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FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA: ENFERMERA
CUIDADO DE ENFERMERIA A LA PERSONA EN ESTADO
CRTICO
CICLO:

VII

SECCIN: B
2016

NDICE
Introduccin..3
I. VALORACIN DE ENFERMERA....4
1.1. Historia de salud de Enfermera de la persona cuidada.5
Datos de filiacin.......5
1.2 Redaccin de la Situacin Problema de la persona cuidada.6
1.3 Organizacin de Datos objetivos, datos subjetivos por DominiosClases........7
1.4. Organizando la informacin.8
Problemas reales...9
Problemas de riesgo.....10
II. DIGNSTICO DE ENFERMERA......11
2.1 Anlisis e interpretacin de los datos....12
2.2 Priorizacin del Diagnstico de Enfermera......20
III. PLANIFICACIN.........21
IV. EJECUCIN......31
Registro de SOAPIE.....32
V. EVALUACION..39
Referencias bibliogrficas...42
Anexos43
Gua de valoracin
Mapa conceptual...49
Ficha Farmacolgica....53

INTRODUCCIN
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como
proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.). Es un mtodo ordenado y sistemtico que nos permite
conocer e investigar las principales necesidades del paciente, familia y comunidad para brindar cuidados
de una forma racional, lgica y humanista eficientes, apoyndose en un mtodo cientfico realizado por
un profesional de enfermera, para administrar cuidados individualizados.
Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, cuyo objetivo es mantener
el bienestar general de una persona en un nivel ptimo centrado en las respuestas humanas, este
proceso dispone de cinco etapas que son: Valoracin que consiste en la recogida y organizacin de los
datos concernientes al paciente, Diagnstico, consiste en identificar y priorizar el problema que tiene el
paciente, Planificacin consiste en fijar el orden y las intervenciones programadas en tiempo necesario a
fin de alcanzar resultados esperados, ejecucin que consiste en realizar las intervenciones programadas
y evaluacin esta es la ltima etapa del proceso que nos permitir medir y evaluar el proceso. Como todo
mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s, aunque el estudio de
cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en
prctica las etapas se superponen.
El presente proceso realizado en el servicio de UCEMIN del Hospital Luis Heisen HinchausteguiChiclayo, teniendo como paciente a una adulta madura, con diagnstico mdico: Hepatopata, al cual se
aplic el Proceso de Atencin de Enfermera, teniendo como objetivo principal brindarle atencin,
estableciendo planes de cuidados individualizados; actuando para cubrir y resolver los problemas,
prevenir factores de riesgo y curar las complicaciones que se presentan durante la hospitalizacin del
paciente en el Servicio.

CAPITULO
I
VALORACIN

I.

VALORACION DE ENFERMERA
1.1.Historia de Salud de Enfermera. Valoracin individual.

DATOS DE FILIACION
1. Nombre:
Medalid Ramos Saavedra
2. Edad:
49 aos.
3. Etapa de la vida:
Adulta madura
4. Estado civil:
Conviviente
5. Nmero de hijos: 3 hijas
6. Lugar de nacimiento o procedencia: Picsi
7. Religin:
Evanglica
8. Fecha de ingreso:
11/10/15.
9. Motivo de ingreso:
Ascitis
10. Diagnostico medico: Hepatopata
11. Tratamiento mdico.
-

CFV + BH
Furosemida c/8h V.E
Metodipramida c/10h V.E
Omeprazol V.O c/24h
Ciprofloxacino c/12h V.E
Metronidazol c/8h V.E
Dextrosa 10% AD
Hipersodio
Kalium
Sulfato de Magnesio
Levotiroxina Tab. c/8h

12. Antecedentes personales


Reaccin Adversa a Medicamentos: Ninguno.
Antecedentes patolgicos: Ninguno.
Antecedentes quirrgicos: Ninguno.
Antecedentes ginecolgicos: Ninguno.
13. Antecedentes familiares:
Tipo de familia: nuclear
Dinmica familiar:
14. Vivienda
Caractersticas de la vivienda: adobe.
Saneamiento bsico: agua, desage, luz.

1.2 Conclusin de la valoracin de enfermera: redaccin situacin problema


5

Adulta madura M.R.P de 49 aos de edad, procedente de Picsi-Chiclayo, se encuentra hospitalizada en


la cama N 3 del Servicio de UCEMIN del Hospital Luis Heisen Hinchaustegui, con diagnstico mdico:
Hepatopata.
Se le encuentra en posicin de cbito lateral derecho, piel ictrica, fatigada, dbil, despierta, poco
comunicativa, orientada en espacio y persona. Al examen fsico presenta cabello seco spero, presencia
de cerumen en los odos, mucosas orales plidas, edema en miembros inferiores, con va en MID
perfundiendo Dextrosa 5% AD + hipersodio 2amp + Kalium 1 amp + visyneral 1amp a 20gts x. Abdomen
asctico con herida post-paracentesis cubierta con apsitos secos y limpios, con Sonda Foley fluyendo
orina colrica.
Al control de funciones vitales: T: 36.4 C, P: 96x, R: 22x. PA: 111/76 mmHg, StO2:98%.
A la entrevista familiar refiere: No s porque mi mam empeor y le creci tanto el abdomen, mi
mam cada vez est ms dbil le tenemos que apoyar para que se siente si no se cae, porque se
marea.
De la revisin documentaria de la historia clnica se obtuvo el tratamiento que actualmente recibe:
-

Reposo
CFV c/6 h + BHE
Furosemida 1amp c/8h V.E
Metoclopramida 1 amp c/8h V.E
Omeprazol 1 tb. V.O c/24h
Ciprofloxacino 200 mg 1amp c/12h V.E
Metronidazol c/8h V.E
Dextrosa 5% AD + hipersodio 2amp + Kalium 1 amp + visyneral 1amp a 20gts x
Levotiroxina 1Tab.V.O c/8h

1.3 Organizacin de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.


Nombre del paciente: M.R.S
DATOS
OBJETIVOS

Edad: 49 aos.

DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO ALTERADO

Familiar refiere No s
porque mi mam empeor
y le creci tanto el
abdomen
Debilidad

DOMINIO 5:
PERCEPCIN/COGNICIN
CLASE 4: Cognicin
(00126) Conocimientos
deficientes
Familiar refiere mi mam DOMINIO 11: Riesgo de
cada vez est ms dbil le cadas
6

Presenta cabello
seco spero,
presencia de
cerumen en los
odos.
Presenta edema en
MI, abdomen
asctico

tenemos que apoyar para CLASE 1: Lesin fsica


que se siente si no se cae, (00155) Riesgo de cadas
porque se marea.
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2: Autocuidado
(00108) Dficit del
autocuidado bao

Presenta herida
post paracentesis

Fatiga

Presenta herida por


paracentesis, va en
MI, Sonda Foley

DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE 4: Hidratacin
(00026) Exceso de volumen
de lquidos
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE 1: Infeccin
(00044) Deterioro de la
integridad cutnea
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: Repuestas
cardiovasculares/pulmonares
(00032) Patrn respiratorio
ineficaz
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE 1: Infeccin
(00004) Riesgo de infeccin

1.4. ORGANIZANDO LA INFORMACION:


Problemas reales
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
CLASE 4: Cognicin
ETIQUETA NANDA: (00126) Conocimientos deficientes
Caractersticas definitorias en la persona
Familiar refiere No s porque mi mam
empeor y le creci tanto el abdomen
Factor relacionado persona
Dx: Hepatopata

Caractersticas definitorias de la NANDA

Informa el problema

Factor relacionado NANDA


Poca familiaridad con los recursos para
obtener la informacin

Formulacin del diagnstico de enfermera:


00126) Conocimientos deficientes r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la
informacin m/p Familiar refiere No s porque mi mam empeor y le creci tanto el
abdomen.
7

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2: Autocuidado
ETIQUETA NANDA: (00108) Dficit del autocuidado bao
Caractersticas definitorias en la persona
Presenta cabello seco spero, presencia de
cerumen en los odos.

Factor relacionado persona


Dx: Hepatopata

Caractersticas definitorias de la NANDA

Incapacidad para acceder al cuarto de


bao
Incapacidad para lavarse el cuerpo.
Factor relacionado NANDA
Debilidad

Formulacin del diagnstico de enfermera:


(00108) Dficit del autocuidado bao r/c Incapacidad para acceder al cuarto de bao,
Incapacidad para lavarse el cuerpo e/p cabello seco spero, presencia de cerumen en los
odos.

DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE 5: Hidratacin
ETIQUETA NANDA: (00026) Exceso de volumen de lquidos
Caractersticas definitorias en la persona
Presenta edema en miembros inferiores,
abdomen asctico
Factor relacionado persona
Dx: Hepatopata

Caractersticas definitorias de la NANDA

Edema
Cambios en el estado mental

Factor relacionado NANDA


Compromiso de los mecanismos
reguladores.

Formulacin del diagnstico de enfermera:


(00026) Exceso de volumen de lquidos r/c Compromiso de los mecanismos reguladores s/a
fallo heptico e/p edema en miembros inferiores, abdomen asctico
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROOTECCIN
CLASE 2: Lesin fsica
ETIQUETA NANDA: (00046) Deterioro de la integridad cutnea
Caractersticas definitorias en la persona
Caractersticas definitorias de la NANDA
Presenta herida por paracentesis

Destruccin de las capas de la piel

Factor relacionado persona


Ascitis

Factor relacionado NANDA


Factores mecnicos: intervencin
quirrgica

Formulacin del diagnstico de enfermera:


(00046) Deterioro de la integridad cutnea r/c Factores mecnicos: intervencin quirrgica
e/p herida post paracentesis.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: Repuestas cardiovasculares/pulmonares
ETIQUETA NANDA: (00032) Patrn respiratorio ineficaz.
Caractersticas definitorias en la
persona
Fatiga
Factor relacionado persona
Abdomen asctico

Caractersticas definitorias de la NANDA


Aumento del dimetro anteroposterior del trax.
Factor relacionado NANDA
Fatiga

Formulacin del diagnstico de enfermera:


(00032) Patrn respiratorio ineficaz r/c aumento del dimetro anteroposterior del trax e/p
Fatiga.
PROBLEMAS DE RIESGO
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE 1: Lesin fsica
(00155) Riesgo de cadas
Factor de riesgo en la persona
Debilidad, Familiar refiere mi mam cada vez
est ms dbil le tenemos que apoyar para que
se siente si no se cae, porque se marea.

Factor de riesgo NANDA


Deterioro del equilibrio
Anemia.

Formulacin del diagnstico de enfermera:


(00155) Riesgo de cadas r/c Deterioro del equilibrio y anemia.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN


CLASE 1:Infeccin
ETIQUETA NANDA: (00004) Riesgo de infeccin
Factor de riesgo en la persona
Presenta herida en Fosa iliaca izquierda, va
en MID y sonda Foley

Factor de riesgo NANDA


Procedimientos invasivos: intervencin
quirrgica

Formulacin del diagnstico de enfermera:


(00004) Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos: intervencin quirrgica.

CAPITULO II
DIAGNOSTIC
O
10

II. DIGNSTICO DE ENFERMERA


2.1 Anlisis e interpretacin de los datos
Problema real:
Problema real: (00126) Conocimientos deficientes r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la

informacin m/p Familiar refiere No s porque mi mam empeor y le creci tanto el abdomen.
Qu es lo que
est alterado?

En qu medida
est alterado?

Por qu est
alterado?

Los conocimientos
deficientes.
Carencia o
deficiencia de
informacin
cognitiva
relacionada con un
tema especfico.
Los conocimientos
son
hechos o informaci
n adquiridos por
un ser vivo a travs
de la experiencia o
la educacin,
la comprensin ter
ica o prctica de un

El trmino
"enfermedad
heptica o
hepatopata" se
aplica a muchas
enfermedades que
impiden que el
hgado funcione o
evitan que trabaje
bien. El dolor
abdominal, el color
amarillo de la piel o
los ojos (ictericia) o
los resultados
anormales de
las pruebas de la
funcin

La enseanza.
Es un sistema de
actividades
destinadas a
producir
aprendizaje.
La instruccin del
paciente es
multifactica y
conlleva promocin,
proteccin y
conservacin de la
salud. Incluye
enseanza para
reducir los factores
de riesgo de salud,
aumento del nivel

Cules son las


complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atencin?
Mala
administracin
de
medicamentos.
Complicaciones
en su
tratamiento
Ansiedad
Preocupacin
Estrs

11

asunto referente a
la realidad

heptica dan
resultados si se
padece de
hepatopata.

de bienestar de la
persona y adopcin
de medidas
especficas para
proteger la salud.

Problema real: (00108) Dficit del autocuidado bao r/c Incapacidad para acceder al cuarto de bao,
Incapacidad para lavarse el cuerpo e/p cabello seco spero, presencia de cerumen en los odos.

Qu es lo que
st alterado?

l autocuidado bao.
s necesidades
manas se
anifiestan a travs
conductas, las
ales son la
presin de dichas
cesidades. Estas
cesidades se
cuentran presente
o largo de nuestra
da y van desde las
cesidades
iolgicas bsicas
ara mantener la
meostasis) hasta la
torealizacin que
presenta a
cesidades y deseos
s elevados.
autocuidado es una
ma propia de
idarse a s mismo
r supuesto
eralmente, el
tocuidado es una

En qu medida est
alterado?

El bao elimina el
sudor, las clulas
cutneas muertas y
algunas bacterias,
estimula la circulacin
produce unas
sensacin de
bienestar, refrescante y
relajante y con
frecuencia mejora la
moral, el aspecto la
autoestima de la
persona.

Por qu est
alterado?

Se ve alterado por la
incapacidad que tiene
para acceder al
cuarto del bao,
incapacidad para
lavarse el cuerpo.

Cules son las


complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atencin?

Baja
autoestima

Mala
presentacin

12

ma de cuidado a s
smo.

Problema real: 00026) Exceso de volumen de lquidos r/c Compromiso de los mecanismos
reguladores s/a dao heptico e/p edema en miembros inferiores, abdomen asctico
Qu es lo
En qu medida est
Por qu est alterado?
Cules son las
ue est
alterado?
complicaciones u
terado?
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atencin?
Exceso de El EVL siempre es
Presenta Edema.
secundario a un
Se produce debido a la
Problemas para
lumen
de
incremento en el
acumulacin y retencin
dormir
uidos.
contenido total de sodio
de lquido en los tejidos,
del organismo, lo que
entre otras cosas, a causa
Morbilidad o
ocasiona
un
incremento
de los cambios producidos
parece
respiracin
en el agua corporal total. en las propiedades de la
ando el
limitada
Como se retiene tanto el
sangre. Adems, el tero a
ganismo
agua como el sodio, la
medida que crece y
tiene en
concentracin
srica
del
aumenta su volumen,
Poca
oporciones
in
permanece
presiona
las
venas
de
la
milares agua
autonoma del
prcticamente normal y el pelvis, en particular, la que
sodio del
paciente
exceso de lquidos es
transporta la sangre desde
EC normal.
isotnico.
las piernas y pies al
sta situacin
Ansiedad
corazn (la vena cava que
ele
Las causas especficas
se ubica en el costado
nocerse
de
EVL
son:
a)
ingesta
derecho del organismo).
Discapacidad
mo
excesiva de cloruro
Esta presin es la
pervolemia
parcial o total
sdico;
b)
administracin
causante
de
que
la
sangre
ncremento
innecesaria con
demasiado rpida de
circule ms lentamente,
el volumen
prdida de
sueros, sobre todos en
por lo cual ese fluido es
nguneo).
productividad
pacientes con
retenido y se produce la
laboral.
alteraciones en los
hinchazn o edema en
mecanismos de
piernas, pies, tobillos y,
regulacin y c) procesos
con menor frecuencia, en
patolgicos que alteren
manos y rostro
los mecanismos
El edema puede estar
reguladores, como
provocado por
13

insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal,
cirrosis heptica.

mecanismos muy
diferentes. Las tres
principales formas son
aumento de la presin
hidrosttica capilar,
disminucin en la presin
onctica plasmtica y
aumento de la
permeabilidad capilar. El
EVL incrementa la presin
hidrosttica capilar,
haciendo pasar lquido
hacia los tejidos
intersticiales. Este tipo de
edema con frecuencia se
observa en zonas declives
como los pies, tobillos y
sacro, debido a los efectos
de gravedad. El descenso
de las protenas
plasmticas como
consecuencia de la
malnutricin o las
enfermedades hepticas o
renales puede reducir la
presin osmtica del
suero, de manera que no
se puede retener liquido
en los capilares. Esto
permite que pase lquido a
los espacios intersticiales,
provocando edema.

