OK III

SENIN,12 JANUARI 2015

MORNING REPORT

Pasien 1
Hari/ tgl

: Sabtu, 10 Januari 2015

Nama
: Ny. Sri Suwarti
Usia
: 26 thn
No RM
: 00922974
Ruang
: Kenanga
Diagnosis : Kista Aerola Mammae Dextra
Pro
: Extirpasi

RPS : benjolan di regio inferolateral areola mammae

dextra dengan diameter 1 cm sejak 1 tahun yll

RPD : Riw asma (-), DM (-), peny jantung (-), HT (-)

alergi (+) telur dan ikan asin, operasi (-), riw.
Trauma St. Lokalis: teraba benjolan di regio inferior lateral
areola mammae dextra, konsistensi lunak, mobile, d=
1cm, nyeri (-), warna kulit di daerah benjolan sama
dengan kulit sekitar

clear
gipong (-) , giyang (-), gisu (-), MP (1)

spontan
RR 18x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD (110/70), N 84 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m- g-

BB: 51kg, S: 36,3 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 9 Januari 2015
Hb 12.3
12.0 16.0
Leu 10570 4800 10800
Ht 38 37 47
Eri 4.6jt
4.2 jt 5.4 jt
Tromb 322rb 150rb 450 rb

Kesimpulan: ASA 1, karena

tidak terdapat kelainan
sistemik selain penyakit yang
akan dioperasi

PT 10.3
11.5 15.5
APTT 36.8
26.0- 36.0
GDS
89 <200

Pasien 2
Hari/ tgl

: Sabtu,10 Januari 2015

Nama
: Tn. Tuslam
Usia
: 49 thn
No RM
: 00293847
Ruang
: Kenanga
Diagnosis : Varises Cruris Sinistra
Pro
: Eksisi/ ligasi varises

RPS : luka terbuka di 1/3 proksimal cruris sinistra

yang tidak sembuh, kaki yang membengkak dan
menghitam di sepanjang regio cruris, sejak 3
bulan yll
RPD : Riw asma (-), DM (+), peny jantung (-), HT
(-) alergi (-), operasi (-), riw. Trauma (-)
St. Lokalis:
terdapat luka terbuka di 1/3
proksimal cruris sinistra, diameter 2 cm,
permukaan basah, dasar luka berwarna kuning,
batas tegas.

clear
gipong (+) PM inf sin dan m1 inf sin , giyang (-), gisu
(-), MP (1)

spontan
RR 18x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh +/+

TD (120/70), N 68 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 59kg, S: 36,6 C

GCS 15

Keadaan Umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 6 Januari 2015
Hb 13 12.0 16.0
Leu 11660 4800 10800
Ht 39 37 47
Eri 5.3jt
4.2 jt 5.4 jt
Tromb 297 rb 150rb 450 rb
Kesimpulan : ASA 2
Karena terdapat kelainan
sistemik ringan dan tidak
menyebabkan gangguan
fungsional.

PT 9.8 11.5 15.5

APTT 36.6
26.0-36.0
GDS
291 <200

Pasien 3
Hari/ tgl

: Minggu, 11 Januari 2015

Nama
: Ny. Tuti Riwayati
Usia
: 36 thn
No RM
: 00922977
Ruang
: RSR L1
Diagnosis : Appendisitis kronis
Pro
: Apendiktomi

RPS : nyeri di abdomen regio iliaka dextra

RPD : Riw asma (-), DM (-), peny jantung (-),

HT (-) alergi (-), operasi (-), riw. Trauma (-)

Px. Fisik: nyeri tekan titik Mc.Burney (+)

clear
gipong (-), giyang (-), gisu (-), MP (1)

spontan
RR 17x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD (120/80), N 100 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 47kg, S: 36,7 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 10 Januari 2015
Hb 12.512.0 16.0
Leu 7360 4800 10800
Ht 38 37 47
Erit 5.1 juta 4.2 jt 5.4 jt
Tromb 326 rb 150rb 450 rb
Kesimpulan : ASA 1, karena
tidak terdapat kelainan
sistemik selain penyakit yang
akan dioperasi

PT 10.2
APTT 34.4

Pasien 4
Hari/ tgl

: Sabtu, 10 Januari 2015

Nama
: Ny. Rasitem
Usia
: 61 thn
No RM
: 00855144
Ruang
: RSR L2
Diagnosis : Kista Aterom Gluteus Dextra
Pro
: Exsisi

