PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/I/2016
Tanggal : 4 Januari 2016
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No Nama/NIP/NRPTT/NRPK
1

Tanggal

Sri Astuti,S.Kep
19851017 201101 2 001
Januari 2016

2.

Aris giyanto,A.Md.Kep

Tempat tujuan

Desa Balayo,
Dudepo,
Iloheluma, Suka
Makmur, Dulomo
dan Manawa

Maksud perjalanan

Pendataan Data
Dasar

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2016

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. BERNI MAMITOHO

Nama / NIP Pegawai Yang Melaksanakan

Perjalanan Dinas

Sri astuti, S.Kep /

19851017 201101 2 001

a. Pangkat dan Golongan

a. Pengatur TK. I / II d

b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas

b. Petugas Imunisasi/ Dinas Kesehatan

Maksud Perjalanan Dinas

Pelayanan Imunisasi

Alat Angkutan yang Dipergunakan

Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat

a. Puskesmas Patilanggio

b. Tempat Tujuan

b. Desa balayo, dudepo, Iloheluma, Suka

makmur, Dulomo dan Manawa

a. Lamanya Perjanan Dinas

a. 6 (Enam) Hari

b. Tanggal Berangkat

b. 23 Januari 2016

c. Tanggal Harus Kembali

c. 23 Januari 2016

Pengikut : Nama

Tanggal Lahir

1.

2.

3.

c.

Keteranga
n

Pembebanan Anggaran
9

10

a.

a.

b.

b.

Keterangan Lainya

Dikeluarkan di
: Marisa
Tanggal
: 23 Januari 2016
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. BERNI MAMITOHO

NIP. 19581027 198901 1 001

Berangkat dari
(Tempat
Kedudukan)
Ke
Pada Tanggal

: Puskesmas Patilanggio

: Puskesmas Patilanggio
: 23 Januari 2016
Kepala,

Dr. BERNI MAMITOHO

NIP. 19581027 198901 1 001
Berangkat dari
: Puskesmas Patilanggio
Ke
: Puskesmas Patilanggio
Pada Tanggal
: 23 Januari 2016
Kepala,

II

Tiba di
Pada Tanggal
Kepala,

: Puskesmas Patilanggio
: 23 Janurai 2016

III

Tiba di
Pada Tanggal
Kepala,

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala,

:
:
:

IV

Tiba di
Pada Tanggal
Kepala,

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala,

:
:
:

Tiba di
Pada Tanggal
Kepala,

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala,

:
:
:

VI

Tiba di

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesisngkatsingkatnya.
Yang Memberikan Perintah
Kepala,

(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal

VII
VIII

: 23 Janurai 2016
Kepala,

Dr. BERNI MAMITOHO

Dr. BERNI MAMITOHO
NIP. 19581027 198901 1 001
NIP. 19581027 198901 1 001
Catatan Lainya
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenag menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan sesuai peraturan Bupati Nomor :
27 Tahun 2010 tentang penetapan perjalanan dinas dalam daerah dan luar daerah bagi pejabat dan Pegawai
Negeri Sipil Kab. Pohuwato Tahun 2011.

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 14 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/DAK/

/I/2016

Tanggal 28 Januari 2016.

II. TUJUAN KUNJUNGAN
Tujuan perjalanan dinas ini adalah dalam rangka peningkatan kapasitas kader imunisasi
cras program PIN manajemen data program.
III.HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Datang Kepuskesmas Patilanggio menyiapkan semua keperluan untuk mendukung
keberhasilan dalam rangka peningkatan kapasitas kader imunisasi cras program PIN
manajemen data program.
Peserta dan Pemateri sudah ada di puskesmas acara segera dimulai. Adapun peserta
berjumlah 30 (Tiga Puluh ) orang. Data terlampir
b. Permasalahan
Selama kegiatan tidah ada permasalahan yang dihadapi.
c.

Kesimpulan / Saran perbaikan

sosialisasi peningkatan kapasitas kader imunisasi dalam rangka mendukung kegiatan

PIN berjalan dengan lancar dan sukses damana peserta mendengarkan dan menyimak
dengan seksema dan pemateri menyampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami dan di
mengerti peserta.
IV. PENUTUP
Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 28 Januari 2016

PELAPOR
Sri Astuti, S..Kep
Nip. 19851017 201101 2 001

BUKTI PEMBAYARAN

Sudahterimadari

: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato

UangSejumlah

: Rp. 600.000

Untukpembayaran

: Belanja Transport Petugas an.Sri Astuti cs Puskesmas Patilanggio dalam

kegiatan pendataan data dasar di Desa Balayo, Dudepo, Iloheluma,
Suka Makmur, Dulomo dan Manawa. Dana Operasional Kesehatan
(DAK NON FISIK) Pada Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan
Pemeliharaan TA 2016

Terbilang

: Enam Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui
PPTK

Bendahara

MAHYUDIN MALAPU, SKM

NIP. 19710319 199503 1 002

WENAS MASRI, SE
NIP. 19780426 200604 1 014

Marisa,
Yang Menerima,

SRI ASTUTI,S. Kep

NIP.19851017 201101 2 001

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

DALAM KEGIATAN PENDATAAN DATA DASAR
PUSKESMAS PATILANGGIO
TANGGAL 4 JANUARI 2016
No

Nama

Jabatan

Jumlah

Tanda Terima

diterima (Rp)
1

Sri astuti, S. Kep

Aris Giyanto, A.Md.Kep

Petugas
Imunisasi

Rp 300.000

Perawat

Rp 300.000

Jumlah

Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

MAHYUDIN MALAPU, SKM

NIP. 19661112 198812 1 001

Rp 600.000

Bendahara Pengeluaran

WENAS MASRI, SE
NIP. 19780426 200604 1 014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DALAM DAERAH

DALAM KEGIATAN PENDATAAN DATA DASAR
PUSKESMAS PATILANGGIO
TANGGAL JANUARI 2016

Lampiran SPD
Nomor
Tanggal

: 800/PKM-PTLG/DAK/ /I/2016
: 4 Januari 2016

TANGGAL
4 Januari 2016

PERINCIAN BIAYA
JUMLAH
Transport PP Puskesmas Patilanggio ke Desa Balayo, Rp 600.000,Dudepo, lloheluma, suka Makmur, Dulomo dan
manawa
6Hr x 2 x Rp. 50.000,JUMLAH

TERBILANG

Rp 600.000,-

: Enam Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah uang sebesar

Rp.

Marisa,
Telah menerima sejumlah
uang sebesar

600.000,-

Rp.
Bendahara Pengeluaran,

600.000,-

Yang Menerima,

Wenas Masri, SE,

NIP. 19780426 200604 1 014

Sri astuti, S. Kep

NIP. 19851017 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp.
: Rp.
: Rp.

