Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET


FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKA


Gedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Nomor
Lampiran
Hal

: _____/UN27.1.2.Fis/KM/2013
:
: Permohonan Ijin Meminjam Alat

Surakarta,.......................

Kepada Yth :
Yth. Kepala Laboratorium P.Fisika FKIP UNS
Di Surakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Program / Jurusan
Tingkat / Semester

: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................

Bermaksud meminjam alat laboratorium (keterangan terlampir pada bon pinjam)


untuk keperluan Tugas Akhir / Micro Teaching / PPL / penelitian / lain-lain *) dengan
judul :

Rencananya akan dilaksanakan pada :


Hari
: ......................................................................................................
Tanggal
: ......................................................................................................
Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

.............................................
NIP.
*)

Pemohon,

..............................
NIM..

coret yang tidak perlu


ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKA


Gedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Lampiran :
No.

Nama Alat

Kode / Spesifikasi

Qty.

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219

Ket.