Anda di halaman 1dari 21

Lampiran 1

REKAPITULASI JUMLAH TENAGA KESEHATAN


PUSKESMAS KLATEN UTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
BULAN JUNI 2014
JABATAN STRUKTURAL
NO

KA. PUSK

KA SUB TU

2
1

JABATAN FUNGSIONAL UMUM

3
1

ADMINISTRASI

PENGEMUDI

5
6 (PNS)

JABATAN FUNGSIONAL KHUSUS

PENJAGA/ KEBERSIHAN

DOKTER
UMUM

2 (Kontrak)

DOKETR GIGI

PERAWAT

PERAWAT
GIGI

10
4

BIDAN

SANITARIAN

11

12

3 ( PNS )

3 (Kontrak)

6 ( PTT )

1 (WB)

1 ( WB )

PKM

APOTEKER

AA

13

14

15

ANALIS

16
1

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JML

10

10

Ket: Setiap Kolom diisi dengan jumlah tenaga (dengan angka) sesuai klasifikasi Jabatan
Semua kolom wajib diisi

Klaten, 30 JUNI 20

Kepala Puskesmas Klat

( dr. Hj. PARWIYAT


NIP. 19630906 19900

NUTRISIONIS

FISIOTERAPI

REKAM
MEDIK

18

19

17
1

1 ( PNS )
1 ( Honor )

Klaten, 30 JUNI 2014

epala Puskesmas Klaten Utara

( dr. Hj. PARWIYATI )


NIP. 19630906 199003 2 005

Lampiran 2
DAFTAR NOMINATIF NAMA TENAGA KESEHATAN
PUSKESMAS KLATEN UTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
BULAN JUNI 2014
JABATAN STRUKTURAL
NO

1
1

KA. PUSK

JABATAN FUNGSIONAL UMUM

KA SUB TU

2
dr.Hj.Parwiyati

ADMINISTRASI

3
Agung Rejeki,SH

4
Suharno

Suwarni

PENGEMUDI

JABATAN FUNGSIONAL KHUSUS


DOKTER
UMUM

PENJAGA/ KEBERSIHAN

5
Bambang
Hariyadi

DOKETR GIGI

7
dr. Radix
Vitta
Vidyasari

Maryanto

8
drg. Esti
Nastiti
Ekowati

PERAWAT
GIGI

PERAWAT

9
Sumarni.S.Kep

10
11
Asih
Sunarti,AM.Keb
Pujiwati,A
MKG

Slamed
Widodo,AMK

Arini Purwaningsih

Muslikah

Dwi Miyono,AMK

Eka Mulyati

Chomsatun

Retno
Pudyastuti,AMK

Purwanti,AM.Keb

Esroni

Retno
Widianingsih,AM.Keb

Sri Kawiji

Deni Retno
Sari,AM.Keb

Novita
Prameswati

Oktavia Tri
Pungkasi,AM.Keb

Ardika
Wijayanti

Ani
Setyaningsih,AM.Keb

Dwi
Sulistyawati

Etik Wulandari,AM.Keb

10

Putri Rejeki

Vena Vecentia
Valentine,AM.Keb

JML

Sukardi

BIDAN

10

Ket: Setiap Kolom diisi dengan Nama sesuai klasifikasi Jabatan


Semua kolom wajib diisi
Nama Lengkap beserta Gelarnya

10

SANITARIAN

PKM

APOTEKER

12
Heru
Herjiman
Fariyanto,SK
M

13

14

AA

ANALIS

15
16
Wartinings Widhi
ih,
Hapsari
Amd.Farm. Purnama,A
.md

Klat

Kepala Pu

(d
NIP. 196

NUTRISIONIS

FISIOTERAPI

17
Suryani,
AMGz.

18
Sri
Mulatsih,A.
Md.Fist.

Amin
Nurohman,
A.Md.Fist.

Klaten, 30 JUNI 2014


Kepala Puskesmas Klaten Utara

( dr. Hj. PARWIYATI )


NIP. 19630906 199003 2 005

REKAM
MEDIK

19

Lampiran 3
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
PUSKESMAS KLATEN UTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
BULAN JUNI 2014

NO NAMA

NIP

J-KEL
(L/P)

TEMPAT TGL LAHIR

PANGKAT

GOL
TMT GOL RUANG
RUANG

JABATAN

PENDIDIKAN YG TERTERA DI SK TERAKIR

ANGKA KREDIT
(BAGI JABATAN
FUNGSIONAL
KHUSUS)

JENIS (D1,D3,S1)