600.000
0
0

PPTK

MAHYUDIN MALAPU, SKM

NIP. 19710319 199503 1 002

DOKUMENTASI
DALAM RANGKA PENYEDIAAN DATA DASAR DAN ANALISIS SITUASI
DI DESA BALAYO, DUDEPO, ILOHELUMA, SUKA MAKMUR,
DULOMO DAN MANAWA
TANGGAL 18 S/D 23 JANUARI 2016

KET.

DESA BALAYO

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Sri Astuti, A.Md.Kep

NIP

: 19851017 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 20 Januari 2015, nomor 800/PKMPTLG/DAK/ /I/2016. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi:
N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport PP Puskesmas patilanggio- ke

puskesmas patilaggio 1 Orang selama 6 hari

Rp 300.000,-

JUMLAH

Rp 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2016

Patilanggio, 23 Januari 2016

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Abdul Bahri Nggule, A.Md. Kep

Nip. 19920422 201503 1 001

Sri Astuti , S. Kep

Nip. 19851017 201101 2 001
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/ V/2015
Tanggal : 25 Mei 2015
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No

1.

Nama/NIP/NRPTT/NRPK

Sri Astuti,A.Md.Kep
19851017 201101 2 001

Tanggal

25-30 Mei
2015

Tempat tujuan
Desa Balayo
Desa Dudepo
Desa Iloheluma
Desa Suka
Makmur
Desa Dulomo
Desa Manawa

Maksud
perjalanan
Pelacakan Kasus
KIPI

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

Pelaksanaan di : Balayo
Tanggal
: 25 Mei 2015
Mengetahui
Kepala Desa Balayo

Romi Usman
Nip. 19741224 200501 1 007
Pelaksanaan di : Dudepo
Tanggal
: 26 Mei 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dudepo

Abdul Nanang Ismail, S.AP

Nip. 19790127 200701 1 008
Pelaksanaan di : Iloheluma
Tanggal
: 27 Mei 2015

Pelaksanaan di : Suka Makmur

Tanggal
: 28 Mei 2015
Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

Arjun Polimengo
Pelaksanaan di : Dulomo
Tanggal
: 29 Mei 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dulomo

Kiasmin Hamzah
Nip. 19700805 200604 2 020
Pelaksanaan di : Manawa
Tanggal
: 30 Mei 2015

Mengetahui
Kepala Desa Iloheluma

Mengetahui
Kepala Desa Manawa

Agus Hippy

Marlulu Djafar

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR
-

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 14 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/ / V/2015 Tanggal

25 Mei 2015.

II. TUJUAN KUNJUNGAN

Tujuan perjalanan dinas ini adalah untuk melaksanakan kegiatan pelacakan kasus KIPI
pada anak bayi dan balita yang telah mendapatkan imunisasi saat di posyandu. Pelacakan
kasus KIPI ini sangatlah penting karena untuk mengetahui jika ada terjadinya reaksi dari
suntikan maupun vaksin yang telah diberikan pada bayi dan balita.
III. HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari puskesmas patilanggio ke desa tersebut dengan mengendarai roda dua dan
sesampainya di desa tujuan utama yaitu melapor dan menemui kepala desa dan menjelaskan
maksud dan tujuan. Pada saat melaksanakan Pelacakan kasus KIPI ada kalanya kami
mengadakan tanya jawab antara masyarakat dengan petugas imunisasi. Setelah semua
kegiatan selesai kami kembali ke puskesmas untuk membuat laporan hasil kegiatan.
Hasil pelacakan kasus KIPI seluruh Desa: 9 Orang (Data Terlampir)
-

Balayo
Dudepo
Iloheluma
Suka Makmur
Dulomo
Manawa

: 2 Orang
:: 3 Orang
: 1 Orang
: 1 Orang
: 2 Orang

b. Permasalahan
Masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya
pelayanan posyandu terutama pemberian imunisasi. Masih ada orang tua yang tidak
mengijinkan bayi atau balitanya untuk disuntik.
c. Kesimpulan / Saran perbaikan
Kegiatan Pelacakan Kasus KIPI ini sangatlah penting, karena melalui kegiatan tersebut
dapat diketahui dengan cepat apabila ada reaksi setelah pemberian imunisasi terhadap tubuh
bayi atau balita tersebut. Diharapkan masyarakat atau para orang tua harus selalu bekerja
sama dan segera melaporkan kepada petugas kesehatan atau imunisasi atau kader yang ada
di daerah tersebut apa bila ditemukan kejadian setelah bayi atau balita diberikan imunisasi.

IV. PENUTUP

Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 30 Mei 2015

PELAPOR
Sri Astuti, A.Md.Kep
Nip. 19851017 201101 2 001

KUITANSI

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Patilanggio, Kabupaten

Pohuwato, Provinsi Gorontalo T.A 2015

Uang sebesar

: Rp 300.000-

Untuk pembayaran

: Biaya Transportasi atas nama Sri Astuti dalam rangka Pelacakan

Kasus KIPI ke Desa Balayo, Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Dulomo dan Manawa Selama 6 hari.
Tanggal 25 s/d 30 Mei 2015

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Terbilang

Lunas di bayar Tgl 05 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas patilanggio

Patilanggio, 25 Mei 2015

Yang Menerima

Sri Astuti,A.Md.Kep
NIP. 19851017 201101 2 001

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

NIP. 19890305 201101 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

Nip. 19780824
200501 1 017

TANDA TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN PELACAKAN KASUS KIPI

No
1

Nama

Jabatan

Jumlah
diterima (Rp)

Sri astuti, A.Md. Kep

Petugas
Imunisasi

Rp 300.000

Jumlah

Tanda Terima

Rp 300.000

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 800/PKM-PTLG/

Tanggal

: 25 Mei 2015

NO
1.

RINCIAN BIAYA
Biaya Transport
- Puskesmas ke desa (Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, dulomo,
Manawa) (PP)
1 orang x 6 Hari x Rp 50.000,JUMLAH

TERBILANG

/V/2015
JUMLAH

KETERANGAN

Rp 300.000,-

Rp 300.000,-

: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Patilanggio, 25 Mei 2015

Telah menerima jumlah
uang sebesar
Rp 300.000,-

Telah dibayar sejumlah

Rp 300.000,Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio

Yang menerima

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti, A.Md.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp. 300.000
: Rp. 300.000
: Rp.

Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Sri Astuti, A.Md.Kep

NRPTT

: 19851017 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Mei 2015, nomor 800/PKM-PTLG/
/V/2015. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi:
N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport puskesmas ke desa PP (Balayo,

Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Manawa) 1 Orang selama 6 hari

Dulomo,

Rp 300.000,-

JUMLAH

Rp 300.000,-

3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2015

Patilanggio, 25 Mei 2015

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nirmawati S. Mohamad, A.Md. Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti , A.Md. Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/ VI/2015
Tanggal : 15 Juni 2015
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No

1.

