Anda di halaman 1dari 6

Pemphigoid Gestasionis

(Herpes Gestasionis)

Merupakan erupsi vesikobullosa dengan onset akut dan sangat gatal


pada masa kehamilan atau segera setelah periode postpartum
Jarang terjadi, muncul pada 1 dari 50,000 kehamilan
Secara histopatologis : terjadi pemisahan lapisan dermis-epidermis
dengan disertai sejumlah eosinofil
Pada pemeriksaan immunofluorensence langsung : deposisi linear C3
dengan atau tanpa immunoglobulin (Ig) G, disertai dengan zona
membrana basalis dari fragmen epidermal dari serpihan kulit
Tidak terdapat kejadian morbiditas dan mortalitas ibu yang signifikan
Terkait dengan peningkatan ringan kelahiran prematur dan kecil untuk
usia kehamilan

EPIDEMIOLOGI
Pemphigoid gestasionis (PG) jarang terjadi, masih dikarakterisasi
sebagai dermatitis yang terjadi pada masa kehamilan. Secara klasik muncul
sebagai suatu ruam urtikarial yang sangat gatal yang muncul pada masa
akhir kehamilan atau segera setelah periode postpartum, yang kemudian
dengan cepat menjadi suatu erupsi vesicobullosa yang menyerupai
pemphigoid. Ruam ini dapat membesar dan menyusut selama masa
kehamilan, dan hanya memerah (flare) selama kelahiran dan persalinan. PG
diketahui dimediasi oleh IgG spesifik terhadap zona membrana basalis kulit
(BMZ).
PG muncul sekitar 1 dari 50,000 kehamilan. Kondisi ini terkait dengan
HLA-DR3 dan DR4, dan insidensinya cenderung bervariasi antara kelompok
etnis yang sesuai dengan distribusi gen tersebut pada populasi yang
berbeda.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS


PG diketahui disebabkan oleh antibodi anti-BMZ yang menginduksi
deposisi C3 di sepanjang hubungan dermis-epidermis. Autoantibodi PG
(yang sebelumnya disebut faktor HG) merupakan suatu IgG yang jarang
ditemukan melalui pemeriksaan immunofluoresensi langsung (IF), meskipun
IF yang ditambahkan komplemen secara tidak langsung menunjukkan
adanya IgG dalam sirkulasi pada sebagian besar pasien. Pemeriksaan ELISA
untuk melihat antibodi PG tersedia secara komersil, dan ketika tes dengan
sensitivitas tinggi ini digunakan, titer antibodi diketahui berkaitan dengan
aktivitas penyakit. Autoantibodi PG diketahui termasuk dalam subkelas IgG1
dan beberapa komplemen melalui jalur komplemen klasik. Sel T juga
menunjukkan reaktivitas NC16A selektif pada PG, meskipun perannya dalam
perkembangan penyakit masih perlu dijelaskan.
Hampir semua pasien dengan PG [dan sebagian besar pasien dengan
pemphigoid bullosa (BP)] menunjukkan adanya antibodi terhadap BP180
(kolagen tipe XVII), dan suatu protein transmembran 180-kDa dengan ujung
N-terminal terbenam dalam komponen intraselular hemidesmosome dan

