Anda di halaman 1dari 28

TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGUE HAEMORAGIC
FEVER (DHF)

OLEH
Ni Made Ayu Rahayuni

(P07120214001)

Ida Ayu Rika Kusumadewi

(P07120214002)

Putu YeniYunitasari

(P07120214004)

Nyoman Wita Wihayati

(P07120214006)

Ni Made Ayu Lisna Pratiwi

(P07120214009)

Ni Putu Meylitha Budyandani

(P07120214013)

Ni Putu Erna Libya

(P07120214014)

Ni Kadek Dian Inlam Sari

(P07120214018)

Ni LuhSuci Novi Ariani

(P07120214021)

Ida Ayu Diah Nareswari Keniten

(P07120214039)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV SEMESTER III
2015
1

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGUE HAEMORAGIC
FEVER (DHF)
I.

KONSEP DASAR TEORI


A. Definisi
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang
disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi
mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Mansjoer,
Arief &Suprohaita; 2000; 419).
DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang disebabkan
oleh virus dengue, sejenis virus yang tergolong arbo virus dan masuk ke
dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty (betina)
(Christantie Effendy, 1995)
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang
disebabkan oleh Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui
gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus. (Ngastiyah, 1995 ;
341).
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah suatu penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue dengan tipe I IV dengan infestasi klinis
dengan 5 7 hari disertai gejala perdarahan dan jika timbul tengatan
angka kematiannya cukup tinggi (UPF IKA, 1994 ; 201)
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang terutama
terdapat pada anak dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, dan
biasanya memburuk pada dua hari pertama (Soeparman; 1987; 16).
B. Etiologi
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh
virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus (Arthoprod-borne
viruses) artinya virus yang ditularkan melalui gigitan artropoda misalnya
nyamuk aedes aegypti (betina). Arthropoda akan menjadi sumber infeksi
selama hidupnya sehingga selain menjadi vector virus dia juga menjadi
hospes reservoar virus tersebut yang paling sering bertindak menjadi

vector adalah berturut-turut nyamuk. (Sumarmo Sunaryo Poerwo


Soedarmo, 1983). Virus dengue termasuk Flavivirus, keluarga flaviridae
secara serologi terdapat 4 tipe yaitu tipe1, tipe 2, tipe 3, tipe 4.
Keempatnya ditemukan di indonesia dengan tipe 3 serotype terbanyak.
Infeksi salah satu serotype akan menimbulkan antibodi terhadap serotype
yang bersangkutan, sedangkan serotype yang terbentuk terhadap serotype
lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang
memadai terhadap serotype lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah
endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotype selama hidupnya.
Keempat serotypr virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di
Indonesia (Sudoyo Aru, dkk 2099).
Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan oleh
nyamuk Aedes. Di Indonesia dikenal dua jenis nyamuk Aedes yaitu:
a. Aedes Aegypti, yaitu :

Paling sering ditemukan


Adalah nyamuk yang hidup di daerah tropis, terutama hidup dan
berkembang biak di dalam rumah, yaitu di tempat penampungan air
jernih atau tempat penampungan air di sekitar rumah.
Nyamuk ini sepintas lalu tampak berlurik, berbintik bintik
putih.Biasanya menggigit pada siang hari, terutama pada pagi dan
sore hari.
Jarak terbang 100 meter
b. Aedes Albopictus, yaitu :

Tempat habitatnya di tempat air bersih. Biasanya di sekitar rumah


atau pohon-pohon, seperti pohon pisang, pandan kaleng bekas
Menggigit pada waktu siang hari
Jarak terbang 50 meter.

C. Klasifikasi
Menurut derajat ringannya penyakit, Dengue Haemoragic Fever (DHF)
dibagi menjadi 4 tingkat (UPF IKA, 1994 ; 201) yaitu :
1. Derajat I :
Panas 2 7 hari , gejala umum tidak khas, uji tourniquet hasilnya
positif
2. Derajat II :
Sama dengan derajat I di tambah dengan gejala gejala pendarahan
spontan seperti petekia, ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis,
melena, perdarahan gusi telinga dan sebagainya.
3. Derajat III :
Penderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti
nadi lemah dan cepat (> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20
mmHg) tekanan darah menurun (120 / 80 mmHg) sampai tekanan
sistolik dibawah 80 mmHg.
4. Derajat IV
Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > - 140
mmHg) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak
biru.
Klasifikasi DHF berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi
menjadi 4 derajat :
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan uji
tourniquet (+), trombositopenia dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II
4

Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau di tempat


lain.
3. Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan
darah rendah (hipotensi), gelisah, sianosis sekitar mulut, hidung dan
ujung jari.
4. Derajat IV
Renjatan berat (DSS) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak
dapat diukur.
Dengue Shock Syndrome ( DSS )
Dengue shock syndrome ( DSS ) adalah sindroma syok yang
terjadi pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever ( DHF ) atau
demam berdarah dengue.
Dengue syok sindrom bukan saja merupakan suatu permasalahan
kesehatan masyarakat yang menyebar dengan luas atau tiba tiba,
tetapi juga merupakan suatu permasalahan klinis, karena 30 50 %
penderita demam berdarah dengue akan mengalami renjatan dan
berakhir pada kematian terutama bila tidak ditangani secara dini dan
adekuat.
D. Manifestasi Klinis
1. Demam :Awalnya akut, cukup tinggi, dan kontinu, berlangsung lama
2 7 hari
2. Setiap manifestasi perdarahan berikut : petekia, purpura, ekimosis,
epistaksis, gusi berdarah, dan hematemesis dan / atau melena.
3. Uji torniquet positif : Uji torniquet dilakukan dengan memompa
manset tekanan darah sampai suatu titik tengah antara tekanan sistolik
dan diastolik selama 5 menit. Hasil uji di nyatakan positif jika tampak
10 atau lebih petekia per 2,5 cm2. Pada kasus DHF, uji tersebut
biasanya memberikan hasil yang pasti positif bila tampak 20 petekia
atau lebih. Hasil uji mungkin negatif atau agak positif selama fase
syok yang dalam. Hasil tersebut kemudian akan menjadi positif,
bahkan terkadang sangat positif, jika dilakukan setelah pulih dari
syok.
4. Pembesaran hati (hepatomegali) : Tampak pada beberapa tahap
penyakit yaitu sekitar 90 98 % pada anak anak di thailand, tetapi di
negara lain frekuensinya mungkin bervariasi.
5

5. Syok : Di tandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah di sertai
tekanan denyut yang menurun ( 20 mmHg atau kurang ), atau
hipotensi, juga dengan kulit yang lembab, dingin, dan gelisah.
6. Temuan laboratorium
a. Trombositipenia ( 100.000 / mm3 atau kurang )
Pada demam dengue juga terjadi trombositopeni atau
penuruan nilai trombosit yang dapat mencapai < 100.000.
Beberapa mekanisme yang menyebabkan turunnya nilai trombosit
adalah karena degradasi produksi trombosit di sumsum tulang dan
adanya mekanisme penghancuran trombosit secara langsung oleh
immunoglobulin G atau Platelet Associated Ig-G. Trombosit
sendiri fungsinya sangat penting dalam tubuh yang mana berperan
dalam recovery cidera vaskuler dan dalam mekanisme penjendalan
darah. Sehingga ketika terjadi penurunan nilai trombosit maka
individu tersebut (terutama dalam hal ini adalah individu yang
terserang demam dengue) akan rentan sekali terjadi perdarahan,
mulai dari perdarahan ringan hingga berat atau massif sehingga
dapat mengancam kehidupan. Salah satu manifestasi perdarahan
tersebut adalah timbulnya epistaksis atau mimisan, perdarahan
gusi, perdarahan bawah kulit mulai dari patekie (titik kecil) yang
paling ringan, hingga ekimosis dan purpura yang merupakan
perdarahan bawah kulit yang cukup luas/berat.
b. Hemokonsentrasi
Hemokonsentrasi ( peningkatan hematokrit > 20% )
menunjukkan

atau

menggambarkan

adanya

kebocoran

( perembesan ) plasma ( plasma leakage ) Hal ini disebabkan


karena terjadinya peningkatan permeabilitas di dinding kapiler yg
mengakibatkan berkurangnya volume plasma dalam darah,
sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan
pemberian cairan intravena. Oleh karena itu pada penerita DHF
sangat dianjurkan untuk memantau hematokrit darah berkala untuk
mengetahui berapa persen hemikonsentrasi yang terjadi.

Dua kriteria klinis pertama, di tambah dengan trombositopenia dan


hemokonsentrasi atau peningkatan jumlah hematokrit, sudah cukup untuk
menetapkan diagnosis klinis DHF. Efusi pleura ( tampak melalui rontgen
dada ) dan / atau hipoalbuminemia menjadi bukti penunjang adanya
kebocoran plasma. Bukti ini sangat berguna terutama pada pasien yang
anemia dan / atau mengalami perdarahan berat. Pada kasus syok, jumlah
hematokrit yang tinggi dan trombositipenia memperkuat diagnosis
terjadinya DHF / DSS. ( WHO, 2005 : 19 )
E. Siklus Demam DHF

Demam Pelana Kuda


Ciri-ciri Demam DBD atau Demam Pelana Kuda
1. Hari 1 3 Fase Demam Tinggi
Demam mendadak tinggi, dan disertai sakit kepala hebat, sakit di
belakang mata, badan ngilu dan nyeri, serta mual/muntah, kadang
disertai bercak merah di kulit.
2. Hari 4 5 Fase KRITIS
Fase demam turun drastic dan sering mengecoh seolah terjadi
kesembuhan. Namun inilah fase kritis kemungkinan terjadinya
Dengue Shock Syndrome
3. Hari 6 7 Fase Masa Penyembuhan

Fase demam kembali tinggi sebagai bagian dari reaksi tahap


penyembuhan.
F. Patofisiologi
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan
viremia (virus berada dalam sirkulasi darah). Hal tersebut menyebabkan
7

pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi virus


pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat C3a, C5a,
bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di
Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu hipertermia
yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi
hipovolemi.