Nama/NIP/NRPTT/NRPK

Sri Astuti,A.Md.Kep
19851017 201101 2 001

Tanggal

15-20 Juni
2015

Tempat tujuan
Desa Balayo
Desa Dudepo
Desa Iloheluma
Desa Suka
Makmur
Desa Dulomo
Desa Manawa

Maksud
perjalanan
Pelacakan Kasus
KIPI

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

Pelaksanaan di : Balayo
Tanggal
: 15 Juni 2015

Pelaksanaan di : Suka Makmur

Tanggal
: 18 Juni 2015

Mengetahui
Kepala Desa Balayo

Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

Romi Usman
Nip. 19741224 200501 1 007
Pelaksanaan di : Dudepo
Tanggal
: 16 Juni 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dudepo

Arjun Polimengo
Pelaksanaan di : Dulomo
Tanggal
: 19 Juni 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dulomo

Abdul Nanang Ismail, S.AP

Nip. 19790127 200701 1 008
Pelaksanaan di : Iloheluma
Tanggal
: 17 Juni 2015

Kiasmin Hamzah
Nip. 19700805 200604 2 020
Pelaksanaan di : Manawa
Tanggal
: 20 Juni 2015

Mengetahui
Kepala Desa Iloheluma

Mengetahui
Kepala Desa Manawa

Agus Hippy

Marlulu Djafar

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR
-

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 14 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/

/ VI /2015

Tanggal 15 Juni 2015.

II. TUJUAN KUNJUNGAN
Tujuan perjalanan dinas ini adalah untuk melaksanakan kegiatan pelacakan kasus KIPI
pada anak bayi dan balita yang telah mendapatkan imunisasi saat di posyandu. Pelacakan
kasus KIPI ini sangatlah penting karena untuk mengetahui jika ada terjadinya reaksi dari
suntikan maupun vaksin yang telah diberikan pada bayi dan balita.
III. HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari puskesmas patilanggio ke desa tersebut dengan mengendarai roda dua dan
sesampainya di desa tujuan utama yaitu melapor dan menemui kepala desa dan menjelaskan
maksud dan tujuan. Pada saat melaksanakan Pelacakan kasus KIPI ada kalanya kami
mengadakan tanya jawab antara masyarakat dengan petugas imunisasi. Setelah semua
kegiatan selesai kami kembali ke puskesmas untuk membuat laporan hasil kegiatan.

Hasil pelacakan kasus KIPI seluruh Desa: 8 Orang (Data Terlampir)

-

Balayo
Dudepo
Iloheluma
Suka Makmur
Dulomo
Manawa

: 2 Orang
: 1 Orang
: 1 Orang
: 2 Orang
: : 2 Orang

b. Permasalahan
Masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya
pelayanan posyandu terutama pemberian imunisasi. Masih ada orang tua yang tidak
mengijinkan bayi atau balitanya untuk disuntik.
c. Kesimpulan / Saran perbaikan
Kegiatan Pelacakan Kasus KIPI ini sangatlah penting, karena melalui kegiatan tersebut
dapat diketahui dengan cepat apabila ada reaksi setelah pemberian imunisasi terhadap tubuh
bayi atau balita tersebut. Diharapkan masyarakat atau para orang tua harus selalu bekerja
sama dan segera melaporkan kepada petugas kesehatan atau imunisasi atau kader yang ada
di daerah tersebut apa bila ditemukan kejadian setelah bayi atau balita diberikan imunisasi.

IV. PENUTUP
Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 20 Juni 2015

PELAPOR
Sri Astuti, A.Md.Kep
Nip. 19851017 201101 2 001

KUITANSI

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Patilanggio, Kabupaten

Pohuwato, Provinsi Gorontalo T.A 2015

Uang sebesar

: Rp 300.000-

Untuk pembayaran

: Biaya Transportasi atas nama Sri Astuti dalam rangka Pelacakan

Kasus KIPI ke Desa Balayo, Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Dulomo dan Manawa Selama 6 hari.
Tanggal 15 - 20 Juni 2015

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Lunas di bayar Tgl 11 Juli 2015

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas patilanggio

Terbilang

Patilanggio, 15 Juni 2015

Yang Menerima

Sri Astuti,A.Md.Kep
NIP. 19851017 201101 2 001

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

NIP. 19890305 201101 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

Nip. 19780824
200501 1 017

TANDA TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN PELACAKAN KASUS KIPI
No
1

Nama

Jabatan

Jumlah
diterima (Rp)

Sri astuti, A.Md. Kep

Petugas
Imunisasi

Rp 300.000

Jumlah

Tanda Terima

Rp 300.000

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 800/PKM-PTLG/

Tanggal

: 15 Juni 2015

NO
1.

RINCIAN BIAYA
Biaya Transport
- Puskesmas ke desa (Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, dulomo,
Manawa) (PP)
1 orang x 6 Hari x Rp 50.000,JUMLAH

TERBILANG

/VI/2015
JUMLAH

KETERANGAN

Rp 300.000,-

Rp 300.000,-

: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Patilanggio, 15 Juni 2015

Telah dibayar sejumlah
Rp 300.000,Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio

Telah menerima jumlah

uang sebesar
Rp 300.000,Yang menerima

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti, A.Md.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp. 300.000
: Rp. 300.000
: Rp.

Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Sri Astuti, A.Md.Kep

NRPTT

: 19851017 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 15 Juni 2015, nomor 800/PKM-PTLG/
/VI/2015. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi:

N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport puskesmas ke desa PP (Balayo,

Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Manawa) 1 Orang selama 6 hari

JUMLAH

Dulomo,

Rp 300.000,Rp 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2015

Patilanggio, 15 Juni 2015

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nirmawati S. Mohamad, A.Md. Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti , A.Md. Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/ VII/2015
Tanggal : 25 Juli 2015
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No

1.

Nama/NIP/NRPTT/NRPK

Sri Astuti, S.Kep

19851017 201101 2 001

Tanggal

Tempat tujuan

Desa Balayo
Desa Dudepo
25,27, 28, 29, Desa Iloheluma
30, 31 Juli
Desa Suka
2015
Makmur
Desa Dulomo
Desa Manawa

Maksud
perjalanan
Pelacakan Kasus
KIPI

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

Pelaksanaan di : Balayo
Tanggal
: 25 Juli 2015
Mengetahui
Kepala Desa Balayo

Romi Usman
Nip. 19741224 200501 1 007
Pelaksanaan di : Dudepo
Tanggal
: 27 Juli 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dudepo

Abdul Nanang Ismail, S.AP

Nip. 19790127 200701 1 008
Pelaksanaan di : Iloheluma
Tanggal
: 28 Juli 2015

Pelaksanaan di : Suka Makmur

Tanggal
: 29 Juli 2015
Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

Arjun Polimengo
Pelaksanaan di : Dulomo
Tanggal
: 30 Juli 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dulomo

Kiasmin Hamzah
Nip. 19700805 200604 2 020
Pelaksanaan di : Manawa
Tanggal
: 31 Juli 2015

Mengetahui
Kepala Desa Iloheluma

Mengetahui
Kepala Desa Manawa

Agus Hippy

Marlulu Djafar

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR
-

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 14 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/

/ VII /2015

Tanggal 25 Juli 2015.

