Anda di halaman 1dari 15

Fibrilasi atrium (AF), salah satu faktor risiko utama untuk stroke, yang memaksakan

beban besar untuk sistem perawatan kesehatan Swedia. Apixaban telah menunjukkan
keunggulan dibandingkan warfarin dan aspirin dalam pencegahan stroke antara pasien dengan
Fibrilasi atrium dalam dua uji klinis acak besar. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai
implikasi ekonomi apixaban terhadap warfarin dan aspirin pada pasien ini dari perspektif
masyarakat Swedia.
Bahan dan Metode: Sebuah model kohort Markov dibangun untuk menandai konsekuensi dari
antikoagulan pengobatan berkaitan dengan tromboemboli dan perdarahan peristiwa, serta biaya
perawatan kesehatan yang terkait, hidup-tahun dan kualitas-disesuaikan tahun hidup (QALY)
untuk pasien dengan AF diobati dengan apixaban, warfarin atau aspirin. Incremental rasio
efektivitas biaya (icers) per QALY diperoleh dari apixaban relatif terhadap warfarin (antara
pasien cocok forwarfarin pengobatan) dan aspirin (di antara pasien yang tidak cocok forwarfarin
pengobatan) dihitung. Biaya (pada 2011 seks) dan QALYs yang didiskontokan pada 3% per
tahun.
Hasil: Model memperkirakan ICER dari apixaban dibandingkan warfarin antara pasien yang
cocok untuk terapi warfarin menjadi SEK 33.458 / QALY diperoleh dan dari apixaban
dibandingkan aspirin antara mereka yang tidak cocok untuk terapi warfarin menjadi SEK
41.453 / QALY diperoleh. Sensitivitas probabilistik analisis menunjukkan apixaban yang pilihan
pengobatan yang optimal dibandingkan dengan warfarin dan aspirin, ketika kesediaan untuk
membayar

atas

SEK

35.000

dan

45.000

SEK

per

QALY,

masing-masing.

Kesimpulan: Apixabanwas ditemukan menjadi alternatif towarfarin hemat biaya dan aspirin
untuk pencegahan stroke pada pasien dengan AF di Swedia.
Pendahuluan
Di

Swedia,

3,2%

dari

populasi

orang

dewasa

(20

tahun)

didiagnosis

dengan fibrilasi atrium (AF), [1-3] dengan angka ini meningkat menjadi di atas 10%
pada mereka yang berusia 75-90 tahun (13,4% pada kelompok usia 80-89 tahun).
Individu tersebut sekitar 2,6 kali lebih mungkin daripada umum populasi memiliki stroke,
[5] dengan stroke pertama dikaitkan dengan lama tinggal di rumah sakit, biaya meningkat,
peningkatan risiko di rumah sakit komplikasi medis, dan dua kali kemungkinan berakibat fatal

antara pasien dengan AF dibandingkan dengan mereka yang tidak AF. [6,7] Meskipun bukti
bahwa kejadian stroke AF terkait di Swedia telah menurun (misalnya, dari 9,1% menjadi 7,2%
antara 1987-1991 dan 2002-2006), [5] masih membebankan beban besar untuk sistem perawatan
kesehatan negara. Jumlah seluruhnya biaya AF di Swedia telah diperkirakan 708.000.000 per
tahun (2007 harga), dengan 209.000.000 ini menjadi disebabkan stroke. [8]
Situasi ini mengundang pertanyaan tentang pencegahan stroke seberapa baik
langkah-langkah untuk AF digunakan di Swedia memenuhi kebutuhan penduduk. Arus
standar

perawatan

di

Swedia

melibatkan

penggunaan

antikoagulan

oral

yang

(OAC) terapi, dengan data dari resep registri Swedia menunjukkan warfarin yang OAC yang
paling umum digunakan. Yang perlu diperhatikan, hanya 42% -46% dari pasien diobati dengan
warfarin, meskipun lebih dari 80% telah diidentifikasi sebagai memiliki factorsmotivating risiko
antikoagulan terapi. [2,4] Sisa dari pasien yang didiagnosis dengan AF diperlakukan
dengan aspirin (37%) atau tidak diobati (20%). [4,9] Selain itu, perempuan kurang sering
diperlakukan dengan warfarin dibandingkan laki-laki pada semua umur (37% berbanding 46%).
[4]
Menggunakan pendekatan saat ini, kualitas kontrol antikoagulasi di Swedia cukup tinggi,
dengan lebih dari 76,2% dari pasien terapi didirikan berada dalam kisaran pengobatan rasio
normalisasi internasional (INR) target antara 2,0 dan 3,0, [10] dengan waktu di terapi Kisaran
(TTR) meningkat dengan usia. [10] Namun, data ini perlu dipertimbangkan bersama
keterbatasan terkenal terapi warfarin, termasuk perlunya pemantauan INR sering, berbagai
makanan

dan

obat

interaksi

dan

implikasi

dari

interupsi

pengobatan.