ujung C-terminalnya berlokasi di ekstraseluler (lihat Bab 53). Bagian


ekstraseluler mengandung satu seri dari 15 komponen kolagen yang
diselingi 16 domain nonkolagen yang pendek. Enam belas segmen
nonkolagen yang paling dekat dengan membran plasma dari keratinosit
basal merupakan NC16A yang didesain dan mengandung sisi imunoreaktif
BP180. Autoantibodi PG dianggap bersifat patogenik karena berbagai alasan
: (1) ditemukan pada hampir semua pasien. (2) secara in vitro, antibodi
terhadap BP180 yang dimurnikan menyebabkan kemoatraksi terhadap
hubungan dermis-epidermis dengan diikuti degranulasi dan pemisahan
lapisan dermis-epidermis. (3) antibodi BP180 menyebabkan keratinosit
kehilangan kelekatannya pada kultur jaringan. (4) antibodi kelinci terhadap
BP180 pada model hewan menginduksi terbentuknya blister subepidermal
ketika diinfuskan ke bayi mencit atau hamster.
Protein BP180 berbeda secara bermaknadari protein BP230 yang
dikenali pada sebagian besar serum BP. Protein 230-kDa dikode dari lengan
pendek kromosom 6. DNA komplementer (cDNA)nya dirangkai dan dikode
dari protein intraseluler yang menunjukkan gambaran homologi dengan
desmoplakin I. Protein 180-kDa dikode pada lengan panjang kromosom 10.
cDNAnya tidak menunjukkan homologi dengan cDNA 230-kDa namun
mengkode suatu protein dengan dua domain yang menunjukkan struktur
primer kolagen triheliks.
Apa yang menginisiasi produksi autoantibodi masih belum jelas,
namun karena pemphigoid gestasional secara khas merupakan penyakit
selama kehamilan, perhatian harus difokuskan pada imunogenisitas dan
kemungkinan terjadi reaktivitas silang antara jaringan plasenta dan kulit.
Penelitian immunogenetik menunjukkan adanya peningkatan antigen
HLA DR3 atau DR4 dan hampir 50% pasien menunjukkan peningkatan
keduanya. Perluasan haplotype HLA-A1, B8, DR3 diketahui terkait
berhubungan dengan ketidakseimbangan terkait suatu delesi C4A (alel C4
null atau C4QO). Namun 90% pasien memiliki baik C4AQO maupun C4BQO.
Namun apakah hubungan C4QO merupakan penanda genetik primer bagi
PG, atau apakah adanya C4QO secara klinis sesuai dengan fungsi
komplemen masih harus diteliti.
Penting untuk mencatat bahwa pasien tidak pada DR3 atau DR4
memiliki penyakit yang secara klinis dapat dibedakan dengan temuan HLA
klasik; adanya HLA-DR3, -DR4 atau keduanya tidak diperlukan dalam jumlah
cukup untuk menimbulkan penyakit.
Seratus persen wanita dengan riwayat PG menunjukkan adanya
antibodi anti-HLA. Karena satu-satunya sumber antigen HLA ini secara khas
adalah plasenta (yang secara primer berasal dari faktor ayah/paternal),
temuan umum antibodi anti-HLA menunjukkan suatu frekuensi tinggi
paparan imunologis selama masa gestasi. Terdapat laporan mengenai
peningkatan ringan HLA-DR2 pada suami dari wanita dengan PG.
Diperkirakan bahwa secara imunologis wanita yang terkena dengan mudah
bereaksi lebih kuat dengan jaringan yang mengandung antigen HLA. Apakah
antibodi anti HLA ini merupakan suatu phenomenon atau epiphenomenon
masih belum jelas.
Autoantibodi pemphigoid gestasional berikatan dengan membrana
basalis amniotik, suatu struktur yang berasal dari ektoderm fetus dan
secara antigenik serupa dengan kulit. Wanita dengan PG juga menunjukkan
adanya peningkatan ekspresi antigen MHC kelas II (DR, DP, DQ) di dalam

stroma villous dari villi chorionic namun tidak pada kulit. Sehingga
diperkirakan bahwa PG merupakan penyakit yang diinisiasi oleh ekspresi
menyimpang dari antigen MHC kelas II (untuk haplotype paternal) di dalam
plasenta yang berperan dalam menginisiasi suatu respon allogenik terhadap
BMZ plasenta, yang kemudian akan bereaksi silang dengan kulit.
Di sisi lain, PG juga dilaporkan berkaitan dengan mola hidatidosa dan
choriocarcinoma. Hal ini merupakan suatu pengamatan klinis yang menarik,
karena sebagian besar mola hidatidosa dihasilkan dari kombinasi diploid
kromosom paternal dan tidak mengandung jaringan fetus maupun amnion.
Tidak ada laporan kasus yang melaporkan adanya ruam menyerupai PG
pada pria dengan choriocarcinoma. Tidak seperti pada wanita,
choriocarcinoma pada pria merupakan suatu jaringan syngeneic. Karena
choriocarcinoma pada wanita berasal dari jaringan plasenta (derivasi
paternal/ayah), dianggap bahwa perkembangan PG tergantung pada status
allograf secara parsial dan tidak tergantung pada keberadaan amnion.

