Anda di halaman 1dari 25

Perbandingan Kadar Malondialdehyde (MDA) Saliva antara Pemakai dan Bukan

Pemakai Peranti Ortodonti Cekat Setelah Mengkonsumsi Kombinasi Coenzyme q10


dan Selenium

BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perawatan ortodonti merupakan salah satu jenis perawatan di bidang kedokteran gigi
yang bertujuan untuk mendapatkan penampilan dentofasial yang menyenangkan secara
estetika yaitu menghilangkan susunan gigi yang berjejal, mengkoreksi penyimpangan
rotasional dan apikal dari gigi geligi serta menciptakan hubungan oklusi yang baik
(William, 2000). Maloklusi sejak dahulu sudah menjadi masalah yang mengganggu bagi
sebagian masyarakat. Prevalensi maloklusi di Indonesia masih tinggi yaitu sekitar 80%
dari total penduduk yang ada dan merupakan salah satu masalah kesehatan gigi dan mulut
yang cukup besar setelah karies gigi dan penyakit periodontal. Maloklusi sendiri dapat
menyebabkan terjadinya masalah yaitu penampilan wajah yang tidak baik, masalah
dengan fungsi mulut seperti disfungsi sendi rahang (TMD), kesulitan mengunyah,
menelan, berbicara, kemungkinan terjadinya trauma dan penyakit periodontal (Proffit,
2007).
Efek samping dari pemakaian peranti ortodonti yaitu kemungkinan terjadinya resorpsi
akar serta kesulitan dalam menjaga kebersihan rongga mulut selama masa perawatan
sehingga dapat mengubah kondisi lingkungan di dalam rongga mulut yang dapat terjadi
peningkatan jumlah plak, perubahan komposisi flora normal, gingivitis dan dekalsifikasi
email atau white spot di sekitar peranti cekat (Yetkin, 2007). Kelebihan komposit disekitar
dasar bracket merupakan faktor penting yang dapat menyebabkan akumulasi plak karena
permukaan kasar dan adanya celah yang berbeda pada permukaan komposit email. Ini
telah jelas bahwa alat ortodonti cekat berkontribusi terhadap retensi plak dan mengganggu
kebersihan mulut. Penelitian klinis dan eksperimen telah menunjukkan bahwa etiologi
utama terjadinya inflamasi pada jaringan periodontal yaitu adanya plak bakteri
supragingiva atau subgingiva (Narmada, 2003).
Inflamasi dapat memicu produksi radikal bebas, yaitu sekelompok atom dengan
elektron yang tidak berpasangan sehingga memiliki reaktivitas yang tinggi. Salah satu

jenis radikal bebas adalah Reactive Oxygen Species (ROS) yang berfungsi melisisikan
bakteri. Keberadaan ROS selanjutnya akan dinetralisir oleh antioksidan yang
keberadaannya dapat ditemukn daam seluruh cairan dan jaringan tubuh, tidak terkecuali
pada rongga mulut seperti Gingival Creficular Fluid (GCF) dan saliva (Chapple, 2006;
Kelly, 2007).
Radikal bebas dalam jumlah berlebihan sementara jumlah antioksidan seluler lebih
sedikit sehingga dapat menyebabkan kerusakan sel (Costa dkk, 2005). Pada pengguna
peranti ortodonti cekat, jumlah ROS yang berlebihan tidak mampu dinetralisir oleh
antioksidan didalam tubuh yang jumlahnya terbatas. Ketidakseimbangan ini disebut
dengan keadaan stres oksidatif (Kelly,2007). Malondialdehyde (MDA) yang merupakan
metabolit hasil peroksidasi lipid oleh radikal bebas. Malondialdehyde (MDA) dapat
terbentuk apabila ROS bereaksi dengan komponen asam lemak dari membran sel sehingga
terjadi reaksi berantai yang dikenal dengan peroksidasi lemak. Peroksidasi lemak tersebut
akan menyebabkan terputusnya rantai asam lemak menjadi berbagai senyawa toksik dan
menyebabkan kerusakan pada membran sel. Malondialdehyde (MDA) merupakan
senyawa yang dapat menggambarkan aktivitas radikal bebas di dalam sel sehingga
dijadikan sebagai salah satu petunjuk terjadinya stres oksidatif akibat radikal bebas (Asni
et al., 2009).
Konsentrasi MDA yang tinggi menunjukkan adanya proses oksidasi dalam membran
sel. Status antioksidan yang tinggi biasanya diikuti oleh penurunan kadar MDA (Winarsi,
2007). Antioksidan adalah zat yang dapat menunda atau mencegah terbentuknya reaksi
radikal bebas (peroksida) dalam oksidasi lipid (Dalimartha dan Soedibyo, 1999). Beberapa
contoh antioksidan adalah Vitamin A, Vitamin E, Vitamin C, beta karoten, astaxanthin,
zink, selenium, magnesium, coenzyme q10, sistein, gamma oryzanol, germanium, uercetin
dan bioflavonoid lainnya (Clarkson, 1995). Ccoenzyme q10 memiliki fungsi sebagai
antioksidan yang tinggi dan memberi efek secara klinis (Langsjoen, 2008). Selain fungsi
antioksidan coenzyme q10 adalah lipid redoks aktif yang berfungsi sebagai kafaktor dalam
rantai transfer elektron mitokondria dan membran plasma (Potgieter dkk., 2011).
Selenium merupakan nutrisi dasar yang penting bagi tubuh sebagai jalur metabolisme
utama termasuk metabolisme hormon tiroid, sistem pertahanan antioksidan dan fungsi
kekebalan tubuh (Brown and Arthur, 2001).
Hal tersebut menunjukkan adanya saling keterkaitan antara konsumsi kombinasi
coenzyme q10 dan selenium dengan kadar MDA. Kadar radikal bebas dan kadar MDA
meningkat pada pemakaian peranti ortodonti cekat. Penelitian mengenai perbandingan