RPS : benjolan di gluteus dextra, nyeri (+)

RPD : Riw asma (-), DM (+), peny jantung

(+) CHF, HT (-) alergi (-), operasi (-), riw.
Trauma St. Lokalis: teraba benjolan di inferomedial
gluteus dextra, konsistensi lunak, diameter 3
cm, mmobile, nyeri (+)

clear
gipong (-) M2 Inf dex , giyang (-), gisu (+), MP (2)

spontan
RR 16x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD (110/70), N 68 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 36kg, TB= 150, S: 36,4 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 6 Januari 2015
Hb 13.1 12.0 16.0
Leu 5990 4800 10800
Ht 40 37 47
Erit 5.3 juta 4.2 jt 5.4 jt
Tromb 290 rb 150rb 450 rb
Kesimpulan : ASA 2, Karena
terdapat kelainan sistemik
ringan dan tidak menyebabkan
gangguan fungsional.

PT 10.3
APTT 37.7
GDS
118

Pasien 5
Hari/ tgl

: Sabtu, 10 Januari 2015

Nama
: An. Panca Fikri
Usia
: 9 thn
No RM
: 01014078
Ruang
: Seruni
Diagnosis : Corpal Peluru Reg. Sternum
Pro
: Eksplorasi peluru

RPS : Sesak, Nyeri dada di infraclavicular

dextra

RPD : Riw asma (-), DM (-), peny jantung (-),

HT (-) alergi (-), operasi (-), riw. Trauma(-)

clear
gipong (-), giyang (-), gisu (-), MP (1)

spontan
RR 22x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD (110/70), N 102 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 30kg, TB: 110 cm, S: 35,5 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 9 Januari 2015
Hb 12.712.0 16.0
Leu 13480 4800 10800
Ht 35 37 47
Erit 4.6 juta 4.2 jt 5.4 jt
Tromb 331 rb 150rb 450 rb
Kesimpulan : ASA 1, karena
tidak terdapat kelainan
sistemik selain penyakit yang
akan dioperasi

GDS
125 <200
Ur 20.8
14.98-38.52
Cr 0.57
0.80-1.30

Pasien 6
Hari/ tgl

: Sabtu, 10 Januari 2015

Nama
: Ny. Rokhamah
Usia
: 49 thn
No RM
: 00923780
Ruang
: Mawar
Diagnosis : Ulkus Ganggren Cruris Dex
Pro
: Amputasi Below Knee

RPS : luka terbuka di 1/3 proksimal cruris

yang :tidak
RPS
- sembuh

RPD :: Riw
(+),
jantung (-),
RPD
Riwasma
asma(-),
(-),DM
DM
(-),peny
peny
HT (-) alergi
(-), operasi
(-),(-),
riw. Trauma jantung
(-), HT
(-) alergi
operasi (-), riw. Trauma -

clear
gipong (-) , giyang (-), gisu (-), MP (2)

spontan
RR 28x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD (140/80), N 108 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 55kg, S: 39.4 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 10 Januari 2015
Hb 10.5
12.0 16.0
Leu 11280 4800 10800
Ht 31 37 47
Erit 4.1 juta 4.2 jt 5.4 jt
Tromb 286 rb 150rb 450 rb
Kesimpulan : ASA 2, Karena
terdapat kelainan sistemik
ringan dan tidak menyebabkan
gangguan fungsional.

GDS

115 <200

OK IV
SENIN, 12 JANUARI 2015

MORNING REPORT

Pasien 1
Hari/ tgl

: Minggu, 11 Januari 2015

Nama
: Ny. Dasti
Usia
: 62 thn
No RM
: 00919763
Ruang
: Bogenvil
Diagnosis : TM. Kelenjar Ludah
Pro
: Insisi Biopsi

RPS : benjolan di 1/3 posterior

sinistra lingua, sakit ketika
menelan

RPD : Riw asma (-), DM (-), peny

jantung (-), HT (-) alergi (-), operasi (+)
tm lidah desember 2014, riw. Trauma -

clear
gipong (+) M1 Inf Sin , giyang (-), gisu (-), MP (1)

spontan
RR 15x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD (130/70), N 60 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 40kg, S: 36,4 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 9 Januari 2015
Hb 10.9
12.0 16.0
Leu 5850 4800 10800
Ht 33 37 47
Erit 4 jt 4.2 jt 5.4 jt
Tromb 234 rb 150rb 450 rb

Kesimpulan : ASA 2, Karena

terdapat kelainan sistemik
ringan dan tidak menyebabkan
gangguan fungsional.