[11,12] A

retrospektif, penelitian kohort Denmark nasional menunjukkan bahwa di antara pasien warfarin
diobati, 72% memiliki setidaknya satu penghentian pengobatan dengan durasi rata-rata 36 hari,
dengan 49% dari thrombo-emboli peristiwa atau kematian yang terjadi selama mereka
penghentian pengobatan. [12] Demikian pula, sebuah studi Swedia meneliti dampak jangka
transien

Kendali

INR

memburuk

antara

pasien

warfarin-diobati,

menyoroti

bahwa

bahkan jangka pendek dengan kontrol INR diubah dapat diharapkan untuk memiliki
berdampak pada harapan hidup yang tersisa dan harapan hidup berkualitas disesuaikan.
[11]

Di samping keterbatasan dengan terapi warfarin, ada keterbatasan terkait dengan


pengobatan aspirin pada pasien yang tidak cocok terapi warfarin, tidak sedikit yang telah terbukti
memiliki ada keuntungan lebih ada pengobatan di mencegah stroke AF terkait. [13,14]
Sebaliknya, Studi registry Swedia menunjukkan bahwa pengobatan dengan aspirin dikaitkan
dengan risiko yang lebih tinggi dari stroke iskemik dan acara thrombo-emboli dibandingkan
dengan tanpa pengobatan antitrombotik.
Kerugian terkait dengan pengobatan saat AF di Swedia membuatnya penting untuk
mengetahui apa yang OACs tempat baru dan baru-baru ini diperkenalkan memiliki dalam
pengaturan ini. Perawatan ini milik dua golongan obat: mengarahkan inhibitor trombin, seperti
dabigatran; dan faktor penghambat Xa lisan, termasuk rivaroxaban dan apixaban. The
antikoagulan oral baru (NOACs) menawarkan beberapa keuntungan yang jelas lebih warfarin
dalam bahwa mereka tidak memerlukan pemantauan INR atau havewarfarin ini berbagai
interaksi dengan makanan dan obat-obatan. [7,15] Juga dari catatan, meskipun tidak ada yang
telah secara langsung dibandingkan dalam head-to-head percobaan, data dari tidak langsung
perbandingan pengobatan telah menunjukkan bahwa apixaban menurunkan risiko pendarahan
besar dibandingkan dengan dabigatran dan rivaroxaban. [16-18] Temuan kunci ini
mencerminkan bukti langsung mendukung apixaban dari dua studi: yang apixaban untuk
Pengurangan Stroke dan tromboemboli Lainnya Acara di Atrial Fibrillation (Aristoteles)
percobaan [19] dan Apixaban vs Asam asetilsalisilat untuk Mencegah Stroke (Averroes)
percobaan. [20] Pada Aristoteles, apixaban mengurangi risiko stroke atau sistemik embolism
(SE) dibandingkan dengan warfarin (rasio hazard [HR] 0,79, 95% interval kepercayaan [CI],
0,66-0,95; P = 0,01), risiko semua penyebab kematian (HR 0,89; 95% CI, 0,80-0,99; P = 0,047)
dan dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit seperti pendarahan besar (HR 0,69, 95%
CI 0,60-0,80; P b 0,001). [19] Selain itu, analisis terbaru dari Aristoteles percobaan
mengungkapkan bahwa keuntungan dari apixaban lebih warfarin berkaitan dengan risiko stroke
atau SE dan perdarahan, tetap konsisten di tingkat yang berbeda dari kontrol INR. [21] Oleh
karena itu, bahkan ketika kualitas kontrol INR tinggi, seperti di Swedia, [10,22] apixaban
mungkin masih menawarkan hasil klinis yang lebih baik daripada warfarin. Demikian pula, di
Averroes, apixaban mengurangi risiko stroke atau SE dibandingkan dengan aspirin pada pasien
dengan AF yang tidak cocok untuk terapi warfarin (HR 0,45; 95% CI 0,32 untuk 0.62, P b

0,001), krusial, tanpa peningkatan yang signifikan dalam pendarahan besar Peristiwa (HR 1,13,
95% CI 0,74-1,75; P = 0,57).
Akibatnya, apixaban menawarkan efektivitas dan keamanan keunggulan dibandingkan
warfarin dan aspirin untuk mencegah stroke AF terkait. Tujuan utama dari penelitian ini adalah
untuk mengevaluasi efektivitas biaya apixaban warfarin comparedwith dan apixaban
dibandingkan dengan aspirin, pada pasien dengan AF non-katup (NVAF) dari perspektif sosial di
Swedia.
MATERIAL DAN METODE
Desain Model
Penelitian ini menggunakan Markov model pendekatan kohort untuk mengkarakterisasi
konsekuensi dari pengobatan antikoagulan berkaitan dengan tromboemboli dan peristiwa
berdarah, serta kesehatan terkait peduli biaya, hidup tahun dan kualitas-disesuaikan tahun hidup
(QALY) untuk pasien dengan AF di Swedia. Model sebelumnya telah dijelaskan secara rinci.
[23]
Model ini mengikuti dua populasi pasien-orang yang cocok warfarin pengobatan dan
mereka tidak cocok-melalui program penyakit mereka dalam siklus enam minggu. Populasi tidak
cocok di themodel didefinisikan sebagai pasien yang telah menunjukkan tidak sesuai (yaitu,
gagal pengobatan warfarin) atau diharapkan tidak sesuai (misalnya, risiko stroke ismoderate atau
patientswho lakukan notwant untuk takewarfarin), konsisten dengan percobaan Averroes. [20]
Selama waktu mereka dalam model, pasien dapat transisi antara Berikut negara kesehatan saling
eksklusif tergantung pada pengobatan mereka mengambil: NVAF pengobatan antikoagulan;
iskemik atau Stroke tidak ditentukan (disebut selanjutnya disebut sebagai 'stroke iskemik'); SE,
infark miokard (MI); perdarahan intrakranial (ICH) lebih lanjut dipisahkan menjadi stroke
hemoragik dan ICHs lainnya; lain utama berdarah; relevan secara klinis non-utama (CRNM)
berdarah; kardiovaskular (CV) rawat inap yang tidak terkait dengan stroke, SE, MI atau kejadian
perdarahan (rawat inap CV lainnya); 'NVAF dengan pengobatan aspirin berikutnya'
atau kematian.
Risiko acara dan Transisi Probabilitas
Input pada karakteristik pasien aswell tarif acara sebagai klinis untuk pasien cocok dan
tidak cocok untuk pengobatan warfarin diperoleh dari Aristoteles dan cobaan Averroes, [19,20]