TEMPAT

10

11

12

1 dr.Hj.Parwiyati 19630906 199003 2 005

Klaten, 06-09- Pembina


1963

IV/a

10/1/2005

Kepala
Puskesma
s

2 Agung Rejeki,
SH

19700729 199903 2 003

Klaten, 29-07- Penata


1970
Tk. I

III/d

10/1/2012

Ka Subag
TU

3 drg. Esti
19740222 200501 2 006
Nastiti Ekowati

Klaten, 22-02- Penata


1974
Tk. I

III/d

10/1/2012

Dokter
Gigi
Pemula

333.215

S1
UGM
Kedokteran Yogyakarta
Gigi

4 Wartiningsih,
Amd.Farm.

19650621 199003 2 006

Sukoharjo, 21- Penata


06-1965
Tk. I

III/d

10/1/2013

Asisten
Apoteker
Penyelia

5 Heru Herjiman 19680507 199103 1 012


Fariyanto,SKM

Rembang, 07- Penata


05-1968

III/c

10/1/2009

6 Sumarni,
S.Kep

19630224 199103 2 003

Sleman, 2402-1963

Penata

III/c

7 Sunarti,
AM.Keb

19680415 199302 2 003

Klaten, 15-04- Penata


1968

8 Slamed
Widodo, AMK

19661101 198903 1 007

9 dr. Radix Vitta 19761217 200801 2 012


Vidyasari

PENDIDIKAN TERAKIR YG BLM TERCANTUM DI


SK

MASA KERJA

JENIS JABATAN

THN
LULUS

JENIS (D1,D3,S1)

TEMPAT

THN
LULUS

THN

BLN

STRUKTURAL

FUNGSIONAL
KHUSUS/ PTT

FUNGSIONAL UMUM/
STAFF/KONTRAK

13

14

15

16

20

21

TEMPAT
PENEMPATAN

NO. TELP/ EMAIL

22

23

AGAMA

17

18

19

1989

22

Puskesmas 081 2297


Klaten
0207
Utara

Islam

Slamet Riyadi 1995


Solo

14

Puskesmas 0877 4224


Klaten
4121
Utara

Islam

1997

10

Puskesmas 081 227 242


Klaten
81
Utara

Islam

315.159 D III Farmasi Stikes Muh.


Klaten

2012

18

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

Sanitaria
n Muda

221.048 S1 Epidemo STIKES Hakli


logi
Semarang

2007

20

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

4/1/2011

Perawat
Muda

241.103

S1
Keperawat
an

Surya Global
Yogyakarta

2008

16

Puskesmas
Klaten
Utara

Katholik

III/c

10/1/2011

Bidan
Penyelia

202.866

D3
Kebidanan

Stikes Muh.
Klaten

14

Puskesmas
Klaten
Utara

Kristen

Klaten, 01-11- Penata


1966

III/c

10/1/2011

Perawat
Muda

Yogyakarta ,
17-12-1976

Penata

III/c

10/1/2012

Dokter
Muda

208.492

Pranata
Gizi

208.783

S1
UGM
Kedokteran Yogyakarta
Umum

S1 Hukum
Perdata

10 Suryani, SKM

19650324 198903 2 005

Klaten, 24-03- Penata


1965

III/c

10/1/2013

11 Suharno

19670508 198811 1 002

Cilacap, 0805-1967

Penata
Muda
Tk.1

III/b

4/1/2009

Staf
Administr
asi

12 Suwarni

19610810 199303 2 002

Klaten,01-081961

Penata
Muda
Tk.1

III/b

10/1/2013

Staf
Administr
asi

13 Dwi
Miyono,AMK

19820525 200312 1 007

Klaten25-051982

Penata
Muda
Tk.1

III/b

10/1/2013

Perawat
Pelaksana
Lanjutan

156.178

14 Widhi Hapsari 19810511 200604 2 011


Purnama,A.md

Klaten, 11-51981

Penata
Muda

III/a

10/1/2012

Pranata
Laborator
ium

101.681

15 Asih
19780222 200604 2 019
Pujiwati,AMKG

Grobogan, 22- Pengatur


02-1978
Tk.1

II/d

4/1/2011

Perawat
Gigi
Pelaksana

24

D3
Keperawat
an

2009

18

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

S1
UNS Solo
Kedokteran
Umum

2002

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

19

Puskesmas 0813 2947


Klaten
0917
Utara

Islam

D III Gizi

Poltekes
DEPKES
Semarang

2009

SMU

SMA Kristen
Cilacap

1988

18

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

SMU

SMA 1
Salatiga

1983

19

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

10

Puskesmas 081 226 333


Klaten
34
Utara

Islam

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

D III
Poltekes
Keperawatan Semarang
D3 Analis

Poltekes
Yogyakarta

83.678 D3 Perawat Poltekes


Gigi
Yogyakarta

2003

S1
Univ. Veteran 2011
Kesehatan
Bangun
Masyarakat
Nusantara
Sukoharjo

S1 Sains
Terapan

Poltekes
KEMENKES
Yogyakarta

2011

2003

2001 D IV Kes.Gigi
- Dental
Specialis
Asisten

Poltekes
Yogyakarta

2013

NO NAMA

NIP

J-KEL
(L/P)