PT 9.9
APTT 38
SGOT 32
SGPT 14
Ur 23.5
Cr 0.82
GDS
99
Na 145
K 3.7
Cl 102
Ca 9.8

Pasien 2
Hari/ tgl

: Minggu, 11 Januari 2015

Nama
: Ny. Rasem
Usia
: 64 thn
No RM
: 00730792
Ruang
: Bogenvil
Diagnosis : TM Thyroid
Pro
: Tiroidektomi

RPS : benjolan di regio colli anterior

sinistra diameter 3.5 cm, konsistensi
solid, immobile, sejak 1 tahun yll

RPD : Riw asma (-), DM (-), peny jantung

(-), HT (-) alergi (-), operasi (-), riw.
Trauma -

clear
gipong (-) , giyang (-), gisu (-), MP (2)

spontan
RR 16x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD 130/80, N 68 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 46kg, S: 36,2 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 10 Januari 2015
Hb 13 12.0 16.0
Leu 6860 4800 10800
Ht 38 37 47
Erit 4.2 jt 4.2 jt 5.4 jt
Tromb 299rb 150rb 450 rb

Kesimpulan : ASA 2, karena

terdapat kelainan sistemik
ringan dan tidak menyebabkan
gangguan fungsional.

PT 9.6 11.5 15.5

APTT 25.7
26.0- 36.0
GDS
108
SGOT 27
SGPT 17
Ur 27.3
Cr 0.85
Na 144
K 4.1
Cl 100
Ca 9.4

Pasien 3
Hari/ tgl

: Sabtu, 11 Januari 2015

Nama
: Ny. Fatiroh
Usia
: 60 thn
No RM
: 00921180
Ruang
: Bogenvil
Diagnosis : Ca. Epidermoid Cruris Dex
Pro
: Re.exsisi

RPS : Benjolan di cruris dextra

RPD : Riw asma (-), DM (-), peny jantung (-),

HT (+) alergi (-), operasi (+)biopsi benjolan
november 2014, riw. Trauma St.lokalis: luka di cruris dextra ukuran
panjang 4 cm, permukaan kering, berwarna
merah, menonjol 1mm

clear
gipong (+) M3 Inf Dex, giyang (-), gisu (-), MP (2)

spontan
RR 16x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD 180/110, N 104 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 50kg, S: 36.1 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 9 Januari 2015
Hb 11.812.0 16.0
Leu 7640 4800 10800
Ht 36 37 47
Erit 4.3 juta 4.2 jt 5.4 jt
Tromb 306 rb 150rb 450 rb

Kesimpulan : ASA 2, Karena

terdapat kelainan sistemik
ringan dan tidak menyebabkan
gangguan fungsional.

PT 9.7 11.5 15.5

APTT 36.8
26.0- 36.0
SGOT 20
SGPT 13
Ur 25.9
Cr 0.78
GDS
94
Na 144
K 3.2
Cl 103
Ca 9.6

Pasien 4
Hari/ tgl

: Sabtu, 11 Januari 2015

Nama
: Ny. Sartiyem
Usia
: 75 thn
No RM
: 00916038
Ruang
: Teratai
Diagnosis : Bcc. Reg wajah
Pro
: Exsisi, Rekonstruksi+flap

RPS : luka di reg. wajah

RPD : Riw asma (-), DM (-), peny

jantung (-), HT (+) alergi (-),
operasi (-), riw. Trauma -

clear
gipong (+) multiple, giyang (-), gisu (-), MP (sulit
dinilai)

spontan
RR 22x/m, SD ves +/+, Rbk/Rbh -/-, Wh -/-

TD 200/110, N 88 x/m, tegangan&isi cukup reguler

S1>S2, m(-) g(-)

BB: 55kg, S: 36.4 C

GCS 15

Keadaan umum

Hasil Laboratorium
Tanggal 6 Januari 2015
Hb 10.5
12.0 16.0
Leu 16450 4800 10800
Ht 32 37 47
Erit 3.9 juta 4.2 jt 5.4 jt
Tromb 361 rb 150rb 450 rb

Kesimpulan : ASA 3, karena

terdapat kelainan sistemik
sedang sampai berat dan
menyebabkan gangguan
fungsional

Ur 53.8
Cr 2,19
GDS
116
Na 142
K 4.7

Terima Kasih