Hipovolemi

juga

dapat

disebabkan

peningkatkan

permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran


palsma. Adanya komplek imun antibodi virus juga menimbulkan
agregasi

trombosit

sehingga

terjadi

gangguan

fungsi

trombosit,

trombositopeni, dan koagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan


perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi syok dan jika syok tidak
teratasi, maka akan terjadi hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis
metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma
yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi
jaringan menurun dan jika tidak teratasi dapat menimbulkan hipoxia
jaringan.
Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus
hanya dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan
sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat
tergantung pada daya tahan tubuh manusia. Sebagai reaksi terhadap infeksi
terjadi:
1) Virus Dengue akan masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk
Aedes Aegepty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan
terbentuklah

kompleks

virus

antibodi,

dalam

sirkulasi

akan

mengaktifasi sistem komplemen. Akibat aktifasi C3 danC5 akan


dilepas C3a dan C5a, 2 peptida berdaya untuk melepaskan histamin
dan

merupakan

mediator

kuat

sebagai

faktor

meningginya

permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma


melalui endotel dinding itu.
2) Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan
menurunnya faktor koagulasi (protrobin, faktor V, VII, IX, X dan
fibrinogen ) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat,
terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
8

3) Yang menentukan beratnya penyakit adalah permeabilitas dinding


pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi,
trombositopenia dan diatesis hemoragik, Renjatan terjadi secara akut.
4) Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma
melalui endotel dinding pembuluh darah. dan dengan hilangnya
plasma klien mengalami hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi
anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. (Suriadi dan Rita
Yuliani, 2006)

G. Pathway

Beredar
dalam
aliran
darah

Arbovirus (melalui
nyamuk aedes
aegypty)

Membentuk
dan
melepaskan
zat C3a, C5a

PGE2 Hipotalamus

Hipertermi

Infeksi Virus
dengue

Mengaktifkan
sistem
komplemen

Peningkatan
reabsorpsi Na+
dan H2O

Agregasi
trombosit

Permeabilitas
membran
meningkat

Kerusakan endotel
pembuluh darah

Trombositopen
i

Merangsang dan
mengaktivasi faktor
pembekuan

Resiko syok
hipovolemik

Renjatan
hipovolemik
dan hipotensi

DIC

Resiko perdarahan

Kebocoran
plasma
Perdarahan
Resiko Perfusi
jaringan tidak efektif

Asidosis metabolik
Resiko syok
(hipovolemik)
Paruparu
Efusi
pleura
Ketidakefektifan
pola napas

Hipoksia
jaringan
Kekurangan volume
cairan

Hepa
r
Hepatomegali

Penekanan intra
abdomen
Nyeri

Ke
ekstravaskuler
abdome
n
Acites
Mual
10
muntah

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

H. Komplikasi
1. Syok
Pada Dengue Hemorrhagic Fever derajat IV akan terjadi syok yang
disebabkan kehilangan banyak cairan melalui pendarahan yang
diakibatkan oleh ekstravasasi cairan intravaskuler.
2. Ikterus pada kulit dan mata
Adanya pendarahan akan menyebabkan terjadinya hemolisis dimana
hemoglobin akan dipecah menjadi bilirubin. Ikterus disebabkan oleh
adanya deposit bilirubin.
3. Kematian
Kematian merupakan komplikasi

lebih

lanjut

dari

Dengue

Hemorrhagic Fever apabila terjadi Dengue Shock Syndrom ( DSS )


yang akan berakibat kepada kematian.
( www. pdpersi.co.id, 2003 )
I.

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap
a. Trombosit menurun.
Pada umumnya penurunan trombosit
mendahului peningkatan hematokrit. Hemokonsentrasi dengan
peningkatan hematokrit > 20% (misalnya 35% menjadi 42%:
35/100 x 42 = 7, 35+7=42), mencerminkan peningkatan
permeabilitas kapiler dan perembesan plasma. Perlu mendapat
perhatian, bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh penggantian
cairan atau perdarahan. Penurunan nilai hematokrit >20% setelah
pemberian cairan yang adekuat, nilai Ht diasumsikan sesuai nilai
setelah pemberian cairan.
b. HB meningkat lebih 20 %.
Hemoglobin adalah molekul di dalam eritrosit (sel darah
merah) dan bertugas untuk mengangkut oksigen. Kualitas darah dan
warna merah pada darah ditentukan oleh kadar Hemoglobin.
Nilai normal Hb :
Wanita