kadar MDA saliva antara pemakai dan bukan pemakai peranti ortodonti cekat setelah
mengkonsumsi kombinasi coenzyme q10 dan selenium.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut perumusan masalah yang didapatkan adalah apakah
terdapat perbedaan kadar malondialdehyde (MDA) saliva antara pemakai dan bukan
pemakai peranti ortodonti cekat setelah mengkonsumsi kombinasi coenzyme q10 dan
selenium?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penelitan bertujuan untuk membandingkan kadar malondialdehyde (MDA)
saliva antara pemakai dan bukan pemakai peranti ortodonti cekat setelah
mengkonsumsi kombinasi coenzyme q10 da selenium?
2. Tujuan Khusus
a. Menghitung kadar malondialdehyde (MDA) saliva pada kelompok pemakai
peranti cekat dan bukan pemakai peranti ortodonti cekat sebelum mengkonsumsi
kombinasi coenzyme q10 dan selenium.
b. Menghitung kadar malondialdehyde (MDA) saliva pada kelompok pemakai
peranti cekat dan bukan pemakai peranti ortodonti cekat setelah mengkonsumsi
kombinasi coenzyme q10 dan selenium.
c. Membandingkan kadar malondialdehyde (MDA) saliva sebelum mengkonsumi
kombinasi coenzyme q10 dan selenium dan setelah mengkonsumsi coenzyme q10
dan selenium.
d. Membandingkan kadar malondialdehyde (MDA) saliva sebelum mengkonsumi
kombinasi coenzyme q10 dan selenium dan setelah mengkonsumsi coenzyme q10
dan selenium.
e. Membandingkan selisih kadar malondialdehyde (MDA) saliva antara kelompok
pemakai peranti ortodonti cekat dan kelompok bukan peranti ortodonti cekat
setelah mengkonsumsi coenzyme q10 dan selenium.
f. Membandingkan selisih kadar malondialdehyde (MDA) saliva antara kelompok
pemakai ortodonti cekat yang mengkonsumsi coenzyme q10 dan selenium dengan
kelompok pemakai peranti ortodonti cekat yang tidak mengkonsumsi kombinasi
coenzyme q10 dan selenium.

D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Manfaat penelitian ini secara teoritis adalah memberikan informasi ilmiah
mengenai perbandingan kadar malondialdehyde (MDA) saliva antara pemakai dan
bukan pemakai peranti ortodonti cekat setelah mengkonsumsi kombinasi coenzyme
q10 dan selenium.
2. Manfaat Praktis
Manfaat praktis dari pengetahuan ini antara lain:
a. Bagi Masyarakat
Menambah pengetahuan pemakai peranti ortodonti cekat agar selalu menjaga
kebersihan rongga mulut
b. Bagi Jurusan Kedokteran Gigi
Menambah kepustakaan dan informasi ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan
antioksidan MDA, kombinasi coenzyme q10 dan selenium, pada pemakai peranti
ortodonti cekat.
c. Bagi Mahasiswa
Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai perubahan kadar MDA saliva
pada pemakai dan bukan pemakai peranti ortodontik cekat sebelum dan setelah
mengkonsumi kombinasi coenzyme q10 dan selenium.

E. Keaslian Penelitian
No.

Hasil Penelitian

Persamaan

Perbedaan

Sebelumnya
Penulis : Daniar, R
1. Melakukan
1. Kadar
GSH
Tahun : 2015
perbandingan
saliva
Judul : Perbandingan
saliva
pada 2. Konsumsi
Kadar
Glutathione
pemakai
dan
Vitamin E
Sulphydril (GSH) Saliva
bukan pemakai
antara Pemakai dan bukan
ortodonti cekat
Pemakai Peranti Ortodonti
Cekat
Setelah
Mengonsumsi Vitamin E.

Penulis : Desty, Mutiara


1. Menggunakan
1. Mengukur kadar
Tahun : 2015
Coenzyme
q10
matrix
Judul
:
Pengaruh
dan Selenium
metalloproteina
Coenzyme
q10
dan
se-9
Tikus
Selenium terhadap kadar
Model
Post
matrix metalloproteinase-9
Ovariektomi
Tikus
Model
Post
dengan
Ovariektomi
dengan
Periodontitis
Periodontitis

Penulis : Sudjiehianto, S
Tahun: 2007
Judul : Peran Vitamin C
Terdapap Kadar
Malondialdehid (MDA)
pada Gingivitis

1. Melihat kadar
Malondialdehid
(MDA)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Penggunaan
vitamin C pada
gingivitis

A. Landasan Teori
1.

Perawatan Ortodonti
Perawatan ortodonti adalah salah satu jenis perawatan yang dilakukan di bidang
kedokteran gigi yang bertujuan mendapatkan penampilan dentofasial yang
menyenangkan secara estetika yaitu dengan menghilangkan susunan gigi yang
berjejal, mengoreksi penyimpangan rotasional dan apikal dari gigi-geligi,
mengoreksi hubungan antar insisal serta menciptakan hubungan oklusi yang baik
Pergerakan gigi adalah basis dari perawatan ortodonti. Untuk dapat melakukan
perawatan tersebut maka harus terjadi pergerakan gigi untuk mengembalikan
posisi gigi yang menyimpang ke posisi yang baik sesuai dengan oklusinya, dan
untuk dapat menggerakkangigi tersebut diperlukan alat ortodonti, yang terdiri dari
dua jenis yaitu peranti lepasan dan peranti cekat (William, 2000).
a. Alat Ortodonti Lepasan (Removable Appliance)
Perangkat ortodonti memiliki basis tersebut dari akrilik dan wire yang
menggenggap pada gigi. Alat ortodonti ini dapat dilepas sendiri oleh
penggunaanya
b. Alat Ortodonti Cekat (Fixed Appliance)
Alat ortodonti cekat adalah salah satu alat yang digunakan di
kedokteran gigi untuk perawatan gigi yang tidak beraturan dan rahang.
Biasanya melibatkan penggunaan bracket yang terpasang mati pada gigi. Alat
cekat mempunyai tiga komponen dasar yaitu bracket, archwire dan assesori.
Interaksi dari ketiga komponen ini menentukan cara berfungsinya suatu alat.
Faktor-faktor mekanis yang menentukan pilihan komponen alat cekat
berhubungan dengan gerakan gigi yang dikehendaki. Kekuatan yang
dipergunakan harus sesuai dengan kekuatan optimal yang sudah ditentukan
untuk berbagai jenis pergerakan gigi (William, 2000)
Pada pengguna alat ortodonti cekat, sangat penting untuk mejaga dan
meningkatkan kebersihan gigi dan mulut dimana komponen-komponen dari
alat tersebut melekat sedemikian rupa sehingga akan memudahkan
terbentuknya akumulasi bakteri pada daerah tersebut. Penempatan suatu alat
ortodonti akan meningkatkan jumlah prevalensi bakteri kariogenik dan
bakteri penyebab penyakit periodontall (Winni, 2011).