TEMPAT TGL LAHIR

PANGKAT

GOL
TMT GOL RUANG
RUANG

JABATAN

ANGKA KREDIT
(BAGI JABATAN
FUNGSIONAL
KHUSUS)

16 Muslikah

19620603 199002 2 001

Klaten, 03-06- Pengatur


1962
Tk.1

II/d

4/1/2010

Staf
Administr
asi

10

17 Sri Mulatsih,
A.Md.Fist.

19750717 201001 2 018

Sukoharjo, 17- Pengatur


07-1975
Tk.1

II/d

10/1/2013

Fisioterapi

82.704

18 Retno
Pudyastuti,
AMK

19801101 201001 2 018

Klaten, 01-11- Pengatur


1980
Tk.1

II/d

10/1/2013

Perawat
Pelaksana

83.616

19 Chomsatun

19720412 200701 2 011

Sukoharjo,12- Pengatur
04-1972
Muda
Tk.1

II/b

4/1/2011

Staf
Administr
asi

20 Arini
Purwaningsih

19780209 200801 2 007

Karanganyar,
09-02-1978

Pengatur
Muda
Tk.1

II/b

10/1/2012

Bidan
Pelaksana
Pemula

21 Eka Mulyati

19761010 200801 2 023

Klaten, 10-10- Pengatur


1976
Muda
Tk.1

II/b

10/1/2012

Bidan
Pelaksana
Pemula

22 Bambang
Hariyadi

19660124 200604 1 006

Klaten, 24-01- Pengatur


1966
Muda
Tk.1

II/b

4/1/2006

Staf
Administr
asi

23 Esroni

19820518 201001 1 005

Klaten, 18-05- Pengatur


1982
Muda

II/a

1/1/2010

24 Sri Kawiji

19750420 200701 2 013

Klaten, 20-04- Pengatur


1975
Muda

II/a

4/1/2011

PENDIDIKAN YG TERTERA DI SK TERAKIR


JENIS (D1,D3,S1)

TEMPAT

11

12

SMP

D3
Poltekes Solo
Fisioterapis
D3
Wiyata
Keperawatan Husada
Yogyakarta

PENDIDIKAN TERAKIR YG BLM TERCANTUM DI


SK

MASA KERJA

JENIS JABATAN
TEMPAT
PENEMPATAN

NO. TELP/ EMAIL

21

22

23

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

THN
LULUS

JENIS (D1,D3,S1)

TEMPAT

THN
LULUS

THN

BLN

STRUKTURAL

FUNGSIONAL
KHUSUS/ PTT

FUNGSIONAL UMUM/
STAFF/KONTRAK

13

14

15

16

19

20

AGAMA

17

18

1981

19

10

1997

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

2001

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

15

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

24

SMU

MAN
Surakarta

1991

44.102

D1
Kebidanan

Poltekes
Aisyah
Sukoharjo

1997

D III
Kebidanan

STIKES "Duta 2013


Gama" klaten

15

Puskesmas 081 226 347


Klaten
79
Utara

Islam

44.697

D1
Kebidanan

Poltekes Solo

1995

D III
Kebidanan

STIKES "Duta 2013


Gama" klaten

Puskesmas 0852 9336


Klaten
7585
Utara

Islam

SMU

SMA N 2
Klaten

1984

14

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

Staf
Administr
asi

SMA

SMK 2 Muh.
Jatinom

2000

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

Staf
Administr
asi

SMA

SMEA Wasis
Gondang

1995

Puskesmas
Klaten
Utara

Kristen

25 Maryanto

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

26 Sukardi

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

27 Novita
Prameswati

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

28 Ardika
Wijayanti

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

29 Dwi
Sulistyawati

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

30 Purwanti,
AM.Keb

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

31 Retno
Widianingsih,
AM.Keb

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

32 Deni Retno
Sari,AM.Keb

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

NO NAMA

NIP

J-KEL
(L/P)

