Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH PROVINSI

RIAU SEKRETARIAT
DAERAH
Jalan Jendral Sudirman Nomor 460 Telepon (0761)
36271,33180

PEKANBARU
Kode Pos. 28126

PENGUMUMAN
Nomor :

/Kesra/II/2016

Assalamualaikum Wr. Wb
Diumumkan Kepada seluruh mahasiswa asal Provinsi Riau tentang Tata Cara Memperoleh Bantuan
Pendidikan Program Sarjana (S1) dan Diploma Tiga (D3) Tahun 2016 Dengan Ketentuan dan
Persyaratan Sebagai Berikut:
I.

Persyaratan Calon Penerima Bantuan Pendidikan

1. Persyaratan Umum
a.

Mahasiswa yang sedang aktif perkuliahan pada perguruan tinggi Negeri atau Swasta
di dalam Provinsi maupun di Luar provinsi Riau

b.

Jenjang Strata Satu ( S1 ) paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi
duduk pada semester VIII pada saat mengajukan permohonan bantuan.

c.

Diploma III (D3), paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi duduk pada
semester VI pada saat mengajukan permohonan bantuan.

d.

Tidak bersetatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (TNI & POLRI)

e.

Belum menikah dan batas usia saat mengajukan permohonan maksimal 25 Tahun.

f.

Diutamakan putra daerah yang lahir di Provinsi Riau dan atau salah satu orang tua
yang lahir di Provinsi Riau

2. Persyaratan Khusus
Mengajukan permohonan kepada Gubernur Riau c/q Biro Administrasi Kesejahteraan
Rakyat Daerah Provinsi Riau (Bermaterai Rp. 6000,-) Jl. Jenderal Sudirman No. 460
Pekanbaru dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
a.

Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (Asli)

b.

Fhoto Copy Legalisir Kartu Mahasiswa ( KTM) yang masih berlaku.

c.

Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

d.

Fhoto Copy Kartu Keluarga (KK)

e.

Fhoto Copy Lagalisir Kartu Hasil Studi terakhir ( KHS Minimal 2.75 )

f.

Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6000)

g.

Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain (Materai 6000)

II.

h.

Surat pernyataan Keabsahan data yang diberikan (Materai 6000 )

i.

Surat Keterangan Tidak Mampu / berpenghasilan rendah dari Kelurahan/Kepala desa

j.

Fhoto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama Pemohon/ Pribadi

k.

Pas Photo 3X4 (2 Lembar)

Proposal permohonan diterima di Biro Adm.

Kesra

Mulai

Senin

Jumat

tanggal 1 s/d 29 Februari 2016 pada jam kerja, Bagi mahasiswa yang tidak melengkapi
persyaratan yang telah ditetapkan maka proposal dinyatakan tidak layak diproses dan
Tidak Ada perbaikan susulan.
III.

Permohonan dibuat secara perorangan dan tidak kolektip.


IV.

Bagi mahasiswa yang tinggal diluar daerah, proposal permohonan dapat dikirim melaui
pos atau diwakili oleh pihak keluarga.

V.

Proposal yang telah diserahkan tidak dapat diambil kembali


VI.

Proposal permohonan dijilid dengan rapi, mengunakan cover warna kuning untuk SI, dan
warna hijau untuk D3.

VII.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi bagian Pendidikan Biro Adm. Kesra
Setda Provinsi Riau.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.


Wassalammualaikum Wr. Wb.

Pekanbaru,

Februari 2016

KEPALA BIRO ADMINISTRASI


KESEJAHTERAAN RAKYAT

OYONG EZEDDIN, SE
PembinaTk.I
NIP. 19580304 198803 1 006
Tembusan Yth:
1. Ketua Komisi E DPRD Prov. Riau
2. Kepala Inspektorat Prov. Riau
3. Seluruh Perguruan Tinggi Riau

SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN
KELUARGA
Nomor : .........................................

Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini
Kecamatan
...........................................
Kota/Kabupaten
menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah

lurah/kepala

Desa

..........................................

..................................................

Provinsi

Riau

...........................................................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................


Agama

..........................................................................................................

Kebangsaan

..........................................................................................................

Pekerjaan

.......................................................................................................

... Penghasilan : .......................................... / bulan


Alamat

.........................................................................................................

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai


tanggungan anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Namanama anak dan tanggungan sebagai berikut.