12-16 gr/dL

Pria

14-18 gr/dL

11

Anak

10-16 gr/dL

Bayi baru lahir

12-24gr/dL

c. HT meningkat lebih 20 %. Penurunan sampai di bawah 100.000


permikroliter (Mel) berpotensi terjadi perdarahan dan hambatan
perm- bekuan darah. Jumlah normal pada tubuh manusia adalah
200.000-400.ooo/Mel darah. Peningkatnya nilai hematokrit (Ht)
menggambarakan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD,
merupakan indikator yang peka terjadinya perembesan plasma,
sehingga dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala.
d. Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3
e. Protein darah rendah
f. Ureum PH bisa meningkat
g. NA dan CL rendah
h. Serology : HI (hemaglutination inhibition test).
2. Rontgen thorax : Merupakan data penunjang untuk mengetahui
kemungkinan dijumpainya Pleura Efusion
3. Uji test tourniket (+) .
a. Perdarahan ini terjadi di semua organ. Bentuk perdarahan
dapat hanya berupa uji Tourniquet (Rumple Leede) positif
atau dalam bentuk satu atau lebih manifestasi perdarahan
sebagai berikut: Petekie, Purpura, Ekimosis, Perdarahan
konjungtiva, Epistaksis, Pendarahan gusi, Hematemesis,
Melena dan Hematuri. Petekie sering sulit dibedakan
dengan bekas gigitan nyamuk.
b. Untuk membedakannya regangkan kulit, jika hilang maka
bukan petekie. Uji Tourniquet positif sebagai tanda
perdarahan ringan, dapat dinilai sebagai presumptif test
(dugaan keras) oleh karena uji Tourniquet positif pada
hari-hari pertama demam terdapat pada sebagian besar
penderita DBD. Namun uji Tourniquet positif dapat juga
dijumpai pada penyakit virus lain (campak, demam
chikungunya), infeksi bakteri (Typhus abdominalis) dan
12

lain-lain. Uji Tourniquet dinyatakan positif, jika terdapat


10 atau lebih petekie pada seluas 1 inci persegi (2,52,5
cm) di lengan bawah bagian depan (volar) dekat lipat siku
(fossa cubiti).
4. USG : untuk mengetahui adanya hepatomegali dan splenomegali.
Pada pemeriksaan ini terlihat adanya pembesaran hati pada umumnya
dapat ditemukan pada permulaan penyakit,pembesaran hati tidak
sejajar dengan beratnya penyakit dan adanya nyeri tekan sering
ditemukan tanpa disertai ikterus.
I.

PENATALAKSANAAN
1. Medis
a. Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien
dehidrasi dan haus. Pasien diberi banyak minum yaitu 1 - 2
liter dalam 24 jam. Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat
antipiretik dan kompres dingin. Jika terjadi kejang diberikan
antikonvulsan. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur < 12
bulan 50 mg im; anak > 1 tahun 75 mg. jika 15 menit kejang
belum berhenti luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/ kg BB.
Infus RL diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan apabila :
pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum
sehingga mengancam terjadinya dehidrasi dan hematokrit yang
cenderung meningkat.
b. Pasien mengalami syok segera dipasang infuse RL sebagai

pengganti cairan hilang akibat kebocoran plasma. Cairan yang


diberikan biasanya RL. Infuse ringer laktat adalah larutan steril
yang mengandung Natrium Klorida, Kalium Klorida, Kalsium
Klorida, dan Natrium Laktat dalam air untuk obat suntik. Infuse
ringer laktat mengandung berbagai macam elektrolit, sehingga
digunakan untuk memenuhi kebutuhan elektrolit ataupun cairan
tubuh secara fisiologis. Ringer laktat berisi komponen-komponen
seperti Na Laktat, NaCl, KCl, dan CaCl2.2H2O. Larutan ini
merupakan modifikasi dari larutan ringer yang berfungsi sama
13

dengan ringer laktat. Yang membedakan adalah adanya NaHCO3.


NaHCO3

memungkinkan

adanya

terlepasnya

CO2

yang

meningkatkan nilai pH atau pengendapan CaCO3. Pada infuse


ringer laktat, hal tersebut diatasi dengan menggunakan Na Laktat
yang berasal dari NaHCO3 dengan menambahkan asam laktat.
Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan
menentukan tekanan osmotik. Ion Natrium ( Na + ) dalam injeksi
berupa Natrium Klorida dapat digunakan untuk mengobati
hiponatremia, karena kekurangan ion tersebut dapat mencegah
retensi air sehingga dapat menyebebkan dehidrasi. Klorida
merupakan anion utama di plasma darah. NaCl digunakan sebagai
larutan pengisotonis agar sediaan infus setara dengan larutan
NaCl 0,9%, dimana larutan tersebut mempunyai tekanan osmosis
yang sama dengan cairan tubuh. Kalium Klorida (KCl), Kalium
merupakan kation yang terpenting dalam cairan intraseluler dan
sangat esensial untuk mengatur keseimbangan asam basa serta
isotonis sel. Ion Kalsium (Ca2+) bekerja membentuk tulang dan
gigi, berperan dalam proses penyembuhan luka pada rangsangan
neuromuskuler dan untuk konduksi saraf dan otot. Jumlah ion
Kalsium dibawah konsentrasi normal dapat menyebabkan
iritabilitas dan konvulsi. Kalsium yang dipakai dalam bentuk
CaCl2 yang lebih mudah larut dalam air.

Larutan Ringer Laktat

dibuat dengan tujuan untuk mengisi cairan yang hilang setelah


kehilangan darah atau kekurangan elektrolit plasma akibat
trauma, edema, operasi, atau cedera kebakaran, demam tinggi,
atau penyakit lain yang menyebabkan output input cairan tubuh
tidak seimbang. Larutan ringer laktat digunakan jika pasien
mengalami asidosis atau tanda-tanda yang menunjukkan penyakit
tersebut, karena produk sampingan dari metabolisme laktat dalam
hati melawan asidosis.
Jika pemberian cairan tersebut tidak ada respon diberikan
plasma atau plasma ekspander banyaknya 20 30 mL/kg BB.
14

Pada pasien dengan renjatan berat pemberian infus harus diguyur.


