik dari kandung kemih ketikaterbentuk tekanan di
dalam kandung kemih selama mikturisi atau selama kompresikandung kemih. Setiap
gelombang peristaltic di sepanjang ureter akan meningkatkantekanan didalam ureter
sehingga daerah yang menuju kandung kemih membuka danmemungkinan aliran urin ke
dalam kandung kemih.
Pada beberapa orang jarak yang ditempuh ureter di dalam dinding kandung kemih
lebih pendek dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama mikturisi tidak selalu
menyebabkan oklusi ureter yang lengkap. Sebagai akibatnya, sebagian urin di dalam
kandung kemih didorong ke belakang ke arah ureter, keadaan inidisebut reflex vesiko
ureter, yang menyebabkan pembesaran ureter dan ginjal.
Sensasi nyeri dalam ureter dan reflex uretero renalUreter banyak dipersarafi oleh
serabut saraf nyeri. Bila ureter terbendung (karena obstruksi atau batu) terjadi konstriksi
refeks yang kuat, disertai dengan nyerihebat. Impuls nyeri juga menyebabkan reflex
simpatis balik ke ginjal untuk mengkonstriksi arteriol ginjal, sehingga menurunkan output
urin dari ginjal. Efek ini disebut reflex uretero renal dan penting untuk mencegah aliran
cairan yang berlebihan ke pelvis ginjal pada keadaan ureter terbendung. Pengisian
Kandung Kemih dan tonus dinding kandung kemih; sistometrogramPada saat tidak ada
urin di dalam kandung kemih, tekanan intravesikularnya sekitar 0, tetapi setelah ada urin
sebanyak 30-50 ml, tekanan meningkat menjadi 5-10sentimeter air. Tambahan urin
sebanyak 200 atau 300 ml hanya sedikit menambah peningkatan tekanan, nilai tekanan
yang konstan ini disebabkan oleh tonusintrinsik pada dinding kandung kemih sendiri. Tapi
bila urin dlm kandung kemihmelebihi 300-400 ml, maka akan terjadi peningkatan tekanan
secara cepat. Bertambahnya perubahan tekanan tonus selama pengisian kandung
kemihmerupakan peningkatan tekanan akut periodic yang terjadi selama beberapa detik
hingga lebih dari semenit. Puncak tekanan dapat meningkat hanya beberapa cm air ,atau
mungkin meningkat hingga lebih dari 100 cm air. Puncak tekanan ini disebut gelombang
mikturisi, pada sistometogram dan disebabkan reflex mikturisi.
14
Enterobacter
Pseudomonas
Mikroorganisme
Escherichia coli
Klebsiela atau enterobacter
Proteus sp
Pseudomonas aeroginosa
Staphylococcus epidermidis
Enterococci
Candida albican
Staphylococcus aureus
Persentase biakan %
50-90
10-40
5-10
2-10
2-10
2-10
1-2
1-2
Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan
Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu
saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang
menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat
menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien
demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat
menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia,actinomises, dan
Mycobacterium tubeculosa.Candida sp merupakan jamur yang paling sering
menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien
DM, atau pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida
yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua
jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.
Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :
1. Bendungan aliran urin
Anomali kongenital
Batu saluran kemih
Oklusi ureter (sebagian atau total)
2. Refluks vesikoureter
3. Urin sisa dalam buli-buli karena :
Neurogenic bladder
Striktura uretra
Hipertrofi prostat
4. Diabetes Melitus
5. Instrumentasi
Kateter
Dilatasi uretra
Sitoskopi
6. Kehamilan dan peserta KB
Faktor statis dan bendungan
PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman
7. Senggama
LO.3.3 Klasifikasi
Klasifikasi ISK berdasarkan lokasi:
1. ISK Bawah
16
Strain bakteri E. coli hidup atau berkoloni di usus besar atau kolon
manusia.Beberapa strain bakteri E. coli dapat berkoloni di daerah periuretra dan masuk ke
vesikaurinaria. Strain E. coli yang masuk ke saluran kemih dan tidak memberikan gejala
klinismemiliki strain yang sama dengan strain E. coli pada usus (fecal E.coli), sedangkan
strain E. coli yang masuk ke saluran kemih manusia dan mengakibatkan timbulnya
manifestasiklinis adalah beberapa strain bakteri E. coli yang bersifat uropatogenik dan
berbeda darisebagian besar E.coli di usus manusia (fecal E.coli). Strain bakteri E.coli ini
merupakan uropatogenik E.coli (UPEC) yang memiliki faktor virulensi.