Perubahan pada presentasi plak yang terbentuk, dibuktikan dengan kenaikkan


jumlah plak antara sebelum dan saat pemakaian peranti cekat. Peningkatan indeks
gingiva selama perawatan ortodonti juga terjadi yaitu dari 0 sebelum pemakaian
kemudian menjadi 1 atau bahkan 2 pada saat pemakaian peranti ortodonti
(Onyeaso, 2003).
2.

Gingivitis
a. Definisi
Istilah gingivitis digunakan pada penyakit gingiva berupa inflamasi.
Secara klinis gingivitis ditandai dengan adanya inflamasi gingiva berupa
perubahan warna, perubahan konsistensi, perubahan tekstur permukaan,
perubahan atau pertumbuhan size atau ukuran, perubahan kontur/bentuk
pendarahan pada probing dan perubahan pada tipe saku. Radang gusi atau
gingivitis adalah akibat dari infeksi bakteri. Pada awalnya organisme
streptokokus gram positif mendominasi. Tetapi, setelah 3 minggu, spesies batang
gram positif khususnya Actinomyces, organisme gram negatif seperti
Fusobacterium, Veillonella dan organisme-organisme spirochaetal termasuk
treponema berkoloni menempati sulkus gusi.
b. Ciri Klinis Gingivitis
Ciri-ciri gingivitis mencakup pendarahan, perubahan warna, perubahan
konsistensi, perubahan tekstur permukaan, pembentukan konftu/bentuk,
perubahan saku gusi, resesi gingiva, halitosis dan rasa sakit.
1) Perdarahan
Perdarahan gingiva bisa terjadi secara spontan atau karena trauma
mekanis, misalnya sewaktu menyikat gigi. Terjadinya pendarahan gingiva
pada waktu probing merupakan tanda klinis gingivitis yang penting.
Pendarahan ini mudah terjadi karena inflamasi kronis menyebabkan
penipisan dan ulserasi epitel sulkus, dan pembuluh darah yang penuh berisi
darah menjadi rapuh dan terdesak oleh cairan dan sel radang sehingga
berada lebih dekat ke permukaan epitel sulkus.
2) Perubahan warna
Perubahan warna gingiva biasanya bermula pada papila
interdental dan gingiva bebas. Bila inflamasi bertambah parah terjadi
perubahan warna pada gingiva cekat Akibat inflamasi kronis warna
gingiva yang normainya merah jambu akan berubah menjadi sedikit

merah sampai merah tua karena terjadinya proliferasi vaskular dan


berkurangnya keratinisasi akibat terhimpitnya epitel oleh jaringan yang
terinflamasi. Terjadinya stasis venous menyebabkan warna gingiva
menjadi merah kebiru-biruan sampai biru, apabila vaskularisasi
bericurang (berkaitan dengan terjadinya fibrosis atau proses reparatif)
warna gingiva terlihat pueat atau hampir menyerupai warna normal.
3) Perubahan Konsistensi
Pada tahap awal konsistensi gingiva belum mengalami
perubahan. Konsistensi gingiva kemudian dapat berubah menjadi lunak
dan menggembung, serta berlekuk apabila ditekan. Hal ini adalah
akibat jaringan ikat gingiva diinfiltrasi oleh cairan dan sel-sel eksudai
inflamasi. Dalam tahap lanjut konsistensinya menjadi sangat lunak dan
rapuh yang mudah koyak apabila diprobing, Konsistensi yang demikian
disebabkan karena degenerasi jaringan ikat dan epitel gingiva. Bila
inflamasi kronis berlangsung lama terjadi fibrosis dan proliferasi epitel
sehingga konsistensi gingiva menjadi kaku seperti kulit.
4) Perubahan tekstur permukaan
Perubahan tekstur permukaan yang sering terlihat adalah
hilangnya tekstur seperti kulit jeruk, dan berubah menjadi licin dan
berkilat karena perubahan histopatologis yang terjadi didominasi oleh
eksudasi. Tekstur

yang

demikian

terjadi

pada

gingiva

yang

berkonsistensi lunak. Perubahan histopatologisnya didominasi oleh


fibrosis, tekstur permukaannya adalah bernodul-nodul.
5) Perubahan kontur/bentuk
Perubahan kontur gingiva pada gingivitis umumnya berkaitan
dengan terjadinya pembesaran gingiva (gingival enlargement),
meskipun pembesaran gingiva ini juga bisa disebabkan oleh sebabsebab lain sebagaimana biasanya akibat pembesaran gingiva ini tepi
giginya membulat dan papila interdental menjadi tumpul.
6) Perubahan saku gusi
Pada gingivitis terjadi pembentukan saku gusi (gingival pseudo
pocket) yaitu sulkus gingiva yang dinding jaringan lunaknya
terinflamasi tanpa adanya migrasi epitel saku ke apikal. Perbedaan
saku gusi dengan sulkus gingiva adalah pada saku gusi terdapat tanda-

tanda inflamasi gingiva. Kedalamannya bisa tetap, tetapi bisa juga


bertambah apabila terjadi pembesaran gingiva atau naiknya tepi
gingiva ke koronal.
7) Resesi
Resesi adalah tersingkapnya permukaan akar gigi akibat
bergesernya posisi gingiva ke apikal, bisa terjadi pada gingiva yang
terinflamasi apabila gingivanya tipis terutama bila gingiva cekatnya
inadequate
8) Halitosis
Halitosis atau nafas yang terasa bau sering dikeluhkan
penderita gingivitis, dan keluhan inilah yang sering menjadi alasan bagi
pasien untuk meminta perawatan. Penyebabnya adalah sisa makanan
yang tertinggal, dan eksudat radang. Halitosis yang disebabkan oleh
gingivitis harus dibedakan dengan yang disebabkan oleh sebab-sebab
lain seperti kelainan pada saluran pernafasan dan pencernaan dan
penyakit-penyakit metabolisme seperti diabetes melitus dan uremia.
9) Nyeri Sakit
Nyeri sakit jarang menyertai gingivitis pada tahap awal, kalaii
terjadi eksaserbasi akut, gingiva terasa nyeri waktu menyikat gigi
karena penderita menyikat giginya hanya dengan tekanan yang lebih
ringan dan lebih jarang menyikat gigi, sehingga plak lebih banyak
menumpuk dan kondisi penyakit bertambah parah.
3.