II. TUJUAN KUNJUNGAN
Tujuan perjalanan dinas ini adalah untuk melaksanakan kegiatan pelacakan kasus KIPI
pada anak bayi dan balita yang telah mendapatkan imunisasi saat di posyandu. Pelacakan
kasus KIPI ini sangatlah penting karena untuk mengetahui jika ada terjadinya reaksi dari
suntikan maupun vaksin yang telah diberikan pada bayi dan balita.
III. HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari puskesmas patilanggio ke desa tersebut dengan mengendarai roda dua dan
sesampainya di desa tujuan utama yaitu melapor dan menemui kepala desa dan menjelaskan
maksud dan tujuan. Pada saat melaksanakan Pelacakan kasus KIPI ada kalanya kami
mengadakan tanya jawab antara masyarakat dengan petugas imunisasi. Setelah semua
kegiatan selesai kami kembali ke puskesmas untuk membuat laporan hasil kegiatan.
Hasil pelacakan kasus KIPI seluruh Desa: 10 Orang (Data Terlampir)
-

Balayo
Dudepo
Iloheluma
Suka Makmur
Dulomo
Manawa

: 3 Orang
: 1 Orang
: 3 Orang
: 2 Orang
: 1 Orang
:
-

b. Permasalahan
Masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya
pelayanan posyandu terutama pemberian imunisasi. Masih ada orang tua yang tidak
mengijinkan bayi atau balitanya untuk disuntik.
c. Kesimpulan / Saran perbaikan
Kegiatan Pelacakan Kasus KIPI ini sangatlah penting, karena melalui kegiatan tersebut
dapat diketahui dengan cepat apabila ada reaksi setelah pemberian imunisasi terhadap tubuh
bayi atau balita tersebut. Diharapkan masyarakat atau para orang tua harus selalu bekerja
sama dan segera melaporkan kepada petugas kesehatan atau imunisasi atau kader yang ada
di daerah tersebut apa bila ditemukan kejadian setelah bayi atau balita diberikan imunisasi.

IV. PENUTUP
Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 31 Juli 2015

PELAPOR
Sri Astuti, S.Kep
Nip. 19851017 201101 2 001

KUITANSI

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Patilanggio, Kabupaten

Pohuwato, Provinsi Gorontalo T.A 2015

Uang sebesar

: Rp 300.000-

Untuk pembayaran

: Biaya Transportasi atas nama Sri Astuti dalam rangka Pelacakan

Kasus KIPI ke Desa Balayo, Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Dulomo dan Manawa Selama 6 hari.
Tanggal 25, 27, 28, 29, 30, 31 Juli 2015

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Terbilang

Lunas di bayar Tgl 25 Juli 2015

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas patilanggio

Patilanggio, 25 Juli 2015

Yang Menerima

Sri Astuti,S.Kep
NIP. 19851017 201101 2 001

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

NIP. 19890305 201101 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

Nip. 19780824
200501 1 017

TANDA TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN PELACAKAN KASUS KIPI

No
1

Nama
Sri astuti, S.Kep
Jumlah

Jabatan

Jumlah
diterima (Rp)

Petugas
Imunisasi

Rp 300.000

Tanda Terima

Rp 300.000

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 800/PKM-PTLG/

Tanggal

: 25 Juli 2015

NO
1.

RINCIAN BIAYA
Biaya Transport
- Puskesmas ke desa (Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, dulomo,
Manawa) (PP)
1 orang x 6 Hari x Rp 50.000,JUMLAH

TERBILANG

/VII/2015
JUMLAH

KETERANGAN

Rp 300.000,-

Rp 300.000,-

: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Patilanggio, 25 Juli 2015

Telah menerima jumlah
uang sebesar
Rp 300.000,-

Telah dibayar sejumlah

Rp 300.000,Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio

Yang menerima

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti, S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp. 300.000
: Rp. 300.000
: Rp.

Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Sri Astuti, S.Kep

NRPTT

: 19851017 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 25 Juli 2015, nomor 800/PKM-PTLG/
/VII/2015. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi:
N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport puskesmas ke desa PP (Balayo,

Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Manawa) 1 Orang selama 6 hari

Dulomo,

Rp 300.000,-

JUMLAH

Rp 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2015

Patilanggio, 25 Juli 2015

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nirmawati S. Mohamad, A.Md. Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti , S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/ VIII/2015
Tanggal : 18 Agustus 2015
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No

1.

Nama/NIP/NRPTT/NRPK

Sri Astuti, S.Kep

19851017 201101 2 001

Tanggal

18,19,20,21,22,
24 Agustus
2015

Tempat tujuan
Desa Balayo
Desa Dudepo
Desa Iloheluma
Desa Suka
Makmur
Desa Dulomo
Desa Manawa

Maksud
perjalanan
Pelacakan Kasus
KIPI

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

Pelaksanaan di : Balayo
Tanggal
: 18 Agustus 2015

Pelaksanaan di : Suka Makmur

Tanggal
: 21 Agustus 2015

Mengetahui
Kepala Desa Balayo

Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

Romi Usman
Nip. 19741224 200501 1 007
Pelaksanaan di : Dudepo
Tanggal
: 19 Agustus 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dudepo

Arjun Polimengo
Pelaksanaan di : Dulomo
Tanggal
: 22 Agustus 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dulomo

Abdul Nanang Ismail, S.AP

Nip. 19790127 200701 1 008
Pelaksanaan di : Iloheluma
Tanggal
: 20 Agustus 2015

Kiasmin Hamzah
Nip. 19700805 200604 2 020
Pelaksanaan di : Manawa
Tanggal
: 24 Agustus 2015

Mengetahui
Kepala Desa Iloheluma

Mengetahui
Kepala Desa Manawa

Agus Hippy

Marlulu Djafar

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR
-

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 18 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/

/ VIII /2015

Tanggal 18 Agustus 2015.

II. TUJUAN KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Tujuan perjalanan dinas ini adalah untuk melaksanakan kegiatan pelacakan kasus KIPI
pada anak bayi dan balita yang telah mendapatkan imunisasi saat di posyandu. Pelacakan
kasus KIPI ini sangatlah penting karena untuk mengetahui jika ada terjadinya reaksi dari
suntikan maupun vaksin yang telah diberikan pada bayi dan balita.
III. HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari puskesmas patilanggio ke desa tersebut dengan mengendarai roda dua dan
sesampainya di desa tujuan utama yaitu melapor dan menemui kepala desa dan menjelaskan
maksud dan tujuan. Pada saat melaksanakan Pelacakan kasus KIPI ada kalanya kami
mengadakan tanya jawab antara masyarakat dengan petugas imunisasi. Setelah semua
kegiatan selesai kami kembali ke puskesmas untuk membuat laporan hasil kegiatan.

