Laporan

PARTUS MANDIRI

Disusun Oleh:
UMMIL HUMAIRO
1508434422
Pembimbing:
dr. Syukri Delam, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2015

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN
ACHMAD PEKANBARU
STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

: Ny.NT
: 28 tahun
: SLTP
: IRT
: Protestan

Nama suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

: Tn. ES
: 30 tahun
: SLTP
: Karyawan
: Protestan

Alamat
No.MR

: Jl. Barubakala Tualang siak

: 909255

Alamat

: Jl. Barubakala Tualang siak

ANAMNESIS
Pasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 06 Desember
2015 Jam 18.00 WIB. Datang sendiri dengan G1P0A0H0 gravid 41-42 minggu, mulesmules ingin melahirkan.
Keluhan Utama:
Mules-mules ingin melahirkan.
Riwayat Kehamilan Sekarang:
-

Pasien datang dengan keluhan mules-mules ingin melahirkan sejak 14 jam

SMRS.
Sejak 12 jam SMRS mules dirasakan semakin sering dan kuat.
Keluhan keluar air-air dan lendir darah tidak dirasakan. Gerak janin aktif.
Riwayat demam tidak ada, riwayat keputihan ada, tidak berbau, tidak gatal, tidak

pernah diobati, riwayat trauma tidak ada.

Pasien merasa hamil lewat bulan, HPHT 10 Februari 2015, tafsiran persalinan
tanggal 17 Novenber 2015, riwayat ANC 3 kali selama kehamilan, USG 2x, USG

terakhir dikatakan bayi lewat bulan 41 minggu.

Pasien tidak ada riwayat hipertensi saat kehamilan maupun sebelum kehamilan.
Gerak janin dirasakan aktif sejak usia kehamilan 4 bulan.

Riwayat Hamil Muda :

Mual dan muntah dikeluhkan sejak awal kehamilan sampai usia kehamilan 4 bulan, ibu
tidak nafsu makan sejak awal kehamilan dan perdarahan dari kemaluan tidak ada.
Prenatal Care :
Ibu mengaku ANC 3 kali selama kehamilan di bidan, Pemeriksaan USG 2 kali dan USG
terakhir dikatakan bayi lewat bulan 41 minggu.
Riwayat Hamil Tua :
Mual muntah sudah tidak ada, perdarahan dari kemaluan tidak ada.
Riwayat Haid :
Menarche pertama pada umur 13 tahun, siklus teratur 30 hari, lama 5-6 hari, ganti
pembalut 2-3 kali/hari, tidak ada nyeri haid.
Riwayat Alergi:

Riwayat alergi makanan dan obat tidak ada.

Riwayat Minum Obat :
Selama hamil pasien diberi vitamin.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelum dan selama hamil riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung dan
asma tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi dan asma tidak ada.
Riwayat Perkawinan :
Menikah satu kali pada tahun 2014, usia menikah 27 tahun.
Riwayat Kehamilan / Persalinan / Abortus: 1/0/0
Kehamilan I

: Hamil saat ini

Riwayat KB :
Belum ada menggunakan KB
Riwayat Obstetri Sosial:
Pasien ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SLTP, suami bekerja sebagai karyawan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Frek. Nadi
: 88 x / menit
Frek. Nafas
: 18 x / menit
Suhu
: 36,20C
Gizi : Baik
TB
: 155 cm
BB
: sebelum hamil 44 kg, saat hamil 57 kg
Kepala:
Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
Paru :
Inspeksi: rongga dada simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-)
Palpasi: vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi: sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung :
Inspeksi: ictus kordis tidak terlihat
Palpasi: ictus kordis teraba di SIK V 2 jari medial LCMS
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II dalam batas normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Genitalia
Ekstremitas

: Status Obstetrikus
: Status Obstetrikus
: Akral hangat, CRT < 2 detik dan edema tungkai tidak ada.

