INFORMED CONSENT

Jl. Raya Bojonegoro Cepu 1688

Ds. Panjunan Kec. Kalitidu
Kab. Bojonegoro

SOP

No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

:
TandaTangan :

DirekturKlinik ANS

Jl. Raya Bojonegoro Cepu

1688 Ds. Panjunan Kec.
Kalitidu Kab. Bojonegoro
1.

Definisi

2.

Tujuan

3.

Kebijakan

4.
5.

Referensi
Prosedur

Dr. Elvira Yuni Refayanti

Suatu persetujuan, setelah pemberian informasi berkaitan dengan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai kondisi kesehatannya
Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dan semua aspek yang
terkait dengan tindakan tersebut.
Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap tindakan yang
dilakukan
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga
setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut.

1. Mengucapkan salam, Selamat pagi Bapak/Ibu, dan perkenalkan

diri :Saya ..... (nama), jelaskan profesi/unit kerja.
2. Menjelaskan tugas yang akan dilakukan.
3. Memastikan identitas pasien
4. Menciptakan suasana yang nyaman dan Menghindari tampak lelah
5. Menjelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada
pasien dan atau keluarga
6. Melakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka
telah memahami materi yang disampaikan
7. Memberikan formulir pemberian informasi untuk ditanda tangani oleh
pasien atau keluarga
8. Memberi kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum
memberi keputusan
9. Setelah ada keputusan, memberikan formulir persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada
10. Meminta nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu

diperlukan
11. Menawarkan bantuan kembali Apakah masih ada yang dapat saya
bantu ?
12. Mengucapkan terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan dengan
baik
6.

Unit Terkait

Semua unit pelayanan (rawat inap, rawat jalan, IGD)

EVALUASI INFORMED CONSENT

Jl. Raya Bojonegoro Cepu 1688

Ds. Panjunan Kec. Kalitidu
Kab. Bojonegoro
EVALUASI

SOP

No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

:
TandaTangan :

DirekturKlinik ANS

Jl. Raya Bojonegoro Cepu

1688 Ds. Panjunan Kec.
Kalitidu Kab. Bojonegoro
Dr. Elvira Yuni Refayanti
1.

Definisi

2.

Tujuan

3.

Kebijakan

4.
5.

Referensi
Prosedur

Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed

consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan
sekali
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di Klinik
ANS
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan
oleh dokter/perawat/bidan

SK Direktur Klinik ANS tentang kebijakan mutu klinik dan

keselamatan pasien
1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6
bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent
sebanyak 10 lembar.

3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian

lembar informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang
memberikan persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed
consent.
6.

Dokumen Terkait

Informed Consent