Hasil pelacakan kasus KIPI seluruh Desa: 13 Orang (Data Terlampir)

-

Balayo
Dudepo
Iloheluma
Suka Makmur
Dulomo
Manawa

: 2 Orang
: 1 Orang
: 4 Orang
: 2 Orang
:
: 4 Orang

b. Permasalahan
Masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya
pelayanan posyandu terutama pemberian imunisasi. Masih ada orang tua yang tidak
mengijinkan bayi atau balitanya untuk disuntik.
c. Kesimpulan / Saran perbaikan
Kegiatan Pelacakan Kasus KIPI ini sangatlah penting, karena melalui kegiatan tersebut
dapat diketahui dengan cepat apabila ada reaksi setelah pemberian imunisasi terhadap tubuh
bayi atau balita tersebut. Diharapkan masyarakat atau para orang tua harus selalu bekerja
sama dan segera melaporkan kepada petugas kesehatan atau imunisasi atau kader yang ada
di daerah tersebut apa bila ditemukan kejadian setelah bayi atau balita diberikan imunisasi.

IV. PENUTUP
Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 24 Agustus 2015

PELAPOR
Sri Astuti, S.Kep
Nip. 19851017 201101 2 001

KUITANSI

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Patilanggio, Kabupaten

Pohuwato, Provinsi Gorontalo T.A 2015

Uang sebesar

: Rp 300.000-

Untuk pembayaran

: Biaya Transportasi atas nama Sri Astuti dalam rangka Pelacakan

Kasus KIPI ke Desa Balayo, Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Dulomo dan Manawa Selama 6 hari.
Tanggal 18,19,20,21,22,24 Agustus 2015

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Lunas di bayar Tgl Agustus 2015

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas patilanggio

Terbilang

Patilanggio, 18 Agustus 2015

Yang Menerima

Sri Astuti,S.Kep

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

NIP. 19890305 201101 2 001

NIP. 19851017 201101 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

Nip. 19780824
200501 1 017

TANDA TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN PELACAKAN KASUS KIPI
No
1

Nama
Sri astuti, S.Kep
Jumlah

Jabatan

Jumlah
diterima (Rp)

Petugas
Imunisasi

Rp 300.000

Tanda Terima

Rp 300.000

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 800/PKM-PTLG/

Tanggal

: 18 Agustus 2015

NO
1.

RINCIAN BIAYA
Biaya Transport
- Puskesmas ke desa (Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, dulomo,
Manawa) (PP)
1 orang x 6 Hari x Rp 50.000,JUMLAH

TERBILANG

/VIII/2015
JUMLAH

KETERANGAN

Rp 300.000,-

Rp 300.000,-

: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Patilanggio, 18 Agustus 2015

Telah dibayar sejumlah
Rp 300.000,Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio

Telah menerima jumlah

uang sebesar
Rp 300.000,Yang menerima

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti, S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp. 300.000
: Rp. 300.000
: Rp.

Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Sri Astuti, S.Kep

NRPTT

: 19851017 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 18 Agustus 2015, nomor 800/PKMPTLG/ /VIII/2015. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi:
N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport puskesmas ke desa PP (Balayo,

Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Manawa) 1 Orang selama 6 hari

JUMLAH

Dulomo,

Rp 300.000,Rp 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2015

Patilanggio,18 Agustus 2015

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nirmawati S. Mohamad, A.Md. Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti , S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/ IX/2015
Tanggal : 10 September 2015
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No

1.

Nama/NIP/NRPTT/NRPK

Nirmawati S. Mohamad,
A.Md.Kep
19890325 201101 2 001

Tempat
tujuan
Desa Balayo
Desa Dudepo
10,11,12,14,15,1 Desa
6 September
Iloheluma
2015
Desa Suka
Makmur
Desa Dulomo
Desa Manawa
Tanggal

Maksud
perjalanan
Pelacakan Kasus
KIPI

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

Pelaksanaan di : Balayo
Tanggal
: 10 September 2015
Mengetahui
Kepala Desa Balayo

Romi Usman
Nip. 19741224 200501 1 007
Pelaksanaan di : Dudepo
Tanggal
: 11 September 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dudepo

Abdul Nanang Ismail, S.AP

Nip. 19790127 200701 1 008
Pelaksanaan di : Iloheluma
Tanggal
: 12 September 2015

Pelaksanaan di : Suka Makmur

Tanggal
: 14 September 2015
Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

Arjun Polimengo
Pelaksanaan di : Dulomo
Tanggal
: 15 September 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dulomo

Kiasmin Hamzah
Nip. 19700805 200604 2 020
Pelaksanaan di : Manawa
Tanggal
: 16 September 2015

Mengetahui
Kepala Desa Iloheluma

Mengetahui
Kepala Desa Manawa

Agus Hippy

Marlulu Djafar

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR
-

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 18 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/

/ IX /2015

Tanggal 10 September 2015.

II. TUJUAN KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Tujuan perjalanan dinas ini adalah untuk melaksanakan kegiatan pelacakan kasus KIPI
pada anak bayi dan balita yang telah mendapatkan imunisasi saat di posyandu. Pelacakan
kasus KIPI ini sangatlah penting karena untuk mengetahui jika ada terjadinya reaksi dari
suntikan maupun vaksin yang telah diberikan pada bayi dan balita.
III. HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari puskesmas patilanggio ke desa tersebut dengan mengendarai roda dua dan
sesampainya di desa tujuan utama yaitu melapor dan menemui kepala desa dan menjelaskan
maksud dan tujuan. Pada saat melaksanakan Pelacakan kasus KIPI ada kalanya kami
mengadakan tanya jawab antara masyarakat dengan petugas imunisasi. Setelah semua
kegiatan selesai kami kembali ke puskesmas untuk membuat laporan hasil kegiatan.
Hasil pelacakan kasus KIPI seluruh Desa: 8 Orang (Data Terlampir)
-

Balayo
Dudepo
Iloheluma
Suka Makmur
Dulomo
Manawa

: 1 Orang
:
: 3 Orang
:
: 2 Orang
: 2 Orang

b. Permasalahan
Masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya
pelayanan posyandu terutama pemberian imunisasi. Masih ada orang tua yang tidak
mengijinkan bayi atau balitanya untuk disuntik.
c. Kesimpulan / Saran perbaikan
Kegiatan Pelacakan Kasus KIPI ini sangatlah penting, karena melalui kegiatan tersebut
dapat diketahui dengan cepat apabila ada reaksi setelah pemberian imunisasi terhadap tubuh
bayi atau balita tersebut. Diharapkan masyarakat atau para orang tua harus selalu bekerja
sama dan segera melaporkan kepada petugas kesehatan atau imunisasi atau kader yang ada
di daerah tersebut apa bila ditemukan kejadian setelah bayi atau balita diberikan imunisasi.