masing-masing, sebagai rinci dalam publikasi sebelumnya themodel. [23] Karakteristik awal dan
angka kejadian klinis ditampilkan pada Tabel 1.
Model ini selanjutnya disesuaikan dengan pengaturan Swedia dengan menggunakan
ageand tabel kehidupan, [24] pola spesifik gender umum Swedia pengobatan, Data biaya unit
lokal dan utilitas seperti diuraikan di bagian bawah. kesehatan dan biaya outcomeswere diskon di
3,0% per tahun, di-keepingwith Pedoman Swedia. [25]
Pola Pengobatan
Pasien dapat menghentikan pengobatan dan transisi ke 'NVAF dengan pengobatan aspirin
berikutnya 'negara, pada terjadinya perdarahan peristiwa atau penghentian lainnya yang tidak
terkait dengan peristiwa dimodelkan. Setelah mengalami pendarahan intracranial lainnya, 56%
dari pasien diobati dengan apixaban atau warfarin diasumsikan untuk menghentikan pengobatan
(yaitu, dialihkan ke 'NVAFwithout pengobatan antikoagulan' negara). Sisanya 44% memiliki
gangguan pengobatan untuk sixweeks dan beralih kembali ke keadaan NVAF, [26] sementara
setelah terjadinya besar lainnya berdarah asumsi yang sama seperti di Sorensen et al. (2009)
[27] dipekerjakan, inwhich 25% dari pasien telah menghentikan pengobatan. Pada terjadinya
CRNM berdarah, pasien diasumsikan tetap pengobatan mereka saat ini, dengan demikian, untuk
transisi kembali ke NVAF negara kesehatan dan berisiko untuk peristiwa klinis dimodelkan.
Pasien diobati dengan aspirin diasumsikan tetap pada pengobatan pada terjadinya
dari setiap peristiwa berdarah. Setelah terjadinya stroke atau SE, pasien yang diobati dengan
apixaban atau warfarin diasumsikan untuk melanjutkan pada perawatan awal mereka. Pasien
yang diobati dengan aspirin atau lini kedua aspirin diasumsikan beralih ke warfarin hanya jika
mereka cocok untuk pengobatan warfarin, jika tidak, mereka diasumsikan untuk melanjutkan
aspirin. Setelah terjadinya stroke hemoragik atau MI, pasien diasumsikan untuk menghentikan
pengobatan secara permanen.
Sudut Pandang
Perspektif sosial diadopsi untuk keperluan analisis ini, termasuk baik langsung biaya medis dan
kotamadya atau komunitas peduli biaya yang berkaitan dengan perawatan peristiwa medis.
Sebagai usia mulai dari kohort adalah 70, kerugian produktivitas kerja tidak dimasukkan.
Biaya
Biaya
Biaya medis langsung dan biaya pelayanan sosial, tercermin pada 2011 Kronor Swedia

(SEK), yang diterapkan dalam model seperti yang dijelaskan di Tabel 2. Biaya harian apixaban,
warfarin dan aspirin digunakan adalah SEK 20,82, masing-masing SEK 2.16 dan 1.20 SEK,. [28]
ini didasarkan pada dosis rata-rata apixaban 5 mg dua kali sehari, warfarin 5 mg sehari dan
aspirin 75 mg dua kali sehari, sama dengan yang digunakan di masing-masing uji coba. [19,20]
biaya rata-rata tahunan INR pemantauan, dihitung sebagai jumlah proporsional pemantauan yang
dilakukan baik di antikoagulan klinik dan unit perawatan primer, diperkirakan SEK 4783 ratarata per pasien per tahun, dengan asumsi bahwa setiap orang memiliki 16,66 pemantauan
mengunjungi setiap tahun. [29]
Biaya acara klinis dibagi menjadi biaya perawatan akut dan / atau jangka panjang biaya
pemeliharaan yang diterapkan selama seumur hidup pasien. Biaya stroke diperoleh dari studi
biaya berbasis kejadian menggunakan Riks-Stroke registry di Swedia. [30] Biaya perawatan akut
Stroke termasuk rawat jalan dan rawat inap terkait biaya-pertama yang terjadi setelah acara
tersebut. Biaya pemeliharaan jangka panjang formild sampai sedang stroke diperkirakan sebagai
biaya total rata-rata pencegahan sekunder, kunjungan perawatan kesehatan, rawat inap tambahan
dan rehabilitasi diamati setiap tahun selama empat tahun pertama setelah stroke. Untuk yang para
stroke,

biaya

perawatan

masyarakat

juga

disertakan.