STATUS OBSTETRIKUS
Muka
: Kloasma Gravidarum tidak ada.
Mammae
:
Inpeksi:
Corpus: Mammae simetris kiri dan kanan, tidak tampak benjolan, tidak ada tanda
peradangan dan lesi.
Papilla: Papila mammae menonjol, putting lecet tidak ada, retraksi tidak ada
Aerola mammae: Hiperpigmentasi aerola (+)
Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak nyeri.
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Leopold I

: Perut tampak membesar sesuai dengan usia kehamilan, striae

gravidarum (+), linea nigra (+) dan scar (-).
:
: Fundus uteri teraba 1 jari dibawah processuss xyphoideus, teraba massa

Leopold II

besar, lunak dan bernodul-nodul.

: Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri dan bagian- bagian kecil janin

Leopold III
Leopold IV

teraba di sebelah kanan.

: Teraba massa bulat, keras, melenting.
: Konvergen, bagian terbawah janin sudah masuk PAP 4/5.

TFU : 34 cm (1 jari dibawah processuss xyphoideus)

TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-12) x 155 (34-12) x 155 = 3410 gram
His
: 2x/10/40
Auskultasi
: DJJ : 10+12+14=36x4= 144 dpm, teratur.
Genitalia
Inspeksi
: Vulva dan urethra tenang
Inspekulo
: Tidak dilakukan
VT
:
Portio:
Konsistensi : lunak, tebal cm, aksial
Pembukaan : 2 cm
Janin:
Presentasi
: Kepala
Situs
: Memanjang
Penurunan kepala
: Hodge I-II
Posisi
: ubun-ubun kecil anterior
Ketuban
: (+)
Panggul Dalam:
Promontorium
: Sulit dinilai
Linea inominata
: Sulit dinilai.
Sakrum
: Konkaf

Spina iskiadika
: Menonjol
Dinding samping panggul : Sejajar
Arkus pubis
: > 90%
Os. Cocygis
: mobile
Kesan : panggul adekuat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin

: 11.2 gr/dl

Hematokrit

: 36.8 vol %

Leukosit

: 14900 /ul

Trombosit

: 374000 /ul

MCV

: 88.1 fl

MCH

: 25.6 pg

MCHC

: 30.5 g/dl

DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0H0 gravid 41-42 minggu, inpartu kala I fase laten Janin presentasi kepala tunggal
hidup.
TERAPI / SIKAP
-

Hemodinamik ibu dan janin stabil :

- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, His, DJJ/ jam.
- Observasi tanda fetal distress, kompresi tali pusat dan tanda IIU.

RENCANA TINDAKAN
Terminasi rencana persalinan sesuai hasil CTG :
Kategori I : terminasi pervaginam observasi kemajuan persalinan
Kategori II III : Sectio Caesarea
Ikuti kemajuan persalinan.
Observasi kemajuan nilai ulang setiap 4 jam.
PROGNOSIS :
Bonam
KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

Tanggal

Jam

Laporan Proses Persalinan

06/12/15
Camar 2

20.10 wib

Anamnesis:
S: Mules-mules (+), keluar lendir bercampur darah (-),
keluar air-air (-) dan gerakan janin (+).
O:
Pemeriksaan Fisik:
KU: Baik Kes: Composmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Frek. Nadi
: 88 x / menit
Frek. Nafas
: 18 x / menit
Suhu
: 36,2 0C
TFU: 34 cm, TBJ: 3410 gram, His : 2x/10/40
DJJ : 134 x/ menit, teratur
I : V/U tenang, perdarahan aktif (-)
VT:
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 2 cm
Ketuban
: (+)
Janin:
Presentasi
Situs
Station
Posisi

: Kepala
: Memanjang
: Hodge I-II
: Sulit dinilai

A : G1P0A0H0 Gravid 41-42 minggu, inpartu kala I fase

laten, janin presentasi kepala tunggal hidup
P : Observasi ibu : TTV dan his
Janin : DJJ/ jam
Camar II

00.15 wib

S : mules-mules (+) gerak janin aktif (+)