TEMUAN KLINIS
PG secara eksklusif berhubungan dengan kehamilan. Secara khas lesi
ini muncul pada fase akhir kehamilan berupa lesi utrikarial yang sangat
gatal dengan onset mendadak. Lima puluh persen pasien mengalami onset
pertama pada abdomen, sering di dalam atau di sekitar umbillicus.
Setengah pasien lainnya muncul dengan lesi khas, namun dengan distribusi
yang tidak khas (ekstremitas, palmar atau plantar). Progresi cepat menjadi
erupsi menyerupai pemphigoid generalisata, hanya menyisakan area wajah,
membran mukosa, palmar dan plantar merupakan ciri khas lesi ini (namun
dapat juga melibatkan sisi manapun). Kemerahan muncul saat kelahiran
pada 75% pasien dan dapat bersifat dramatik. Onset yang sangat
mendadak berupa blister dapat muncul dalam beberapa jam setelah
kelahiran, baik sebagai kemerahan akibat penyakit yang sudah diderita
sebelumnya atau muncul secara de novo. Hingga seperempat pasien
awalnya mengalami hal tersebut segera setelah periode postpartum.
Sepuluh persen neonatus dapat terkena, namun biasanya bersifat
ringan dan dapat sembuh sendiri. IF pada kulit neonatus dapat dianggap
suatu temuan positif meskipun tidak didapatkan gambaran klinis yang
sesuai, dengan anggapan bahwa diperlukan lebih dari deposisi C3 untuk
menginduksi timbulnya lesi ini.
Karena kesamaan secara klinis antara IF dan BP serta adanya
kebingungan dengan penggunaan istilah herpes gestasionis (khusunya di
luar ahli dermatologi), sebagian besar penulis menerima revisi istilah PG.
Namun terdapat beberapa perbedaan bermakna antara keduanya (1) BP
merupakan penyakit pada lansia tidak ditemukan bias gender. PG secara
eksklusif berhubungan dengan kehamilan (2) PG diketahui sangat
berhubungan dengan HLA-DR3, -DR4 dan suatu alel C4 null, sedangkan BP
tidak. (3) IF indirek pada BP menghasilkan hasil positif pada sebagian besar
pasien dan titer antibodi anti BMZ pada PG biasanya sangat rendah
sehingga antibodi tersebut tidak dapat dideteksi tanpa penambahan
komplemen atau menggunakan teknik ELISA. (4) sebagian besar serum BP
bereaksi terhadap suatu komponen hemidesmosom intraseluler dengan
berat protein 230 hingga 240 kDa. Serum dari sebagian besar pasien PG
bereaksi terhadap protein transmembran 180 kDa dengan suatu domain

kolagen yang dikode pada kromosom yang berbeda. Hingga saat ini dimana
nosology (ilmu yang mempelajari klasifikasi penyakit) ditentukan oleh
mekanisme patologis daripada pengamatan klinis, maka penamaan ini
masih dapat digunakan.

LESI KUTANEUS
Lesi khas dari PG berupa plak arkuata atau urtikarial yang dengan
cepat menjadi suatu bentuk dermatitis campuran, meliputi blister
berdinding tegang yang menyerupai pemphigoid (Gb 59-1 dan 59-2, dan Gb
59-2.1 pada edisi online). Blister dapat muncul pada plak urtikarial atau
bahkan pada kulit yang tampak normal. Papul dan plak urtikarial yang gatal
pada masa kehamilan (lihat Bab 108) menunjukkan adanya mikrovesikulasi
namun tidak berdinding tegang, berupa blister subepidermal pada PG.

