Anda di halaman 1dari 3

INFO PENTING

Jika ada yang kurang jelas


hubungi :
Aslam : 0813-5589-6706
Nono: 0853-4200-7656

FORMULIR PENDAFTARAN SBNMPTN 2016


Nama Peserta sesuai yang tertulis dalam
ijazah

Nama yang akan di tulis dalam lembar


jawaban ujian

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

Alamat Tetap

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kode Pos

Telepon/HP

Provinsi Tempat Lahir

Kabupaten/Kota Tempat Lahir

Tgl/Bln/Tahun Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Warga negara

Jumlah Saudara

Nama Ayah/Wali

Nama Ibu

Pendidikan Orang Tua/Wali

Pekerjaan Orang Tua/Wali

Penghasilan Total Orang Tua/Wali per Bulan

*Kebutuhan Fasilitas Khusus


(Bagi Calon Peserta yang memerlukan
fasilitas khusus saat ujian)

O
O
O
O

Tuna
Tuna
Tuna
Tuna

Netra / Buta
Rungu / Tuli
Wicara / Bisu
Daksa / Lumpuh