Penelitian intensif berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai
virulence determinalis. Bakteri patogen dari urin dapat menyebabkan manifestasi klinis
bergantung pada perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan variasi faktor
virulensi
Faktor virulensi E.coli
Penentu virulensi
Alur
Fimbriae
- Adhesi
- pembentukan jaringan ikat (scarring)
Kapsul antigen K
- Resistensi terhadap pertahanan tubuh
- Pelekatan (attachment)
Lipopolysaccharide side chains (O antigen) - Resistensi terhadap fagositosis
Lipid A (endotoksin)
- Inhibisi peristaltik ureter
- Proinflamatori
Membran protein lainnya
- Kelasi besi
- Antibiotika resisten
- Kemungkinan pelekatan
Hemolysin
- Inhibisi fungsi fagosit
- Sekuestrasi besi
Peranan Perlengketan Mukosa oleh Bakteri (Bacterial attachment of mucosa)
Menurut penelitian, fimbriae (proteinaceous hair-like projection from bacterial
surface) merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang mempunyai kemampuan
untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Fimbriae atau pili memiliki ligand
di permukaannya yang berfungsi untuk berikatan dengan reseptor glikoprotein dan
glikolipid pada permukaan membran seluroepithelial. Fimbriae atau pili dibagi
berdasarkan kemampuan hemaaglutinasi dan tipe sugar yang berada pada permukaan sel.
Pada umumnya P Fimbriae yang dapat menaglutinasi darah, berikatan dengan reseptor
glikolipid antigen pada sel uroepithelial,eritrosit (antigen terhadap P blood group) dan selsel tubulus renalis. Sedangkan fimbriae tipe 1 berikatan dengan sisa mannoside pada sel
uroepithelial. Berdasarkan penelitian P fimbriae terdapat pada 90% bakteri E.coli yang
menyebabkan pyelonefritis dan hanya < 20% strain E.coli yang menyebabkan ISK bawah.
Sedangkan fimbriae tipe 1 lebih berperan dalam membantu bakteri untuk melekat pada
mukosa vesika urinaria.
Peranan Faktor Virulensi
Setelah fimbrae atau pili berhasil melekat pada sel uroepithelial (sel epitel
salurankemih), maka proses selanjutnya dilakukan oleh faktor virulensi lainnya. Sebagian
besar uropatogenik E.coli (UPEC) menghasilkan hemolysin yang befungsi untuk
menginisiasi invasi UPEC pada jaringan dan mengaktivasi ion
18
besi bagi kuman patogen (sekuestrasi besi). Keberadaan kaspsul K antigen dan O antigen
pada bakteri yang menginvasi jaringan saluran kemih melindungi bakteri dari proses
fagositosis oleh neutrofil. Keadaan ini mengakibatkan UPEC dapat lolos dari berbagai
mekanisme pertahanan tubuh host. Beberapa penelitian terakhir juga mengatakan bahwa
banyak bakteri seperti E.coli memiliki kemampuan untuk menginvasi sel host sebagai
patogen oportunistik intraseluler.
Sifat patogenitas lain dari strain E.coli yaitu toksin, dikenal beberapa toksin seperti haemolysin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF-1) dan iron uptake system (aerobactin dan
enterobactin). Hampr 95% sifat -haemolysin ini terikat pada kromosom dan berhubungan
dengan phatogenicity island (PAIS) dan hanya 5 % terikat pada gen plasmid.
Peranan Variasi Fase Faktor Virulensi
Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan
bergantung dari respon faktor luar. Konsep variasi MO ini menunjukkan peranan beberapa
penentu virulensi yang bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena
ituketahanan hidup bakteri berbeda dalam vesika urinaria dan ginjal.
Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
Faktor Predisposisi Pencetus ISK
Menurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pencetus ISK.
Faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk
kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami kambuh
(eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran
kemihtermasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan
gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi.
Selain itu urin juga memiliki karakter spesifik (osmolalitas urin, konsentrasi urin,
konsentrasi asam organik dan pH) yang dapat menghambat pertumbuhan dan
kolonisasi bakteri pada mukosa saluran kemih. Menurut penelitian urin juga mengandung
faktor penghambat perlekatan bakteri yakni Tamm-Horsfall glycoprotein, dikatakan
bahwa bakteri-uria dan tingkat inflamasi di saluran kemih meningkat pada defisit THG.
THG membantu mengeliminasi infeksi bakteri pada saluran kemih dan berperan sebagai
salahsatu mekanisme pertahanan tubuh.
Retensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran cerna bagian atas juga dapatmeningkatkan
pertumbuhan bakteri dan infeksi. Selain itu, abnormalitas anatomi danfungsional saluran
kemih yang dapat menganggu aliran urin dapat meningkatkan kerentanan host terhadap
ISK. Keberadaan benda asing seperti adanya batu, kateter, stent dapat membantu bakteri
untuk bersembunyi dari mekanisme pertahanan host.