Apabila syok telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitude
nadi sudah cukup besar, tekanan sistolik 80 mmHg dan kecapatan
tetesan dikurangi menjadi 10 mL/ kg BB/ jam. Pada pasien
dengan syok berat atau syok berulang perlu dipasang CVV untuk
mengukur tekanan vena sentral melalui vena jugularis, dan
biasanya pasien dirawat di ICU. (Ngastiyah, 1997, hal : 344-345).
c. Cairan (rekomendasi WHO)
Kristaloid
a) Larutan Ringer Laktat (RL) atau Dextrose 5% dalam
larutan Ringer laktat (D5/RL).
b) Larutan Ringer Asetat (RA) atau Dextrose 5% dalam
larutan Ringer Asetat (D5/RA).
c) Larutan Nacl 0,9% (Garal Faali + GF) atau Dextrose 5%

dalam larutan faali (D5/GF).


Koloid
a) Dextran 40
b) Plasma
(Arif Mansjoer, 2001, hal : 422)

2. Keperawatan
a. Derajat I
Pasien istirahat, obsevasi tanda-tanda vital setiap 3 jam, periksa
Ht, Hb dan trombosit tiap 4 jam sekali. Berikan minum 1,5 2
liter dalam 24 jam dan kompres dingin.
b. Derajat II
Segera dipasang infus. Bila keadaan pasien sangat lemah sering
dipasang pada 2 tempat karena dalam keadaan renjatan walaupun
klem dibuka tetesan infus atau tetesan cairan tetap tidak lancer
maka jika 2 tempat akan membantu memperlancar. Kadangkadang 1 infus untuk memberikan plasma darah dan yang lain
cairan biasa.
c. Derajat III dan IV (DSS)

15

a. Penggantian plasma yang keluar dan memberikan cairan


elektrolit (RL) dengan cara diguyur kecepatan 20 mL/ kg BB/
jam.
b. Dibaringkan dengan posisi semi fowler dan diberikan O2.
c. Pengawasan tanda-tanda vital dilakukan setiap 15 menit.
d. Pemeriksaan Ht, Hb dan Trombosit dilakukan secara
periodik.
e. Bila pasien muntah bercampur darah perlu diukur untuk
tindakan secepatnya baik obat-obatan maupun darah yang
f.

diperlukan.
Makanan dan

minuman

dihentikan,

bila

mengalami

perdarahan gastrointestinal biasanya dipasang nasogastrik


tube (NGT) untuk membantu pengeluaran darah dari
lambung. NGT perlu dibilas dengan Nacl karena sering
terdapat bekuan darah dari tube. Tube dicabut bila perdarahan
telah berhenti. Jika kesadaran telah membaik sudah boleh
diberikan makanan cair walaupun feses mengndung darah
hitam kemudian lunak biasa.
3. Masyarakat
Dalam kehidupan bermasyarakat tentu banyak sekali
ditemukan kaleng kaleng yang berserakan yang tergenang air
maupun daun kering yang tergenang air hujan. Untuk itu
perlu

adanya

kesadaran

masyarakat

untuk

mencegah

tumbuhnya jentik-jentik nyamuk. Berikut ini adalah gerakan


3M pencegahan penyakit DHF ini:
a. Menutup
Tutuplah rapat-rapat bak mandi, agar nyamuk tidak masuk
dan bersarang di dalamnya, karena nyamuk senang
menetas di air bersih yang menggenang.
b. Menguras
Kuraslah bak mandi, minimal 1 minggu sekali, agar
nyamuk tidak masuk dan bersarang di dalamnya.
c. Menimbun

16

Timbun kaleng atau wadah kosong yang berisi air ke


dalam tanah, agar nyamuk tidak menemukan tempat untuk
bertelur.
(Ngastiyah, 1997, hal : 345-346)
II.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
DBD dapat mengenai pada semua umur yang tinggal di daerah tropis.
2. Keadaan Umum
Terjadinya peningkatan suhu tubuh / demam dan disertai ruam
macula popular.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Umumnya klien dengan DHF datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
demam akut 2 7 hari, nyeri otot dan pegal pada seluruh badan,
malaise, mual, muntah, sakit kepala, sakit pada saat menelan, lemah,
nyeri ulu hati, pendarahan spontan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Diantara penyakit yang pernah diderita yang dahulu dengan penyakit
DHF yang dialami sekarang, tetapi kalau dahulu pernah menderita
DHF penyakit itu berulang.
5. Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF didalam keluarga yang lain, yang
tinggal didalam satu rumah / beda rumah dengan jarak yang
berdekatan sangat menentukan karena ditularkan melalui gigitan
nyamuk Aedes Aegypti.
6. Riwayat Penyakit Lingkungan
DHF ditularkan oleh 2 nyamuk yaitu: Aedes Aegypti dan Aedes
albopictus, hidup dan berkembang biak didalam rumah yaitu pada
tempat penampungan air bersih seperti kaleng bekas, bak mandi yang
jarang dibersihkan namun airnya tidak keruh.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan : Gangguan dalam sistem pernafasan seperti
efusi pleura.
b. Sistem persyarafan

