Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas IV Denpasar Selatan Kec. Denpasar Selatan Kota Denpasar Prov. Bali
I.

II.

III.

IDENTITAS ANAK
1. Nama : Km Trisna Indira Mahadewi. Laki-laki/ Perempuan
2. Nama Ayah : Putu Budiasa
; Nama Ibu : Putu Sudartini
3. Alamat : Jalan Mekar 2 Pemogan
4. Tanggal Pemeriksaan : 5 April 2016
5. Tanggal Lahir
: 24 Agustus 2010
6. Umur anak
: 5 tahun 7 bulan 7 hari
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Tidak ada
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang
Tidak ada
PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL
1. BB : 18 Kg; PB/TB: 105 cm. BB/TB:
a. Gizi baik
d. Gizi lebih;
b. Gizi kurang
e. Rujuk: ya / tidak
c. Gizi buruk
LKA: . cm.
LKA/U :

IV.

V.

a. Normal
c. Makrosefal
b. Mikrosefal
d. Rujuk : ya / tidak
2. Perkembangan Anak:
a. Sesuai
b. Meragukan. B1. GK, b2. GH, b3. B-bahasa, b4. Sos. Kemandirian, b5.
Rujuk : ya/ tidak
c. Penyimpangan. c1. GK, c2. GH, c3. B-bahasa, c4. Sos. Kemandirian,
c5. Rujuk : ya/ tidak
3. Daya lihat : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : ya/ tidak
4. Daya dengar : . a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : ya/ tidak
5. Mental emosional : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : ya/
tidak
PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/ JIKA ADA KELUHAN
1. Autis : a. Risiko Tinggi; b. Risiko rendah; c. Gangguan lain; d. Batas
normal; e. Rujuk: ya/ tidak
2. GPPH : a. Kemungkinan GPPH ; b. Bukan GPPH; c. Rujuk : ya / tidak
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil KPSP diperoleh skor 8, sehingga disimoulkan bahwa
tumbuh kembang anak meragukan (rentang= 7-8). Tumbuh kembang anak

yang meragukan adalah poin gerak halus diantaranya poin 7 dan 8 pada KPSP
umur 66 bulan. Intervensi stimulasi perkembangan yang diberikan terkait
stimulasi gerakan halus.
VI.

TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu: a.Diberikan; b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan : a. GK, b. GH, c. B-bahasa, d. Sos.
Kemandirian, e. Tgl evaluasi intervensi: Perawat memberikan edukasi stimulus yang harus diajarkan oleh orang
tua dirumah pada anak adalah belajar menggambar pada media kertas dan
turut mendampingi anak.
3. Tindakan pengobatan lain..
4. Dirujuk ke
a. Ada surat rujukan ; b. Tidak ada surat rujukan.