Biaya

perawatan

yang diterapkan mulai dua minggu setelah kejadian akut dan lebih pasien seumur hidup.
Biaya perawatan akut berhubungan dengan lainnya ICH, MI, SE dan lainnya CV rawat
inap diperoleh dari daftar harga regional yang digunakan di Skne, [31] sementara biaya untuk
pencernaan lainnya (GI) berdarah dan berdarah CRNM yang mikro-dihitung biayanya
menggunakan pedoman pengobatan untuk pasien Swedia dengan komplikasi GI dan daftar harga
regional yang digunakan di Skne dan dikonfirmasi dalam diskusi dengan dua ahli nasional. [31]
Jangka panjang biaya pemeliharaan MI juga diperoleh melalui diskusi dengan para ahli.
Biaya pemeliharaan jangka panjang untuk SE tidak tersedia dan begitu diperoleh dengan
menerapkan rasio akut SE biaya lebih stroke akut biaya untuk biaya pemeliharaan jangka
panjang dari ringan / sedang stroke.
Perlengkapan
Keperluan
Pasien ditugaskan utilitas menurut negara kesehatan mereka sebagai ditentukan dalam
Tabel 2. utilitas dasar untuk pasien AF diperkirakan menggunakan indeks rata EuroQol-5D (EQ5D) untuk masyarakat umum berusia 65-74 tahun (usia awal rata-rata yang digunakan dalam

model), dari studi Swedia, [32] populasi berdasarkan dan menerapkan penurunan dari 0.05
karena memiliki AF, mirip dengan asumsi yang digunakan dalam Swedish sebelumnya Model
efektivitas biaya untuk AF. [33] utilitas dasar untuk stroke dan untuk stroke perdarahan dihitung
dengan menerapkan pengurangan 0,15 dan 0,30, masing-masing, untuk utilitas dasar untuk AF,
berdasarkan perkiraan dari studi tindak lanjut 13 tahun menilai hilangnya qualityadjusted
harapan hidup terkait dengan peristiwa stroke. [34] Kami diasumsikan bahwa utilitas peristiwa
SE akan sama dengan yang stroke, berdasarkan saran bahwa pasca stroke yang kecil statewould
kesehatan membuat cocok perkiraan keadaan kesehatan pasca-SE. [35] Demikian pula, utilitas
dasar forMIwas diperkirakan dengan menerapkan penurunan dari 0,19 ke baseline utilitas untuk
AF, berdasarkan temuan dari studi berbasis populasi Swedia yang menggunakan EQ-5D. [36]
Dalam model dan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, decrements utilitas (diperoleh
dari katalog utilitas yang berbasis di Inggris [37]) juga diterapkan untuk jangka waktu yang
ditetapkan menyusul terjadinya berikut Peristiwa: ICHs lainnya; perdarahan besar lainnya;
CRNM berdarah; dan CV lainnya rawat inap yang tidak berhubungan dengan stroke, SE, MI dan
perdarahan peristiwa. The decrements utilitas associatedwith penggunaan ofwarfarin dan
aspirinwere diperoleh froma waktu trade-off studi menilai keadaan kesehatan terapi warfarin
yang terdiri dari pemantauan dan alkohol interaksi bulanan dan keadaan kesehatan penggunaan
aspirin sekali sehari selama AF. [38]
Analisis
Analisis dalam penelitian ini dibandingkan towarfarin apixaban antara warfarin-cocok populasi,
dan apixaban untuk aspirin antara warfarin-cocok populasi, lebih cakrawala seumur hidup. Klinis
manfaat apixaban dinilai sebagai perkiraan jumlah stroke dan kejadian perdarahan dihindari
dalam kelompok 1.000 pasien, dan kehidupan-tahun dan QALYs diperoleh untuk masing-masing
obat. Selain itu, themodel masih harus dibayar dan diprediksi biaya seumur hidup, yang terdiri
dari andmanagement antikoagulan biaya, biaya monitoring dan biaya terkait acara-dengan
costoffsets terkait.
Manfaat klinis relatif apixaban dibandingkan warfarin dan aspirin, masing-masing, dinilai
dengan menghitung costeffectiveness tambahan ratio (ICER), yang menunjukkan apakah
manfaat itu masih harus dibayar dalam ambang kesediaan untuk membayar. Meskipun tidak ada
resmi seperti nilai ambang ada di Swedia, pedoman oleh Dewan Nasional Kesehatan dan
Kesejahteraan menyebutkan bahwa biaya per QALY bawah SEK 100.000 dianggap rendah dan