Reactive Oxygen Species (ROS)


Reactive oxygen species adalah molekul yang mengandung oksigen, bersifat
sangat reaktif, yang secara alami didapatkan dalam jumlah kecil akibat dari reaksi
metabolik tubuh, dan dapat bereaksi serta merusak biomakromolekul seperti lipid,
protein, atau DNA (Wu dan Cederbaum, 2003). Istilah ROS digunakan untuk
mendeskripsikan beberapa molekul dan radikal bebas yang berasal dari molekul
oksigen (Turrens, 2010). Radikal bebas adalah suatu spesies atau senyawa independen
yang mengandung satu atau lebih elektron tidak berpasangan pada orbital atom atau
molekulnya. Keadaan ini menyebabkan senyawa tersebut sangat reaktif mencari
pasangan, dengan cara menyerang dan mengikat elektron molekul yang berada di
sekitarnya sehingga mengakibatkan kaskade rantai reaksi dan memicu kerusakan sel
dan penyakit (Gabrielli et al., 2012). Macam-macam ROS yaitu Radikal ion

superoksida (O2-), Radikal Peroksil (OOH), Hidrogen Peroksida (H2O2), Radikal


Hidroksil (OH) dan Oksigen Singlet (O2).
ROS akan terbentuk setiap saat dalam berbagai kegiatan, bahkan ketika kita
sedang bernafas. Radikal bebas dapat terbentuk melalui 2 cara, yaitu secara endogen
(sebagai respon normal proses biokimia intrasel maupun ekstrasel, misalnya rantai
respirasi, fagositosis, sintesis prostaglandin dan sistim sitokrom P450 dan secara
eksogen (misalnya merokok, sinar ultraviolet, obat-obatan, pestisida, pelarut industri,
polusi, makanan, serta injeksi ataupun absorpsi melalui kulit) (Kumar, 2011 ; Winarsi,
2007).
Kadar ROS yang rendah penting untuk fungsi fisiologi normal, seperti
misalnya ekspresi gen, pertumbuhan sel dan pertahanan terhadap infeksi. Aktivasi
makrofag dan netrofil merupakan bentuk mekanisme pertahanan tubuh terhadap
serangan infeksi mikroorganisme. Enzim oksidase dan oksigenase akan membentuk
berbagai senyawa radikal bebas dan ROS, termasuk asam hipoklorit (HOCI), yang
akan menyerang dan menghancurkan virus atau bakteri. Namun di sisi lain,
terbentuknya senyawa radikal tersebut sangat berbahaya, karena juga berpotensi
menyerang sel tubuh (Kunwar dan Priyadarsini, 2011 ; Winarsi, 2007).
ROS bersifat toksik terhadap sel karena dapat bereaksi dengan makromolekul,
seperti lipid, protein, dan DNA (Wu dan Cederbaum, 2003). Target yang paling rentan
adalah asam lemak tidak jenuh (Poly Unsaturated Fatty Acids/ PUFA). Kerusakan
oksidatif pada senyawa lipid terjadi ketika radikal bebas bereaksi dengan senyawa
PUFA. Jembatan metilen yang dimiliki PUFA merupakan sasaran utama bagi radikal
bebas, yang akan membentuk radikal alkil, peroksil, dan alkoksil. Reaksi berantai
yang ditimbulkan oleh peroksidasi lipid bersifat sangat merusak, dan menyebabkan
baik efek secara langsung maupun secara tidak langsung. Selama terjadi kerusakan
oleh peroksidase lipid, akan dilepaskan produk-produk toksik yang dapat merusak
pada area yang jauh dari area terbentuknya reaksi peroksidasi lipid, bertindak sebagai
second messenger. Bentuk radikal asam lemak tersebut adalah diena terkonjugasi,
termasuk di dalamnya hidroperoksida, alkohol, aldehid, ataupun alkana (Winarsi,
2007).
4.

Stress Oksidatif
Stres oksidatif adalah suatu keadaan ketidakseimbangan antara prooksidan
dengan antioksidan. Hal ini disebabkan oleh pembentukan ROS yang melebihi
kemampuan sistem pertahanan antioksidan, atau menurun atau menetapnya

kemampuan antioksidan. Pada kondisi fisiologis, antioksidan sebagai sistem


pertahanan dalam tubuh dapat melindungi sel dan jaringan melawan ROS ini
(Winarsi, 2007). Secara umum, antioksidan dikelompokkan menjadi dua, yaitu :
antioksidan enzimatis (misalnya Superoksida Dismutase/SOD, katalase, dan glutation
peroksidase), dan antioksidan non-enzimatis (misalnya tokoferol, karotenoid, dan
asam askorbat). Menurut Belleville-Nabet (1996), secara fisiologis terdapat dua
sistem pertahanan tubuh, yaitu :
a. Sistem pertahanan preventif
Sistem pertahanan preventif yang dilakukan oleh kelompok antioksidan sekunder
atau disebut juga dengan antioksidan non-enzimatis. Dalam hal ini, terbentuknya
ROS dihambat dengan cara pengkelatan metal atau dirusak pembentukannya,
sehingga tidak akan bereaksi dengan komponen seluler.
b. Sistem pertahanan melalui pemutusan reaksi radikal berantai, yang dilakukan
oleh kelompok antioksidan primer atau antioksidan enzimatis.
Pada kondisikondisi tertentu, terjadi masalah ketika produksi ROS melebihi
eliminasinya, yang bisa disebabkan karena produksi berlebihan selama terjadi trauma
atau karena kerusakan sistem antioksidan alami. Keadaan dimana terjadi
ketidakseimbangan antara ROS dan antioksidan, disebut dengan stress oksidatif (Sies,
1997).
Sebuah postulat Teori Radikal Bebas menyatakan bahwa, dengan
terakumulasinya kerusakan akibat radikal bebas dan stres oksidatif, maka sejumlah
proses biokimia dan proses seluler mulai berjalan secara tidak normal (DeHaven,
2007).
Radikal bebas selain memiliki reaktivitas yang sangat tinggi, juga bersifat
tidak stabil dan berumur sangat singkat (Winarsi, 2007). Oleh karena itu, maka
pengukuran stres oksidatif dilakukan berdasarkan pengukuran biomarker dari
kerusakan oksidatif pada makromolekul seperti lipid, protein, dan DNA. Secara tidak
langsung, stres oksidatif juga dapat diukur dengan mengestimasi kapasitas pertahanan
antioksidan pada serum, plasma, atau cairan tubuh lainnya (Deverts, 2007). Berikut
ini tabel yang menunjukkan biomarker daripada kerusakan oksidatif pada
makromolekul :
5.