Status Imunologi Pasien
Lapisan epitel pada dinding saluran kemih mengandung membran yang
melindungi jaringan dari infeksi dan berkapasitas untuk mengenali bakteri dan
mengaktivasimekanisme pertahanan tubuh. Sel uroepithelial mengekspresikan toll-like
receptors (TLRs) yang dapat mengikat komponen spesifik dari bakteri sehingga
menghasilkan mediator inflamasi. Respon tubuh dengan mengsekresikan kemotraktan
seperti interleukin-8 untuk merekrut neutrofil ke area jaringan yang terinvasi. Selain itu,
ginjal juga memproduksi antibodi untuk opsonisasi dan fagositosis bakteri serta
untuk mencegah perlekatan bakteri. Mekanisme imunitas seluler dan humoral ini
berperandalam pencegahan ISK, oleh karena itu imunitas host berperan penting dalam
kejadian ISK.
Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan statussecretor
mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Prevalensi ISK jugameningkat
19
terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan
dengan fenotipe golongan darah lewis.
Cara Bakteri Menginvasi Saluran Kemih (bacterial entry)
Terdapat beberapa rute masuk bakteri ke saluran kemih. Pada umumnya, bakteri di
area periuretra naik atau secara ascending masuk ke saluran genitourinaria dan
menyebabkan ISK. Sebagian besar kasus pielonefritis disebabkan oleh naiknya bakteri dari
kandungkemih, melalui ureter dan masuk ke parenkim ginjal. Kejadian ISK oleh karena
invasiMO secara ascending juga dipermudah oleh refluks vesikoureter. Pendeknya uretra
wanita dikombinasikan dengan kedekatannya dengan ruang depan vagina dan rektum
merupakan predisposisi yang menyebabkan perempuan lebih sering terkena
ISK dibandingkan laki-laki.
Penyebaran secara hematogen umumnya jarang, namun dapat terjadi pada pasien dengan
immunocompromised dan neonatus. Staphylococcus aureus, Spesies Candida,
dan Mycobacterium tuberculosis adalah kuman patogen yang melakukan perjalananmelalui
darah untuk menginfeksi saluran kemih. Penyebaran limfatogenous melalui dubur, limfatik
usus, dan periuterine juga dapat menyebabkan invasi MO ke saluran kemih dan
mengakibatkan ISK. Selain itu, invasi langsung bakteri dari organ yang berdekatan ke
dalam saluran kemih seperti pada abses intraperitoneal, atau fistula vesicointestinal atau
vesikovaginal dapat menyebabkan ISK.
Patofisiologi
Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu:
Endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat
Hematogen
Sering terjadi pada pasien yang sistem imunnya rendah, sehingga mempermudah
penyebaraninfeksi secara Hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan
fungsi ginjalsehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu adanya bendungan total
urin yangmengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat
jaringan.Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya : sisa urin
dalam kandungkemih yang meingkat akibat pengososngan kandung kemih yang tidak
lengkap, mobilitasmenurun, nutrisi yang sering kurang baik, sistem imunitas yang
menurun, adanya hambatan pada saluran urin, hilangnya efek bakterisid dari prostat, sisa
urin dalam kandung kemih yangmeningkat tersebut mengakibatkan distensi yang
berlebihan sehingga menimbulkan nyeri,keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi
terhadap invasi bakteri dan residu kemihmenjadi media pertumbuhan bakteri yang
selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsiginjal sendiri, kemudian keadaan ini
secara hematogen menyebar keseluruh traktus urinarius.Selain itu hal-hal yang menjadi
predisposisi ISK, antara lain adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang mengakibatkan
penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai
hidronefrosis. Penyebab umum obstruksi adalah jaringan perut ginjal, batu neoplasma, dan
hipertropi prostat yang sering ditemuakan pada laki laki diatas 60 tahun
Limfatogen
Infeksi saluran kemih melalui lymph, walau sangat jarang namun dapat terjadi.
Kemungkinan bakteri patogen masuk melalui aliran lymph rektum atau koloni menuju
prostat atau kandungkemih, dapat juga melalui aliran lymph peri-uterina pada wanita.
Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi
20
Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending,
tetapi asending lebih sering terjadi.