IV. PENUTUP
Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 16 September 2015

PELAPOR
Nirmawati S. Mohamad,A.Md.Kep
Nip. 19890325 201101 2 001

KUITANSI

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Patilanggio, Kabupaten

Pohuwato, Provinsi Gorontalo T.A 2015

Uang sebesar

: Rp 300.000-

Untuk pembayaran

: Biaya Transportasi atas nama Nirmawati S. Mohamad dalam

rangka Pelacakan Kasus KIPI ke Desa Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, Dulomo dan Manawa Selama 6 hari.
Tanggal 10,11,12,14,15,16September 2015

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Terbilang

Lunas di bayar Tgl Agustus 2015

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas patilanggio

Patilanggio, 10 September 2015

Yang Menerima

Nirmawati S. Mohamad,A.Md.Kep
NIP. 19890325 201101 2 001

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

NIP. 19890325 201101 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

Nip. 19780824
200501 1 017

TANDA TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN PELACAKAN KASUS KIPI

No

Nama

Jabatan

Nirmawati S. Mohamad,A.Md.Kep

Perawat

Jumlah

Jumlah
diterima (Rp)
Rp 300.000

Tanda Terima

Rp 300.000

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 800/PKM-PTLG/

Tanggal

: 10 September 2015

NO
1.

RINCIAN BIAYA
Biaya Transport
- Puskesmas ke desa (Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, dulomo,
Manawa) (PP)
1 orang x 6 Hari x Rp 50.000,JUMLAH

TERBILANG

/IX/2015
JUMLAH

KETERANGAN

Rp 300.000,-

Rp 300.000,-

: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Patilanggio, 10 September 2015

Telah menerima jumlah
uang sebesar
Rp 300.000,-

Telah dibayar sejumlah

Rp 300.000,Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio

Yang menerima

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Nirmawati S.Mohamad,A.Md.Kep
Nip. 19890325 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp. 300.000
: Rp. 300.000
: Rp.

Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Nirmawati S.Mohamad,A.Md.Kep

NRPTT

: 19890325 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 10 September 2015, nomor 800/PKM-PTLG/
/IX/2015. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi:
N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport puskesmas ke desa PP (Balayo,

Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Manawa) 1 Orang selama 6 hari

Dulomo,

JUMLAH

Rp 300.000,Rp 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2015

Patilanggio,10 September 2015

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nirmawati S. Mohamad, A.Md. Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Nirmawati S. Mohamad ,A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/ VIII/2015
Tanggal : 18 Agustus 2015
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No

1.

Nama/NIP/NRPTT/NRPK

Sri Astuti, S.Kep

19851017 201101 2 001

Tanggal

18,19,20,21,22,
24 Agustus
2015

Tempat tujuan
Desa Balayo
Desa Dudepo
Desa Iloheluma
Desa Suka
Makmur
Desa Dulomo
Desa Manawa

Maksud
perjalanan
Pelacakan Kasus
KIPI

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

Pelaksanaan di : Balayo
Tanggal
: 18 Agustus 2015

Pelaksanaan di : Suka Makmur

Tanggal
: 21 Agustus 2015

Mengetahui
Kepala Desa Balayo

Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

Romi Usman
Nip. 19741224 200501 1 007
Pelaksanaan di : Dudepo
Tanggal
: 19 Agustus 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dudepo

Arjun Polimengo
Pelaksanaan di : Dulomo
Tanggal
: 22 Agustus 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dulomo

Abdul Nanang Ismail, S.AP

Nip. 19790127 200701 1 008
Pelaksanaan di : Iloheluma
Tanggal
: 20 Agustus 2015

Kiasmin Hamzah
Nip. 19700805 200604 2 020
Pelaksanaan di : Manawa
Tanggal
: 24 Agustus 2015

Mengetahui
Kepala Desa Iloheluma

Mengetahui
Kepala Desa Manawa

Agus Hippy

Marlulu Djafar

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR
-

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 18 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/

/ VIII /2015

Tanggal 18 Agustus 2015.

II. TUJUAN KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Tujuan perjalanan dinas ini adalah untuk melaksanakan kegiatan pelacakan kasus KIPI
pada anak bayi dan balita yang telah mendapatkan imunisasi saat di posyandu. Pelacakan
kasus KIPI ini sangatlah penting karena untuk mengetahui jika ada terjadinya reaksi dari
suntikan maupun vaksin yang telah diberikan pada bayi dan balita.
III. HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari puskesmas patilanggio ke desa tersebut dengan mengendarai roda dua dan
sesampainya di desa tujuan utama yaitu melapor dan menemui kepala desa dan menjelaskan
maksud dan tujuan. Pada saat melaksanakan Pelacakan kasus KIPI ada kalanya kami

mengadakan tanya jawab antara masyarakat dengan petugas imunisasi. Setelah semua
kegiatan selesai kami kembali ke puskesmas untuk membuat laporan hasil kegiatan.
Hasil pelacakan kasus KIPI seluruh Desa: 13 Orang (Data Terlampir)
-

Balayo
Dudepo
Iloheluma
Suka Makmur
Dulomo
Manawa

: 2 Orang
: 1 Orang
: 4 Orang
: 2 Orang
:
: 4 Orang

b. Permasalahan
Masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya
pelayanan posyandu terutama pemberian imunisasi. Masih ada orang tua yang tidak
mengijinkan bayi atau balitanya untuk disuntik.
c. Kesimpulan / Saran perbaikan
Kegiatan Pelacakan Kasus KIPI ini sangatlah penting, karena melalui kegiatan tersebut
dapat diketahui dengan cepat apabila ada reaksi setelah pemberian imunisasi terhadap tubuh
bayi atau balita tersebut. Diharapkan masyarakat atau para orang tua harus selalu bekerja
sama dan segera melaporkan kepada petugas kesehatan atau imunisasi atau kader yang ada
di daerah tersebut apa bila ditemukan kejadian setelah bayi atau balita diberikan imunisasi.

IV. PENUTUP
Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 24 Agustus 2015

PELAPOR
Sri Astuti, S.Kep
Nip. 19851017 201101 2 001

KUITANSI

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Patilanggio, Kabupaten

Pohuwato, Provinsi Gorontalo T.A 2015

Uang sebesar

: Rp 300.000-

Untuk pembayaran

: Biaya Transportasi atas nama Sri Astuti dalam rangka Pelacakan

Kasus KIPI ke Desa Balayo, Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Dulomo dan Manawa Selama 6 hari.
Tanggal 18,19,20,21,22,24 Agustus 2015

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Lunas di bayar Tgl Agustus 2015

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas patilanggio

Terbilang

Patilanggio, 18 Agustus 2015

Yang Menerima

Sri Astuti,S.Kep
NIP. 19851017 201101 2 001

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

NIP. 19890305 201101 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

Nip. 19780824
200501 1 017

TANDA TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN PELACAKAN KASUS KIPI
No
1

Nama
Sri astuti, S.Kep
Jumlah

Jabatan

Jumlah
diterima (Rp)

Petugas
Imunisasi

Rp 300.000

Tanda Terima

Rp 300.000

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 800/PKM-PTLG/

Tanggal

: 18 Agustus 2015

NO
1.