Malondialdehyde (MDA)
Oksidasi lipid merupakan hasil kerja radikal bebas yang diketahui paling awal
dan paling mudah pengukurannya, sehingga reaksi ini paling sering dilakukan untuk

mempelajari stres oksidatif (Winarsi, 2007). Malondialdehid (MDA) adalah senyawa


dialdehida yang merupakan produk akhir peroksidasi lipid dalam tubuh. MDA
merupakan indikator peroksidasi lipid (Fuchs et al, 2001). Senyawa ini memiliki tiga
rantai karbon, dengan rumus molekul C3H4O2. MDA dapat bereaksi dengan
komponen. nukleofilik atau elektrofilik. Aktivitas non-spesifiknya, MDA dapat
berikatan dengan berbagai molekul biologis seperti protein, asam nukleat dan
aminofosfolipid secara kovalen (Winarsi, 2007). MDA merupakan produk oksidasi
asam lemak tidak jenuh oleh radikal bebas. MDA juga merupakan metabolit
komponen sel yang dihasilkan oleh radikal bebas, sehingga konsentrasi MDA yang
tinggi menunjukkan adanya proses oksidasi dalam membran sel. Status antioksidan
yang tinggi biasanya diikuti oleh penurunan kadar MDA (Winarsi, 2007).
6.

Peranan antioksidan pada penyakit periodontal


Di

dalam

tubuh

manusia

terdapat

sejumlah

mekanisme

pertahanan antioksidan yang bertujuan untuk mengurangi oksidanoksidan yang terbentuk serta memperbaiki kerusakan yang disebabkan
oleh radikal bebas.12 Antioksidan adalah semua zat yang apabila
berada dalam kepekatan yang lebih rendah dibandingkan dengan
suatu substrat yang telah dioksidasi, secara signifikan akan menunda
atau

menghalangi

pengoksidaan

substrat

tersebut. 6

Antioksidan

merupakan salah satu senyawa yang dapat menghalangi proses


oksidasi pada molekul yang berasal dari dalam tubuh ataupun dari
asupan makanan.
Antioksidan berperan penting dalam tubuh manusia karena
dapat

menetralisasi

radikal

bebas

dalam

tubuh

dengan

cara

memberikan satu elektronnya sehingga terbentuk molekul yang stabil


dan mengakhiri reaksi radikal bebas. Antioksidan tidak hanya penting
untuk

menghalangi

terjadinya

tekanan

oksidatif

dan

kerusakan

jaringan, tetapi juga penting dalam mencegah peningkatan produksi


proinflamatori sitokin, yang merupakan hasil pengaktifan dari respon
pertahanan tubuh yang terjadi terus menerus. Secara garis besarnya
antioksidan dapat dibedakan berdasarkan cara kerja, sumber produksi
dan jenisnya. Antioksidan dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu
antioksidan enzimatik dan antioksidan non enzimatik yaitu:
a. Antioksidan Enzimatik

Antioksidan

enzimatik

terdiri

dari

glutathione

peroxidases,

superoxide dismutases dan catalase yang berfungsi melindungi sel


dari tekanan oksidatif
b. Antioksidan Non Enzimatik
Antioksidan non enzimatik terdiri atas:
1) Glutathione merupakan antioksidan yang sangat penting dan banyak

terdapat di sitoplasma
2) Bilirubin yaitu antioksidan yang terdapat di dalam darah
3) Melatonin yaitu sejenis hormon yang merupakan antioksidan yang kuat
4) Koenzim Q yang berperan sebagai antioksidan yang larut di dalam

membran lemak.
7.

Coenzyme q10
Coenzyme q10 mempunyai fungsi sebagai antioksidan selain sebagai pembawa
elektron dan proton pada rantai pernapasan mitokondria dan bekerja menghambat
peroksidase lipid dan protein serta membersihkan radikal bebas (Fuke C, dkk, 2005).
coenzyme q10 berperan primer dengan mencegah terbentuknya radikal peroksidase
lipid

(LOO-). Coenzyme q10 secara konstan berperan pada oxidation-reduction

recycling. Bentuk tereduksi siap memberikan elektron untuk menetralisasi oksidan


dan hal ini menunjukkan aktiviti antioksidan yang kuat (Fuke C, dkk, 2005).
Hubungan antara coenzyme q10 dan kerusakan membran akibat produksi radikal
bebas dapat dilihat pada 3 aspek. Aspek pertama adalah coenzyme q10 pada membran
dapat berfungsi sebagai agen pembersih untuk membersihkan radikal bebas atau
peroksidase. Fungsi proteksi yang kedua adalah kemampuan coenzyme q10 secara
enzimatik mengurangi bentuk oksidasi tokoferol yang dihasilkan aksi radikal bebas
(tocopheroxyl radical). Coenzyme q10 e secara efisien menjaga efek vitamin E suatu
antioksidan yang poten dengan meregenerasi tocopheroxyl radical menjadi tokoferol.
Aspek ketiga adalah potensi coenzyme q10 bebas untuk mengurangi oksigen
membentuk superoksida sebagai prekursor radikal bebas yang lebih berbahaya (Crane
FL, dkk, 1993).
Coenzyme q10 merupakan komponen alami yang ditemukan dalam tubuh
manusia. komponen yang terdapat pada membran dalam (inner membrane)
mitokondria. Sebagai satu-satunya organel yang berperan dalam memproduksi energi
berupa adenosine trifosfat (ATP), mitokondria menentukan kelangsungan fungsi
setiap sel di dalam tubuh. Di dalam mitokondria, koenzim Q-10 berperan pada jalur