TEMUAN FISIK TERKAIT


PG diketahui hanya terjadi pada wanita dan hanya terjadi saat
kehamilan (atau menyertai jaringan trophoblastik). Kondisi lainnya tidak
sesuai dengan diagnosis ini

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan laboratorium rutin biasanya normal. Pemeriksaan
histopatologis secara klasik menunjukkan adanya vesikel subepidermal
dengan adanya infiltrat limfosit dan eosinofil perivaskular (Gb 59-3).
Eosinofil dapat melapisi sepanjang hubungan dermis-epidermis dan secara
khas mengisi ruang vesikular. Namun, temuan klasik hanya ditemukan pada
sebagian kecil kasus. Suatu infiltrat seluler campuran nonspesifik yang
terdiri dari sejumlah eosinofil seringkali ditemukan. Adanya eosinofil
merupakan gambaran histologis yang khas dari PG.

PEMERIKSAAN KHUSUS
Syarat diagnosis PG adalah ditemukannya C3 dengan atau tanpa IgG,
dalam susunan linear di sepanjang BMZ di sekitar lesi kulit (Gb 59-3.1 pada
edisi online). Pada spesimen kulit salt-split, deposisi antibodi ditemukan di
sepanjang dasar fragmen epidermal, hal ini merupakan temuan yang serupa
dengan yang ditemukan pada BP. IF indirek hanya dapat mendeteksi
deposisi IgG dalam sirkulasi. Namun IF indirek dengan penambahan
komplemen menunjukkan adanya IgG anti-BMZ dalam sirkulasi pada hampir
semua pasien. ELISA PG kini tersedia dan dapat menggantikan pemeriksaan
IF sepanjang waktu, meskipun tidak semua pasien bereaksi dengan antibodi
BP180 saja, dan suatu fokus sempit dapat melewatkan kasus dimana
antigen yang sesuai terdapat di luar sisi NC16A.
Titer antibodi anti-BMZ berhubungan dengan luas dan keparahan
penyakit, namun hanya jika dilakukan pemeriksaan ELISA. Tidak terdapat
suatu hubungan yang nyata antara tipe HLA dan aktivitas penyakit secara
klinis. Suatu peningkatan insidensi antibodi antitiroid diketahui terjadi pada
pasien dengan riwayat PG, namun disfungsi tiroid yang nyata jarang terjadi.
Tidak ditemukan adanya antibodi antinuklear dan kadar komplemen serum
biasanya normal.

DIAGNOSIS BANDING
Karena lesi awal PG dapat bersifat urtikarial, yang paling menyulitkan
adalah membedakan PG dari papul dan plak urtikarial yang gatal pada
kehamilan, yang juga dikenal sebagai erupsi polimorfik kehamilan (lihat Bab
108). PG biasanya berkembang dengan cepat, yang kemudian membuat
diagnosis klinisnya jelas. Dermatitis kontak alergi dan erupsi obat juga sulit
dibedakan dengan lesi ini. Ketika timbul keraguan, IF (atau ELISA)
merupakan kunci untuk membedakan dan khususnya membantu pasien
dalam merencanakan kehamilan berikutnya (gb 59-4 dan Kotak 59-1)

KOMPLIKASI
Tidak terdapat peningkatan morbiditas dan mortalitas yang teramati.
Meskipun data yang diperoleh baru berasal dari review laporan kasus yang
dipublikasikan. Penyakit kutaneus pada neonatus biasanya dapat sembuh
sendiri dan jarang memerlukan suatu pengobatan. Meskipun terdapat
peningkatan resiko kelahiran prematur dan kelahiran dengan bayi kecil
untuk usia kehamilan, namun tidak terdapat data yang menunjukkan bahwa
treatment dengan kortikosteroid sistemik akan mempengaruhi resiko
kelahiran prematur. Diketahui bahwa resiko terapi biasanya sebanding
dengan keparahan gejala yang timbul.
Wanita dengan riwayat PG diketahui mengalami peningkatan resio
untuk mengalami penyakit Grave setelahnya.