14

Problema real: (00046) Deterioro de la integridad cutnea r/c Factores mecnicos: intervencin

quirrgica e/p herida por paracentesis en fosa iliaca izquierda.


Qu es lo que est
alterado?

En qu medida
est alterado?

Por qu est
alterado?

La integridad
cutnea.
Piel intacta quiere
decir que la piel tenga
un aspecto normal y
que las capas
cutneas no estn
interrumpidas por
heridas.
La piel es el rgano
ms extenso del
cuerpo y desempea
numerosas funciones
importantes en el
mantenimiento de la
salud y proteccin
frente a las lesiones.
El deterioro de la
integridad cutnea es
una amenaza para
aquellos que se
someten a
tratamientos invasivos.
La seora M.R.S
presenta herida por
paracentesis en la
fosa iliaca izquierda.

Muchas
enfermedades y
sus tratamientos
afectan a la
integridad cutnea.
Las heridas
corporales son
intencionadas o
involuntarias.
Los tipos de
heridas son por
incisin, contusin,
abrasin, puncin,
laceracin y herida
penetrante.
Las heridas
quirrgicas se
clasifican por su
profundidad:
Grosor parcial y
grosor completo.
Grosor Completo
que afecta a la
dermis, la
epidermis, el tejido
subcutneo y
posiblemente a los
msculos y
huesos; es
necesaria una
operacin con
tejido conjuntivo.

La puncin a nivel
de la fosa iliaca
derecha es un
procedimiento que
remueve una
acumulacin de
lquido en su
abdomen llamada
ascitis.

Cules son las


complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atencin?

Infeccin
Mala
cicatrizacin

15

Problema real: (00032) Patrn respiratorio ineficaz r/c aumento del dimetro anteroposterior del trax e/p

fatiga.
Qu es lo que
est alterado?

En qu medida
est alterado?

Por qu est
alterado?

Patrn respiratorio
ineficaz.

La inspiracin
aumenta el volumen
de la caja torcica y
distiende los
pulmones. El aumento
del volumen torcico
se produce por las
contracciones del
diafragma, por los
movimientos de las
costillas y del
esternn. La
contraccin del
diafragma aumenta
considerablemente el
dimetro vertical de la
caja torcica, sin
modificar sus
dimetros
anteroposterior y
transversal, el
aumento de los
cuales se debe a la
elevacin y rotacin
de las costillas y al
desplazamiento hacia
adelante del esternn.
En la figura 20 se
representa en forma
esquemtica el efecto
de la contraccin de
los msculos
intercostales externos
sobre la posicin de
las costillas y sobre el
dimetro
anteroposterior del
trax.

Fatiga.

Significa fallo de las


funciones del aparato
respiratorio.
Considerando que la
funcin principal del
aparato respiratorio
es el intercambio
gaseoso entre el
paciente y el exterior.
La insuficiencia
respiratoria vendr
determinada por el
fallo del intercambio
gaseoso, es decir, por
fallo de la eliminacin
de C02 y/o de la
oxigenacin (ingreso
de 02).Estos dos
conceptos
eliminacin de C02 y
oxigenacin - son las
dos vertientes del
intercambio gaseoso,
es decir, de la
respiracin.

Cules son las


complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atencin?

La IR es un sndrome

multicausal, es decir,
que pueden producirla
mltiples causas, muy
numerosas y variadas

que afecten a
cualquier estructura
del sistema
respiratorio.
la fatiga es una falta
de energa y de

motivacin.
La fatiga es la
sensacin de
cansancio extremo,
agotamiento o
debilidad que puede
hacer que las tareas
cotidianas se tornen
ms difciles. La fatiga
es un sntoma
frecuente de anemia y
muchas
enfermedades.

Problemas de
sueo.
Problemas de la
memoria y la
concentracin.
PCR

16

Problema de riesgo: (00155) Riesgo de cadas r/c Deterioro del equilibrio y anemia.

Qu es lo que est
alterado?

Por qu est alterado?

Por la anemia.
Riesgo de cadas.
Las cadas se definen
como acontecimientos
involuntarios
que
hacen
perder
el
equilibrio y dar con el
cuerpo en tierra u otra
superficie firme que lo
detenga. Las lesiones
relacionadas con las
cadas pueden ser
mortales, aunque la
mayora de ellas no lo
son.(OMS)

La anemia es un trastorno en el
cual el nmero de eritrocitos (y,
por consiguiente, la capacidad
de transporte de oxgeno de la
sangre) es insuficiente para
satisfacer las necesidades del
organismo. Como los hemates
son los que transportan el
oxgeno de nuestro cuerpo, la
falta de ellos lleva a los
sntomas de una oxigenacin
deficiente en nuestros tejidos.
El mareo es una alteracin del
equilibrio tambin en el que
englobamos sensaciones
desagradables de vaco en la
cabeza, inseguridad e
inestabilidad, sensacin de
malestar y de desmayo
inminente, acompaado
de nuseas y vmitos, sudoraci
n fra y palidez.

Cules son las


complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atencin?

Fracturas

contusiones

heridas

traumatismos

Aumento de la
fragilidad y de la
dependencia.

Problema de riesgo: (00004) Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos: intervencin quirrgica.

17

Qu es lo que
est alterado?

Riesgo
de
infeccin Aumento
del riesgo de ser
invadido
por
microorganismos
patgenos.
La infeccin se
define como la
respuesta
inflamatoria
secundaria a la
presencia
de
microorganismos.

Por qu est alterado?

Cules son las


complicaciones u
consecuencias de la falta
o inadecuada atencin?

Paracentesis abdominal es un
procedimiento que remueve una
acumulacin de lquido en su
abdomen llamada ascitis.

Infeccin
Hematoma
puncin arterial
lesin nerviosa
Espasmo venoso

Las sondas vesicales son tubos


flexibles, generalmente de ltex,
que en la cateterizacin
urinaria, se pasan a travs de
la uretra y hacia dentro de
la vejiga con el propsito de
drenar la orina. Quedan
retenidos por medio de un globo
en la extremidad del catter que
se infla con agua estril.

Embolismo areo

Adiponecrosis

2.2 Priorizacin de Diagnsticos


1. 00026) Exceso de volumen de lquidos r/c Compromiso de los mecanismos reguladores s/a
dao heptico e/p edema en miembros inferiores, abdomen asctico
2. (00155) Riesgo de cadas r/c Deterioro del equilibrio y anemia.
18

3. (00032) Patrn respiratorio ineficaz r/c aumento del dimetro anteroposterior del trax e/p fatiga.
4. (00046) Deterioro de la integridad cutnea r/c Factores mecnicos: intervencin quirrgica e/p herida
por paracentesis en fosa iliaca izquierda.
5. (00126) Conocimientos deficientes r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin
m/p Familiar refiere No s porque mi mam empeor y le creci tanto el abdomen.
6. (00108) Dficit del autocuidado bao r/c Incapacidad para acceder al cuarto de bao, Incapacidad
para lavarse el cuerpo e/p cabello seco spero, presencia de cerumen en los odos
7. (00004) Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos: intervencin quirrgica.

CAPITULO III
19

PLANIFICACI
N

20

III. PLANIFICACIN
DIAGNOSTIC OBJETIVO
O DE
ENFERMERIA
Adulta
00026) Exceso madura
de volumen de disminuir
el exceso
lquidos r/c
de volumen
Compromiso
de lquidos.
de los
mecanismos
reguladores
s/a dao
heptico e/p
edema en
miembros
inferiores,
abdomen
asctico

CRITERIO DE
RESULTADO
(NOC)
NOC: Equilibrio
hdrico (0601)
INDICADORES
060110 Ascitis
Puntuacin diana de
inicio: 1 y se requiere
lograr una puntacin
diana de resultado:5
060112 Edema
perifrico
Puntuacin diana de
inicio: 2 y se requiere
lograr una puntacin
diana de resultado:5

INTERVENCIONES /
ACTVIDADES
(NIC)
NIC: Manejo de lquidos 4120
Definicin:
mantener
el
equilibrio y prevenir las
complicaciones derivadas de
los
niveles
de
lquidos

anormales o no deseados.