TEMPAT TGL LAHIR

PANGKAT

GOL
TMT GOL RUANG
RUANG

JABATAN

PENDIDIKAN YG TERTERA DI SK TERAKIR

PENDIDIKAN TERAKIR YG BLM TERCANTUM DI


SK

MASA KERJA

JENIS JABATAN

ANGKA KREDIT
(BAGI JABATAN
FUNGSIONAL
KHUSUS)

JENIS (D1,D3,S1)

TEMPAT

THN
LULUS

JENIS (D1,D3,S1)

TEMPAT

THN
LULUS

THN

BLN

STRUKTURAL

FUNGSIONAL
KHUSUS/ PTT

FUNGSIONAL UMUM/
STAFF/KONTRAK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TEMPAT
PENEMPATAN

NO. TELP/ EMAIL

23

AGAMA

21

22

33 Oktavia Tri
Pungkasi,
AM.Keb

Puskesmas
Klaten
Utara

Kristen

24

34 Ani
Setyaningsih,
AM.Keb

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

35 Etik Wulandari,
AM.Keb

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

36 Amin
Nurohman,
A.Md.Fist.

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

37 Putri Rejeki

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

38 Vena Vecentia
Valentine,
AM.Keb

Puskesmas
Klaten
Utara

Islam

Ket:Semua kolom wajib diisi, berdasarkakan data kenaikan pangkat terakhir bulan April 2014
Ditulis Nama Lengkap beserta Gelarnya

Klaten, 30 JUN

Kepala Puskesmas K
]LGFQ

( dr. Hj. PARW

NIP. 19630906 199

STATUS KEPEGAWAIAN
(PNS/ CPNS/ PTT/ KONTRAK
DLL)

25

ALAMAT RUMAH

LOKASI
PENEMPAT
AN

26

27

PNS

Jl. Dr. Soetomo, Pusk.


Rt.06/04, Mudal, Induk
Karanganom,
Klaten

PNS

Jogosetran,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Jl. Mondokaki,
no. 4A,
Tonggalan,
Klaten Tengah

Pusk.
Induk

PNS

Griya Prima,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Mayungan,
Pusk.
Ngawen, Klaten Induk

PNS

Perumda,
Gergunung,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Cungkrungan,
Belang Wetan,
Klaten

Pol. Bl.
Wetan

PNS

Trunuh, Klaten

Pustu
Jebugan

PNS

Perum Citra
Indah, Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Krajan,
Pusk.
Kalikotes, Klaten Induk

PNS

Perum
Tambaksari,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Birit, Wedi,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Glagahwangi,
Polanharjo,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Denggung,
Sleman,
Yogyakarta

Pusk.
Induk

PNS

Timbulrejo.
Karanganom,
Klaten

Pusk.
Induk

STATUS KEPEGAWAIAN
(PNS/ CPNS/ PTT/ KONTRAK
DLL)

25

ALAMAT RUMAH

26

LOKASI
PENEMPAT
AN

27

PNS

Jatirejo,
Karanganom,
Klaten

PKD
Sekarsu
li

PNS

Baki, Sukoharjo, Pusk.


Surakarta
Induk

PNS

Karangnongko,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Ngaran Mlese,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Ketandan,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Mojayan, Klaten PKS


Sekarsu
li

PNS

Gondangan,
Srowot,
Jogonalan,
Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Tronanggan,
Ngupit, Klaten

Pusk.
Induk

PNS

Canan, Wedi,
Klaten

Pusk.
Induk

Kontrak

Pusk.
Induk

Kontrak

Pusk.
Induk

Kontrak

PKD
Gergun
ung

Kontrak

Pusk.
Induk

Kontrak

Pusk.
Induk

Bidan PTT

PKD
Jonggra
ngan

Bidan PTT

PKD
Barenlo
r

Bidan PTT

Pusk.
Induk

STATUS KEPEGAWAIAN
(PNS/ CPNS/ PTT/ KONTRAK
DLL)

ALAMAT RUMAH

25

26

LOKASI
PENEMPAT
AN

27

Bidan PTT

PKD
Gergun
ung

Bidan PTT

Pustu
Jebugan

Bidan PTT

PKD
Ketand
an

Honorer

Pusk.
Induk

Tenaga Magang

Pusk.
Induk

Tenaga Magang

Pusk.
Induk

Klaten, 30 JUNI 2014

ala Puskesmas Klaten Utara

( dr. Hj. PARWIYATI )

P. 19630906 199003 2 005

Lampiran 4
DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI NEGERI SIPIL / KONTRAK KERJA
PUSKESMAS KLATEN UTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
BULAN JUNI 2014