O : KU: Baik, Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah: 110 / 70 mmHg
Frek. Nadi
: 86 x / menit
Frek. Nafas : 18 x / menit
Suhu
: 36,40C
St.Generalis : dalam batas normal
St. Obstetri :
His : 3x/10/35
DJJ : 136 x/ menit
VT:
portio:
konsistensi
: lunak
pembukaan
: 2 cm
ketuban
: (+)
kepala
: Hodge I-II
A: G1P0A0H0 Gravid 41-42 minggu, inpartu kala I fase laten,

janin presentasi kepala tunggal hidup

P : Hemodinamik ibu dan janin stabil :
Observasi KU, TTV, His dan DJJ
Observasi fetal distress, IIU
Awasi kemajuan persalinan/4jam
Camar II

04.00 wib

S : mules-mules (+) gerak janin aktif (+)

O : KU: Baik, Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah: 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi
: 89 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu
: 36,40C
St.Generalis : dalam batas normal
St. Obstetri :
His : 3x/10/38
DJJ : 140 x/ menit
VT:
portio:
konsistensi
pembukaan
ketuban
kepala

: lunak
: 4 cm
: (+)
: Hodge II-III

A: G1P0A0H0 Gravid 41-42 minggu, inpartu kala I fase aktif,

janin presentasi kepala tunggal hidup
P : Hemodinamik ibu dan janin stabil :
Observasi KU, TTV, His dan DJJ
Observasi fetal distress, IIU
Awasi kemajuan persalinan
Camar II

08.00 wib

S : mules-mules (+) gerak janin aktif (+)

O : KU:Baik, Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah: 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi
: 85 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu
: 36,40C
St.Generalis : dalam batas normal
St. Obstetri :
His : 3x/10/40
DJJ : 145 x/ menit
VT:
portio:
konsistensi
: lunak
pembukaan
: 8 cm

ketuban
kepala

: (+)
: Hodge II-III

A: G1P0A0H0 Gravid 41-42 minggu, inpartu kala I fase laten,

janin presentasi kepala tunggal hidup

Camar II

10.00 wib

P : Hemodinamik ibu dan janin stabil :

Observasi KU, TTV, His dan DJJ
Observasi fetal distress, IIU
Awasi kemajuan persalinan
S : mules-mules (+) gerak janin aktif (+), pecah ketuban
spontan (+), keluar air-air (+) warna putih
O : KU:Baik, Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah: 130 / 80 mmHg
Frek. Nadi
: 90 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu
: 36,40C
St.Generalis : dalam batas normal
St. Obstetri :
His : 4x/10/45
DJJ : 146 x/ menit
VT:
portio:
konsistensi
: lunak
pembukaan
: 10 (lengkap)
ketuban
: (-) sisa jernih
kepala
: Hodge III-IV
A: G1P0A0H0 Gravid 41-42 minggu, inpartu kala II, janin
presentasi kepala tunggal hidup
P : Pimpin ibu meneran
Penatalaksanaan Kala II

10.00 wib
(KALA II)

Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang

paha.
- Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit
episiotomi, cairan DTT dan alat resusitasi untuk
bayi), pasang alas bokong, pasang sarung tangan,
perlengkapan pelindung diri, dan persiapan tempat
dan lingkungan untuk bayi.
- Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT
- Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran
hanya saat his dan disambung ketika masih dirasakan
sakit)
- Kepala bayi terlihat dari luar vagina dengan diameter
5-6 cm, dilakukan episiotomi dilanjutkan dengan
perasat ritgen (tangan kanan dengan kain/kasa