DIAGNOSTIC OBJETIVO
O DE
ENFERMERIA

CRITERIO DE
RESULTADOS
NOC

durante un periodo de 24 horas es


un dato importante del equilibrio

Observar si hay indicios de


sobrecarga/ retencin de
lquidos
Evaluar la ubicacin
extensin del edema

INTERVENCIONES/
ACTIVIDADES NIC

La medicin y anotacin de todos


los aportes y prdidas de lquidos

ACTIVIDADES
Realizar
un
registro
preciso de ingesta y
eliminacin

FUNDAMENTO CIENTIFCO

hdrico y electroltico del paciente


El exceso de lquido intersticial se
conoce como edema.
Los edemas son ms aparentes
en zonas donde la presin tisular
es baja como alrededor de los ojos
o en tejidos declives.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

(00155)
Riesgo de
cadas r/c
Deterioro del
equilibrio y
anemia.

Paciente
adulta joven
disminuir
el riesgo de
cadas,
posterior a
los cuidados
de
enfermera.

Equilibrio
(0202)
INDICADORES
020202
Bipedestacin
Puntuacin
diana de inicio:
3 y se requiere
lograr una
puntacin diana
de resultado:5
020206 Mareo
Puntuacin
diana de inicio:
2 y se requiere
lograr una
puntacin diana
de resultado:5

Prevencin de cadas 6490


ACTIVIDADES
Identificar conductas y factores
que afectan el riesgo de
cadas.

Pedir
al
paciente
percepcin de equilibrio.

su

Mantener los dispositivos de


ayuda en buen estado de uso.

Instruir al paciente para que


pida ayuda al moverse.

Utilizar barandillas laterales de


longitud y altura adecuadas
para evitar cadas de la cama.
Utilizar camas con colchones
parcialmente llenos de agua
para limitar la movilidad.

Los
colchones
deben
soportar el peso de forma
uniforme.

Ayudar en el aseo a intervalos


frecuentes y programados.

Cooperar con la higiene del


paciente.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(00032)
Patrn
respiratorio
ineficaz r/c
aumento del
dimetro
anteroposteri
or del trax

OBJETIVO

Paciente
mantendr un
buen
intercambio
gaseoso,
posterior a
los cuidados
de

NOC: 0415
Estado
respiratorio
041503
Profundidad de
la inspiracin
Puntuacin diana

CRITERIO DE
RESULTADO
(NOC)

Hay varios factores que


afectan a la alineacin
corporal, movilidad y el
nivel de actividad.
Los pacientes que no
tienen una percepcin de
su equilibrio aumentan el
riesgo de cadas.
Para evitar las cadas del
paciente.
El paciente tendr as una
mayor
sensacin de
seguridad.
Evita el riesgo de cadas.

INTERVENCIONES/
ACTVIDADES
(NIC)

NIC: 3140 Manejo de las vas


area
Colocar al paciente en la
posicin que permita que
el potencial de ventilacin
sea el mximo posible.

FUNDAMENTO
CIENTIFCO

La ambulacin y los cambios


frecuentes de postura mejoran la
expansin pulmonar y el movimiento
del aire y los lquidos.

e/p fatiga.

enfermera.

de inicio: 2 y se
requiere lograr
una puntacin
diana de
resultado:5

Fomentar una respiracin


lenta y profunda.
Regular la ingesta de
lquidos para optimizar el
equilibrio de lquidos.
Vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenacin.

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A
(00046)
Deterioro de
la integridad
cutnea r/c
Factores
mecnicos:
intervencin
quirrgica
e/p herida
post
paracentesis.

OBJETIVO

CRITERIO DE
RESULTADO
(NOC)

Adulta
madura
recuperara la
integridad de
la piel,
posterior a
los cuidados
de
enfermera.

NOC: Curacin de la
herida por segunda
intencin (1103)
INDICADORES
110320 Formacin de
cicatriz
Puntuacin diana de
inicio: 2 y se requiere
lograr una puntacin
diana de resultado: 5.

INTERVENCIONES/
ACTVIDADES
(NIC)

NIC: NIC: 3660 Cuidados


de las heridas
ACTIVIDADES:
Monitorizar las
caractersticas de la
herida, incluyendo
drenaje. color, tamao y
olor.
Cambiar el apsito segn
la cantidad del exudado y
drenaje

La expansin y retraccin de los


pulmones tienen lugar pasivamente en
respuesta a los cambios de presin
que se producen en el interior de la
cavidad torcica y en los propios
pulmones.
La regulacin respiratoria incluye
controles tanto nerviosos como
qumicos para mantener las
concentraciones correctas del oxgeno,
dixido de carbono e iones hidrgeno
en los lquidos corporales.
La obstruccin parcial de las vas
respiratorias altas produce un ronquido
grave durante la inspiracin.

FUNDAMENTO CIENTIFCO

La cantidad de drenaje en el
vendaje se registra
describiendo el dimetro de
las manchas o anotando el
nmero y tipo de vendajes
saturados con el drenaje.
Esto impide la introduccin de
microorganismos a otras zonas
de la herida.

Inspeccionar la herida
cada vez que se realiza el
cambio de vendaje.

Ensear al paciente y a la
familia a almacenar y
desechar los apsitos y el
material de cura.
Ensear al paciente y a la
familia los signos y
sntomas de infeccin.

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
(00126)
Conocimientos
deficientes r/c
poca
familiaridad con
los recursos
para obtener la
informacin e/p
Familiar
refiere No
s porque mi
mam empeor

OBJETIVO

Adulta
mayor
recibir
informacin
necesaria
sobre su
enfermedad
.

CRITERIO DE
RESULTADOS NOC

INTERVENCIONES/
ACTIVIDADES NIC

NOC: Conocimiento:
proceso de la enfermedad
(1803)

5602: Enseanza:
proceso de enfermedad

180302 Proceso de la
enfermedad.
Puntuacin diana de inicio: 1
y se requiere lograr una
puntacin diana de
resultado:5
180305 Efectos de la
enfermedad
Puntuacin diana de inicio: 1
y se requiere lograr una

Actividades:
Evaluar el nivel de
conocimientos del
paciente relacionado
con el proceso de
enfermedad especfico

Es necesario poner en prctica


estas medidas con objeto de
prevenir la propagacin de la
infeccin a otras zonas del
cuerpo del paciente.
Educar a los pacientes y
personas de apoyo sobre los
mtodos adecuados de
limpieza, desinfeccin y
esterilizacin de los artculos.
Previene de que los
microorganismos entren en la
herida y previene de la
transmisin de
microorganismos que viajan
por la sangre o de un paciente
a otro.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Ese conocimiento se obtiene


mediante la observacin y la
charla con la persona y la
familia,
utilizando
las
capacidades de escucha y
de comunicacin.

Explicar la fisiopatologa
de la enfermedad y su
La instruccin del paciente
relacin con la
es multifactica y conlleva
enfermedad y la
promocin,
proteccin
y
fisiologa.
conservacin de la salud.

y le creci tanto
el abdomen.

puntacin diana de
resultado:5

Proporcionar
informacin al paciente
acerca de la
enfermedad

180310 Signos y sntomas


de las complicaciones de la
Comentar los cambios
enfermedad
en el estilo de vida que
Puntuacin diana de inicio: 1
puedan ser necesarios
y se requiere lograr una
para evitar futuras
complicaciones y/o
puntacin diana de
controlar el proceso de
resultado:5
enfermedad
180311 Precauciones para
prevenir las
complicaciones de la
enfermedad
Puntuacin diana de inicio: 2
y se requiere lograr una
puntacin diana de
resultado:5

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERI

OBJETIV
O

CRITERIO DE RESULTADOS
NOC

Instruir al paciente
sobre las medidas para
prevenir/minimizar los
efectos secundarios de
la enfermedad.