NO

1
1

NAMA

2
dr.Hj.Parwiyati

NIP

3
19630906 199003 2 005

Agung Rejeki,SH 19700729 199903 2 003

NIK

4
3310244707630001

331023690770002

J-KEL
(L/P)

5
P

TEMPAT, TGL
LAHIR

PANGKAT

GOL
TMT GOL RUANG
RUANG

JABATAN

10

Klaten,
Pembina
9/6/1963

IV/a

10/1/2005

Kepala
Puskesmas

Klaten,
Penata Tk. I
7/29/1970

III/d

10/1/2012

Ka Subag
TU

NAMA PELATIHAN

11

1. Managemen dan

TAHUN
PELATIHAN

12

PENDIDIKAN YG TERTERA DI SK TERAKIR


JENIS
(D1,D3,S1)

TEMPAT

13

S1
Kedokteran
Umum
2010 S1 Hukum
Perdata

14
UGM

THN LULUS

15
1989

PENDIDIKAN TERAKIR YG BLM TERCANTUM DI


SK
JENIS
(D1,D3,S1)

TEMPAT

THN LULUS

16

17

18

AGAMA

19

GOL.
DARAH

NO. TASPEN

NO. KARPEG

NO KARIS/
KARSU

22

23

Islam

20
O

21
140251127

940032

1995

Islam

380058929

J.008593

1997

Islam

AB

500122847

Yogyakarta
Slamet
Riyadi Solo

Keuangan
Daerah
2. Orientasi

2011

Eksecutive
Yunior
(14 s/d 17
Feb 2011)
3. penga-

2012

nisutamaan
gender
6274.5160.0900.0346

drg. Esti Nastiti 19740222 200501 2 006

3310256202740001

Ekowati
4

Wartiningsih,

19650621 199003 2 006

3310246106650003

Amd.Farm.

Klaten,
Penata Tk. I
2/22/1974

III/d

Sukoharjo,
Penata Tk. I
6/21/1965

III/d

10/1/2012

10/1/2013

Dokter Gigi
Pemula
Asisten
Apoteker
Penyelia

Pel. Penge-

UGM
S1
Kedokteran Yogyakarta
Gigi
1992 D III Farmasi STIKES

lolaan Obat

Muham-

(BINTEK)

madiyah

M.212783

078852G
0990996KK

2012

Islam

140254583

E.896316
6274.5160.0900.1948

227227 MM

Klaten
5

Heru Herjiman

19680507 199103 1 012

3310220705880001

Fariyanto,SKM

Rembang,
Penata
5/7/1968

III/c

10/1/2009

Sanitarian 1. pelat. Tehnis


ttg Kesehatan
Muda

2011

Fungsional

STIKES
S1
Epidemologi Hakli

2007

Islam

140270819

F.098014
6274.5160.0900.1881

Semarang

2. pel.SIMPUS

2010

3. Pel. Penge-

2012

lolaan Limbah
4. Pel. Pe-

2011

ngembangan
Poskestren
6

Sumarni.S.Kep

19630224 199103 2 003

3310246402630001

Sleman,
Penata
2/24/1963

III/c

4/1/2011

Perawat
Muda

1. Pel. Imuni-

2012

sasi
2. Pel. TB

2012

3. Pel. Alih

2012

Jenjang Jabatan (Agts.)


4. Pel. Imuni-

2013

sasi Baru
(18 s/d 19
Sept.)
5. PPGD

2009

6. Konselor

2009

ASI

Surya Global
S1
Keperawatan Yogyakarta

2008

Katholik

140269618

E.943453

178402 LL

NO

1
7

NAMA

NIP

2
3
Sunarti,AM.Keb 19680415 199302 2 003

NIK

4
3310265504680001

J-KEL
(L/P)

5
P

TEMPAT, TGL
LAHIR

PANGKAT

Klaten,
Penata
4/15/1968

GOL
TMT GOL RUANG
RUANG

III/c

10/1/2011

JABATAN

10

Bidan
Penyelia

NAMA PELATIHAN

11
1. Pel. Pema-

TAHUN
PELATIHAN

12
2011

sangan,pele-

PENDIDIKAN YG TERTERA DI SK TERAKIR


TEMPAT

THN LULUS

JENIS
(D1,D3,S1)

TEMPAT

THN LULUS

13

14

15

16

17

18

STIKES
D3
Kebidanan Muham-

pasan IUD/

madiyah

Implant

Klaten

2.APN

2007

3. POSKESDES

2007

4. Konselor

2007

PENDIDIKAN TERAKIR YG BLM TERCANTUM DI


SK

JENIS
(D1,D3,S1)