biaya per QALY bawah SEK 500.000 dianggap moderat. Oleh karena itu, SEK 100.000 dan SEK
500.000 per tambahan QALY digunakan sebagai nilai ambang dalam analisis hasil. [39]
Selain analisis kasus dasar utama, analyseswere scenario dilakukan untuk mengevaluasi
ketahanan dari hasil kasus dasar. Untuk melakukan ini, perubahan yang dilakukan dalam
berbagai parameter dari model dan Efek yang dihasilkan dieksplorasi. Di antara variabel dan
asumsi berubah adalah:
1. Peningkatan / penurunan risiko stroke dasar (yaitu, dengan menyesuaikan dasar CHADS2
distribusi)
2. Pengecualian manfaat pengobatan terhadap mortalitas (yaitu, oleh tidak termasuk manfaat
kematian, yang tidak terkait dengan peristiwa dimodelkan, diamati selama durasi uji klinis)
3. Asumsi sekitar penghentian pengobatan (yaitu, mengubah risiko dari penghentian pengobatan
menjadi 0 atau sama di antara semua pembanding di luar periode percobaan daripada
ekstrapolasi penghentian pengobatan tarif melalui seumur hidup)
4. Membiarkan pasien yang tidak cocok untuk pengobatan warfarin untuk beralih ke warfarin
pada terjadinya stroke atau SE peristiwa lebih dari asumsi mereka tetap pada pengobatan mereka
saat ini ditugaskan (hanya mempengaruhi biaya dan utilitas)
5. Mengatur risiko stroke, ICH, pendarahan besar dan CRNMbleeding untuk mencerminkan
pasien dengan INR terkendali dengan baik (yaitu, dengan menyesuaikan distribusi dari pusat
waktu di kisaran terapeutik (cTTR) sekaligus menjaga semua parameter lain seperti biaya
monitoring dan utilitas sebesar kasus dasar)
6. Peningkatan / penurunan biaya dan utilitas yang terkait dengan stroke dan Peristiwa berdarah
dan pengobatan antikoagulan
7. Peningkatan / penurunan usia mulai dari kohort (tanpa menyesuaikan estimasi risiko dasar
untuk mencerminkan penuaan)
Analisis sensitivitas probabilistik dilakukan, di mana parameter input ditugaskan
distribusi probabilitas dan, dengan demikian, bervariasi secara acak bersamaan lebih dari 2.000
simulasi model, dipilih sebagai minimumnumber simulasi diperlukan untuk hasil untuk
berkumpul (yaitu tetap tidak berubah-ubah setiap kali analysiswas probabilistik menjalankan).
Ini memungkinkan produksi plot pencar (yaitu, pesawat efektivitas biaya) dari gain tambahan di
QALYs versus biaya tambahan untuk apixaban dibandingkan dengan warfarin dan aspirin,
masing-masing. Selain itu, kurva efektivitas biaya penerimaan (CEAC) diproduksi untuk

menunjukkan probabilitas bahwa apixaban akan dianggap alternatif yang efektif themost di
ambang tertentu kesediaan untuk membayar QALY sebuah diperoleh
Hasil
Berdasarkan Analisis Kasus
Dibandingkan dengan penggunaan warfarin dalam kelompok 1.000 warfarin-cocok
pasien, pada usia rata-rata 70 tahun, lebih dari satu cakrawala seumur hidup, apixaban
diperkirakan menyebabkan 19 stroke lebih sedikit (pertama dan berulang iskemik dan stroke
hemoragik) dan acara SE serta 43 lebih sedikit utama berdarah (pertama dan berulang stroke
hemoragik, lainnya ICH dan lainnya utama berdarah), yang mengakibatkan 23 kematian CV
terkait lebih sedikit. Pengurangan dalam peristiwa klinis yang terkait dengan terapi apixaban
diterjemahkan

menjadi tambahan

0,27 terdiskonto

hidup-tahun

dan tambahan 0,21

QALYs diskon per pasien. Pengobatan dengan apixaban selama seumur hidup mengakibatkan
diskon terapi dan manajemen antikoagulan tambahan biaya SEK 31.131; Namun, ini costwas
diimbangi dengan penghematan dari SEK 19.047 biaya monitoring dan SEK 5186 di
eventrelated klinis biaya, sehingga biaya tambahan diskon total SEK 6898. ICER diprediksi per
QALY yang diperoleh adalah SEK 33.458 (Tabel 3). Analisis kasus dasar bagi penduduk
warfarin-cocok terlibat hasil membandingkan 1.000 pasien yang diobati dengan apixaban
dengan orang-orang di 1.000 pasien, pada usia rata-rata 70 tahun, menerima aspirin. Pasien yang
menerima apixaban yang diprediksi mengalami 70 stroke lebih sedikit (stroke pertama dan
berulang iskemik dan hemoragik) dan acara SE menyebabkan 56 kematian-CV terkait lebih
sedikit. Model ini juga meramalkan bahwa tambahan 39 perdarahan utama (pertama dan
berulang stroke hemoragik, pendarahan besar lainnya ICH dan lainnya) dan 39 CV rawat inap
akan terjadi dengan apixaban dibandingkan dengan aspirin. Model prediksi bahwa terapi
apixaban akan menyebabkan 0.44 terdiskonto hidup-tahun naik dan 0,29 QALYs diskon yang
diperoleh, pada sebuah biaya total diskon tambahan SEK 12.183 (yaitu, terdiri dari tambahan
biaya andmanagement antikoagulan dari SEK 27.972 dan biaya offset dari SEK 15.789 biaya
acara klinis). ICER yang dihasilkan adalah SEK 41.453 per QALY yang diperoleh (Tabel 3).
Skenario Analisis
Beberapa analisis skenario dilakukan untuk memeriksa costeffectiveness yang dari
apixaban terhadap warfarin dan aspirin, dan hasil ini diberikan dalam Tabel 4. Perbandingan
antara apixaban dan warfarin di semua skenario mengakibatkan icers yang bervariasi antara