INTERVENCIONES/
ACTIVIDADES NIC

Los pacientes y los familiares


tienen derecho a recibir
instruccin de salud, con el
fin de tomar decisiones
informadas sobre su salud.
Las personas que hacen
ejercicio tienden a tener una
buena circulacin y, como la
sangre lleva oxgeno y
nutrientes a la herida, tienen
tendencia a curar antes.
Los
adultos
desean
informacin
sobre
las
actividades que normalmente
realizan mientras se estn
recuperando en su casa.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

A
(00108) Dficit
del
autocuidado
bao r/c
Incapacidad
para acceder
al cuarto de
bao,
Incapacidad
para lavarse el
cuerpo e/p
cabello seco
spero,
presencia de
cerumen en
los odos.

Paciente
madura
mostrar
un buen
estado de
higiene,
mediante
los
cuidados
de
enfermer
a

NOC:
(03505)
Auto NIC: (1804) Ayuda con
cuidado :higiene
los cuidados: aseo
INDICADORES
Actividades:
030509 Se peina o cepilla el Considerar la cultura
pelo
del
paciente
al
Puntuacin diana de inicio: 1 y
fomentar
las
se
requiere
lograr
una
actividades de auto
puntacin diana de resultado:5
cuidado.
030504 Se limpia los odos
Proporcionar
los
Puntuacin diana de inicio: 1 y
objetivos personales
se requiere lograr una
deseados
puntacin diana de resultado:5
(desodorante, cepillo
030517 Mantiene la higiene
de diente y jabn de
corporal
bao, champ, locin
Puntuacin diana de inicio: 1 y
y
productos
de
se requiere lograr una
aromaterapia).
puntacin diana de resultado:5
Ensear
al
paciente/otras
personas significativas
la rutina del aseo.

DIAGNOSTI OBJETIVO
CO DE
ENFERME
RIA

CRITERIO DE
RESULTADO
(NOC)

INTERVENCIONES/
ACTVIDADES
(NIC)

La cultura es la que fomenta el


tipo de aseo que realiza la
persona dependiendo de la
prctica adquirida dentro de
una poblacin.
El bao tiene una serie de
funcionamiento como eliminar
la secrecin sebcea, la
transpiracin, clulas muertas
y algunas bacterias que se
han acumulado, el bao
tambin provoca un sentido de
bienestar en las personas, es
refrescante y relajante y ayuda
frecuentemente a la moral,
apariencia y auto respeto del
individuo.

FUNDAMENTO CIENTIFCO

(00004)
Riesgo de
infeccin r/c
Procedimien
tos
invasivos:
intervencin
quirrgica.

Adulta
madura no
presentara
complicacio
nes de
infeccin
durante su
estancia
hospitalaria.

NOC: NOC: Curacin de


la herida: por segunda
intensin (1103)
110320 Formacin de
cicatriz
Puntuacin diana de inicio:
1 y se requiere lograr una
puntacin diana de
resultado:5

NIC: 6550: proteccin


contra las infecciones.
Prevencin y deteccin
precoz de la infeccin en un
paciente de riesgo.
Actividades:
Observar el grado de
vulnerabilidad del
paciente a las infecciones
Mantener las normas de
asepsia para el paciente
de riesgo.

Inspeccionar el estado de
cualquier incisin/herida
quirrgica.

Instruir a la familia acerca


de los signos y sntomas
de infeccin y cuando
debe informar de ellos al
mdico.
Cuidados de la zona
de puncin: curacin
diaria

El profesional de enfermera
se
responsabiliza
directamente de crear un
entorno biolgico seguro.

La asepsia es la ausencia de
microorganismos causantes
de enfermedad. Para la
posibilidad de contagio de
microorganismos de un lugar
a otro se recurre a la
asepsia.

Reduce
rpidamente
la
capacidad reproductora de
las bacterias.

La familia brindara
disponibilidad de cuidados,
capacidades y respuesta:
personas dispuestas ayudar al
cuidado de las heridas, la
administracin de los
medicamentos o la compra, si
el paciente se mueve con
dificultad; personas que
entiendan las intervenciones
contra las infecciones sin
experimentar una ansiedad

exagerada.

Suprimen factores que reducen


el proceso de cicatrizacin y
prevenir o reducir las
infecciones.

CAPITULO IV
EJECUCIN

IV.

EJECUCIN
4.1. Documentacin del cuidado segn sistema de registro SOAPIE.

28/04/14.

N 01
S
O
A

Evolucin de enfermera
Presenta edema en MI, abdomen asctico.
(00026) Exceso de volumen de lquidos r/c mecanismos
reguladores s/a falla heptica e/p edema en MI, abdomen

asctico.
P

NOC: 0415 Estado respiratorio


041503 Profundidad de la inspiracin
ACTIVIDADES
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin
Observar si hay indicios de sobrecarga/ retencin de
lquidos
Evaluar la ubicacin y extensin del edema

E
Miriam Ayala Nuez y Milagros Oblitas Cayatopa

28/04/14.

N 01
S
O
A
P

Evolucin de enfermera
Deterioro del equilibrio y anemia.
(00155) Riesgo de cadas r/c Deterioro del equilibrio y
anemia.
Equilibrio (0202)
INDICADORES
020202 Bipedestacin
020206 Mareo
Prevencin de cadas 6490
ACTIVIDADES
Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de
cadas.
Pedir al paciente su percepcin de equilibrio.
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de

uso.
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar cadas de la cama.
Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de
agua para limitar la movilidad.
Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y
programados.

E
Miriam Ayala Nuez y Milagros Oblitas Cayatopa

28/04/14.

N 01
S
O
A
P
I

Evolucin de enfermera
Fatiga
(00032) Patrn respiratorio ineficaz r/c aumento del
dimetro anteroposterior del trax e/p fatiga.
NOC: 0415 Estado respiratorio
041503 Profundidad de la inspiracin
NIC: 3140 Manejo de las vas area
Colocar al paciente en la posicin que permita que el
potencial de ventilacin sea el mximo posible.
Fomentar una respiracin lenta y profunda.
Regular la ingesta de lquidos para optimizar el
equilibrio de lquidos.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.

E
Miriam Ayala Nuez y Milagros Oblitas Cayatopa

28/04/14.

N 01
S
O
A

Evolucin de enfermera
Presenta herida post paracentesis.
(00046) Deterioro de la integridad cutnea r/c Factores
mecnicos: intervencin quirrgica e/p herida post
paracentesis.
NOC: Curacin de la herida por segunda intencin (1103)
INDICADORES
110320 Formacin de cicatriz
NIC: NIC: 3660 Cuidados de las heridas
ACTIVIDADES:
Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo
drenaje. color, tamao y olor.
Cambiar el apsito segn la cantidad del exudado y
drenaje

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio


de vendaje.

Ensear al paciente y a la familia a almacenar y desechar


los apsitos y el material de cura.
Ensear al paciente y a la familia los signos y sntomas de
infeccin.

E
Miriam Ayala Nez y Milagros Oblitas Cayatopa

28/04/14.

N 01
S
O
A

Evolucin de enfermera
Familiar refiere No s porque mi mam empeor y le creci
tanto el abdomen.
(00126) Conocimientos deficientes r/c poca familiaridad con los
recursos para obtener la informacin m/p Familiar refiere

No s porque mi mam empeor y le creci tanto el


abdomen.
NOC: Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803)
Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV).
Clase: conocimientos sobre la Salud (S)

180302 Proceso de la enfermedad.


180305 Efectos de la enfermedad
180310 Signos y sntomas de las complicaciones de la
enfermedad
180311 Precauciones para prevenir las complicaciones de la
enfermedad
5602: Enseanza: proceso de enfermedad

Actividades:
Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado
con el proceso de enfermedad especfico
Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con
la enfermedad y la fisiologa.
Proporcionar informacin al paciente acerca de la
enfermedad
Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser
necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el
proceso de enfermedad
Discutir las opciones de terapia/tratamiento.
Describir el fundamento de las recomendaciones del
control/terapia/tratamiento.
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar
los efectos secundarios de la enfermedad
Se le brindo informacin bsica acerca de la enfermedad.
Miriam Ayala Nuez y Milagros Oblitas Cayatopa

28/04/14.