AGAMA

19

Kristen

GOL.
DARAH

20
B

NO. TASPEN

21
140223977

NO. KARPEG

NO KARIS/
KARSU

22

23

G.014770

178403 LL

6274.5160.0900.1812

ASI
5. PMBA
8

Slamed

19661101 198903 1 007

3310266111660001

Widodo,AMK

Klaten,
Penata
11/1/1966

III/c

10/1/2011

Perawat
Muda

2012

D3
Keperawatan

1. Pel. Program TB Paru

Islam

140292394
6274.5160.0900.2206

2. Pel. Mata
3. PPGD
9

dr. Radix Vitta

19761217 200801 2 012

3310245712760003

Vidyasari

Yogyakarta, Penata
12/17/1976

III/c

10/1/2012

Dokter
Muda

1. pel. Dokter

2013

Keluarga
2. Pel. Kebu-

UNS Solo
S1
Kedokteran
Umum

Islam

2002

500185209

62745160.0900.2645
050838.MM

2014

garan haji
(20 s/d 22
Mar.)
3. Konselor

2008

ASI
10 Suryani,AMGz.

19650324 198903 2 005

3310236403650001

Klaten,
Penata
3/24/1965

III/c

10/1/2013

Pranata
Gizi

1. Konselor

2007

D III Gizi

ASI

Poltekes

2009

DEPKES
Semarang

2. Pekarya

1988 -

Kesehatan

1989

S1 Kese-

Univ. Ba-

hatan Ma-

ngun Nu-

syarakat

santara

2011

Islam

AB

140233062

E.509791
62745160.0900.2161

Okt. s/d Feb.

3. PMBA

2008

4. PMT Anak

1997

Sekolah ( 1416-Jul-00
5. PMBA

2012

( 25 s/d 30
Juni )
11 Suharno

12 Suwarni

19670508 198811 1 002

19610810 199303 2 002

13 Dwi Miyono,AMK 19820525 200312 1 007

3310230805680001

3310035008610002
3310172505820001

P
L

Cilacap,
5/8/1967
Klaten,
8/1/1961
Klaten,
5/25/1982

Penata
Muda Tk.1
Penata
Muda Tk.1
Penata
Muda Tk.1

III/b

4/1/2009

StafAdministrasi

SMU

SMA

Islam

1988

10224070

Kristen

E.703179
62745160.0900.1668

413142

Cilacap

III/b
III/b

10/1/2013
10/1/2013

StafAdministrasi
1. PPGD
Perawat
Pelaksana
2. KTPA
Lanjutan
3. Konselor
ASI

SMU

SMA 1

Islam

1983

500099730

Salatiga
2012

Poltekes
D3
Keperawatan Semarang

2003

S1 Sains

Poltekes

Terapan

KEMENKES
Yogyakarta

2010

F.110919
62745160.0900.0435

2011

Islam

500113206

M.049882

248985 K

NO

NAMA

NIP

NIK

J-KEL
(L/P)

TEMPAT, TGL
LAHIR

PANGKAT

GOL
TMT GOL RUANG
RUANG

JABATAN

NAMA PELATIHAN

10

11
4. Pel. TB

TAHUN
PELATIHAN

12

PENDIDIKAN YG TERTERA DI SK TERAKIR

PENDIDIKAN TERAKIR YG BLM TERCANTUM DI


SK

JENIS
(D1,D3,S1)

TEMPAT

THN LULUS

JENIS
(D1,D3,S1)

TEMPAT

THN LULUS

13

14

15

16

17

18

AGAMA

GOL.
DARAH

NO. TASPEN

NO. KARPEG

NO KARIS/
KARSU

19

20

21

22

23

Islam

200129816

N.106955

014064 LL

62745160.0900.2297

052593 MM

Islam

500126174

N 051735

070169 LL

Islam

500092677

F.097197

010519 CC

2012

5. Pel. IT
6. Pel. Epi-

2012

demologi
(13 s/d 22
Sept.)
7. Pel. IMD
14 Widhi Hapsari

19810511 200604 2 011

3404135105810002

Klaten,

Penata

III/a

10/1/2012

Purnama,A.md
15 Asih Pujiwati,AM 19780222 200604 2 019

16 Muslikah

19620603 199002 2 001

3310246202780002

3310244306620001

17 Sri Mulatsih,A.Md.19750717 201001 2 018

3311105707750001

18 Retno Pudyastut 19801101 201001 2 018

331010411180001

5/11/1981 Muda
Grobogan,
Pengatur Tk.1

2/22/1978
Klaten,
Pengatur Tk.1
6/3/1962
Sukoharjo,
Pengatur Tk.1
7/17/1975
Klaten,
Pengatur Tk.1