fosforilasi oksidatif yang sangat penting dalam pembentukan ATP. Bagian tubuh yang
terbanyak mengandung enzim ini adalah jantung, disusul dengan ginjal dan hepar
(Martina, 2009).
Penelitian klinis menunjukkan bahwa menggunakan suplemen coenzyme Q10
sendiri atau dalam kombinasi dengan terapi obat dan suplemen nutrisi lainnya dapat
membantu mencegah atau mengobati beberapa kondisi berikut:
a. Penyakit Jantung
Para peneliti percaya bahwa efek menguntungkan dari CoQ10 dalam
pencegahan dan pengobatan penyakit jantung karena kemampuannya untuk
meningkatkan produksi energi dalam sel, menghambat pembentukan pembekuan
darah, dan bertindak sebagai antioksidan. Satu studi klinis yang penting, misalnya,
menemukan bahwa orang yang menerima suplemen CoQ10 setiap hari dalam waktu 3
hari karena serangan jantung secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk
mengalami serangan jantung berikutnya dan nyeri dada. Selain itu, pasien yang sama
kurang mungkin untuk meninggal karena penyakit jantung daripada mereka yang
tidak menerima suplemen (Raharjo, 2012).
b. Gagal Jantung (HF)
Tingkat CoQ10 rendah pada orang dengan gagal jantung kongestif (HF),
penyakit yang melemahkan yang terjadi ketika jantung tidak mampu memompa darah
secara efektif. Hal ini dapat menyebabkan darah berenang ke bagian tubuh, seperti
paru-paru dan kaki. Informasi dari beberapa studi klinis menunjukkan bahwa
suplemen CoQ10 membantu mengurangi pembengkakan di kaki, meningkatkan
pernapasan dengan mengurangi cairan di paru-paru, dan meningkatkan kapasitas
latihan pada orang dengan HF (Raharjo, 2012).
c. Tekanan Darah Tinggi
Beberapa studi klinis yang melibatkan sejumlah kecil orang menyarankan
bahwa CoQ10 bisa menurunkan tekanan darah. Namun, mungkin diperlukan waktu
4-12 minggu untuk melihat efek yang menguntungkan. Bahkan, setelah meninjau 12
studi klinis, para peneliti menyimpulkan bahwa CoQ10 memiliki potensi untuk
menurunkan tekanan darah sistolik hingga 17 mmHg dan tekanan darah diastolik
sebesar 10 mmHg, tanpa efek samping yang signifikan. Lebih banyak penelitian
dengan jumlah besar orang yang diperlukan untuk menilai nilai CoQ10 dalam
pengobatan tekanan darah tinggi (Raharjo, 2012).
d. Kolesterol Tinggi

Tingkat CoQ10 cenderung lebih rendah pada orang dengan kolesterol tinggi
dibandingkan orang sehat pada usia yang sama. Selain itu, beberapa obat penurun
kolesterol yang disebut statin (seperti atorvastatin, cerivastatin, lovastatin,
pravastatin, simvastatin) tampaknya menguras tingkat alami dari CoQ10 dalam
tubuh. Mengambil suplemen CoQ10 dapat memperbaiki kekurangan yang
disebabkan oleh obat-obatan statin tanpa mempengaruhi efek positif obat pada kadar
kolesterol. Plus, studi menunjukkan bahwa suplementasi CoQ10 dapat mengurangi
nyeri otot yang berhubungan dengan pengobatan statin (Raharjo, 2012).
e. Diabetes
Suplemen CoQ10 dapat meningkatkan kesehatan jantung dan gula darah dan
membantu menstabilkan kolesterol tinggi dan tekanan darah tinggi pada individu
dengan diabetes. Tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, dan penyakit jantung semua
masalah umum yang terkait dengan diabetes. Meskipun beberapa kekhawatiran
bahwa CoQ10 dapat menyebabkan penurunan tiba-tiba dan dramatis dalam gula
darah (disebut hipoglikemia), dua studi klinis terbaru pada penderita diabetes
diberikan CoQ10, 200 mg 2 kali sehari, tidak menunjukkan respon hipoglikemik. Jika
Anda memiliki diabetes, bicaralah dengan dokter atau ahli diet terdaftar sebelum
menggunakan CoQ10 (Raharjo, 2012).
f. Kerusakan jantung yang disebabkan oleh kemoterapi
Beberapa studi klinis menunjukkan CoQ10 yang dapat membantu mencegah
kerusakan jantung yang disebabkan oleh obat kemoterapi tertentu (yaitu adriamisin
atau obat athracycline lainnya). Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi
efektivitas dari CoQ10 dalam mencegah kerusakan jantung pada pasien kanker
menjalani kemoterapi. Bicaralah dengan dokter Anda sebelum menambahkan
suplemen untuk Anda jika Anda sedang menjalani kemoterapi (Raharjo, 2012).
g. Operasi jantung
Penelitian klinis menunjukkan bahwa memperkenalkan CoQ10 sebelum
operasi jantung, termasuk operasi bypass dan transplantasi jantung, dapat mengurangi
kerusakan yang disebabkan oleh radikal bebas, memperkuat fungsi jantung, dan
menurunkan kejadian jantung berdetak tidak beraturan (aritmia) selama fase
pemulihan (Raharjo, 2012).
h. Kanker Payudara
Studi wanita dengan kanker payudara menunjukkan bahwa suplemen CoQ10
(di samping pengobatan konvensional dan rejimen nutrisi termasuk antioksidan

lainnya dan asam lemak esensial) dapat mengecilkan tumor, mengurangi rasa sakit
yang terkait dengan kondisi, dan menyebabkan remisi parsial pada beberapa individu.
Namun, efek menguntungkan wanita-wanita yang berpengalaman tidak dapat
dikaitkan dengan CoQ10 sendiri. Antioksidan tambahan yang digunakan dalam studi
ini termasuk vitamin C, E, dan selenium (Raharjo, 2012).
i. Penyakit Periodontal
Penyakit gusi adalah masalah luas yang berhubungan dengan pembengkakan,
nyeri perdarahan dan kemerahan pada gusi. Studi klinis menunjukkan bahwa orang
dengan penyakit gusi cenderung memiliki tingkat rendah dari CoQ10 dalam gusi
mereka. Dalam beberapa studi klinis yang melibatkan sejumlah kecil mata pelajaran,
suplemen CoQ10 menyebabkan penyembuhan lebih cepat dan perbaikan jaringan.
CoQ10 adalah digunakan dalam kumur produk untuk kondisi ini. Studi tambahan
pada manusia diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas CoQ10 bila digunakan
bersama-sama dengan terapi tradisional untuk penyakit periodontal (Raharjo, 2012).
8.