N 01
S
O
A

Evolucin de enfermera
Presenta cabello seco spero, presencia de cerumen en los
odos.
(00108) Dficit del autocuidado bao r/c Incapacidad para
acceder al cuarto de bao, Incapacidad para lavarse el
cuerpo e/p cabello seco spero, presencia de cerumen en los
odos.
NOC: (03505) Auto cuidado :higiene
INDICADORES
030509 Se peina o cepilla el pelo
030504 Se limpia los odos
030517 Mantiene la higiene corporal
NIC: (1804) Ayuda con los cuidados: aseo

Actividades:
Considerar la cultura del paciente al fomentar las
actividades de auto cuidado.
Proporcionar los objetivos personales deseados
(desodorante, cepillo de diente y jabn de bao, champ,
locin y productos de aromaterapia).
Ensear al paciente/otras personas significativas la
rutina del aseo.
E
Miriam Ayala Nez y Milagros Oblitas Cayatopa

28/04/14.

N 01
S
O
A
P

Evolucin de enfermera
Procedimientos invasivos: intervencin quirrgica.
00004) Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos:
intervencin quirrgica.
NOC: Curacin de la herida: por segunda intensin (1103)
Dominio: salud fisiolgica (ll)
Clase: Integridad Tisular (L)
110320 Formacin de cicatriz
NIC: 6550: proteccin contra las infecciones.
Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en un paciente
de riesgo.
Actividades:
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
infecciones
Mantener las normas de asepsia para el paciente de
riesgo.
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida
quirrgica.
Ensear al paciente a tomar los antibiticos tal como se ha
prescrito
instruir a la familia acerca de los signos y sntomas de
infeccin y cuando debe informar de ellos al cuidado
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Cuidados de la zona de puncin.

E
Miriam Ayala Nuez y Milagros Oblitas Cayatopa

CAPITULO V
EVALUACIN

V:- EVALUACION
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

RESULTADOS DE
ENFERMERA

RESULTADOS
DE

EVALU
ACION

Cumplimie
nto de

NOC
ESPERADO
Dx 1: (00026) Exceso

ENFERMERA
NOC
LOGRADO

notas por
diagnostic
o

R1: 060110 Ascitis


de volumen de lquidos =4
R2: 060112
r/c mecanismos
Edema
reguladores s/a falla
perifrico=5
heptica e/p edema
en MI, abdomen
asctico. .
Dx 2: (00155) Riesgo
R1:
020202
de cadas r/c
Bipedestacin=4
Deterioro del equilibrio
R2: 020206 Mareo
y anemia.
=5

R1: 060110
Ascitis =4
R2: 060112
Edema
perifrico=4

Dx 3: (00032) Patrn
respiratorio ineficaz r/c
aumento del dimetro
anteroposterior del
trax e/p fatiga.
Dx 4: (00046)
Deterioro de la
integridad cutnea r/c
Factores mecnicos:
intervencin quirrgica
e/p herida post
paracentesis.
Dx 5: (00126)
Conocimientos
deficientes r/c poca
familiaridad con los
recursos para obtener
la informacin m/p
Refiere no se nada
sobre mi enfermedad,
necesito saber si va a
avanzar, que alimentos
debo consumir

R1: 041503
Profundidad de la
inspiracin=4

R1: 041503
Profundidad de la
inspiracin=4

90%

R1: 110320
Formacin de
cicatriz=5

R1: 110320
Formacin de
cicatriz=4

90%

R1: 180302
Proceso de la
enfermedad=5

R1: 180302
Proceso de la
enfermedad=5
R2: 180305
Efectos de la
enfermedad=5

R2: 180305
Efectos de la
enfermedad=5
R3: 180310 Signos
y sntomas de las
complicaciones de
la enfermedad= 5
R4: 180311
Precauciones para
prevenir las
complicaciones de
la enfermedad=5

90%

R1: 020202
Bipedestacin= 4
R2: 020206
Mareo = 4

R3: 180310
Signos y
sntomas de las
complicaciones
de la
enfermedad= 5
R4: 180311
Precauciones
para prevenir las
complicaciones
de la
enfermedad=5

90%

100%

Dx 6: (00108) Dficit
del autocuidado bao
r/c Incapacidad para
acceder al cuarto de
bao, Incapacidad
para lavarse el cuerpo
e/p cabello seco
spero, presencia de
cerumen en los odos.

R1: 030509 Se R1: 030509 Se


peina o cepilla el peina o cepilla el
pelo=5
pelo=5

Dx 7: (00004) Riesgo
de infeccin r/c
Procedimientos
invasivos: intervencin
quirrgica.

R1: 110320
Formacin de
cicatriz=5

R2: 030504 Se R2: 030504 Se


limpia los odos=5 limpia
los
100%
odos=5
R3:
030517 R3:
030517
Mantiene
la Mantiene
la
higiene corporal=5 higiene
corporal=5
R1: 110320
Formacin de
cicatriz=4

90%

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
NANDA Internacional (2012). Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificacin 2012-2014.
Barcelona: ELSEIVER ESPAA.
Bulechek, G., Butcher, H., Docheteman, J. (2012) Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(NIC). 5ta ed. Barcelona: Fareso S.A.C
Moorhead, S. Johnson, M., Maas, M., Swanson, E. (2012). Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC). 5ta ed. Barcelona: Fareso S.A.C
Brbara Kozier (2008) Fundamentos de Enfemera 8 va ed. Madrid: ribera de Loira.
Enfermera medicoquirrgica. Pensamiento crtico en la asistencia del paciente. cuarta edicin
(Vol.1)- Priscilla LeMone, Karen Burke. PEARSON EDUCACI > N, S.A., Madrid, 2009.
FUNDAMENTOS DE ENFERMERA:Conceptos, proceso y prctica, 9.edicin Volumen I Audrey
J. Berman, Shirlee Snyder PEARSON EDUCACIN, SA., Madrid, 2013

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA:Conceptos, proceso y prctica, 9.edicin Volumen II Audrey


J. Berman, Shirlee Snyder PEARSON EDUCACIN, SA., Madrid, 2013

ANEXOS
1. Gua de valoracin al paciente hospitalizado por dominios
UNIVERSIDAD SEOR DE SIPAN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
GUA DE VALORACIN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS
Nombre de paciente: Ena Rodrguez Incio
cama: 04
Edad: 61 aos Sexo: Femenino Fuente de informacin: Paciente (x ) Familiar ( ) Fecha de ingreso:
30-04-14
Motivo del ingreso: Cncer de mama derecha
Procedencia: Consulta externa ( x )
Emergencia ( )
Transferencia ( )
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Que sabe usted de su enfermedad?
No tengo ningn conocimiento sobre mi enfermedad
Que necesita saber sobre su enfermedad?
Necesito saber si va a avanzar, que cuidados debo tener y los alimentos que debo consumir
Estilos de vida:
Hbitos txicos: (cantidad, frecuencia)
Anteriormente fumaba 2 cigarrillos por noche
Alergias conocidas: NO, SI, cules?
No
Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero
Ninguno
Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: SI, NO, posibles causas?
S, mi vivienda es segura y limpia.
Riesgos laborales: NO, SI, cules?
No

HISTORIA DE MEDICACIN
Nombre

Dosis

Frecuencia

Ultima fecha
tomada

Propsito/
problema

DOMINIO 2: NUTRICION
Apetito (aumentado, normal, disminuido): Normal
Dificultad para deglutir: SI (
) NO ( x
)
Motivo:
Nuseas, pirosis, vmitos: SI (
) NO ( x ) cantidad:
Sonda nasogstrica
SI (
)
NO ( x ) para alimentacin (
)
Abdomen normal ( x ) distendido ( ) doloroso ( ) dnde?
Hipocondrio derecho ( ) Epigastrio ( ) Hipocondrio izquierdo ( ) Flanco derecho ( ) Mesogastrio
( )
Flanco izquierdo ( ) Fosa iliaca derecha ( ) Hipogastrio ( ) Fosa iliaca ( )
Ruidos hidroaereos: aumentado (
) disminuido (
) ausentes ( )
Drenaje:
si (x) no (
) especificar: En Hemitorax derecho
Hidratacin: piel seca ( ) turgente (x) otro (
)
Edema: si ( ) no (x
) tipo y localizacin:
Problemas capacidad de comer: NO ( x ) SI (
) pasar lquidos, deglutir slidos,
masticar:_______
Estado de la cavidad bucal: dentadura completa ( x ) incompleta ( ), encas ( ), caries
( ), ajuste de prtesis (
), mucosas ( )
Descripcin antropomtrica:
Peso: 55Kg
Talla: 1.50cm
Cambio de peso (ltimos 6 meses): No
ndice de masa corporal: 24.4 - Normal
DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminacin intestinal:
Patrn habitual: frecuencia/da: 3/da horario ( ), consistencia ( ) Estreimiento ( ) diarrea ( )
Incontinencia fecal: NO ( x ) SI ( )
Dolor al defecar NO (x ) SI ( )
Hemorroides NO (x ) SI ( )
Medidas auxiliares (NO, SI, cules paal) Distencin abdominal (NO, SI): No
Ruidos intestinales NO (x ) SI ( )
Fecaloma NO (x ) SI ( ) Ostoma NO ( ) SI ( )
Eliminacin urinaria:
Patrn habitual (frecuencia/da, volumen caractersticas)
Nicturia (NO, SI)
Urgencia miccional (NO, SI)
Polaquiuria (NO; SI)
Incontinencia (NO; SI)
Retenciones (NO, SI)
Disuria (NO, SI)
Medias auxiliares: NO, SI, cules?: Globo vesical NO ( ) SI ( )
Sonda vesical (tipo, fecha de colocacin):