menjadi dominan (yaitu, QALYs lebih tinggi dengan biaya lebih rendah) dan SEK 79.652, paling
dipengaruhi oleh asumsi sekitarnya biaya monitoring dan disutilitas yang terkait dengan
penggunaan warfarin. Sisa dari skenario memiliki dampak minimal terhadap hasil. Bila
dibandingkan dengan aspirin, yang Icers dari semua skenario bervariasi antara SEK 5023 SEK
74.246 per QALY diperoleh, sebagian besar dipengaruhi oleh usia awal dari masuknya kohort
model.
Dalam analisis kasus dasar, tingkat penghentian pengobatan dari Aristoteles dan uji
Averroes diekstrapolasikan seumur hidup cakrawala, namun, berbagai asumsi sekitar
penghentian pengobatan rateswere dieksplorasi. Dengan asumsi bahwa patientswould tidak
menghentikan pengobatan setelah masa percobaan (yaitu, risiko penghentian pengobatan
memposting masa percobaan = 0) memiliki dampak terbatas pada ICER dari apixaban relatif
terhadap warfarin dan meningkatkan ICER dari apixaban relatif terhadap aspirin SEK 51.372.
Dalam skenario lain, di mana tingkat penghentian untuk warfarin dan aspirin posting masa
percobaan yang ditetapkan untuk menjadi sama dengan tingkat untuk apixaban seperti yang
diamati dalam uji klinis, tidak ada perbedaan besar terlihat dalam hasil. Demikian pula,
pengecualian manfaat kematian fromapixaban luar yang berkaitan dengan eventsmodelled
selama persidangan periode, dan variasi dari tarif diskon, hanya berdampak terbatas pada
yang icers.
Di antara skenario dieksplorasi, analisis subkelompok yang terlibat pengaturan skor
CHADS2 untuk 3, menunjukkan bahwa apixaban tetap hemat biaya antara patientswith risiko
tinggi stroke, dengan terkait Icers menjadi SEK 23.108 per QALY yang diperoleh, jika
dibandingkan dengan warfarin, dan SEK 5.023 per QALY yang diperoleh, saat comparedwith
aspirin. Berbagai usia mulai dari pasien masuk model antara 60-80 tahun menurun / meningkat
ICER versus warfarin untuk SEK 23.931 dan 44.407 SEK per QALY yang diperoleh masingmasing. The ICER vs aspirin menurun / meningkat menjadi 14.301 SEK dan SEK 74.246 per
QALY diperoleh, masing-masing. Variasi agewas hanya berkorelasi dengan latar belakang
kematian tetapi tidak untuk risiko acara, dengan demikian, perbedaan hasil dapat dikaitkan
peningkatan/penurunan harapan hidup penduduk dimodelkan.
Skenario A menganalisis menjelajahi ketika kualitas kontrol INR antara pasien warfarincocok atas rata-rata (yaitu, cTTR 76,51%), yang mencerminkan situasi klinis di Swedia,
mengakibatkan sebuah ICER dari SEK 31.020, menunjukkan apixaban yang hemat biaya lebih

baik dikendalikan warfarin. Di antara skenario berbagai biaya peristiwa menurut mereka
interval keyakinan, yang ICER bervariasi antara SEK 27.326 dan SEK 38.267 bila dibandingkan
dengan warfarin, dan SEK 27.211 - 52.621 SEK ketika membandingkan dengan aspirin. Variasi
utilitas yang terkait dengan negara kesehatan sesuai dengan interval kepercayaan mereka
memiliki dampak yang dapat diabaikan hasil; Namun, variasi disutilitas yang terkait dengan
warfarin dan pengobatan aspirin lebih berpengaruh. Secara khusus, ICER dari apixaban
dibandingkan warfarin menurun menjadi 20.204 SEK ketika utilitas penurunan warfarin
ditetapkan untuk 0.047 (keyakinan atas limit) dan meningkat menjadi 44.659 SEK ketika
penurunan utilitas berkurang ke 0 (batas kepercayaan rendah). Demikian pula, ketika disutilitas
terkait dengan aspirin bervariasi untuk 0,006 dan 0, ICER dari apixaban dibandingkan aspirin
menurun menjadi 39.535 SEK dan meningkat menjadi 42.483 SEK, masing-masing.
Analisis Sensitivitas probabilistik
Kedua pesawat efektivitas biaya (Gambar. 1 dan 3) menunjukkan apixaban yang
lebih efektif dan lebih mahal daripada warfarin atau aspirin terdalam simulasi. The CEACs
(Gambar. 2 dan 4) menunjukkan apixaban yang memiliki tinggi probabilitas yang hemat biaya
dibandingkan dengan warfarin atau aspirin ketika kesediaan untuk membayar adalah sekitar SEK
35.000 untuk populasi warfarin-cocok, dan SEK 45.000 untuk warfarinunsuitable yang
populasi. Pada ambang kesediaan untuk membayar dari SEK 100.000 dan 500.000 SEK per
QALY, apixaban adalah alternatif yang hemat biaya dibandingkan towarfarin di 86% dan 97%
dari simulasi, masing-masing, dan di 84% dan 99% dari model iterasi ketika membandingkan
dengan aspirin.
Pembahasan
Studi kami menunjukkan bahwa, dari perspektif sosial Swedia, apixaban adalah
pengobatan towarfarin alternatif yang hemat biaya dan aspirin dalam kelompok patientswith AF
pada usia rata-rata 70 tahun. Secara khusus, itu menemukan bahwa apixaban dikaitkan dengan
stroke lebih sedikit daripada pengobatan dengan warfarin atau aspirin. Apixaban dikaitkan
dengan lebih sedikit besar berdarah dibandingkan towarfarin tetapi jumlah yang lebih tinggi
dibandingkan aspirin (39 di antara kohort 1000). Meskipun perbedaan perdarahan utama adalah
tidak signifikan secara statistik antara apixaban dan aspirin dalam sidang Averroes, [20] jumlah
yang lebih tinggi dari perdarahan utama adalah diproyeksikan di lengan apixaban karena: 1)
penggunaan perbedaan di mutlak tingkat pendarahan utama dari persidangan dan 2) pasien yang