1. Infeksi hematogen (desending)
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh
rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara
mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat
adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar
secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida
sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi
E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang
mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal
sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan
sebagai berikut :
- Adanya bendungan total aliran urin
- Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya
presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide
- Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah
- Pemakaian obat analgetik atau estrogen
- Pijat ginjal
- Penyakit ginjal polikistik
- Penderita diabetes melitus
2. Infeksi ascending
a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina
Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali
pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil
difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3
bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga
banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat
tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di
samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga
karena:
1) adanya perubahan flora normal di daerah perineum
2) Berkurangnya antibodi lokal
3) Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita
b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih
Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan
jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam
kandung kemih adalah:
1) Faktor anatomi Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada
wanita daripada laki-laki disebabkan karena :
- Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus
- Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat
merupakan antibakteri yang kuat
2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih
pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam
kandung kemih setelah pengeluarann urin.
3) Faktor lain, misalnya
- Perubahan hormonal pada saat menstruasi
- Kebersihan alat kelamin bagian luar
21
Demam
Menggigil
Nyeri panggul dan pinggang
Nyeri ketika berkemih
Malaise
Pusing
Mual dan muntah
Simtomatologi ISK:
Lokal:
- Disuria
- Polakisuria
- Stranguria
- Tenesmus
- Nokturia
- Enuresis nocturnal
- Prostatismus
- Inkontinensia
- Nyeri uretra
- Nyeri kandung kemih
Nyeri kolik
- Nyeri ginjal
Sistemik:
- Panas Panas badan sampaimenggigil
- Septicemia dan syok
Perubahan urinalisis:
- Hematuria
- Piuria
- Chylusuria
- Pneumaturia
Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala sebagai berikut:
Uretritis :
mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge urethra
Pielonefritis akut (PNA):
sering ditemukan panas tinggi (39.5C-40,5C), disertai menggigil dan sakit pinggang. Pada
pemeriksaan fisik diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten disertai menggigil dan
takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli biasanya 90 kali per menit, sedangkan infeksi
oleh kuman staphylococcus dan streptococcus dapat menyebabkan takikardia lebih dari 140
kali per menit. Ginjal sulitteraba karena spasme otot-otot. Distensi abdomen sangat nyata dan
rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut,
intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita usia subur
dengan riwayat ISKB kronik disertai nyeri pinggang (flank pain), panas menggigil, mual,dan
muntah. Pada ISKA akut (PNA akut) tipe complicated seperti obastruksi, refluksvesiko ureter,
sisa urin banyak sering disertai komplikasi bakteriemia dan syok kesadaran menurun, gelisah,
hipotensi hiperventilasi oleh karena alkalosis respiratorik kadang-kadang asidosis metabolik.
Pielonefritis kronik (PNK), manifestasi kliniknya bervariasi dari keluhan-keluhan ringan
atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin.Presentasi klinik PNK
dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut,hipertensi, dan gagal ginjal
kronik (GGK)
23
Sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri
suprapubik, stranguria dan tidak jarang denganhematuria. Keluhan sistemik seperti panas
menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada wanita, keluhan biasanya
terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis. Pada laki-laki,
prostatitis yang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat menyebabkan sistitis
sekunder.
Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisiumuretra (cont: hesitansi,
aliran lemah).
Sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan karena rangsangan yang
berulang-ulang dan menetap. Pada pemeriksaan fisik mungkinditemukan nyeri tekan di daerah
pinggang, atau teraba suatu massa tumor dari hidronefrosis dan distensi vesika urinaria.
Sindrom uretra akut (SUA) sulit dibedakan dengan sistitis. Gejalanya sangat miskin,
biasanya hanya disuri dan sering kencing.
Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa denganpielonefritis kecuali demam menetap
meskipun diobati denganantibiotik
Gejala Lain
- Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada airseninya yang baunya sangat
menyengat.
- Terasa sakit di akhir kencing.
- Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski sudahdicoba untuk berkemih
namun tidak ada air kemih yang keluar.
Gejala pada bayi dan anak kecil yang sering terjadi, meliputi:
1. Kecendrungan terjadi demam tinggi yang tidak diketahui sebabnya, khususnya jika dikaitkan
dengan tanda-tanda bayi yang lapar dan sakit, misalnya: letih dan lesu.
2. Rasa sakit dan bau urin yang tidak enak. ( orang tua umumnya tidak dapat
mengidentifikasikan infeksi saluran kemih hanya dengan mencium urin bayinya. Oleh karena
itu pemeriksaan medis diperlukan).