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueo/descanso
Sueo (horas/da, siesta, lugar): 2/da
Problemas para dormir: NO ( x ) SI ( ) cules?
Medidas de ayuda: NO ( x ) SI ( ) cules?
Sensacin de descanso al levantarse (NO, SI)
Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado
0 = independiente 1 = ayuda de personas
2 = ayuda de dispositivos 3 = dependiente,
incapacitado

Actividades
0
1
2
3
Movilizacin en cama
x
Deambulacin
x
Bao tina/ducha
x
Comer
x
Vestirse
x
Aparatos de ayuda (NO, SI, cules? Muletas, andador, silla de ruedas, bastn): No
Estabilidad en la marcha NO ( ) SI ( x ) cules?
Alteracin del equilibrio NO ( x ) SI ( ) cules?
Movilidad independiente NO ( ) SI ( x ) cules?
Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parlisis, fuerza muscular, conservada o
disminuida, fatiga):
Otros motivos de dficit de autocuidado: Ninguno
Actividad circulatoria:
Temperatura: 36 C
Pulso: 60 x
Presin arterial: 120/70
Edema (NO, SI, localizacin): No
Actividad respiratoria:
Respiracin (frecuencia, profundidad, ritmo): Normal
Oximetra:
Traqueotoma
Signos y sntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos ( ), caractersticas de la expectoracin: No
Ruidos respiratorios limpios (x ), anormales: estertores ( ) roncus( ), sibilantes ( ) roce de
friccin( )
Coloracin de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales): Normales
Perfusin tisular cerebral, anomalas del habla, parlisis, dificultad para deglutir :
Valores de la hemoglobina, gasometra:

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Descripcin de la percepcin sensorial:
Orientacin temporo-espacial: S
Ojos/visin: Cejas, prpados, pestaas: distribucin y color:
Conjuntiva: color, hidratacin, exudado y lesiones
Observar movimientos oculares, posicin y alineamiento
Visin borrosa (
) catarata (
) hemorragias (
) ictericia conjuntival (
) palidez (
Pupilas: reflejo fotomotor (reaccin a la luz) __________ ceguera _______________

Odos/audicin: forma_______________, color _________________, integridad ________________,


salida de secrecin (color, cantidad, consistencia olor) del pabelln auricular Presencia de
cerumen: No
Estado de audicin: sordera _______, lesiones____________, dolor______________, picor___________,
uso de audfonos: No, sensibilidad a los ruidos: No, presencia de vrtigos: No.
Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, cules?
Permeable
Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, cules?
Sin problemas
Vrtigo: NO, SI, posibles causas? No
Descripcin de las capacidades cognitivas:
Nivel de instruccin: sin estudios ( ), estudios primarios ( ), secundarios ( ),
universitario( ), superior( x)
Capacidad de leer: NO( ), SI(x )
Capacidad para escribir: NO ( ), SI( x )
Dificultades de aprendizaje: NO ( x ), SI ( )
Dificultad de comprensin: NO ( x ), SI ( )
Dificultad en la toma de decisiones: NO ( x ), SI ( )
Fobias/miedos (cules, que hace para resolverlos) : No
Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa?: Comprensible
Nivel de conciencia: Alerta ( x ) Confuso ( ) Somnoliento ( ) Estupor superficial ( ) Estupor
profundo ( )
Coma profundo ( )
Cefaleas: No crisis convulsiva: No temblores: No

Escala de Glasgow: valora tres parmetros asignndoles puntaje:


Apertura ocular (estmulo: dirigirse al paciente en voz alta)
4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontneamente
3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.
2 puntos: los abre con estmulo doloroso, vuelve a cerrarlos
1 punto: no abre los ojos.
Respuesta verbal (estmulo: preguntas sobre orientacin en persona, tiempo, espacio o estmulo
doloroso)
5 puntos: orientado
4 puntos: parcialmente orientado, confuso
3 puntos: palabras no relacionadas entre s
2 puntos: sonidos ininteligibles
1 punto: no emite sonidos.
Respuesta motora (estimulo: dar rdenes, estmulo doloroso)
6 puntos: respuesta motora apropiada
5 puntos: retiro del estmulo doloroso adecuadamente
4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
3 puntos: respuesta motora en masa
2 puntos: respuesta extensora
1 punto: ausencia de respuesta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado: NO ( ), SI (x )
Su enfermedad caus cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? SI ( x ), NO ( ),
cules? : S, me extirparon la mama derecha
Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( x ), NO ( ), cmo?
Al comienzo me senta un poco triste.

Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo o su cuerpo: SI ( x),NO
( ) Cules?
Si, Ya no tengo mi mama derecha.
Opinin de los dems: especificar: No

DOMINIO 7: ROL/REALCIONES
Estado civil: Soltera
Profesin/ocupacin: Ama de casa
Con quien convive, especificar, composicin familiar: Con su mam
Rol que desempea en la familia, especificar: Ama de casa
Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
Coopero con toda mi familia en lo yo pueda.
Depende alguien de l: NO ( ), SI ( x ), quin?: Sus hijas
Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI ( x ), con quin?: Con mi amiga.
Percepcin de las relaciones sociales: satisfactorias (x), insatisfactorias ( ), indiferentes ( )
Percepcin de las relaciones familiares: satisfactorias (x), insatisfactorias ( ), indiferentes (
Percepcin de las relaciones laborales: satisfactorias ( x ), insatisfactorias ( ), indiferentes
Percepcin de las relaciones escolares: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ), indiferentes
Perteneca a grupos, asociaciones: NO ( ), SI (x )
Problemas de alcoholismo ( ), drogadiccin ( ), pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
Alguna persona tiene preocupacin acerca de su tratamiento; puede afectar su relacin sexual,
esto le preocupa a Ud. Si ( ) No (x )
Hay alguna posibilidad que podra llegar al embarazo? Si ( ) No ( x )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los ltimos dos aos: NO ( ), SI ( x ),
cules? : La extirpacin de mi mama
Adaptacin a los cambios: NO ( ), SI ( x ), cmo lo afront?: Al principio con temor, tristeza,
pero luego me sent un poco ms tranquila porque ya no avanzara mi enfermedad.
Reaccin frente a: cirugas, enfermedad, cambios o acontecimientos relevantes: ansiedad ( ),
indiferencia ( ), desesperanza ( ), rechazo ( ), temor ( x ), tristeza (x ), negacin ( ),
culpa ( ), autolesin ( ), sobreproteccin ( ), crecimiento ( ), abuso de sustancias: NO ( ),
SI ( ), cules?
Preocupaciones sealadas por el paciente:
Le preocupa el tratamiento de su enfermedad.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Considera UD. La religin/ espiritualidad importantes en su vida? SI ( x ), NO ( )
Le gustara ver al sacerdote/ pastor. : Si ( x ) No ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Integridad cutnea, estado de la piel y mucosas: Herida por ciruga de la mama derecha
Piel: palidez ( ), cianosis ( ) ictericia ( )
Lesiones cutneas: tipo: _______________, color______________, distribucin de las
lesiones__________, configuracin (como estn organizadas)_________________
Pelo: elstico y distribuido uniformemente ( x ) decolorado, spero y seco ( ) graso ( )
presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo en el cuerpo ( ) Uas: color y
textura: Limpias