PROGNOSIS DAN OUTCOME KLINIS


Presentasi klinis dan perjalanan penyakit dapat sangat bervariasi.
Beberapa pasien mengalami pemulihan spontan selama masa akhir
kehamilan hanya mengalami suatu kemerahan (flare), biasanya bersifat
dramatis pada saat proses kelahiran. Pasien lainnya mengalami lesi
urtikarial yang ringan selama kehamilan pertama, dan hanya mengalami lesi
berupa blister selama kehamilan berikutnya. Sedangkan pasien lainnya
mengalami gambaran klasik penyakit selama kehamilan pertama, dan tidak
mengalami gejala apapun pada kehamilan berikutnya. Frekuensi kehamilan
yang terlewat (tidak ada gejala) sekitar 5% hingga 10%. Kekambuhan
(rekurensi) yang berhubungan dengan menstruasi seringkali terjadi, dan
kemerahan selama penggunaan obat kontrasepsi oral muncul pada sekitar
25% pasien.
Sebagian besar kasus sembuh secara spontan dalam beberapa
minggu hingga beberapa bulan setelah kelahiran, meskipun terdapat
beberapa laporan mengenai gejala postpartum yang memanjang. Seringkali
dikatakan bahwa ketika terjadi pemphigoid gestasional, lesi ini cenderung
muncul lebih awal dan cenderung lebih berat jika terjadi pada kehamilan
berikutnya, namun belum ada data yang mendukung teori ini.
Tidak terdapat pola yang jelas mengenai kontribusi paternal, dan jika
ada, hal tersebut masih harus dijelaskan. Onset pertama dilaporkan dapat
terjadi baik pada primipara maupun multipara, dengan atau tanpa
perubahan pasangan.

TREATMENT

Pemphigoid gestasional cukup jarang terjadi dan belum terdapat


suatu penelitian yang menyertakan kelompok kontrol. Namun terdapat
konsensus umum dimana treatment dengan antihistamin dan kortikosteroid
topikal tidak efektif. Kontikosteroid sistemik masih merupakan terapi utama.
Sebagian besar pasien berespon terhadap pemberian 0.5 mg/kg prednisone
(prednisolone) harian. Terapi pemeliharaan, secara umum pada dosis yang
lebih rendah, bisa diperlukan atau tidak selama masa kehamilan. Seperti
yang telah tercatat sebelumnya, beberapa pasien mengalami regresi
penyakit secara spontan selama trimester ketiga kehamilan, dan hanya
mengalami kemerahan selama kelahiran.
Pada beberapa kasus tunggal, dapat dicoba diberikan alternatif dari
kortikosteroid ( dapsone, pyridoxine, cyclosporine, rituxan) atau terapi
adjuvant
(
preparat
emas,
methotrexate,
cyclophosphamide,
plasmapharesis). Tidak ada yang bermanfaat sebelum akhir masa
kehamilan,
dengan
pengecualian
cyclosporine
dan
pengalaman
penggunaannya sangat bervariasi. Terdapat perhatian khusus terhadap
penggunaan produk-produk tersebut selama masa kehamilan.

PENCEGAHAN
Hanya sedikit presentase wanita yang mengekspresikan DR3, DR4
atau kombinasi DR3 dan DR4 mengalami PG, dan peran dari jaringan
paternal dalam perkembangan penyakit (jika ada) masih sangat belum jelas.
Tanpa adanya tes prediktif yang tersedia, tidak mungkin dilakukan tindakan
pencegahan.
Pasien dengan riwayat PG menghadapi kecenderungan (namun tidak
pasti) kemungkinan rekurensi/kekambuhan selama kehamilan berikutnya
dan cenderung mengalami gejala selama menggunakan kontrasepsi oral.
Wanita yang mengalami PG tidak perlu menghindari kehamilan selanjutnya.
Namun mereka harus diberikan konseling mengenai kemungkinan
kekambuhan lesi ini.