3. Urin keruh (jika urinnya jernih, hal ini hanya mirip dengan penyakit, walaupun tidak dapat
dibuktikan kebenarannya
4. rasa sakit pada bagian abdomen dan punggung
5. muntah dan sakit pada daerah abdomen (pada bayi)
6. jaundice (kulit yang kuning dan mata yang putih) pada bayi, khususnya bayi yang berusia
setlah delapan hari
Gejala infeksi saluran kemih pada anak - anak, meliputi:
1. Diarrhea
2. Menangis tanpa henti yang tidak dapat dihentikan dengan usaha tertentu (misalnya:
pemberian makan, dan menggendong)
3. Kehilangan nafsu makan
4. Demam
5. Mual dan muntah
Untuk anak - anak yang lebih dewasa, gejala yang ditunjukkan berupa:
24
1. Rasa sakit pada panggul dan punggung bagian bawah (dengan infeksi pada ginjal)
2. seringnya berkemih
3. ketidakmampuan memprodukasi urin dalam jumlah yang normal, dengan kata lain, urin
berjumlah sedikit (oliguria)
4. tidak dapat mengontrol pengeluaran kandung kemih dan isi perut
5. rasa sakit pada perut dan daerah pelvis
6. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria)urin berwarna keruh dan memilki bau menyengat
Gejala klinik ISK pada anak sangat bervariasi, ditentukan oleh intensitas reaksi peradangan, letak
infeksi (ISK atas dan ISK bawah), dan umur pasien. Sebagian ISK pada anak merupakan ISK
asimtomatik, umumnya ditemukan pada anak umur sekolah, terutama anak perempuan dan biasanya
ditemukan pada uji tapis (screening programs). ISK asimtomatik umumnya tidak berlanjut menjadi
pielonefritis dan prognosis jangka panjang baik.
Pada masa neonatus, gejala klinik tidak spesifik dapat berupa apati, anoreksia, ikterus atau
kolestatis, muntah, diare, demam, hipotermia, tidak mau minum, oliguria, iritabel, atau distensi
abdomen. Peningkatan suhu tidak begitu tinggi dan sering tidak terdeteksi. Kadang-kadang gejala
klinik hanya berupa apati dan warna kulit keabu-abuan (grayish colour).
Pada bayi sampai satu tahun, gejala klinik dapat berupa demam, penurunan berat badan, gagal
tumbuh, nafsu makan berkurang, cengeng, kolik, muntah, diare, ikterus, dan distensi abdomen. Pada
palpasi ginjal anak merasa kesakitan. Demam yang tinggi dapat disertai kejang.
Pada umur lebih tinggi yaitu sampai 4 tahun, dapat terjadi demam yang tinggi hingga
menyebabkan kejang, muntah dan diare bahkan dapat timbul dehidrasi. Pada anak besar gejala klinik
umum biasanya berkurang dan lebih ringan, mulai tampak gejala klinik lokal saluran kemih berupa
polakisuria, disuria, urgency, frequency, ngompol, sedangkan keluhan sakit perut, sakit pinggang,
atau pireksia lebih jarang ditemukan.
Pada pielonefritis dapat dijumpai demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran cerna seperti
mual, muntah, diare. Tekanan darah pada umumnya masih normal, dapat ditemukan nyeri pinggang.
Gejala neurologis dapat berupa iritabel dan kejang. Nefritis bakterial fokal akut adalah salah satu
bentuk pielonefritis, yang merupakan nefritis bakterial interstitial yang dulu dikenal sebagai
nefropenia lobar.
Pada sistitis, demam jarang melebihi 380C, biasanya ditandai dengan nyeri pada perut bagian
bagian bawah, serta gangguan berkemih berupa frequensi, nyeri waktu berkemih, rasa diskomfort
suprapubik, urgensi, kesulitan berkemih, retensio urin
25
3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salinhangat. Ulangi sekali lagi,
lalu keringkan daerah tersebutdengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa
yangtelah dipakai ke dalam tempat sampah.
4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailahberkemih. Buang beberapa
mililiter urin yang keluar,kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke
dalamwadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya.
5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat danbersihkan dinding luar
wadah dari urin yang tertumpah.Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan
kirimsegera ke laboratorium.1Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium,
karenapenundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam
Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dariurin empat
porsi yaitu:
1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra,
2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisibuli-buli,
3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat,
4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.
Bakteriologi / biakan urin
Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:o Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik).
o Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.
o Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pascaketeterisasi
urin.
o Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.
o Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan
Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional,proper plating
technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methodsrelatif praktis digunakan dan
memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai105 CFU (colony forming unit) kuman.
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria
o Urin tidak disentrifus (urin segar)
o Urin sentrifus
o Urin hasil aspirasi suprapubik
Tes BiokimiaUji biokimia ini hanya sebagai uji saring (skrinning) karena tidak
sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria
Kultur urin dan biakan kumanSetelah pemeriksaan screening di atas dilakukan, perlu
dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur atau biakan kuman yang berguna
untukmemastikan adanya bakteriuria, jenis kuman, dan sekaligus teskepekaan kuman
terhadap antibiotika.