Procedimientos invasivos: NO ( ), SI ( x ), cules?: cateterismo ( ), inyecciones ( ), terapia


intravenosa ( ), alimentacin enteral ( )
Bajo estado nutricional: si ( ) no (x )
Agentes farmacolgicos ( ), inmunosupresores ( ), anticancerosos x), corticoesteroides ( )
Edad avanzada y menores de 1 ao ( )
Falta de inmunizaciones ( )
Contacto con agentes infecciosos (x )
Conocimiento insuficiente para evitar la exposicin a patgenos ( x )
Estado de inconsciencia: NO ( ), SI ( ), cunto tiempo?
Incapacidad ( ), invalidez ( ), ceguera ( ), demencia ( )
Alergia a sustancias o medicamentos (cul?): Ninguno
Permeabilidad de las vas areas:
Violencia familiar: No
Termorregulacion:
Riesgo de adquirir lceras por presin:

5 a 9: riesgo muy alto


10 a 12: riesgo alto.
13 a 14: riesgo medio.
Ms de 14: riesgo mnimo o no riesgo.
VALORACIN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECUBITO
Condiciones
Condiciones
Actividad
Movilidad
fsicas
mentales
4
4 Bueno
4 Alerta
4 Total
Ambulatorio
3
3 Dbil/
3 Regular
3 Retardo
Limitado/
ayuda
parcial
2
2 Pobre
2 Confuso
2 Silla
Limitado/
completo
1 Estupor/
1
1 Malo
1 Cama
no responde
Inmovilidad

Incontinencia
4

No

3
Ocasional
2
Usual/
orina
1
Orina/
heces

DOMINIO 12: CONFORT


Dolor: NO ( ), SI ( x ), tipo: Agudo, localizacin: Brazo derecho, tiempo, intensidad: Segn
EVA:5, frecuencia, valoracin segn escala (
5 )
Fobias: NO ( x ) SI ( )
Relacin social, familiar: Buena
DOMINIO 13: CRECIMIENO/DESARROLLO:
Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratacin ( ), dificultad de razonar

MAPAS
CONCEPTUALES
DE PATOLOGAS

Una persona con ascitis


generalmente tiene
enfermedad heptica severa.
La ascitis se debe a
enfermedad heptica causada
por presin alta en los vasos
sanguneos del hgado
(hipertensin portal) y niveles

PRUEBAS Y EXMENES

LOS TRASTORNOS QUE


PUEDEN ESTAR ASOCIADOS
CON ASCITIS ABARCAN:

Cirrosis y cualquier
enfermedad que lleve a sta
Cogulos en las venas del
hgado (trombosis de la vena
porta)
Cncer de colon
Insuficiencia cardaca
congestiva
Pericarditis constrictiva
Hepatitis
Infecciones como tuberculosis
Cncer heptico
Sndrome nefrtico
Cncer de ovario, cncer
endometrial
Pancreatitis
Cncer pancretico

Ascitis o ascitis por hipertensin


portal es el exceso de lquido en el
espacio que existe entre los
tejidos que recubren el abdomen y
los rganos abdominales (la
cavidad peritoneal).
TRATAMIENTO

ASCITIS

Un examen fsico o chequeos


mdicos pueden revelar un
abdomen o vientre hinchado. Se
hace un examen para evaluar el
hgado
I.

Recoleccin de orina en 24
horas
II.
Creatinina y electrolitos
III.
Pruebas de la funcin renal
IV.
Pruebas de enzimas hepticas,
bilirrubina, coagulacin y
protena en suero
1 Anlisis de orina

Se puede llevar a cabo una


paracentesis o puncin
abdominal. Este procedimiento
implica el uso de una aguja
delgada para extraer lquido del
abdomen. El lquido se analiza en

Peritonitis bacteriana espontnea (una infeccin del lquido asctico


potencialmente mortal)
Sndrome hepatorrenal (insuficiencia renal)
Prdida de peso y desnutricin en cuanto a protenas
Confusin mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma (encefalopata

Diurticos para ayudar a eliminar


lquidos; por lo regular se usa primero
espironolactona (Aldactone) y luego
se agrega furosemida (Lasix)
Antibi se contrae una infeccin
Reducir la sal en la dieta (no ms de
1,500 mg/da de sodio)
Abstenerse de tomar alcohol

LOS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS


PARA LA ASCITIS QUE NO RESPONDE
AL TRATAMIENTO MDICO ABARCAN:

_Colocacin de una sonda dentro del rea para


extraer grandes volmenes de lquido (llamada
paracentesis de grandes volmenes)
_Derivacin portosistmica, intraheptica,
transyugular (DPIT), que ayuda a redireccionar la
sangre alrededor del hgado

POSIBLES
COMPLICACIONES

Es un trastorno bastante frecuente de la


sangre en la que existe una
concentracin baja de eritrocitos o una
concentracin baja de hemoglobina.

ANEMIA

Sntomas.
I.

Causas.

Tratamiento.

Pruebas y
Exmenes.

Sentirse malhumorado.

II.
Sentirse dbil o cansado
ms a menudo que de costumbre,
o con el ejercicio.

El tratamiento se basa en:

Hemograma

Hemorragia
Transfusiones de sangre.
Reticulocitos
Anemia por
dficit de
Cortico esteroides u otros
III.
Dolor de cabeza.
vitamina B12.
medicamentos paraEfectos
inhibir el Cuidados de enfermera
AnemiaDosis
por y va de
ME Mecanismo de accin
IV.
Problemas para
sistema inmunitario.
dficit de cido
DICAMENTO
administracin
adversos
concentrarse
o pensar.
flico.
Calambres
_En pacientes con cirrosis

Suplementos
de
Hipotiroidismo.
V.
Mareos
_Diurtico de asa.
- vadeoral. Administrar
musculares
heptica y ascitis, es
En el caso
FUROSIMIDA
vaco.
hierro, vitamina B12, cido flico
u
Bloquea el sistemapaciente
de con el estmago
mejor
iniciar la terapia
VI.
Debilidad
_Dosis mx.
transporte Na + K Anemia
+
Los comprimidos otras vitaminas

y minerales. con FUROSEMIDA en el

parenteral: ads.,
1.500 mg/da ;
nios, 1 mg/kg
hasta mx. 20
mg/da.
_Dosis oral para

Cl -en la rama
descendente del asa
de Henle,
aumentando la
excrecin de Na, K, Ca
Mantenimiento de la
excrecin en I.R.
aguda: inicial, 40 mg

deben ser tragados sin


masticar y con
cantidades suficientes
de lquido.
- Va IV: inyectar o
infundirse lentamente,
a velocidad no superior
a 4 mg por minuto. Por

Debilidad

Mareos

Confusin

Sed

hospital.
_En casos de coma
heptico y en estados de
disminucin
de
electrlitos, no se debe
instituir la terapia hasta
que mejore la condicin
bsica.

lactantes y nios:
2 mg/kg hasta
mx. 40 mg/da.
-Va oral,
administrar con el
estmago vaco.

en iny. IV; si no es
satisfactorio, infus. IV
continua, empezando

otra parte los pacientes


con insuficiencia renal
grave, se recomienda
con 50-100 mg/h.
que la velocidad de
_Edema asociado a
infusin no exceda a
enf. Heptica: oral
2,5 mg por minuto. No
inicial, 20- 80 mg/da; administrar en forma
ajustar segn
de bolus intravenoso.
respuesta. Si el tto. IV - Va IM: se utilizar
es necesario, la dosis
cuando la
inicial nica es 20-40
administracin oral o
mg.
intravenosa no sean
_FUROSEMIDA se une posibles. No se
ampliamente a las
recomienda esta va en
protenas plasmticas, situaciones agudas de
en especial a la
edema pulmonar.
albmina.

Malestar
estomacal

Vmitos

Visin
borrosa

Cefalea

Agitacin

Estreimiento

_Los 10 correctos
Tener en cuenta las
contraindicaciones.
_Balance de lquidos.
_
Administrar
en
la
maana
para
evitar
diuresis nocturna.
_Control de peso
Control de la presin
arterial
_
Vigilar
posibles
edemas.
Va oral administrar con
el estmago vaco
_Llevar
control
de
electrolitos sricos
Monitorizacin de signos
vitales