: Gangguan dalam sistem persyarafan adalah

terdapat respon nyeri.


c. Sistem cardiofaskuler : Terjadi pendarahan dan kegagalan
sirkulasi.
17

d. Sistem pencernaan

: Terjadi anorexia, mual dan muntah dan

hematemesis melena.
e. Sistem otot dan integument : Ditemukan peteckie, pegal-pegal
pada seluruh tubuh.
f. Sistem eliminasi : Terjadi gangguan pada sistem eliminasi fecal
yaitu terjadi konstipasi.
g. Sistem Urinaria :

Produksi

urine

menurun,

kadang

mengungkapkan nyeri saat berkemih.


8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Radiologi
c. USG
9. Pengelompokan Data
a. Data Subyektif
Suhu tubuh meningkat
Lemah
Nyeri ulu hati
Mual dan tidak nafsu makan
Sakit menelan
Pegal seluruh tubuh
Nyeri otot, persendian, punggung dan kepala
Haus
b. Data Obyektif
Suhu tinggi selama 2 - 7 hari
Wajah tampak merah , dapat disertai tanda kesakitan
Nadi cepat
Selaput mukosa mulut kering
Ruam dikulit lengan dan kaki
Epistaksis
Nyeri tekan pada epigastrik
Hematomesis
Melena
Gusi berdarah
Hipotensi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit
(viremia).
2. Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.

18

4. Kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan


permeabilitas dinding plasma.
5. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri, terapi
tirah baring.
6. Resiko terjadinya syok hypovolemik berhubungan dengan kurangnya
volume cairan tubuh.
7. Resiko terjadinya perdarahan lebih lanjut berhubungan dengan
trombositopenia.
C. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit
(viremia)
a. Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan perawatan .. x 24 jam diharapkan suhu tubuh
pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil:
Pasien mengatakan kondisi tubuhnya nyaman.
Suhu 36,80C-37,50C
Tekanan darah 120/80 mmHg
Respirasi 16-24 x/mnt
Nadi 60-100 x/mnt
b. Intervensi:
Kaji saat timbulnya demam.
R/ : untuk mengidentifikasi pola demam pasien.
Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3
jam
R/ : tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan

umum pasien.
Anjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam)
R/ : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan

yang banyak.
Berikan kompres hangat
R/ : Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan
yang mempercepat penurunan suhu tubuh.
Berikan kompres dingin
R/ : kompres dingin akan membantu terjadi pemindahan

panas secara konduksi


Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang
tebal
R/ : pakaian tipis membantu mengurangi penguapan tubuh
19

Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai

program dokter
2. Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
a. Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan perawatan .. x 24 jam diharapkan nyeri pasien
dapat berkurang dan menghilang dengan kriteria hasil:
Pasien mengatakan nyerinya hilang
Nyeri berada pada skala 0-3
Tekanan darah 120/80 mmHg
Suhu 36,8C-37,5C
Respirasi 16-20 x/mnt
Nadi 60-100 x/mnt
b. Intervensi:
Observasi tingkat nyeri pasien (skala, frekuensi, durasi)
R/ : Mengindikasi kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda

tanda perkembangan/resolusi komplikasi.


Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman dan tindakan
kenyamanan
R/ : Lingkungan yang nyaman akan membantu proses

relaksasi
Berikan aktifitas hiburan yang tepat
R/ : Memfokuskan kembali perhatian; meningkatkan

kemampuan untuk menanggulangi nyeri.


Libatkan keluarga dalam asuhan keperawatan.
R/ : Keluarga akan membantu proses penyembuhan dengan

melatih pasien relaksasi.


Ajarkan pasien teknik relaksasi
R/ : Relaksasi akan memindahkan rasa nyeri ke hal lain.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik
R/ : Memberikan penurunan nyeri.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan


berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia
a. Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam
diharapkan perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
dapat teratasi dengan kriteria:
Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
Menunjukkan tingkat energi biasanya
Berat badan stabil atau bertambah
20

b. Intervensi:
Observasi keadaan umam pasien dan keluhan pasien.
R/ : Mengetahui kebutuhan yang diperlukan oleh pasien.
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan
bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan oleh
pasien
R/ : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari

kebutuhan terapeutik
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
R/ : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk
absorbsi dan utilisasinya)
Identifikasi makanan yang disukai atau dikehendaki yang
sesuai dengan program diit.
R/ : Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan
dalam pencernaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan

setelah pulang
Ajarkan pasien

dan

Libatkan

keluarga

pasien

pada

perencanaan makan sesuai indikasi.


R/ : Meningkatkan rasa keterlibatannya; Memberikan

informasi kepada keluarga untuk memahami nutrisi pasien


Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti mual.

4. Kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan


permeabilitas dinding plasma
a. Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan perawatan selama x 24 jam diharapkan
kebutuhan cairan terpenuhi dengan kriteria hasil:
TD 120/80 mmHg
RR 16-24 x/mnt
Nadi 60-100 x/mnt
Turgor kulit baik
Haluaran urin tepat secara individu
Kadar elektrolit dalam batas normal.
b. Intervensi:
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tanda vital.
R/ : hipovolemia dapat dimanisfestasikan oleh hipotensi dan

takikardi
Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
Kaji suhu warna kulit dan kelembabannya
21

R/ : pernapasan yang berbau aseton berhubungan dengan


pemecahan asam aseto-asetat dan harus berkurang bila

ketosis harus terkoreksi


Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
R/ : demam dengan kulit kemerahan, kering menunjukkan

dehidrasi.
Pantau masukan dan pengeluaran cairan dengan cara
menghitung balance cairan pasien. Rumusnya : Inteake /
cairan masuk = Output / cairan keluar + IWL (Insensible
Water Loss).
R/ : merupakan indicator dari dehidrasi.
memberi perkiraan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan

program pengobatan.
Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500
ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung.
R/ : mempertahankan volume sirkulasi.
Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
R/ : kekurangan cairan dan elektrolit menimbulkan muntah
sehingga kekurangan cairan dan elektrolit.
Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema,
peningkatan BB, nadi tidak teratur
R/ : pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat berpotensi

menimbulkan kelebihan beban cairan


Kolaborasikan pemberian terapi cairan normal salin dengan
atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium(Ht,
BUN, Na, K)
R/ : mempercepat proses penyembuhan untuk memenuhi
kebutuhan cairan

5. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri, terapi


tirah baring
a. Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan perawatan selama x 24 jam diharapkan
pasien dapat mencapai kemampuan aktivitas yang optimal,
dengan kriteria hasil:
Pergerakan pasien bertambah luas
22

Pasien dpt melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan

(duduk, berdiri, berjalan)


Rasa nyeri berkurang
Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap

sesuai dengan kemampuan


b. Intervensi:
Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
R/ : mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas.
R/ : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat

kooperatif dalam tindakan keperawatan


Anjurkan
pasien
untuk
menggerakkan/mengangkat
ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
R/ : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain: dokter (pemberian
analgesik)melatih otot otot kaki sehingga berfungsi dengan
baik
R/ : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri.

6. Resiko terjadinya syok hypovolemik berhubungan dengan kurangnya


volume cairan tubuh
a. Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan perawatan .. x 24 jam diharapkan tidak terjadi
syok hipovolemik dengan kriteria hasil:
TD 120/80 mmHg
RR 16-24 x/mnt
Nadi 60-100 x/mnt
Turgor kulit baik
Haluaran urin tepat secara individu
Kadar elektrolit dalam batas normal.
b. Intervensi:
Monitor keadaan umum pasien
R/ : memantau kondisi pasien selama masa perawatan
terutama pada saat terjadi perdarahan sehingga segera

diketahui tanda syok dan dapat segera ditangani.


Observasi tanda-tanda vital tiap 2 sampai 3 jam.
R/ : tanda vital normal menandakan keadaan umum baik.
Monitor tanda perdarahan

23

R/ : Perdarahan cepat diketahui dan dapat diatasi sehingga

pasien tidak sampai syok hipovolemik


Chek haemoglobin, hematokrit, trombosit
R/ : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah
yang dialami pasien sebagai acuan melakukan tindakan lebih

lanjut.
Berikan transfusi sesuai program dokter
R/ : Untuk menggantikan volume darah serta komponen

darah yang hilang.


Lapor dokter bila tampak syok hipovolemik.
R/ : Untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut sesegera
mungkin

7. Resiko terjadinya perdarahan lebih lanjut berhubungan dengan


trombositopenia
a. Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan perawatan .. x 24 jam diharapkan tidak terjadi
perdarahan dengan kriteria hasil:
Tekanan darah 120/80 mmHg
Trombosit 150.000-400.000
b. Intervensi:
Monitor tanda penurunan trombosit setiap hari
R/ : Penurunan trombosit merupakan tanda kebocoran
pembuluh darah. Dengan trombosit yang dipantau setiap hari
dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan
kemungkinan

perdarahan

yang

dialami

mungkin.
Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
R/ : Aktivitas pasien yang tidak

pasien

sedini

terkontrol

dapat

menyebabkan perdarahan
Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda
perdarahan lebih lanjut
R/ : Membantu pasien mendapatkan penanganan sedini

mungkin.
Jelaskan obat yang diberikan dan manfaatnya
R/ : Memotivasi pasien untuk mau minum obat sesuai dosis
yang diberikan.

24

Contoh resep : R/ Amoxcycillin 500mg , dosis / S : 3 dd 1.