Pranata
Laborato-

Pel. TB

2010

D3 Analis

Poltekes

2003

Yogyakarta

rium

II/d

4/1/2011

Dokter
Perawat
Kecil
Gigi
Pelaksana

2008 D3 Perawat Poltekes

Gigi

2001

Yogyakarta

D IV
Kesehatan
GigiDental
Specialis

Poltekes

2013

Yogyakarta

Asisten

II/d

4/1/2010

II/d

10/1/2013

II/d

10/1/2013

StafAdministrasi
Fisioterapis

SMP

1981

62745160.0900.2279

1. Workshop
Perawat
Pelaksana Petugas Pe-

Poltekes
D3
Fisioterapis Solo
2013
Wiyata
D3
Keperawatan Husada

ngelola Pro-

1997

Islam

750717100120100

P.588210

2001

Islam

801101100120180

P.588211

227226 MM
227209 MM

Yogyakarta

gram P2B2 di
Salatiga
2. PMBA
19 Chomsatun

19720412 200701 2 011

20 Arini Purwanings 19780209 200801 2 007

3311125204720003
3310244902780001

P
P

Sukoharjo,
Pengatur
4/12/1972 Muda Tk.1
Karanganyar, Pengatur
2/9/1978 Muda Tk.1

II/b
II/b

4/1/2011
10/1/2012

StafAdministrasi
1. APN
Bidan
Pelaksana
2. PPGD
Pemula

2012

SMU
2008
2008
2005

4. Konselor

2007

ASI
2011

sangan Alkon
implan+IUD
6. Pel. SIMPUS

2012

Gizi/KIA
20 Sept.
7. PMBA

2012

25 s/d 30 Juni
8. Pel. Imunisasi baru
(Introduksi
Vaksin)
(18 s/d 19 Sept.

Islam

1991

AB

500158501

Surakarta

3. POSKESDES

5. Pel. Pema-

MAN

2013

Poltekes
D1
Kebidanan Aisyah
Sukoharjo

N.273745
62745160.0900.2709

1997

D III

STIKES

Kebidanan

"Duta Gama"
Klaten

2013

Islam

500185101

P.343469
62745160.0900.2657

241942 LL

NO

NAMA

NIP

NIK

J-KEL
(L/P)

TEMPAT, TGL
LAHIR

PANGKAT

GOL
TMT GOL RUANG
RUANG

JABATAN

10

NAMA PELATIHAN

11
di Hotel

TAHUN
PELATIHAN

12

PENDIDIKAN YG TERTERA DI SK TERAKIR

PENDIDIKAN TERAKIR YG BLM TERCANTUM DI


SK

AGAMA

GOL.
DARAH

NO. TASPEN

NO. KARPEG

NO KARIS/
KARSU

18

19

20

21

22

23

2013

Islam

AB

500188385
62745160.0900.2596

050840 MM

JENIS
(D1,D3,S1)

TEMPAT

THN LULUS

JENIS
(D1,D3,S1)

TEMPAT

THN LULUS

13

14

15

16

17

D III

STIKES

Kebidanan

"Duta Gama"

Colombo
21 Eka Mulyati

19761010 200801 2 023

3310255010760002

Klaten,
Pengatur
10/10/1976 Muda Tk.1

II/b

10/1/2012

1. APN
Bidan
Pelaksana
2. PPGD
Pemula

2008

Poltekes
D1
Kebidanan Solo

1995

2008

3. POSKESDES

2007

4. Konselor

2009

Klaten

ASI
5. PMBA
22 Bambang Hariyad19660124 200604 1 006

3310082401660001

23 Esroni

19820518 201001 1 005

3310221805820002

24 Sri Kawiji

19750420 200701 2 013

3310036004750001

Klaten,
1/24/1966
Klaten,
5/18/1982
Klaten,

Pengatur
Muda Tk.1
Pengatur
Muda
Pengatur

II/b

4/1/2006

II/a

1/1/2010

II/a

4/1/2011

4/20/1975 Muda

StafAdministrasi
StafAdministrasi
StafAdministrasi

2012

SMU

SMA N 2

1984

Islam

500134327

Klaten

SMA

SMK Muh.