diobati dengan apixaban hidup lebih lama, dengan demikian, terkena risiko pendarahan besar
untuk suatu jangka waktu yang lama. Dibandingkan dengan warfarin serta aspirin,
apixaban dianggap menyebabkan penurunan bersih dalam peristiwa klinis seperti yang diamati
melalui peningkatan harapan hidup dan QALYs diperoleh antara kedua pasien forwhomwarfarin
terapi baik atau tidak pilihan yang sesuai.
Keuntungan kesehatan ini dikaitkan dengan sedikit peningkatan biaya, dikaitkan dengan
peningkatan biaya antikoagulan, tetapi juga meningkatkan lifeexpectancy pada pasien yang
diobati dengan apixaban, sehingga, menimbulkan biaya lebih selama hidup mereka diperpanjang.
Biaya yang dihasilkan per tambahan QALY jauh di bawah ambang batas kesediaan untuk
membayar di Swedia dari SEK 500.000 dan bahkan di bawah ambang batas dari SEK 100.000
(kasus dasar Icers: apixaban vs warfarin SEK 33.458 per QALY yang diperoleh; apixaban
dibandingkan aspirin SEK 41.453 per QALY diperoleh dalam warfarin-cocok pasien).
Apalagi jika dibandingkan dengan kelompok pasien yang baik dikendalikan pada
warfarin mencerminkan praktek Swedia, model kami memperkirakan ICER mengurangi SEK
31.020 per QALY yang diperoleh. Ini dapat dikaitkan dengan manfaat apixaban dibandingkan
dengan warfarin dalam pencegahan stroke dan perdarahan dipertahankan di kisaran pusat 'dan
pasien' diprediksi kualitas kontrol INR, seperti yang ditunjukkan oleh analisis sebelumnya
sidang Aristoteles. [21] Studi ini menyoroti bahwa bahkan dalam tertinggi cTTR kuartil mana
pasien terkontrol dengan baik pada warfarin, rasio hazard dari versuswarfarin apixaban stroke
atau SE dan besar perdarahan yang 0,88 (95% CI, 0,57-1,35) dan 0,75 (95% CI, 0,58-0,97),
masing-masing. Selain itu, pasien terkontrol dengan baik mengalami penurunan jumlah kejadian;
ini menyebabkan peningkatan harapan hidup baik di apixaban dan lengan warfarin dalam analisis
kami. Hal ini ditambah dengan konsisten Efek pengobatan untuk apixaban kemudian
menyebabkan peningkatan
Keuntungan QALY dan ICER lebih rendah. Analisis skenario berbagai menunjukkan
bahwa efektivitas biaya versuswarfarin apixaban dipertahankan bahkan setelah berbagai
keymodel parameter termasuk memvariasikan disutilitas terkait dengan warfarin oleh
interval kepercayaan yang mengakibatkan ICER berkisar antara SEK 20.204 dan 44.659 per
QALY yang diperoleh. The ICER dari versuswarfarinwasmost apixaban sensitif terhadap asumsi
seputar biaya INR pemantauan dan penurunan utilitas terkait dengan penggunaan warfarin.

Analisis kami menunjukkan bahwa ketika biaya pemantauan tahunan yang ditetapkan
untuk berada di atas SEK 6522, apixaban adalah penghematan biaya dan alternatif yang dominan
untuk warfarin. Perkiraan ini lebih rendah dari biaya monitoring tahunan untuk pasien dipantau
dalam perawatan primer, [40] tetapi lebih tinggi dari biaya estimatedwhen disesuaikan untuk
distribusi pemantauan yang dilakukan di perawatan dan antikoagulan klinik primer, yang terakhir
menjadi lebih murah. [41] Selanjutnya analisis kami menunjukkan bahwa apixaban memiliki
potensi untuk menjadi alternatif yang dominan untuk warfarin dalam pengaturan yang berbeda
perawatan tergantung pada frekuensi dan biaya monitoring. Skenario analisis memvariasikan
penurunan utilitas warfarin menunjukkan bahwa apixaban tetap alternatif sangat hemat biaya
untuk warfarin bahkan bila tidak ada utilitas decrementwas withwarfarin terkait. Demikian pula,
skenario analisis pada ICER dari apixaban terhadap aspirin menunjukkan proyeksi model yang
kuat untuk perubahan dalam input, dengan hasil menjadi yang paling sensitif untuk berbagai usia
pasien memasuki model.
Ketika usia awal pasien masuk model meningkat 80, yang mencerminkan populasi lanjut
usia pasien yang diobati dengan aspirin seperti yang diamati dalam studi retrospektif, [14]
apixaban tetap costeffective pada ICER peningkatan SEK 74.246 per QALY yang diperoleh.
Baru-baru

analisis

retrospektif

menggunakan

registry

Pasien

Nasional

Swedia

menemukan bahwa aspirin memiliki 'efek perlindungan terhadap stroke tidak dilihat dan dapat
meningkatkan risiko stroke iskemik pada orang tua '. [14] Ini ditambah dengan dosis yang
dianjurkan aspirin di Swedia [42] menjadi lebih rendah dari dosis rata-rata yang digunakan
dalam percobaan Averroes [20] (75 mg dibandingkan 1-324 mg sehari) akan menunjukkan
bahwa penggunaan risiko diperoleh dari dana Averroes studymay melebih-lebihkan efek relatif
dari aspirin dibandingkan dengan populasi pasien Swedia dunia nyata diperlakukan
dengan aspirin. Meskipun ini akan menyarankan penggunaan harga sedikit lebih tinggi untuk
aspirin, overestimates dalam keberhasilan cenderung telah mengimbangi berkontribusi ini ke
ICER berpotensi tinggi diperkirakan untuk apixaban vs aspirin.
Secara keseluruhan, asumsi dimanfaatkan untuk input data yang konservatif sekitarnya
mendukung pembanding. Untuk perkiraan contoh biaya untuk mengobati stroke didasarkan pada
studi berbasis kejadian semua rawat inap stroke terkait di Swedia, [30] meskipun ada bukti yang
menunjukkan bahwa stroke-AF terkait lebih mahal. [7] Seperti yang ditunjukkan dalam skenario

