PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian

:
:
:

Jam Masuk
:
No. RM
:
Diagnosa Masuk :

IDENTITAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Pasien
Umur:
Suku/ Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
Nama
:
:
:
:
:

Penanggung jawab Biaya

:
Alamat

:
:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang

:
:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat
: ya
2. Riwayat penyakit kronik dan menular
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi
4. Riwayat operasi

tidak
ya

kapan :
diagnosa :
tidak
jenis

ya
ya

tidak
tidak

jenis
kapan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya

tidak

jenis

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S:
N:
T:
Kesadaran
Compos Mentis
2. Sistem Pernafasan
a. Keluhan :
Batuk
Sekret :..
Warna :..........
b. Irama nafas
c. Jenis
d. Suara nafas
e. Alat bantu napas

Masalah Keperawatan :
RR :

Apatis

Somnolen

Sopor

Koma

sesak
nyeri waktu nafas
produktif
tidak produktif
Konsistensi :......................
Bau :..................................
teratur
tidak teratur
Dispnoe
Kusmaul
Cheyne Stokes
Vesikuler
Bronko vesikuler
Masalah Keperawatan :
Ronki
Wheezing
ya
tidak

Jenis...................
Flow..............lpm
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
.......................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler
a. Keluhan nyeri dada
b. Irama jantung
S1/S2 tunggal
c. Suara jantung

ya
reguler
ya
normal
gallop

tidak
ireguler
tidak
murmur
lain-lain.....

Masalah Keperawatan :

d. CRT :.............detik
e. Akral
hangat
panas
dingin
kering
basah
f. JVP
normal
meningkat
menurun
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : ..
Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis
patella
triceps
biceps
c. Refleks patologis
babinsky
budzinsky
kernig
d. Keluhan pusing
ya
tidak
e. Pupil
Isokor
Anisokor
Diameter..
f. Sclera/Konjunctiva
anemis
ikterus
g. Gangguan pandangan
ya
tidak
Jelaskan..
h. Gangguan pendengaran
ya
tidak
Jelaskan..
i. Gangguan penciuman
ya
tidak
Jelaskan..
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari
Gangguan tidur : ........................
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan
b. Keluhan Kencing

Bersih
Nokturi
Gross hematuri
Disuria
Retensi
Anuria

Kotor
Inkontinensia
Poliuria
Oliguria
Hesistensi

Masalah Keperawatan

c. Produksi urine : .. ml/hari

Warna
Bau..
d. Kandung kemih :
Membesar
ya
tidak
Nyeri tekan
ya
tidak
e. Intake cairan
oral : cc/hari
parenteral : cc/hari
f. Alat bantu kateter
ya
tidak
Jenis :.............
Sejak tanggal : .........
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan
a. Mulut

bersih

kotor

berbau

Masalah Keperawatan :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
b. Mukosa
c. Tenggorokan

lembab
kering
stomatitis
sakit menelan
kesulitan menelan
pembesaran tonsil
nyeri tekan
d. Abdomen
tegang
kembung
ascites
Nyeri tekan
ya
tidak
Luka operasi
ada
tidak
Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :..............
Lokasi : ................
Keadaan :
Drain
ada
tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : ......................x/hari
Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi
keras
lunak
cair
lendir/darah
g. Diet
padat
lunak
cair
h. Nafsu makan
baik
menurun
Frekuensi:.......x/hari
i. Porsi makan
habis
tidak
Keterangan : ...........
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi
bebas
b. Kekuatan otot

terbatas

c. Kelainan ekstremitas
ya
tidak
Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang
ya
tidak
e. Fraktur
ya
tidak
f. Traksi / spalk /gips
ya
tidak
g. Kompartemen syndrome
ya
tidak
h. Kulit
ikterik
sianosis
kemerahan
hiperpigmentasi
i. Turgor
baik
kurang
jelek
j. Luka
jenis :...........
luas : .........
bersih
kotor
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Sistem Endokrin
Masalah Keperawatan :
Pembesaran kelenjat tyroid
ya
tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening
ya
tidak
Hipoglikemia
ya
tidak
Hiperglikemia
ya
tidak
Luka gangren
ya
tidak
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan
hukuman
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Masalah keperawatan :
lainnya

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Murung/diam
c. Reaksi saat interaksi

gelisah
kooperatif

tegang
marah/menangis
tidak kooperatif
curiga

d. Gangguan konsep diri

ya
tidak
Lain-lain :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :............. x/hari
f. Ganti pakaian :.................x/hari
b. Keramas :....................x/hari
g. Sikat gigi : ......................x/hari
c. Memotong kuku :..................
d. Merokok :
ya
tidak
e. Alkohol :
ya
tidak

Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit
b. Selama sakit

Masalah Keperawatan :
sering
sering

kadang- kadang
kadang- kadang

tidak pernah
tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

TINDAKAN OPERASI :

Surabaya, ..

()

ANALISIS DATA
TANGGAL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

Nama

No. Reg

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tanggal :

RENCANA INTERVENSI
HARI/
TANGGAL

WAKTU

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)

INTERVENSI

RASIONAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ TGL/
SHIFT

No. DK

Jam

Implementasi

Paraf

Jam

Evaluasi (SOAP)

Paraf

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ TGL/
SHIFT

No. DK

Jam

Implementasi

Paraf

Jam

Evaluasi (SOAP)

Paraf