Pemeriksaan sistoskopiPemeriksaan ini bertujuan untuk menyatakan adanya leukosit
dan hematuria karena adanya tumor buli-buli, sekaligus untuk melihat adanya tandatanda radang akut atau kronik dari saluran kemih; juga dapat melihat kemungkinan
adanya polip, di vertikal yang sangat erat hubungannya dengan kejadian ISK.
Vaginalis. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan gram langsung terhadap discharge atau
swab uretra (2-4 cm dari muara uretra).Uretritis biasanya memperlihatkan gejala :
Mukosa memerah dan oedema
Terdapat cairan eksudat yang purulent
Ada ulserasi pada urethra
Adanya rasa gatal yang menggelitik
Good morning sign
Adanya nanah awal miksi
Nyeri pada saat miksi
Kesulitan untuk memulai miksi
Nyeri pada abdomen bagian bawah.
Urolitiasis
Keluhan yang disampaikan tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang
telahterjadi. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah,
batuyang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan
nyeripunggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat), kolik renalis ditandai dengan
nyerihebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang,
yangmenjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam, retensi urine dan jika
disertaiinfeksi didapatkan demam/menggigil, mual dan muntah, perut menggelembung dan darah
didalam air kemih.
Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra,
terabaginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis.Pembuatan foto polos abdomen bertujuan
melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain.
Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen).
Pemeriksaan pieolografi intra vena (IVP) bertujuan menilai keadaan anatomi dan
fungsiginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang
tidak tampak pada foto polos abdomen.
Abses perinefrik
Terletak antara kapsul ginjal dan fasia gerota. Umumnya akibat ruptur abses intrarenal.
Etiologi : bakteri coliform, & Pseudomonas, dan Stafilokok. Gejala-gejala- demam, menggigilnyeri pada pinggang & perut, malaise, disuria, nyeri tekan pada sudut kostovertebral, teraba
masa, kulit : eritema, edema. Laboratorium: Lekositosis, Urin: kadang-kadang piuria (+),
bakteriuri (+), Faal ginjal normal.
Abses ginjal
Etiologi : Penyebaran S.aureus secara hematogen. Tersering infeksi dari kulitSering pada
penderita D.M. Pada anak-anak Gram negatif, sebagai komplikasi vesikoureteral refluk.
Gejala-gejala: tiba-tiba menggigil, demam, nyeri pada sudut kostovertebral, bila abses sudah
berhubungan dengan sistem kolekting timbul gejalairitasi buli.Nyeri tekan pada pinggang:
Kadang-kadang teraba masa, Kulit : eritema & edema. Laboratorium: Lekositosis (Shift to the
left) bila belum berhubungan dengan sistem kolekting piuria (-), bacteriuria (-). Pada
Medullary absces piuria (+), bakteriuria (+) & kultur (+) pada urindan darah- Glukosuri &
hiperglikemi D.M. Radiologi BNO : bayangan ginjal membesar perselubungan (+) m.psoas
(-) batu- IVP : abses pada kortek Space occupying lesion, USGmasa kistik.
Pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum,
adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik
kurang baik.
LO.3.8 Tatalaksana
Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah:
Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai
Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi
Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan
mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang
mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping
yang minimal. Oleh karenan itu pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan
anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. Bermacam cara pengobatan yang
dilakukan untuk berbagai bentuk yang berbeda dari ISK, antara lain:
Pengobatan dosis tunggal
Pengobatan jangka pendek (10-14 hari)
Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)
Pengobatan profilaksis dosis rendah
Pengobatan supresif.
Tujuan Terapi
Tujuan terapi ISK adalah mencegah atau mengobati akibat sistemik dariinfeksi, membunuh
mikroorganisme penyebab infeksi dan mencegah terjadinyainfeksi ulangan.
Strategi Terapi
Terapi tanpa obat pada ISK adalah minum air dalam jumlah banyak agar urineyang keluar juga
meningkat.Pengobatan ISK adalah menggunakan antibiotik. Idealnya, antibiotik yangdigunakan
harus dapat ditoleransi dengan baik, mencapai konsentrasi tinggi dalamurine dan mempunyai
spektrum aktivitas terhadap mikroorganisme penyebab infeksi.Pemilihan antibiotik untuk
pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan, tempatterjadinya infeksi dan jenis
mikroorganisme yang menginfeksi.
Infeksi saluran kemih (ISK) bawah
Prinsip manajemen ISK bawah adalah Intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan
kalau perlu terapi simtomatik untuk lkalinisasi urin:
Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal;
seperti ampisilin 3 gr, trimetoprim 200 mg.