RINCIAN BIAYA
Biaya Transport
- Puskesmas ke desa (Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, dulomo,
Manawa) (PP)
1 orang x 6 Hari x Rp 50.000,JUMLAH

TERBILANG

/VIII/2015
JUMLAH

KETERANGAN

Rp 300.000,-

Rp 300.000,-

: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Patilanggio, 18 Agustus 2015

Telah dibayar sejumlah
Rp 300.000,Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio

Telah menerima jumlah

uang sebesar
Rp 300.000,Yang menerima

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti, S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp. 300.000
: Rp. 300.000
: Rp.

Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Sri Astuti, S.Kep

NRPTT

: 19851017 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 18 Agustus 2015, nomor 800/PKMPTLG/ /VIII/2015. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
3. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi:
N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport puskesmas ke desa PP (Balayo,

Dudepo,

Iloheluma,

Suka

Makmur,

Dulomo,

Rp 300.000,-

Manawa) 1 Orang selama 6 hari

JUMLAH

Rp 300.000,-

4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2015

Patilanggio,18 Agustus 2015

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nirmawati S. Mohamad, A.Md. Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti , S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/ XI/2015
Tanggal : 16 November 2015
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No

1.

Nama/NIP/NRPTT/NRPK

Sri Astuti, S.Kep

19851017 201101 2 001

Tanggal

16,17,18,19,20,
21 November
2015

Tempat tujuan
Desa Balayo
Desa Dudepo
Desa Iloheluma
Desa Suka
Makmur
Desa Dulomo

Maksud
perjalanan
Pelacakan Kasus
KIPI

Desa Manawa
Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

Pelaksanaan di : Balayo
Tanggal
: 16 November 2015
Mengetahui
Kepala Desa Balayo

Romi Usman
Nip. 19741224 200501 1 007
Pelaksanaan di : Dudepo
Tanggal
: 17 November 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dudepo

Abdul Nanang Ismail, S.AP

Nip. 19790127 200701 1 008
Pelaksanaan di : Iloheluma
Tanggal
: 18 November 2015

Pelaksanaan di : Suka Makmur

Tanggal
: 19 November 2015
Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

Arjun Polimengo
Pelaksanaan di : Dulomo
Tanggal
: 20 November 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dulomo

Kiasmin Hamzah
Nip. 19700805 200604 2 020
Pelaksanaan di : Manawa
Tanggal
: 21 November 2015

Mengetahui
Kepala Desa Iloheluma

Mengetahui
Kepala Desa Manawa

Agus Hippy

Marlulu Djafar

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR
-

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 18 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/

/ XI /2015

Tanggal 16 November 2015.

II. TUJUAN KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Tujuan perjalanan dinas ini adalah untuk melaksanakan kegiatan pelacakan kasus KIPI
pada anak bayi dan balita yang telah mendapatkan imunisasi saat di posyandu. Pelacakan
kasus KIPI ini sangatlah penting karena untuk mengetahui jika ada terjadinya reaksi dari
suntikan maupun vaksin yang telah diberikan pada bayi dan balita.
III. HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari puskesmas patilanggio ke desa tersebut dengan mengendarai roda dua dan
sesampainya di desa tujuan utama yaitu melapor dan menemui kepala desa dan menjelaskan
maksud dan tujuan. Pada saat melaksanakan Pelacakan kasus KIPI ada kalanya kami
mengadakan tanya jawab antara masyarakat dengan petugas imunisasi. Setelah semua
kegiatan selesai kami kembali ke puskesmas untuk membuat laporan hasil kegiatan.
Hasil pelacakan kasus KIPI seluruh Desa: 16 Orang (Data Terlampir)
-

Balayo
Dudepo
Iloheluma
Suka Makmur
Dulomo
Manawa

: 3 Orang
:: 4 Orang
: 4 Orang
: 2 Orang
: 3 Orang

b. Permasalahan
Masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya
pelayanan posyandu terutama pemberian imunisasi. Masih ada orang tua yang tidak
mengijinkan bayi atau balitanya untuk disuntik.
c. Kesimpulan / Saran perbaikan
Kegiatan Pelacakan Kasus KIPI ini sangatlah penting, karena melalui kegiatan tersebut
dapat diketahui dengan cepat apabila ada reaksi setelah pemberian imunisasi terhadap tubuh
bayi atau balita tersebut. Diharapkan masyarakat atau para orang tua harus selalu bekerja
sama dan segera melaporkan kepada petugas kesehatan atau imunisasi atau kader yang ada
di daerah tersebut apa bila ditemukan kejadian setelah bayi atau balita diberikan imunisasi.

IV. PENUTUP

Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 21 November 2015

PELAPOR
Sri Astuti, S.Kep
Nip. 19851017 201101 2 001

KUITANSI

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Patilanggio, Kabupaten

Pohuwato, Provinsi Gorontalo T.A 2015

Uang sebesar

: Rp 300.000-

Untuk pembayaran

: Biaya Transportasi atas nama Sri Astuti dalam rangka Pelacakan

Kasus KIPI ke Desa Balayo, Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Dulomo dan Manawa Selama 6 hari.
Tanggal 16,17,18,19,20,21 November 2015

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Lunas di bayar Tgl Agustus 2015

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas patilanggio

Terbilang

Patilanggio, 16 November 2015

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

NIP. 19890305 201101 2 001

TANDA TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN PELACAKAN KASUS KIPI

Yang Menerima

Sri Astuti,S.Kep
NIP. 19851017 201101 2 001

No
1

Nama
Sri astuti, S.Kep
Jumlah

Jabatan

Jumlah
diterima (Rp)

Petugas
Imunisasi

Rp 300.000

Tanda Terima

Rp 300.000

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 800/PKM-PTLG/

Tanggal

: 16 November 2015

NO
1.

RINCIAN BIAYA
Biaya Transport
- Puskesmas ke desa (Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, dulomo,
Manawa) (PP)
1 orang x 6 Hari x Rp 50.000,JUMLAH

TERBILANG

/XI/2015
JUMLAH

KETERANGAN

Rp 300.000,-

Rp 300.000,-

: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Patilanggio, 16 November 2015

Telah menerima jumlah
uang sebesar
Rp 300.000,-

Telah dibayar sejumlah

Rp 300.000,Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio

Yang menerima

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti, S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp. 300.000
: Rp. 300.000
: Rp.

Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO

Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Sri Astuti, S.Kep

NRPTT

: 19851017 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 16 November 2015, nomor 800/PKM-PTLG/
/XI/2015. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi:
N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport puskesmas ke desa PP (Balayo,

Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Manawa) 1 Orang selama 6 hari

Dulomo,

Rp 300.000,-

JUMLAH

Rp 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2015

Patilanggio,16 November 2015

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nirmawati S. Mohamad, A.Md. Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti , S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /PKM-PTLG/
/ XII/2015
Tanggal : 17 Desember 2015
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
: Arsad Suleman, SKM
NIP
: 19780824 200501 2 017
Jabatan
: Kepala Puskesmas Patilanggio
Memberikan tugas kepada :
No

1.