Selenium

BAB III
METODE PENELITIAN
A. Kerangka Konsep
Variabel Terkendali
1. Durasi konsumsi kombinasi Coenzyme q10
dan Selenium (7 minggu)
2. Kondisi subjek OHI-S (sedang)
3. Dosis Coenzyme q10 dan Selenium

Variabel Bebas

Variabel Terikat

Konsumsi Coenzyme q10


dan Selenium

Kadar
malondialdehyde (MDA)
saliva antara pemakai dan
bukan pemakai peranti
ortodonti cekat

Variabel Tak Terkendali


1. Diet subjek
2. Mikroorganisme rongga mulut

Gambar 3.1. Kerangka Konsep

B. Hipotesis
Hipotesis dari penelitian ini adalah:
9.

Ada perbedaan kadar MDA saliva sebelum dan setelah mengkonsumsi


kombinasi coenzyme q10 dan selenium pada kelompok pemakai peranto cekat.

10.

Ada perbedaan kadar MDA saliva sebelum dan setelah mengonsumsi


kombinasi coenzyme q10 dan selenium pada kelompok bukan pemakai peranti
cekat.

11.

Ada perbedaan selisih kadar MDA saliva antara kelompok pemakai peranti
ortodonti cekat dan kelompok bukan pemakaiperanti ortodonti cekat setelah
mengonsumsi kombinasi coenzyme q10 dan selenium.

12.

Ada perbedaan selisih kadar MDA saliva antara kelompok pemakai peranti
ortodonti cekat yang mengonsumsi kombinasi coenzyme q10 dan selenium
dengan kelompok pemakai peranti ortodonti cekat yang tidak mengonsumsi
kombinasi coenzyme q10 dan selenium.

C. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian eksperimental klinis yaitu
penelitian eksperimen terencana yang memberikan perlakuan pada subjek
penelitian yang kemudian hasil dari perlakuan tersebut diukur dan dianalisa secara
cermat di laboratorium.
D. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan berupa Pretest-posttest Control Group
Design. Rancangan ini memiliki desain sebagai berikut:

Kelompok

O1

O2

ortodonti cekat

O1

02

Kelompok bukan

O3

O4

ortodonti cekat

O3

O4

Kelompok ortodonti cekat

O1

O2

Kelompok bukan ortodonti cekat

O3

O4

Keterangan:
O1 : Hasil pemeriksaan kadar MDA saliva awal pada kelompok pemakai peranti
ortodonti cekat.
O2 : Hasil pemeriksaan kadar MDA saliva akhir pada kelompok pemakaian
peranti ortodonti cekat.
O3 : Hasil pemeriksaan kadar MDA saliva awal pada kelompok bukan pemakai
peranti ortodonti cekat.
O4 : Hasil pemeriksaan kadar MDA saliva akhir pada kelompok bukan pemakai
peranti ortodonti cekat.
X : Perlakuan konsumsi kombinasi coenzyme q10 dan selenium.
E. Lokasi Penelitian
Pengukuran kadar MDA dilakukan di Laboraturium Teknik Kimia UMP
purwokerto.
F. Variabel Penelitian
1. Variabel Bebas
Pemberian Kombinasi coenzyme q10 dan selenium.
2. Variabel Terikat
Kadar malondialdehyde (MDA) saliva antara pemakai dan bukan pemakai
peranti ortodonti cekat.
3. Variabel Terkendali

a. Durasi waktu konsumsi (7hari).


b. Subjek memiliki skor OHI-S sedang.
c. Dosis Kombinasi coenzyme q10 dan selenium.
4. Variabel Tak Terkendali
a.

Diet subjek.

b.

Jumlah mikroorganisme rongga mulut.

G. Definisi Operasional
Definisi operasional dalam penelitian ini disajikan dalam Tabel 3.1, sebagai
berikut.

Tabel 3.1 Definisi Operasional


No Variabel
Definisi
1.

2.

3.

Saliva

Hasil
sekresi
glandula salivarius
mayor, minor, dan
aksesoris
dalam
bentuk cairan yang
berfungsi
untuk
menjaga
homeostasis
di
dalam mulut
Malondialde
senyawa yang
hyde (MDA) dapat
menggambarkan
aktivitas
radikal
bebas di dalam sel
sehingga dijadikan
sebagai salah satu
petunjuk terjadinya
stres
oksidatif
akibat
radikal
bebas.
OHI-S
Pemeriksaan
kesehatan
gigi
dan mulut dengan
menjumlahkan
Debris Index dan

Alat
ukur

Satuan

Data
Rasio

Mikropi
pet

Spektofoto
metri
panjang
gelomban
g 532 nm

Indeks
OHI-S

Skala

Rasio

0 : Baik Rasio
Sekali
0,1-1,2:
Baik

Calculus Index

1,3-3,0:
Sedang
3,1-6,0:
Berat

H. Populasi dan Sampel Penelitian


1. Populasi Penelitian
Mahasiswa Jurusan Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto.
2. Sampel Penelitian
Penentuan besar sampel minimal subjek penelitian menggunakan
rumus Frederer sebagai berikut:
(t-1) (n-1) 15

(t-1) (n-1) 15
(4-1) (n-1) 15
3 (n-1) 15
3n 18
n 6
Keterangan:
t = Kelompok perlakuan
n = Besar sampel
Berdasarkan perhitungan dengan menggunakan rumus tersebut, maka
didapatkan nilai besar sampel adalah 6, untuk mengantisipasi sampel yang
gugur maka ditambahkan 10% dari total sampel yaitu 1 orang sehinga besar
sampel menjadi 7 orang.

