ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MYASTHENIA GRAVIS

Laporan Ini Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pembimbing : Martono.,SKep.,Ns.,MPd

Disusun oleh :
Rovi Choiriyah Mahalawida
NIM : P27220014100

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2016

Asuhan Keperawatan pada Nn. E dengan Myasthenia Gravis

di Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu tanggal 25 Februari sampai 27 Februari
2015 jam 08.00 WIB di Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
Surakarta. Pada pasien nama Nn. E, umur 22 tahun, alamat Jl. Glatik 4 Solo baru
Langenharjo Grogol Sukoharjo, agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan mahasiswa,
nomor register 0118 9xxx, tanggal masuk 21 Februari 2013 didiagnosa Myasthenia
Gravis, penanggung jawab Tn. R, umur 43 tahun, alamat Jl. Glatik 4 Solo baru
Langenharjo Grogol Sukoharjo, pekerjaan Karyawan Swasta, hubungan dengan klien
ayah.
Riwayat kesehatan keluhan utama klien mengatakan sesak nafas.Riwayat
kesehatan sekarang klien mengatakan masih sesak nafas dan nafasnya cepat & berat jika
tidak terpasang ventilator, terdengar suara enggrok-enggrok karena penumpukan sekret,
dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri karena terpasang banyak
alat ditubuhnya. Riwayat kesehatan dahulu Klien merupakan klien lama di RSUD Dr.
Moewardi ini. Pertama kali gejala penyakit ini muncul adalah kelumpuhan pada otototot kakinya, setelah itu naik ke bagian tangan Klien, lalu mata Klien mulai
pandangannya kabur.Lalu oleh keluarga pasien dibawa ke dokter umum untuk
diperiksakan, dari dokter umum pasien dirujuk ke dokter spesialis syaraf untuk
dilakukan uji laborat darah dan didiagnosa Myastenia gravis.Riwayat penyakit keluarga
klien mengatakan dari pihak keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit
menular dan keturunan seperti stroke, TBC, DM, Jantung dan hipertensi.
Kesadaran composmentis, GCS E4 Vx M6. Tekanan 100/60 mmHg, nadi 87 kali
permenit, RR 25 kali permenit, suhu 36,2 derajad celcius. Berat badan 45 kg, tinggi
badan 150 cm. Kepala : rambut hitam, bersih, tidak ada benjolan, mesocepal. Mata :
konjungtiva tidak amemis, sklera putih. Hidung : bulu hidung bersih,tidak ada
pembesaran polip, terpasang selang NGT. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada
sariawan, gigi lengkap. Telinga : daun telinga simetris, tidak memakai alat bantu dengar,
fungsi pendengaran baik. Leher : arteri karotis teraba,tidak terjadi pembesaran kelenjar

getah bening, terpasang trakeostomi. Paru.Inspeksi : simetris tidak ada luka, perkusi :
sonor, palpasi : tidak ada nyeri tekan, auskultasi : ronchi basah. Jantung.Inspeksi : tidak
ada pembesaran jantung, perkusi : redup, palpasi : tidak ada nyeri tekan, auskultasi :
suara reguler. Abdomen.Inspeksi : simetris, tidak ada luka, auskultasi : bising usus
terdengar, perkusi : dulness, palpasi : tidak ada nyeri tekan. Genetalia : anus bersih.
Anus : bersih, tidak iritasi. Ekstremitas : lengkap, tidak ada kelainan. Kulit : kuning,
turgor baik, tidak ada luka.
Pengkajian pola fungsional menurut henderson, yang diperoleh selama pengkajian
adalah :
Pola bernafas. Sebelum sakit : klien mengatakan nafas spontan tanpa alat bantu,
selama sakit klien mengatakan nafas dibantu ventilator. Pola makan.Sebelum sakit klien
mengatakan makan habis 1 porsi, selama sakit klien mengatakan makan lewat selang
NGT.Pola eliminasi.Sebelum sakit klien mengatakan pasien BAK 4x sehari, warna
kuning orange bau khas, pasien BAB 1x sehari konsisten lembek.Selama sakit klien
mengatakan BAK 550cc sehari warna kinung orenge diselang cateter, klien BAB 2 hari
sekali dipampers konsisten lembek.Pola gerak.Sebelum sakit klien mengatakan aktivitas
sehari-hari secara mandiri, selama sakit klien mengatakan tidak dapat bergerak bebas
dibantu keluarga dan perawat.Pola pemeliharaan postur tubuh.Sebelum sakit klien
mengatakan jarang olahraga.Selama sakit klien mengatakan tidak bisa bergerak bebas
dibantu keluarga dan perawat.Pola berpakaian dan kebersihan tubuh.Sebelum sakit klien
mengatakan mandi 2x sehari dan berganti pakaian.Selama sakit klien mengataka disibin
2 kali sehari berganti pakaian sprei dan selimut.Pola istirahat dan tidur.Sebelum sakit
klien mengatakan tidur nyenyak dimalam hari selama 8 jam. Selama sakit klien tidur
siang 2 jam dan dimalam hari 8 jam. Pola menghindari bahaya.Sebelum sakit klien
mengtakan dapat menghindari bahaya dengan spontan.Selama sakit klien berbaring
ditempat tidur dengan dipasang pengaman.Pola komunikasi.Sebelum sakit klien
mengatakan komunikasi lancar dengan keluarga, tetangga dan masyarakat, selama sakit
klien mengatakan berkomunikasi dengan bahasa isyarat ataupun menulis.Pola
beribadah.Sebelum sakit klien mengatakan dapat beribadah sholat 5 kali sehari.Selama
sakit klien mengatakan tidak bisa sholat 5 waktu lagi.Pola rekreasi.Sebelum sakit klien
mengatakan mencari hiburan dengan main bersama teman-temannya sepulang
kuliah.Selama sakit klien mengatakan mencari hiburan dengan bermain dengan