analisis, peningkatan biaya pengobatan stroke yang akan meningkatkan kejadian perkiraan
efektivitas biaya apixaban dibandingkan warfarin dan aspirin.
Studi kami adalah evaluasi efektivitas biaya pertama diterbitkan apixaban untuk AF di
Swedia. Temuannya dalam economicmodels Line dengan pengobatan untuk AF di negara-negara
lain, yang menunjukkan bahwa dibandingkan withwarfarin dan aspirin, apixabanwas amore
pilihan pengobatan yang menarik dari perspektif pembayar, menjadi hemat biaya dan bahkan
dominan pilihan pengobatan dalam beberapa studi. [43-45] Sebuah studi ekonomi kesehatan
Swedia sebelumnya menemukan bahwa dabigatran adalah alternatif yang hemat biaya untuk
warfarin untuk pencegahan stroke pada AF. [33] Meskipun penelitian kami menggunakan desain
model serupa, hasilnya tidak langsung sebanding. Differentiators kunci dalam penelitian kami
meliputi rinci pemodelan kematian kemudian menginformasikan perkiraan yang lebih kuat
harapan hidup dan harapan hidup berkualitas yang disesuaikan, yang dapat secara substansial
mempengaruhi perkiraan efektivitas biaya. Kami berasumsi bahwa semua pasien pengobatan
penghentian akan menerima aspirin lini kedua pengobatan, sedangkan Davidson et al. [33]
diasumsikan bahwa setelah penghentian dari pasien terapi dabigatran akan beralih ke warfarin,
aspirin dan tidak ada pengobatan pada proporsi yang sama, sedangkan setelah warfarin pasien
terapi akan beralih ke aspirin atau tanpa pengobatan. Telah kita menggunakan asumsi yang sama,
perkiraan ICER akan meningkat sebagai pasien yang diobati dengan apixaban akan menerima
pengobatan lini kedua dengan kekuatan pencegahan stroke superior (pada tambahan diabaikan
biaya) dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan warfarin atau aspirin. Meskipun asumsi
kasus dasar kami dapat dianggap konservatif dalam dibandingkan dengan evaluasi Swedia
sebelumnya, [33] pengenalan NOACs bisa menggeser praktik pengobatan. Draft Swedia terbaru
pedoman pengobatan merekomendasikan penggunaan NOACs sebagai alternatif untuk warfarin
untuk terapi lini pertama pada pasien dengan AF. [46] Penggunaan aspirin tidak disarankan pada
pasien dengan skor CHA2 DS2 VASC dari satu atau di atas. [46] Oleh karena itu, kemungkinan
bahwa pada penghentian lini pertama pasien terapi tidak akan lagi menerima aspirin atau tanpa
pengobatan, tetapi bisa menawarkan NOAC alternatif. Implikasi pengobatan beralih antara
NOACs tidak diperiksa karena kurangnya data untuk menginformasikan pola pengobatan
tersebut serta kurangnya bukti untuk menginformasikan risiko kejadian ketika obat ini digunakan
sebagai pengobatan lini kedua.

Meskipun kekuatan kunci dari model kami adalah bahwa prediksi nya efek pengobatan
didasarkan pada uji klinis blinded besar, ini mungkin juga berarti bahwa hal itu bisa saja
berlebihan manfaat klinis pengobatan dibandingkan dengan hasil di pengaturan dunia nyata.
Selanjutnya, diberikan Aristoteles dan Averroes yang uji multinasional, klinis dan Perkiraan
keselamatan berasal dari beberapa negara daripada Swedia atau negara-negara Eropa khususnya.
Namun, baseline demografi pasien yang terdaftar dalam Aristoteles dan Averroes, termasuk
usia dan CHADS2, sesuai dengan yang diamati pada pasien dengan AF Swedia, [9,10,18]
perwakilan demikian, dipertimbangkan untuk keperluan pelajaran ini. Meskipun hasil fromour
analysiswere terutama didasarkan pada hasil fromARISTOTLE dan Averroes uji coba, dalam
ketiadaan biaya dan utilitas Perkiraan berasal percobaan fromthese, perkiraan biaya rata-rata dan
utilitas diperoleh dari penelitian yang diterbitkan sebelumnya atau daftar harga. Kemudian
perkiraan mungkin tidak mencerminkan populasi percobaan yang tepat, namun dipilih untuk
mendekati penggunaan sumber daya dan kualitas hidup dalam AF Swedia populasi. Demikian
pula, input data untuk biaya didasarkan pada satu daerah daftar harga, [31] dengan demikian,
variasi potensi harga antar daerah dapat ada. Namun, hasil dari analisis skenario yang disorot
apixaban dipertahankan efektivitas biaya terlepas dari variasi biaya.
Secara keseluruhan, penelitian kami menunjukkan bahwa apixaban adalah ekonomi
alternatif dibenarkan untuk kelompok pasien dengan NVAF, pada rata-rata usia 70, menerima
perawatan di Swedia, menawarkan manfaat kesehatan tambahan lebih warfarin dan aspirin, tanpa
biaya yang mahal untuk pembayar kesehatan.