Nama/NIP/NRPTT/NRPK

Sri Astuti, S.Kep

19851017 201101 2 001

Tanggal

17,18,19,21,22,
23 Desember
2015

Tempat tujuan
Desa Balayo
Desa Dudepo
Desa Iloheluma
Desa Suka
Makmur
Desa Dulomo
Desa Manawa

Maksud
perjalanan
Pelacakan Kasus
KIPI

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada

: DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato Tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

Pelaksanaan di : Balayo
Tanggal
: 17 Desember 2015
Mengetahui
Kepala Desa Balayo

Pelaksanaan di : Suka Makmur

Tanggal
: 21 Desember 2015
Mengetahui
Kepala Desa Suka Makmur

Romi Usman
Nip. 19741224 200501 1 007
Pelaksanaan di : Dudepo
Tanggal
: 18 Desember 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dudepo

Arjun Polimengo
Pelaksanaan di : Dulomo
Tanggal
: 22 Desember 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dulomo

Abdul Nanang Ismail, S.AP

Nip. 19790127 200701 1 008
Pelaksanaan di : Iloheluma
Tanggal
: 19 Desember 2015

Kiasmin Hamzah
Nip. 19700805 200604 2 020
Pelaksanaan di : Manawa
Tanggal
: 23 Desember 2015

Mengetahui
Kepala Desa Iloheluma

Mengetahui
Kepala Desa Manawa

Agus Hippy

Marlulu Djafar

LAPORAN KUNJUNGAN
I. DASAR
-

DIPA BOK Nomor : 024.03.4.319172/2014 tanggal 18 November 2014

Surat Tugas Kepala Puskesmas PatilanggioNomor 800/PKM-PTLG/

/ XII /2015

Tanggal 17 Desember 2015.

II. TUJUAN KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Tujuan perjalanan dinas ini adalah untuk melaksanakan kegiatan pelacakan kasus KIPI
pada anak bayi dan balita yang telah mendapatkan imunisasi saat di posyandu. Pelacakan
kasus KIPI ini sangatlah penting karena untuk mengetahui jika ada terjadinya reaksi dari
suntikan maupun vaksin yang telah diberikan pada bayi dan balita.
III. HASIL KUNJUNGAN
a. Proses Pelaksanaan
Berangkat dari puskesmas patilanggio ke desa tersebut dengan mengendarai roda dua dan
sesampainya di desa tujuan utama yaitu melapor dan menemui kepala desa dan menjelaskan
maksud dan tujuan. Pada saat melaksanakan Pelacakan kasus KIPI ada kalanya kami
mengadakan tanya jawab antara masyarakat dengan petugas imunisasi. Setelah semua
kegiatan selesai kami kembali ke puskesmas untuk membuat laporan hasil kegiatan.

Hasil pelacakan kasus KIPI seluruh Desa: 14 Orang (Data Terlampir)

-

Balayo
Dudepo
Iloheluma
Suka Makmur
Dulomo
Manawa

: 2 Orang
: 1 Orang
: 3 Orang
: 3 Orang
: 2 Orang
: 3 Orang

b. Permasalahan
Masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya
pelayanan posyandu terutama pemberian imunisasi. Masih ada orang tua yang tidak
mengijinkan bayi atau balitanya untuk disuntik.
c. Kesimpulan / Saran perbaikan
Kegiatan Pelacakan Kasus KIPI ini sangatlah penting, karena melalui kegiatan tersebut
dapat diketahui dengan cepat apabila ada reaksi setelah pemberian imunisasi terhadap tubuh
bayi atau balita tersebut. Diharapkan masyarakat atau para orang tua harus selalu bekerja
sama dan segera melaporkan kepada petugas kesehatan atau imunisasi atau kader yang ada
di daerah tersebut apa bila ditemukan kejadian setelah bayi atau balita diberikan imunisasi.

IV. PENUTUP
Demikian Laporan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patilanggio, 23 Desember 2015

PELAPOR
Sri Astuti, S.Kep
Nip. 19851017 201101 2 001

KUITANSI

Sudah terima dari

: Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Patilanggio, Kabupaten

Pohuwato, Provinsi Gorontalo T.A 2015

Uang sebesar

: Rp 300.000-

Untuk pembayaran

: Biaya Transportasi atas nama Sri Astuti dalam rangka Pelacakan

Kasus KIPI ke Desa Balayo, Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Dulomo dan Manawa Selama 6 hari.
Tanggal 17,18,19,21,22,23 Desember 2015

Tiga Ratus Ribu Rupiah

Lunas di bayar Tgl Agustus 2015

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas patilanggio

Terbilang

Patilanggio, 17 Desember 2015

Yang Menerima

Sri Astuti,S.Kep

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

NIP. 19890305 201101 2 001

NIP. 19851017 201101 2 001

TANDA TERIMA TRANSPORT

KEGIATAN PELACAKAN KASUS KIPI
No
1

Nama
Sri astuti, S.Kep
Jumlah

Jabatan

Jumlah
diterima (Rp)

Petugas
Imunisasi

Rp 300.000

Tanda Terima

Rp 300.000

Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

: 800/PKM-PTLG/

Tanggal

: 17 Desember 2015

NO
1.

RINCIAN BIAYA
Biaya Transport
- Puskesmas ke desa (Balayo, Dudepo,
Iloheluma, Suka Makmur, dulomo,
Manawa) (PP)
1 orang x 6 Hari x Rp 50.000,JUMLAH

TERBILANG

/XII/2015
JUMLAH

KETERANGAN

Rp 300.000,-

Rp 300.000,-

: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Patilanggio, 17 Desember 2015

Telah dibayar sejumlah
Rp 300.000,Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Telah menerima jumlah

uang sebesar
Rp 300.000,Yang menerima

Sri Astuti, S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang Telah Dibayarkan semula
Sisa Kurang/lebih

: Rp. 300.000
: Rp. 300.000
: Rp.

Kepala Puskesmas

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Sri Astuti, S.Kep

NRPTT

: 19851017 201101 2 001

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 17 Desember 2015, nomor 800/PKMPTLG/ /XII/2015. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya meliputi:
N
O
1

URAIAN

JUMLAH

Transport puskesmas ke desa PP (Balayo,

Dudepo, Iloheluma, Suka Makmur,
Manawa) 1 Orang selama 6 hari

JUMLAH

Dulomo,

Rp 300.000,Rp 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Patilanggio
T.A 2015

Patilanggio,17 Desember 2015

Petugas
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Nirmawati S. Mohamad, A.Md. Kep

Nip. 19890325 201101 2 001

Sri Astuti , S.Kep

Nip. 19851017 201101 2 001

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Patilanggio

Arsad Suleman, SKM

NIP 19780824 200501 1 017