hpnya.Pola belajar. Sebelum sakit klien mengatakan sudah tau penyakitnya dengan cara
mencarinya diinternet. Selama sakit klien mengatakan sakit Myasthenia Gravis.
Pemeriksaan penunjang pada tanggal 24 februari 2015 calsium ion hasil 1.06
mmol/L,nilai normal 1.17-1.29 mmol/L. Terapi yang diberikan cac03 3x1, vit. B12 200
mg 2x1 .
Data Fokus, data subjektif : pasien mengatakan sesak nafas saat ventilator
dimatikan, masih enggrok-enggrok, tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri, tidak dapat mengeluarkan suara saat berbicara. Data objektif : pasien tampak
terengah-engah saat ventilator dimatikan, RR : 25 kali permenit, tampak lendir atau
sekret di selang trakeostomy, terdengar suara ronchi, klien disibin, ganti baju, linen dan
selimut dibantu oleh perawat jaga, klien mengetik dihpnya saat berkomunikasi, GCS E4
Vx M6.
Analisa data
No.
1.

Tanggal
25-11-

Data
Data subjektif:

Problem
Pola nafas

Etiologi
b.d

2014

Keluarga pasien mengatakan

tidak efektif

kelelahan/kelema

masih sesak nafas saat

han otot

ventilator dimatikan

pernafasan

Data objektif :
Pasien tampak terengahengah saat ventilator
dimatikan.
2.

25-11-

pernafasan 25 kali permenit.

Data subjektif:

Bersihan jalan

b.d penumpukan

2014

Keluarga mengatakan masih

nafas tidak

sputum

enggrok-enggrok dalam

efektif

selang waktu beberapa menit

ataupun jam
Data Objektif:
Tampak lendir atau sekret
diselang tracheostomy pasien
Terdengar suara ronchi pada
pemeriksaan paru

3.

25-112014

Data subjektif:
Keluarga pasien mengatakan

Intoleransi

Kelemahan fisik

aktivitas

tidak bisa melakukan aktivitas

sehari-hari secara mandiri
Data objektif:
pasien bedrest, kegiatan
sehari-hari pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
4.

25-11-

jaga
Data subjektif:

Gangguan

2014

Keluarga mengatakan klien

komunikasi

tidak daoat mengeluarkan

verbal

Disfonia

suara saat berbicara

Data objektif:
saat berbicara pasien tidak
mengeluarkan suara
klien biasa mengetik dihpnya
saat meminta sesuatu.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernafasan
b. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia
3. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernafasan
Rencana tindakan disusun pada tanggal 25 Februari 2015 ditujukan untuk
mengatasi pola nafas tidak efektif dengan kriteria hasil :respirator terpasang normal.
Rencana yang disusun adalah kaji kemampuan ventilasi, kaji kualitas, frekuensi, dan
kedalaman pernafasan laporkan setiap perubahan yang terjadi, baringkan klien dalam
posisi yang nyaman dalam posisi duduk, observasi tanda-tanda vital (nadi, RR).
Tindakan dilakukan mulai tanggal 25 Februari 2015 sampai tanggal 27
Februari 2015. Tindakan keperawatan yang dilakukan meliputi posisi semi fowler,
mengobservasi KU dan TTV setiap 1 jam (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi).
Pada tanggal 27 Februari 2015 dilakukan evaluasi subjektif (S) : pasien
mengatakan masih belum bisa bernafas spontan. Objektif (O): pasien tampak
menangis dan terengah-engah saat latihan nafas spontan, pernafasan 28 kali
permenit, Sp O2 80 %. Assesment (A): masalah belum teratasi. Planning (P): monitor

tanda-tanda vital tiap 1 jam, latih pernafasan spontan selama 2 sampai 3 jam setiap
hari.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
Rencana tindakan disusun pada tanggal 25 Februari 2015 ditujukan untuk
mengatasi bersihan jalan nafas tidak efektif dengan kriteria hasil :tidak ada suara
nafas tambahan. Rencana yang disusun adalah kaji warna, kekentalan, dan jumlah
sputum, atur posisi semifowler, pertahankan asupan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
kecuali tidak diindikasi, lakukan fisioterapi dada dengan teknik drainage postural,
perkusi, fibrasi dada, serta lakukan suction.
Tindakan dilakukan mulai tanggal 25 Februari 2015 sampai tanggal 27
Februari 2015. Tindakan keperawatan yang dilakukan meliputi posisi semi fowler,
mengobservasi KU dan TTV setiap 1 jam (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi).
Pada tanggal 27 Februari 2015 dilakukan evaluasi S : pasien mengatakan masih
ada penumpukan sputum diselang trakeostomynya. O : tampak lendir saat di suction,
tampak bunyi enggrok-enggrok saat pasien bernafas. A: masalah belum teratasi. P :
lakukan suction setiap sputum sudah terlihat di selang trakeostomy, ada suara
tambahan dari pasien.
c. Gangguan Activity Daily Living (ADL) berhubungan dengan kelemahan fisik
Rencana tindakan disusun pada tanggal 25 Februari 2015 ditujukan untuk
mengatasi intoleransi aktivitas dengan kriteria hasil :tidak ada peningkatan suhu
tubuh. Rencana yang disusun adalahkaji kemampuan klien dalam melakukan
aktivitas, atur cara beraktivitas klien sesuai kemampuan, evaluasi kemampuan
aktivitas motorik, membantu aktivitas sehari-hari klien
Tindakan dilakukan mulai tanggal 25 Februari 2015 sampai tanggal 27
Februari 2015.Tindakan keperawatan yang dilakukan meliputi memberi posisi
nyaman, dan membantu menyibin, ganti baju, sprei klien.
Pada tanggal 27 Februari 2015 dilakukan .S : pasien mengatakan belum bisa
beraktivitas mandiri. O: kegiatan ADL (Activity Daily Living) dibantu oleh perawat
jaga. A : masalah belum teratasi. P : atur cara beraktifitas sesuai kemampuan.
d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Disfonia
Rencana tindakan disusun pada tanggal 25 Februari 2015, tujuannya untuk
mengatasi gangguan komunikasi verbal dengan kriteria hasil:tercipta komunikasi
yang efektif. Rencana yang disusun oleh penulis adalah lakukan metode komunikasi

yang ideal sesuai dengan kondisi klien, kaji kemampuan komunikasi klien, gunakan
pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien, kolaborasi
dengan ahli terapi bicara.
Tindakan dilakukan mulai tanggal 25 Februari 2015 sampai tanggal 27
Februari 2015.Tindakan keperawatan yang dilakukan meliputi mengkaji kemampuan
berbicara, mendengar, menulis, membaca dan memahami klien, menggunakan kertas
dan pensil saat klien meminta bantuan kepada perawat.
Pada tanggal 27 Februari 2015 dilakukan evaluasi S : keluarga mengatakan
klien berkomunikasi dengan isyarat atau menulis dikertas atau hpnya. O : pasien
tampak mengungkapkan keinginannya dengan menulis diselembar kertas. A: masalah
tertasi. P : menulis dikertas sebagai alat komunikasi.