N
o
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.

Nama anak

Tempat/tgl
lahir

Pendidikan

Status anak

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat permohonan Bantuan
Pendidikan di Provinsi Riau Tahun 2016.
Pekanbaru, Februari 2016
Orang tua

Lurah/Kepala Desa

.................................

..................................

Pekanbaru, Februari 2016

Perihal
: Bantuan Pendidikan Tahun
2016 Lampiran :

Kepada,
Yth. Bpk. Gubernur Riau
Cq. Kepala Biro Adm.
Kesra Setda Prov.
Riau
di- Pekanbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

Biodata diri :
1. Nama lengkap

: ..

2. Tempat & Tgl.Lahir

: ..

3. Desa / Kelurahan

..........................................................................

4. Kabupaten

..........................................................................

5. Alamat tempat tinggal

6. Telp./HP

II. PERGURUAN TINGGI :


1. Universitas

...........................................................................

2. Nomor Induk Mahasiswa

..........................................................................

3. Program Studi

:............................................................................

4. IP Komulatif

...........................................................................

5. Semester/Tingkat

...........................................................................

1. Nama Ayah/Ibu

...........................................................................

2. Jumlah Tanggungan

...........................................................................

III. BIODATA KELUARGA :

3. Rata-rata Panghasilan kotor per bulan ( ayah dan ibu )


(1. > Rp. 2 juta/bln 2. Rp. 1 juta s/d Rp. 1.500.000,-/bln 3. < Rp. 1 juta/bln)
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan untuk Program S1
dan D3 Tahun 2016, saya mengusulkan permohonan bantuan sebesar Rp.. (
rupiah) . Bantuan tersebut akan saya pergunakan untuk
menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang saya laksanakan saat ini, sebagai bahan
pertimbangan bapak/ibu dengan ini saya lampirkan hal-hal sebagai berikut:

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (Asli)


2. Fhoto Copy Legalisir Kartu Mahasiswa ( KTM) yang masih berlaku.
3. Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fhoto Copy Kartu Keluarga (KK)
5. Fhoto Copy Lagalisir Kartu Hasil Studi terakhir ( KHS Minimal 2.75 )
6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6000)
7. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain (Materai 6000)
8. Surat pernyataan Keabsahan data yang diberikan (Materai 6000 )
9. Surat Keterangan Tidak Mampu / berpenghasilan rendah dari Kelurahan/Kepala desa
10. Fhoto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama Pemohon/ Pribadi
11. Pas Photo 3X4 (2 Lembar)
Demikian surat permohonan ini saya buat Atas perhatian dan bantuanya di ucapkan
terimakasih.
Hormat saya,
Materai 6000

....................................

*) coret yang tidak


perlu

Pekanbaru, Februari 2016


Kepada,
Yth. Bpk. Gubernur Riau
Cq. Kepala Biro Adm. Kesra Setda
Prov.
Riau
diPekanbaru

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Jurusan/Program Studi
Fakultas
Universitas

: ......................................................................
: .........................................................................................
:

..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya sedang tidak menerima atau mengajuan
bantuan yang sama dari manapun dan di tempat manapun. Demikian pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan jika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya buat tidak
benar saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi atau
Biro Adm. Kesra sebagai pemberi bantuan.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000

NIM. ...........................

Pekanbaru, Februari
2016
Kepada,
Yth. Bpk. Gubernur Riau
Cq. Kepala Biro Adm. Kesra
Setda di-

Prov.
Riau

Pekanbaru

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Jurusan/Program Studi : ......................................................................


Fakultas
Universitas

: .........................................................................................
:

..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan
kepihak manapun terhadap penilaian yang dilaksanakan oleh Tim seleksi penerimaan bantuan
biaya pendidikan tahun 2016 yang dilaksanakan oleh Biro Adm. Kesra.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Atas perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000,00

NIM.
...........................

Pekanbaru

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Jurusan/Program Studi : ......................................................................


Fakultas
Universitas

: .........................................................................................
:

..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada
permohonan bantuan biaya pendidikan / beasiswa adalah benar sesui dengan aslinya.
Demikan untuk disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan
tidak sesuai dengan aslinya maka saya bersedia menerima sangsi sesuai aturan yang berlaku
dan permohonan bantuan yang di sampaikan tidak dapat di proses lebih lanjut.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000,00

NIM. ...........................