241200 LL
N. 140350

2000

Islam

1995

Kristen

AB

8205182010011005

235854 K

P.588176

2 Jatinom

SMA

SMEA
Wasis

500166883

N.273745

178409 LL

62745160.0900.2604

Gondang

Ket: Semua kolom wajib diisi, berdasarkan data kenaikan pangkat terakhir bulan April 2014

Ditulis Nama Lengkap Beserta Gelarnya

Kepala

NIP. 1

SUMPAH PNS
NO ASKES

Sudah Belum
24

25

23

LOKASI
PENEMPATAN

ya

24
Pusk. Induk

0000087572733

ya

Pusk. Induk

0000087579742

Ya

Pusk. Induk

0000087573352

ya

Pusk. Induk

1123030463224.

ya

Pusk. Induk

0000087573205

ya

Pusk. Induk

SUMPAH PNS
NO ASKES

Sudah Belum
23

LOKASI
PENEMPATAN

24

25

1123030472278.

ya

24
Pol. Bl. Wetan

1123020075500.

ya

Pustu Jebugan

0000087573047

ya

Pusk. Induk

0000087573262

ya

Pusk. Induk

0000087573161

ya

Pusk. Induk

0000030312178

ya

Pusk. Induk

1123120413564.

ya

Pusk. Induk

0000087573216

SUMPAH PNS
NO ASKES

Sudah Belum
23

LOKASI
PENEMPATAN

24

25

24

0000087573385

ya

Pusk. Induk

0000083062877

ya

Pusk. Induk

0000977246717

ya

PKD Sekarsuli

ya

Pusk. Induk

0000977246717

ya

Pusk. Induk

0000087572755

ya

Pusk. Induk

1123020321454

ya

Pusk. Induk

SUMPAH PNS
NO ASKES

Sudah Belum
23

LOKASI
PENEMPATAN

24

25

1123120445806.

ya

Pusk. Induk

0000087572057

ya

Pusk. Induk

00000195834824

ya

Pusk. Induk

009044303229.

ya

Pusk. Induk

Klaten, 30 JUNI 2014


Kepala Puskesmas Klaten Utara

( dr. Hj. PARWIYATI )


NIP. 19630906 199003 2 005

24

KETERANGAN DATA
NO

DATA

Data DUK

2
3
4

Data Nominatif
Nama
NIP

Fungsional Khusus

Fungsional Umum

Angka Kredit

Pendidikan pada SK

Pendidikan terakir yang


belum tercantum di SK

10

Tempat Sekolah

11

Tahun LULUS

12

Tempat Penempatan

13
14

Nama Pelatihan
Tahun Pelatihan

Ket: 1. Data diisi berdasarkan data terakhir kenaikan pangkat bulan April / Oktober 2014
2. Data di dikirim kembali ke dinkes klaten bagian umum dan kepegawaian paling lambat Min
bulan Juli tahun 2014 dan Minggu pertama bulan Januari tahun 2015 dalam bentuk softcopy

KETERANGAN DATA
KETERANGAN
Diisi data semua nama Pegawai yang ada di Puskesmas, PNS dan Non PNS (PNS,
CPNS, PTT, Tenaga Kontrak)
Diisi hanya untuk data Pegawai yang PNS dan CPNS
Nama pegawai yang ada di puskesmas
NIP (baru dan lama) yang dimiliki oleh pegawai yang ada di Puskesmas
Seperti : Dokter Umum, Dokter Gigi, Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Sanitarian, PKM,
Apoteker, AA, Analis, Nutrisionis, Fisioterapi, Rekam medik
Seperti : Administrasi, Pegemudi, Pembersih, Dll
Angka kredit terakir yang dimiliki oleh tenaga fungsional khusus (Pada kenaikan
bulan April / Oktober )
Pendidikan terakhir yang dimiliki yang tercantum pada SK Terakir, Seperti: SMK,
SPK, DIII, DIV, S1, S2, dll
Contoh : Pada SK terakir tercantum pendidikan D3 keperawatan sedangkan
pendidikan terakir yg ditempuh yg blm masuk SK adalah S1 Keperewatan, maka
pendidikan terakir yg belum tercantum di SK adalah S1 Keperawatan
Tempat Pendidikan terakhir, Seperti: Poltekkes Yogya, UGM, UNSOED, BRAWIJAYA,
dll
Tahun terakir Pendidikan
Tempat dimana pegawai ditempatkan, Seperti: Puskesmas Induk, Pustu .
Nama pelatihan yang pernah diikuti, Seperti: Diklat PIM, ADUM
Tahun pelaksanaan pelatihan

dasarkan data terakhir kenaikan pangkat bulan April / Oktober 2014

m kembali ke dinkes klaten bagian umum dan kepegawaian paling lambat Minggu pertama
n 2014 dan Minggu pertama bulan Januari tahun 2015 dalam bentuk softcopy dan hardcopy

hardcopy