3. Kriteria Sampling
a) Kriteria Inklusi
1) Pemakai peranti ortodonti cekat lebih dari 3 bulan untuk kelompok
pemakai peranti ortodonti cekat dengan skor OHI-S sedang
2) Bukan pemakai peranti ortodonti cekat dengan skor OHI-S sedang
3) Berumur 19-23
4) Memiliki minimal 20 gigi
b) Kriteria eksklusi
1) Penderita penyakit kronis sistemik seperti gangguan lambung,
gangguan ginjal, alergi, serta penyakit kelainan darah dan keganasan
yang diperoleh dari hasil waawancara
2) Penderita yang mengkonsumsi rokok
3) Penderita yang mengkonsumsi alkohol
I. Sumber Data
Sumber data yang digunakan adalah data primer dimana data diambil secara
langsung meliputi indeks OHI-S, saliva dan kadar MDA.
J. Instrumen Penelitian
1. Alat
a. Perlakuan
1) Sarung tangan
2) Masker
3) Periodontal probe
b. Pengambilan dan Penyimpanan Sampel Saliva
1) Tabung penampung saliva
2) Kotak pendingin / ice box
3) Es batu
4) Freezer
c. Penentuan Kadar Malondialdehyde (MDA)
1) Spektofotometer (Panjang gelombang 523 nm)
2) Vortex
3) Kuvet
4) Micropippet dan micropippetes tips

5) Sentrifugator
6) Timbangan Llistrik
2. Bahan
a. Perlakuan (Konsumsi)
Kombinasi coenzyme q10 dan selenium/ hari
b. Penentuan Aktivitas Sampel Malondialdehyde (MDA)
1) Trichloroasetic acid (TCA 10 %)
2) Thio-Barbiturate Acid (TBA solution 0,675 %)
3) Metanol
K. Cara Pengumpulan Data
Pemeriksaan status kebersihan mulut menggunakan Oral Hygiene Index. Gigi
yang diperiksa meliputi gigi 16,11,26,36,31, dan 46. Rumus OHI-S = Debris
Indeks + Kalkulus Indeks. Kriteria debris indeks sebagai berikut:
a. Skor 0 = Tidak ada debris atau pewarnaan ekstrinsik (stain)
b. Skor 1 = Ada debris seluas 10/3 permukaan atau adanya pewarnaan
ekstrinsik
c. Skor 2 = Ada debris antara 1/3-2/3 permukan gigi
d. Skor 3 = Ada debris lebih dari 2/3 permukan gigi
Kriteria kalkulus indeks sebagai berikut:
a. Skor 0 = Tidak ada kalkulus
b. Skor 1 = Ada kalkulus supragingiva kurang dari 1/3 permukaan
c. Skor 2 = Ada kalkulus supragingiva antara 1/3-2/3 permukaan gigi atau
kalkulus subgingiva berupa titik atau bercak
d. Skor 3 = Ada kalkulus supragingiva lebih dari 2/3 permukaan gigi atau
kalkulus subgingiva yang melingkar mengelilingi gigi
Skor untuk indekx OHI-S adalah sebagai berikut:
a. 0-1,2 = Baik
b. 1,3-3,0 =Sedang
c. 3,1-6,0 = Buruk
L. Cara Kerja

1. Pelaksanaan penelitian dilakukan setelah mendapatkan sertifikat ethical


clearence yang diterbitkan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Gajahmada
Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan.
2. Pengambilan sampel saliva awal
Saliva diambil sebelum konsumsi kombinasi coenzyme q10 dan
selenium pada masng-masing kelompok. Prosedur pengambilan saliva diawali
dengan subjek melakukan puasa makan minimal 6 jam sebelum saliva
diambil. Saliva diambil pagi hari sebelum subjek menyikat gigi. Subjek
diinstruksikan menggenangkan saliva 5 menit ke dalam tabung yang sudah
disediakan. Saliva dalam tabung selanjutnya dimasukkan dalam ice box dan
disimpan pada freezer dengan suhu -20.
3. Pemberian konsumsi kombinasi coenzyme q10 dan selenium
Pemberian coenzyme q10 dan selenium berfungsi sebagai antioksidan.
Pemberian coenzyme q10 yang dianjurkan adalah 25 mg dua kali sehari dan
dosis pemberian selenium untuk dewasa sebesar 55 mcg/hari
4. Pengambilan Sampel akhir
Subjek yang telah mengonsumi kombinasi coenzyme q10 dan selenium
selama 7 hari, keesokan harinya diambil sampel akhir saliva. Pengambilan
sampel akhir saliva dilakukan pagi hari dengan ketentuan yang sama dengan
pengambilan sampel awal saliva.
5. Penentuan konsentrasi MDA saliva
Larutan Trichloroasetic acid (TCA) (10%) 2,5 ml dimasukkan ke
dalam tabung kontrol dan sampel. Tabung sampel diisi saliva sebanyak 0,5 ml,
sedangkan tabung kontrol diisi 0,5 ml suling. Larutan Thio Barbituric Acid
(TBA) (0,675%) 250 l ditambahkan kepada kedua tabung dan ditutup raat.
Tabung dididihkan selama satu jm, kemudian tabung didinginkan dengan air
keran yang mengalir. Setelah dingin, tabung disentrifugasi selama 10 menit
dengan kecepatan 3.000 rpm. Kolum sep-Pak C18 dicuci dengan 5 ml metanol
diikuti 5 ml aquabides lalu ditampung. Absorbansi diukur dengan
spektofotometri pada 532 nm.
Perhitungan daya serap bersih didapatkan dengan rumus:
MDA = Absorbansi sampel X 20.000 mol/L
Absorbansi standar

M. Analisis Data
Saphiro-Wilk test digunakan untuk menguji normalitas tiap kelompok karena
jumlah sampel yang digunakan kurang dari 50. Uji homogenitas menggunakan
Levenes test. Uji statistik yang digunakan adalah analisis statistik parametrik uji
paired T-test untuk menganalisis rerata perbedaan kadar MDA dalam datu
kelompok dan uji Independent t-tes untuk menganalisa perbedaan kadar MDA
dalam dua kelompok
DAFTAR PUSTAKA
Costa et al., 2005. Molecular evidence for an activatorinhibitor mechanism
in development of embryonic feather branching. Proc. Natl, Acad, Science
102: 11734-11739.
Asni, E., et al., 2009. Pengaruh Hipoksia Berkelanjutan
Terhadap Kadar Malondialdehid, Glutation
Tereduksi, dan Aktivitas Katalase Ginjal Tikus.
Majalah Kedokteran Indonesia, 59(12): 595-600.