Jelaskan pada pasien Obat amoxcycillin berfungsi sebagai
antibiotic agar terhindar dari infeksi, aturan minum atau
dosisnya yakni di minum 3 kali 1 tablet setiap hari.
D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang
telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam pelaksanaan
rencana tindakan keperawatan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan jenis
mandiri dan tindakan kolaborasi (Hidayat, 2008)
Jenis fungsi/peran tindakan keperawatan :
1. Fungsi Indenpenden
Fungsi Independen. those activities that are considered to be within
nursings scope of diagnosis and treatment . Dalam menjalankan fungsi yang satu
ini, tindakan perawat tidak memerlukan advis dari tenaga medis. Tindakan
perawat dalam menjalankan fungsi independennya adalah bersifat mandiri,
berdasarkan pada ilmu keperawatan. Oleh karena itu, perawat bertanggung jawab
terhadap akibat yang timbul dari tindakan yang diambil. Beberapa contoh
tindakan perawat dalam menjalankan fungsi independen yaitu : Pengkajian
seluruh sejarah kesehatan pasien / keluarganya dan menguji secara fisik untuk
menentukan status kesehatan. Mengidentifikasi tindakan keperawatan yang
mungkin dilakukan untuk memelihara atau memperbaiki kesehatan. Membantu
pasien dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Mendorong untuk berperilaku
secara wajar.
Contoh dari fungsi ini adalah melakukan tindakan untuk memenuhi
Kebutuhan dasar manusianya (KDM). Misal membantu pasien memenuhi
kebutuhan eliminasi, membantu pasien memenuhi kebutuhan spiritual, dll.

2. Fungsi Dependen

25

Fungsi Dependen. the activities performed based physicians order Perawat


membantu dokter memberikan pelayanan pengobatan dan tindakan khusus yang
menjadi kewewenangan dokter (Sudarma, 2008). Dalam menjalankan fungsinya
ini seorang perawat turut serta membantu dokter dalam memberikan pelayanan
pengobatan serta tindakan khusus yang menjadi wewenang medis dan seharusnya
dilakukan dokter, seperti halnya dalam hal :
a. Pemasangan infus
b. Pemberian obat
c. Penyuntikan
Oleh karena itu, setiap kegagalan tindakan medis menjadi tanggung jawab
dokter. Setiap tindakan perawat yang berdasarkan perintah dokter, dengan
menghormati hak pasien tidak termasuk dalam tanggung jawab perawat.
3. Fungsi Interdependen
Fungsi Interdependen. carried out in conjuction with other health team
members . Fungsi perawat dalam interdepanden ini bahwasanya tindakan
perawat berdasar pada kerja sama dengan tim perawatan atau tim kesehatan
lainnya. Fungsi ini tampak ketika perawat bersama tenaga kesehatan lainnya
melakukan kolaborasi dalam memberikan pelayanan kesehatan yang bertujuan
mengupayakan kesembuhan pasien. Mereka biasanya tergabung dalam sebuah tim
yang dipimpin oleh seorang tanaga medis. Sebagai sesama tenaga kesehatan,
masing-masing tenaga kesehatan mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dengan bidang ilmunya. Dalam
kolaborasi ini, pasien menjadi fokus upaya pelayanan kesehatan.
4. Peran Mandiri
Peran mandiri, peran perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang
dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat secara mandiri.
Contoh tindakan mandiri :
a.
b.
c.
d.
e.

Mengkaji saat timbulnya demam.


Mengobservasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3 jam
Menganjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam)
Memberikan kompres hangat
Menganjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal
26

5. Peran Delegatif
Peran

dalam

melaksanakan

program

kesehatan

yang

pertanggung

jawabannya dipegang oleh dokter.


Contoh tindakan delegatif :
a. Memberikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program
dokter
b. Memberikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program
dokter
6. Peran Kolaborasi
Merupakan peran perawat dalam mengatasi permasalahan secara teamwork
dengan tim kesehatan.
Contoh tindakan kolaborasi :
a. Mencatat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
b. Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan

BB, nadi tidak teratur


c. Memantau masukan dan pengeluaran cairan
d. Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
e. Mengidentifikasi makanan yang disukai atau dikehendaki yang sesuai

dengan program diit.


E. Evaluasi Keperawatan
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5-37,5C
2. Nyeri hilang atau berkurang
3. Gangguan pemenuhuan kebutuhan nutrisi tubuh tercukupi
4. Keseimbangan volume cairan
5. Aktivitas dan kebuthan sehari-hari terpenuhi
6. Syok hipovolemik tidak terjadi
7. Tidak terjadi perdarahan luas

27

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E dkk. 2000. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa


Keperawatan. EGC ; Jakarta.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Edisi Ketiga. Jakarta :
Media Aesculapius.
Anonym. 2011. Siklus Demam DBD : "Pelana Kuda". http://andrikarim. blogspot.
com/2011/06/siklus-demam-dbd-pelana-kuda.html.
Anonym. 2011. Laporan pendahuluan DHF. http://bayuardinugroho.blogspot.
com/2011/04/laporan-pendahuluan-d-h-f.html.
Anonym. 2012. Laporan Pendahuluan DHF pada Anak dan Dewasa . http://
immanueldwinugroho.blogspot.com/2012/06/normal-0-false-false-false-inx-none-x.html
Anonym. 2012. Laporan Pendahuluan DHF (Dengue Haemoragic Fever).
http:

//bagibagiwak.blogspot.com/2012/12/laporan-pendahuluan-dhf-

dengue.html
Anonym. 2013. Laporan Pendahuluan DHF (Dengue Haemoragic Fever).
http://efrialfred.blogspot.com/2013/02/laporan-pendahuluan-dhfdengue.html
Anonym.

2011.

Laporan

Pendahuluan

DHF

http://rereners.blogspot.

com/2011/02/laporan-pendahuluan-dhf.html

28