Bila infeksi menetap disertai urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama
5-10 hari
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semuagejala hilang
dan tanpa lekosuria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
Disertai factor predisposisi: Terapi antimikroba yang intensif diikuti factorresiko
Tanpa factor predisposisi:
Asupan cairan banyak
Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takarantunggal (misal:
trimetoprim 200mg)
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan
Sindrom Uretra Akut (SUA)
Pasien dengan SUA dengan hitung kuman 103-105 memerlukan antibiotikayang adekuat.
Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin
Infeksi disebebkan MO anaerobic di perlukan antimikroba yang serasi, missalgolongan
kuinolon.
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas
Pielonefritis AkutPada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap
untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.Indikasi
Rawat Inap Pilonefritis Akut:
Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral
Pasien sakit berat atau debilitasi
Terapi antibiotika oral rawat jalan mengalami kegagalan
Faktor predisposisi utuk ISK tipe berkomplikasi
Diperlukan investigasi lanjutan
Komorbiditas seperti kehamilan, DM, usia lanjut
Terapi ISK dewasa
lanjutan
Sistitis akut
E.coli,
kuman
lainnya
Pielonefritis akut
Prostatitis akut
Prostatitis kronis
Purin
DNA
Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena
kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa purin
dan timidin.
Kombinasi dengan Trimetoprim
Menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat.
Farmakokinetik
Absorpsi:
melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa di
absorpsi di lambung.
Distribusi:
Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang
berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk
infeksi sistemik.
Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik pada
janin.
Sulfonamide di bagi ke dalam 3 golongan besar:
1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat
sulfisoksazol
dosis permulaan untuk dewasa 2-4mg, di lanjutkan dengan 1g setiap 46jam
untuk anak 150mg/kgBB sehari
obat ini bisa menimbulkan hipersensitivitas yang kadang bersifat letal
sediaan dalam bentuk tablet 500mg untuk oral
sulfametoksazol
derivate sulfisoksazol dgn absorpsi dan eksresi lebih lambat
dapat diberikan pada pasien dengan infeksi saluran kemih dan infeksi
sistemik
umumnya di gunakan dengan kombinasi tetap dengan trimetoprim
sulfadiazine
dosis permulaan oral pada orang dewasa 2-4g, dilanjutkan dgn 2-4g dalam
3-6 kali pemberian, lama pemberian tergantung keadaan penyakit.
Anak-anak >2 bln, diberikan setengah dosis awal per hari, kemudian di
lanjutkan dengan 60-150mg/kgBB(maksimum 6g/hari) dalam 4-6 kali
pemberian
Sediaan dalam bentuk tablet 500mg
Sulfasitin
saluran kemih.
CORTIMOKSAZOL
Trimetropin + sulfametoksazol
Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus, S.viridans,
dll
GOL. PENISILIN
Farmako dinamik :
penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri yang
penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.
Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki penisilin.
Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan beratnya
infeksi.
Cara pemberian :
/Ampisilin + sulbaktam
IV, IM
Tikarsilin + as. klavulanat
/Amoksisilin
ORAL
Amoksisilin + as. klavulanat
Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi,
absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-60
menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin
bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP
Ekskresi : melalui ginjal
E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis
(metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan karsilin =
antipseudomonas), toksisitas kation
Tidak bisa untuk kuman B-laktamase
Resistensi E.Coli
Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada
manusia
Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.
GOL. CEPHALOSPORIN
GOL. FLUOROKUINOLON
Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang
multiresisten dan P.Aeruginosa.
Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut
maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.
Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi
dengan bantuan enzim DNA girase hambat DNA girase pada kuman dan bersifat
bakterisid
Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter
Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia)
Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang
terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2
panjang 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian
empedu.
Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak dan
sendi, dll.
E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll.
Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan obat
yang dapat perpanjang interval Qtc.
AMINOGLIKOSIDA
Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh
O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih
tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang
dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang
periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis
protein kerusakan membran sitosol mati. Bersifat bakterisid.
Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral hanya
untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik parenteral, ikatan
protein rendah kecuali streptomisin 30-50%. Distribusi ke dalam cairan otak
sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml,
gangguan ginjal hambat ekskresi.
E.S : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan
pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.
Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK)
Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus,
pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacter
Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter
Sumber : faramakologi dan terapi FKUI ed 5, 2007
ANTISEPTIK
1. Metenamin
Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada residu
kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.
Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus
E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran
kemih, proteinuria, hematuria, erupsi kulit.
KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama
sulfonamid.
Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan meningkatkan pH
Oral 4 x 1 gram/hari
2. Nitrofrantoin
Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah
penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif ISK
menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalam
antimikroba lain dengan yang lebih sensitive.
Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus
FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat
menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat
protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat
KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil, bayi <
3 bulan anemia hemolitik
Beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapat
menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan tetrasiklin.
Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan isk terbagi dua, yaitu oral dan parenteral.
A. Antibiotika Oral
1. Sulfonamida
Antibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali. Sulfonamida umumnya
diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya. Keuntungan dari
sulfonamide adalah obat ini harganya murah.
2. Trimetoprim-sulfametoksazol
Kombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob, kecuali
Pseudomonas aeruginosa. Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi,
juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang. Dosis obat ini adalah 160 mg dan
interval pemberiannya tiap 12 jam.
3. Penicillin
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B. Antibiotika Parenteral.
a. Amynoglycosida
Gentamicin dan Tobramicin mempunyai efektivitas yang sama, tetapi gentamicin sedikit
lebih mahal. Tobramicin mempunyai aktivitas lebih besar terhadap pseudomonas memilki
peranan penting dalam pengobatan onfeksi sistemik yang serius. Amikasin umumnya
digunakan untuk bakteri yang multiresisten. Dosis gentamicin sebesar 3-5 mg/kg berat
badan dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mg/kg berat badan dengan interval
pemberian tiap 8 jam.
b. Penicillin
Penicillin memilki spectrum luas dan lebih efektif untuk menobati infeksi akibat
Pseudomonas aeruginosa dan enterococci. Penicillin sering digunakan pada pasien yang
ginjalnya tidak sepasang atau ketika penggunaan amynoglycosida harus dihindari.
c. Cephalosporin
Cephalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki aktivitas melawan bakteri gram
negative, tetapi tidak efektif melawan Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporin
digunakan untuk mengobati infeksi nosokomial dan uropsesis karena infeksi pathogen.
d. Imipenem/silastatin
Obat ini memiliki spectrum yang sangat luas terhadap bakteri gram positif, negative, dan
bakteri anaerob. Obat ini aktif melawan infeksi yang disebabkan enterococci dan
Pseudomonas aeruginosa, tetapi banyak dihubungkan dengan infeksi lanjutan kandida.
Dosis obat ini sebesar 250-500 mg ddengan interval pemberian tiap 6-8 jam.
e. Aztreonam
Obat ini aktif melawan bakteri gram negative, termasuk Pseudomonas aeruginosa.
Umumnya digunakan pada infeksi nosokomial, ketika aminoglikosida dihindari, serta
pada pasien yang sensitive terhadap penicillin. Dosis aztreonam sebesar 1000 mg dengan
interval pemberian tiap 8-12 jam.
LO.3.9 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran
kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan
gangguan fungsi ginjal.
Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka
panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya
hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria
Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancyinduced hypertension
ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy,
fetal death.
Abses perinefrik
LO.3.10 Pencegahan
Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing.
Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi
kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rectum.
Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang)
sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.
Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) untuk mengosongkan kandung kemih dan
jangan menunda membuang air seni, karena perbuatan ini justru merupakan penyebab
terbesar dari ISK; Buang air seni sesudah hubungan kelamin, hal ini membantu
menghindari saluran urin dari bakteri.
Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung
permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum
menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau dudukan toilet. Toilet-toilet
umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan cairan pembersih dudukan toilet.
Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah
shower atau keran.
Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan
berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam. Gunakan pakaian dalam dari bahan
katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.
LO.3.11 Prognosis
Infeksi saluran kemih tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila
dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap
kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan
kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang
adekuat dan dilakukan koreksi bedah, hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati
refluks. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut,
kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan
untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal ginjal kronis.
kewajiban untuk mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan
tersebut.
Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salasil-baul
Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan
salasil-baul:
1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'
2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan
semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar
hadas tersebut dengan wudhu.
3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)
4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat
seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika
seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan
tidak menggugurkan syarat keempat.
5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika
melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di
waktu shalat.
Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian
keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk
melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di
awal. Seseorang yang memiliki penyakit seperti salasil-baul tersebut hanya diperbolehkan
melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan
seberapa kali pun. Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang
mempunyai penyakit salasil-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan
tidak melafalkan niat 'li raf'il hadas'.
Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalamkeadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki
akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau lainnya namun
syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit
seperti ini. (Dawafi, Hamdan. 2009)
DAFTAR PUSTAKA
-
Abdelmalak, J.B, et all. 2004. Urinary Tract Infections in Adults. In Potts J.M,
ed. Essential Urology, A Guide to Clinical Practice. New Jersey: Humana Press:183-189
Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC
Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta:
EGC
Kasper DL, Braunwald E, Fauci S et all,eds. 2011. Harissons principles of internal
medicine 18th ed. New york: McGraw-Hill Medical Publishing Division.