10.30 WIB

menahan diperineum dan tangan kiri menahan kepala

bayi di pubis agar tidak terjadi defleksi yang cepat
untuk mencegah robekan perineum).
- Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan
jalan nafas dengan kasa, dengan tangan kiri
memastikan leher bayi tidak dililit tali pusat.
Kemudian tunggu sampai terjadi putar paksi luar
secara spontan (eksternal rotasi).
- Selanjutnya dilakukan persalinan bahu dimana
persalinan dilakukan saat his (beritahu ibu untuk
meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan kiri
diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala
kemudian dilakukan penarikan secara perlahan-lahan
ke bawah lateral hingga bahu anterior tampak di
bawah arkus pubis kemudian dilakukan penarikan
kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk
melahirkan bahu posterior.
- Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di
posterior menyanggah kepala, lengan atas dan siku
bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan
kiri menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga
kaki lahir dan menangkap kedua kaki bayi di bagian
mata kakinya.
- Baringkan bayi di handuk/kain dekat perut ibunya
sehingga kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya
kemudian bayi dikeringkan.
- Melakukan penilaian apakah bayi menangis kuat atau
bernafas tanpa kesulitan dan bergerak aktif.
- Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk, kecuali
bagian verniks. Ganti handuk basah dengan handuk
kering, biarkan bayi diatas perut ibu.
- Pastikan tidak ada janin ke dua
- Beri tahu ibu akan disuntikkan oksitosin 10 iu, intra
muscular pada paha distal lateral.
- Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi
kemudian dengan klem kedua dijepit tali pusat
dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama arah ibu.
Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang akan
digunting kemudian digunting dengan gunting tali
pusat.
Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin perempuan
secara spontan, sisa ketuban jernih, lahir langsung menangis,
kulit kemerahan, BB : 3490 gram, PB : 51 cm, Apgar skor :
8/9.
Diagnosis : P1A0H1 post partus spontan pervaginam.
Ibu baik, bayi dilakukan inisiasi menyusui dini
Penatalaksanaan:
- Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu

Jam

Waktu

Tekanan
darah
(mmHg)

Nadi
per
menit

10.45

110/70

78

Urutan persalinan
11.00
(Kala110/80
III)

110/80

82

11.30

120/70

80

11.45

120/80

84

12.15

120/80

86

12.45

120/70

88

10.45 WIB

Tinggi
fundus
Kontraksi
Kandung
diberikan
oksitosin
10 IU IM
uteri
uterus
kemih

Perdarahan

36,1

2 jari dibawah
Baik
200 cc
Minimal
pusat
- Berdiri disamping kanan ibu.
2 jari dibawah
cc berjarak
Mininal5-10
- Pindahkan
klem padaBaik
tali pusat 200
hingga
cm daripusat
vulva.
2 jari dibawah
Baikuntuk 200
cc
Minimal
- Lakukan
perasat kustner
memastikan
lepasnya
pusat
plasenta. Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
2 jari dibawah
Baik
200 cc
Minimal
dan pelepasan
plasenta
secara
dorsokranial.
Jika tali
pusat
bertambah
5-10 cm
36,4pusat
2 jari
dibawah panjang,
Baik pindahkan
200 cc klem
Minimal
lagi didepan
vulva.
pusat
- Setelah
ada tanda Baik
lepasnya 200
plasenta
kemudian
2 jari dibawah
cc
Minimal
dengan pusat
tetap dilakukan peregangan tali pusat dan
setelah
maka
2 jari plasenta
dibawah tampak
Baik di introitus
200 cc vagina
Minimal
dengan pusat
kedua tangan memegang plasenta dan

79

11.15

- Ibu
Suhu

lakukan putaran searah arah jarum jam sehingga

selaput ketuban terpilin dengan lembut hingga
terlahir seluruhnya.
- Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan
pemeriksaan keutuhan dari plasenta.
- Lakukan masase uterus dengan meletakkan telapak
tangan pada fundus dan menggerakkannya secara
melingkar dengan lembut.
Plasenta lahir utuh dan lengkap. Perdarahan pervaginam
150 ml, lakukan masase fundus uterus. kontraksi uterus (+),
Perdarahan aktif tidak ada. TFU 2 jari dibawah pusat, luka
episiotomi grade II dilakukan jahitan.
Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam.
Penatalaksanaan: Observasi kala IV
OBSERVASI KALA IV

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Syukri Delam, Sp.OG

Mahasiswa yang memeriksa,

Ummil Humairo, S.Ked