Anda di halaman 1dari 4

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/177/IX/2015/DOKPOL
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 18
September 2015, Nomor : R/187/IX/2015/Reskrim yang ditandatangani oleh Bambang Sudirmo,
Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 71121562, dan diterima hari Jumat tanggal 18 September
2015, pukul 11.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Aditya Hendi Milda Nina sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bid Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa
pada hari Jumat tanggal 18 September 2015, pukul 11.00 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara
telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah
dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Sri Anjani, umur 25 tahun, jenis kelamin
perempuan, pekerjaan Sales PT Djarum, alamat Jalan Gajah Barat VI RT 06/09, Pandean
Lamper, Gayamsari, Semarang.-----------------------------------------------------------------------------Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa keracunan
alkohol.---------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari

pemeriksaan

yang

telah

saya

lakukan

ditemukan

fakta-fakta

sebagai

berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI -------------------------------------------tanggal : tujuh belas september dua ribu lima belas--------------------------------------------1. Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Panjang badan : seratus lima puluh tujuh sentimeter----------------------------------------------b. Berat badan : lima puluh kilogram-------------------------------------------------------------------c. Warna kulit : kuning langsat--------------------------------------------------------------------------d. Ciri rambut : hitam, lurus, panjang sebahu---------------------------------------------------------e. Keadaan gizi : cukup, IMT dua puluh koma dua puluh delapan--------------------------------f. Golongan darah : O -----------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus:----------------------------------------------------------------------------------------a. Tato : ditemukan sebuah tato gambar kupu-kupu, pada leher bagian belakang, yang
1

melewati garis tengah tubuh, dua sentimeter dari batas bawah rambut, dengan ukuran
panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter, warna hitam-----------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : kaos lengan pendek, bahan katun, warna merah dengan merk Zara dan rok
pendek berbahan Jeans dengan merek Logo, ukuran M ------------------------------------------f. Perhiasan : ditemukan jam tangan dilengan bawah kiri, warna silver berbahan logam
dengan diameter dua koma lima sentimeter dengan tulisan Guess ditengah jam, rantai
jam terbuat dari logam warna silver----------------------------------------------------------------g. Ciri ciri lain : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------B. Keadaan Umum------------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : tampak mengantuk---------------------------------------------------------------------Mata : membuka dengan spontan-------------------------------------------------------------------Bicara : merancu, mengucapkan kata-kata yang tidak dimengerti-----------------------------Gerakan : mampu melakukan gerakan sesuai perintah------------------------------------------b. Denyut nadi : lima puluh delapan kali per menit-------------------------------------------------c. Pernafasan : dua belas kali per menit---------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa--------------------------e. Suhu badan : tiga puluh lima koma delapan derajat selsius.------------------------------------C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut :tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Wajah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------c. Bahu :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------f. Perut :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------g. Bokong : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------- Dubur :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan----------------------------------------- Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------h. Anggota gerak :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :tidak ada kelainan--------------------------------------------------------Anggota gerak bawah :tidak ada kelainan------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:---------------------------------------------------------------------------------1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------2

o Bulu mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan, tidak terdapat arkus senilis----------------------------o Selaput kelopak mata : berwarna merah terang-----------------------------------------------o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri berwarna putih-----------------------------------o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri bening----------------------------------------o Manik mata : sebelah kanan dan kiri diameter lima milimeter------------------------------o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna hitam---------------------------------------2. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang Hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------4. Mulut : tercium bau alkohol--------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : berwarna merah----------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : berwarna merah------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : berwarna kemerahan---------------------------------------------------o Lidah : berwarna merah-------------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :--------------------------------------------------------------------------------------Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri--------------Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri-----------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------5.

Alat

kelamin

perempuan---------------------------------------------------------------------------o Bibir besar: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------o Bibir kecil: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------o Kelentit: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------o Selaput dara: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------o Rambut

kelamin

Rambut

pubis

lebat,

berwarna

hitam------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :


3

Selain fakta fakta diatas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil
sample berupa darah sebanyak dua mililiter guna dilakukan pemeriksaan laboratorium.-----Hasil pemeriksaan tersebut : terdapat kadar alkohol dalam darah dua ratus tujuh puluh dua
koma lima persen.-----------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan berusia kurang lebih dua puluh lima tahun
sampai empat puluh tahun, kulit kuning langsat kesan gizi cukup, kesadaran menurun, ukuran
manik mata melebar.------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dapat disimpulkan korban tersebut telah
mengalami peristiwa keracunan alkohol. -------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------Semarang, 18 September 2015
Dokter yang Memeriksa,

dr. Aditya Hendi Milda Nina