Anda di halaman 1dari 2

FKTP ...........................................................

NOTA PENCAIRAN DANA


DANA KAPITASI JKN TAHUN ANGGARAN 2014
Bendahara Pengeluaran JKN dengan ini mengajukan Nota Pencairan Dana
Untuk Keperluan
: Jaminan Kesehatan Masyarakat ( Dana Kapitasi JKN )
1.02.1.02.02.22.24.19.5.2.2.
Belanja Langsung
Pembebanan pada rekening

1.02

1.02.01

22

24

19

03

Belanja Jasa Kantor

1.02

1.02.01

22

24

19

03

14

Belanja Jasa Pelayanan

1.02

1.02.01

22

24

19

06

02

Belanja Penggandaan

Jumlah NPD yang diminta.


Terbilang

(.......................... .....................................................................................................................................)

Bendahara Peng
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
FKTP

______________
NIP.
_______________________
NIP

Rp.
Rp.

Rp.

..................)

Klaten,
Bendahara Pengeluaran JKN

_________________________
NIP.